Pengkajian Geriatri Sindrom 1
( SPMSQ ) Nama Klien
Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P
Umur :….Tahun
Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi
Alamat :……….
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama Tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
Dimana Alamat anda?
( tanyakan bila tidak memiliki telepon ) 5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu seterusnya sampai bilangan terkecil) Ketengan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh 2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan 3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang 4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
78 CHECK LIST PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF (MMSE)
Detail
- Membaca catatan keperawatan/ catatan medis
3) Melakukan registrasi memori (menyebutkan 3 objek)
1 2 3 3 1 9
4) Mengkaji atensi dan kalkulasi ( 100 dikurangi 7 sampai 5 kali)
1 2 3 4 5 3 1 15
5) Melakukan recalling 3 objek pada nomer 3
1 2 3 3 1 9
6) Meminta klien menyebutkan dua benda yang ditunjuk perawat
1 2 3 1 6 perawat dan mempraktekannya
1 3 1 3
10) Meminta klien menulis diatas selembar kertas
1 3 1 3
11) Meminta klien menggambar sesusai contoh
79
- Memberikan reinforcement positif 1 3 1 3
- Kontrak berikutnya 1 1 1 1
- Salam penutup 1 1 1 1
Sikap
Menghindari jargon 1 1 1 1
Teliti 1 1 1 1
Empati 1 1 1 1
Hati-hati 1 1 1 1
Percaya diri 1 1 1 1
Penampilan rapi dan islami 1 1 1 1
Pakaian sesuai ketentuan : name tag, baju tidak ketat, sepatu hitam, kaos kaki
1 1 1 1
Total nilai 141
Nilai akhir: Nilai praktikan X 100 = Nilai total
80 Depresi pada lansia
Penelitian sosiologis pada tahun 2002 mengungkapkan bahwa sebagian besar lansia mengaku bahwa mereka minder dan tidak pantas untuk aktif pada masyarakat. Konsekuensinya adalah mereka merasa kesepian dan depresi. Depresi adalah gangguan emosional yang bersifat tertekan, sedih, tidak bahagia, tidak berharga, tidak berarti, tidak mempunyai semangat dan pesimis terhadap hidup mereka.
Depresi bukan merupakan bagian yang normal dalam proses penuaan. Depresi biasanya disebabkan karena akibat dari adanya suatