2.2. Mukositis oral 7
2.2.5. Skala penilaian dan stadium mukositis oral
Hambatan utama dalam penilaian mukositis oral adalah kurangnya teknik yang terstandarisasi dalam menilai mukositis oral secara tepat. Selama 20 tahun terakhir telah banyak instrumen yang dikembangkan dalam bentuk skala penilaian yang berfungsi untuk mengevaluasi perubahan mukosa rongga mulut.
Beberapa skala penilaian mukositis oral yang dapat digunakan antara lain WHO Oral Toxicity Scale, National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC), Western Consortium for Cancer Nursing Research(WCCNR), Oral Mucositis AssessmentScale (OMAS),Oral Assessment Guide (OAG),dan Oral Mucositis Index (OMI).1,41,42
Secara garis besar semua skala penilaian memiliki klasifikasi yang hampir sama akan tetapi adakalanya klasifikasi tersebut tidak dapat disamakan dengan klasifikasi yang ada pada skala penilaian lain walaupun keduanya digunakan untuk mendeskripsikan suatu keadaan yang sama. Misalnya, untuk mendeskripsikan gejala nyeri digunakan pembagian berdasarkan derajat keparahan yaitu „ringan‟, „sedang‟ atau „berat‟ namun pada skala penilaian lainnya digunakan pembagian berdasarkan „perlunya analgetik‟ atau „perlunya narkotik‟. Begitu pula dengan terminologi untuk mendeskripsikan lesi yang bervariasi. Hal ini menyebabkan sulitnya untuk mendapatkan suatu skala penilaian yang cocok atau dapat diterapkan di berbagai macam situasi klinis.41
Dalam praktik sehari-hari, WHO Oral Toxicity Scale sering digunakan untuk penilaian mukositis oral, terlepas dari telah tervalidasi atau tidak. Sekitar
400 uji klinis yang dievaluasi sebagai komponen tinjauan kedokteran berbasis bukti untuk panduan praktik klinis menunjukan bahwa mayoritas penelitian menggunakan WHO Oral Toxicity Scale, disampingNational Cancer Institute-Common Toxicity Criteriasebagai instrumen penilaian mukositis oral.35Satu hal yang perlu diingat, kunci utama dari penilaian mukositis oral adalah penggunaan skala penilaian secara konsisten selama pasien menjalani pengobatan, oleh karena itu penilaian dengan menggunakan skala penilaian sederhana dan lebih praktis tetap dapat dilakukan.41
Tabel 2.2. Berbagai skala penilaian dan stadium mukositis oral42 Instrumen atau
skala penilaian Komponen penilaian Skala Keterangan
National
2 = ulserasi atau pseudomembran yang tersebar;
3 = ulserasi atau pseudomembran yang konfluens, berdarah dengan trauma minor;
4 = nekrosis jaringan, perdarahan spontan, danberisikomengancam nyawa
Tidak mengikutsertakan penilaian fungsional, pasientif atau nyeri lidah, saliva, membran mukosa, gingiva dan gigi geligi
Setiap aspek memiliki skala 1-3:
1 = normal,
2 = terganggu tetapi fungsi atau barier mukosamasih baik,
3 = fungsi atau barier mukosa tidak ada
Jelas, informatif dan secara klinis relevan; area membran mukosa tidak dibedakan
Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS)
Penilaian klinis:
Eritema dan ulserasi pada 8 lokasi anatomis rongga mulut.
Laporan pasien:
Keluhan pasientif seperti nyeri, kesulitan menelan dan kemampuan makan
Eritema 0 (tidak ada) sampai 2 (berat);
Pembentukan ulserasi 0 (tanpa lesi) sampai 3 (> 3 cm2);
Laporan pasien:
Skala 0 (tidak ada masalah) sampai 100(sangat bermasalah); kemampuan makan dikategorikan menurut jenis makanan
Mengikutsertakan penilaian fungsional, objektif dan pasientif, dan fokus pada membran mukosa; tidak menilai perubahan mukosa oral lainnya dan mungkin membutuhkan pelatihan terlebih dahulu dalam mengunakannya
Oral Mucositis apakah terdapat atrofi, ulkus dan/atau eritema
Atrofi, ulserasi, eritema dan edema; skor 0 (tidak ada) sampai 3 (berat) dan setiap skor dijumlahkan
Penilaian klinis dari variabel pasientif: lesi, warna danperdarahan
Skala 0–3:
0 = tidak ada lesi, warna pink, tanpa perdarahan; 1 = 1–4 lesi, warna kemerahan, tanpa perdarahan;
2 = > 4 lesi, warna merah, perdarahan saatmakandanmembersihkan mulut;
3 = lesi saling menyatu, warna sangat merah,perdarahan spontan
Penilaian objektif, pasientif danfungsional digabungkan sehingga penilaian skor sulit dilakukan dengan tepat
2 = eritema, ulkus, pasien masih dapat menelanmakanan;
3 = ulkus dengan eritema luas, pasien tidakdapat menelan makanan padat;
4 = nutrisi per oral tidak memungkinkan
Tidak dilakukan penilaian nyeri dengan jelas
2.3. Perawatan mulut
Secara umum perawatan mulut dipertimbangkan sebagai dasar untuk tercapainya kesehatan, integritas dan fungsi mukosa oral yang optimal. Literatur menyatakan bahwa perawatan mulut dapat meminimalisasi terjadinya mukositis oral pada pasien yang mendapat kemoterapi dan/atau radioterapi. Perawatan mulut dapat mengurangi kolonisasi mikroorganisme rongga mulut, mengurangi nyeri, serta mencegah terjadinya infeksi pada jaringan lunak rongga mulut yang berisiko berkembang menjadi infeksi sistemik. Kepatuhan dalam melakukan perawatan mulut akan mengurangi lama dan derajat keparahan mukositis.
42-44Suatu tinjauan sistematis yang mencakup 52 penelitianpada penderita kanker yang mendapat radioterapi, kemoterapi, ataupun transplantasi sumsum tulang tanpa membedakan apakah intervensi yang dilakukan ditujukan untuk pencegahan ataupun pengobatan mukositis oral menyarankan melakukan perawatan mulut pada semua kelompok umur dan pada semua modalitas terapi kanker.12
Komponen dasar dari perawatan mulut meliputi evaluasi kondisi rongga mulut, edukasi pasien dan keluarga, penyikatan gigi, flossing dan berkumur.
Cukup banyak penelitian yang telah dilakukan untuk menguji efektivitas protokol perawatan mulut, walaupun terdapat variasi pada komponen protokol perawatan mulut antar penelitian tersebut. Mayoritas penelitian menguji efektivitasprotokol perawatan mulut dalam pencegahan mukositis oral dan hanya tiga penelitian yang menguji efektivitas protokol perawatan mulut sebagai terapi untuk mukositis
oral. Hasil dari penelitian tersebut melaporkan bahwa protokol perawatan mulut mempunyai efek positif dalam pencegahan mukositis baik pada populasi dewasa maupun anak.16,42Berdasarkan penelitian di Hongkong, melakukan perawatan mulut memberikan keuntungan dimana insiden mukositis oral ulseratif pada kelompok yang melakukan perawatan mulut berkurang sebesar 38%
dibandingkan kelompok kontrol. Derajat nyeri dan keparahan mukositis oral juga berkurang secara signifikan.44
Tabel 2.3. Komponen dasar protokol perawatan mulut16,42,44 Klinisi
Kolaborasi dengan tim multidisiplin pada semua fase terapi
Melakukan penilaian sistematis setiap hari atau setiap kunjungan pasien.
Pada pasien rawat jalan, harus diajarkan cara melakukan penilaian kondisi mulut setiap hari. Memberitahu kepada pasien kondisi mulut seperti apa yang harus dilaporkan pada dokter.
Memberikan instruksi dan edukasi tertulis mengenai cara perawatan mulut.
Pastikan pasien sudah memahami cara melakukan perawatan mulut dengan meminta pasien menjelaskan dan mencontohkan kembali cara perawatan mulut.
Pasien
Menyikat semua permukaan gigi minimal selama 2 menit, dua kali sehari, menggunakan sikat gigi dengan bulu sikat lembut. Menyikat dengan gerakan memutar dan membentuk sudut 45o terhadap permukaan gigi. Untuk anak dibawah 6 tahun, penyikatan gigi sebaiknya dibantu oleh orang tua.
Keringkan sikat gigi sebelum disimpan dan ganti sikat gigi secara berkala.
Pada bayi, dapat digunakan kain/handuk lembab yang berbahan lembut untuk membersihkan seluruh mukosa rongga mulut, dilakukan 2-3 kali sehari.
Melakukan flossing minimal sekali sehari atau sesuai yang dianjurkan dokter. Hati-hati pada pasien dengan jumlah trombosit < 50.000/L dan/atau jumlah leukosit <1.000/L.
Berkumur empat kali sehari, selama 30 detik, dengan larutan kumur yang tidak mengiritasi.
Menghindari makanan yang keras dan bersifat iritatif.
Menggunakan pelembab bibir yang berbahan dasar air dan menjaga kecukupan cairan tubuh.
Setiap komponen perawatan mulut harus dilakukan untuk mendapatkan manfaat yang maksimal. Evaluasi kesehatan mulut melalui pemeriksaan gigi dan mulut secara menyeluruh sebelum dan selama pasien mendapat kemoterapi oleh petugas medis profesional di bidang penyakit gigi dan mulut sangat diperlukan. Evaluasi sebelum memulai kemoterapi bertujuan untuk mendeteksi adanya infeksi akut pada gigi dan mulut sehingga dapat dilakukan penanganan segera mengingat pasien-pasien yang menjalani kemoterapi mempunyai risiko mengalami imunosupresi. Selain itu, hal-hal yang dapat mengiritasi mukosa oral dan memicu terjadinya lesi pada mukosa seperti permukaan gigi yang kasar, gigi patah ataupun pemakaian protesa juga perlu dievaluasi dan mendapat tatalaksana yang baik.16,42,45Hal berikutnya yang juga perlu dalam perawatan mulut adalah edukasi.10,16,42 Menurut penelitian di Turki, pemberian edukasi yang terencana mengenai perawatan mulut sebelum memulai terapi antikanker dapat mengurangi derajat nyeri dan keparahan mukositis oral secara signifikan.10
Komponen perawatan mulut lainnya adalah perawatan gigi. Salah satu bentuk perawatan gigi yang sederhana dan sebaiknyadilakukan setiap hari antara lain penyikatan gigi dan flossing yangbertujuan untuk mengurangi plak.16,42,45Penelitian di Perancis yang membandingkan perawatan mulut dengan dan tanpa penyikatan gigi melaporkan bahwa komplikasi oral seperti ulserasi dan infeksi berkurang pada kelompok yang melakukan perawatan dengan penyikatan gigi.11Komponen perawatan mulut yang terakhir adalah berkumur.
Berkumur dilakukan karena seringkali penyikatan gigi dan flossingtidak dapat
mengurangi plak secara maksimal. Hal ini dikarenakan kurangnya kemampuan dan/atau motivasi pasien dan/atau orang tua dalam melakukan hal tersebut ataupun kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk melakukan penyikatan gigi ataupunflossing karena jumlah trombosit dan/atau leukosit yang sangat rendah.16,42,44
Larutan kumur menjadi menjadi topik yang banyak dibahassejak 25 tahun terakhir karena berkumur merupakan komponen perawatan mulut yang paling mungkin dimodifikasi dalam rangka mendapatkan hasil perawatan mulut yang optimal. Banyak penelitian telah dilakukan dengan menggunakan berbagai larutan kumur yang dianggap dapat memberikan efek positif pada kesehatan rongga mulut, diantaranya sukralfat, larutan kumur yang mengandung antijamur atau antibiotik, klorheksidin, povidon iodin, alopurinol, sodium bikarbonat, maupun NaCl 0,9%.10-14,16,42,46
Namun, dari tinjauan sistematis dan panduan klinis yang dikeluarkan oleh Multinational Association of Supportive Care in Cancer and The International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) tahun 2014, United Kingdom Oral Mucositis in Cancer Group, dan Oncology Nursing Society, menyatakan bahwa NaCl 0,9%, larutan sodium bikarbonat, ataupun campuran keduanya tetap menjadi larutan kumur yang disarankan penggunaannya untuk perawatan mulut rutin pada pasien yang mendapat kemoterapi dan/atau radioterapi baik pada populasi anak maupun dewasa.
Penggunaan sukralfat, larutan kumur yang mengandung antijamur atau
antibiotik, klorheksidin, povidon iodin, dan alopurinol untuk mencegah mukositis oral pada anak yang mendapat kemoterapitidak disarankan.10-14,16,42
2.3.1. NaCl 0,9%
NaCl 0,9% merupakan larutan garam fisiologis yang bersifat isotonik. Walaupun tidak mempunyai senyawa biologis aktif, NaCl 0,9% sering digunakan sebagai larutan kumur karena memiliki toksisitas yang minimal.Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai efektivitas NaCl 0,9% dalam mencegah mukositis oral, namun mayoritas menggunakan NaCl 0,9% sebagai kombinasi dengan larutan kumur lainnya, penelitian yang menggunakan NaCl 0,9% sebagai larutan kumur tunggal masih sedikit.12,16,42Penelitian di Vancouver pada penderita kanker berusia diatas 18 tahun yang menjalani transplantasi sumsum tulang dan menerima kemoterapi dosis tinggi menunjukan tidak adanya perbedaan angka kejadian mukositis antara NaCl 0,9% dengan larutan kumur lainnya.47Penelitian di Denmark pada pasien yang mendapat kemoterapi dengan 5-Fluorourasil melaporkan angka kejadian mukositis yang lebih besar yaitu 33% pada pasien yang melakukan perawatan mulut dengan NaCl 0,9%, dibandingkan denganklorheksidin (13%) dan krioterapi (11%), dan durasi mukositis yang lebih lama.48
Penelitian di Jepang melaporkan hasil yang berbeda. Penelitian yang bertujuan untuk menilai efektivitas perawatan mulut dengan NaCl 0,9%
menunjukan bahwa terdapat penurunan angka kejadian mukositis oral dari 76%
pada tahun 2003 menjadi 20% pada tahun 2006.49Walaupun hasil
penelitian-penelitian tersebut inkonsisten, namun hasildari tinjauan sistematis masih menyarankan penggunaan NaCl 0,9% mengingat efek sampingnya yang minimal dan dapat memberikan kenyamanan pada pasien.12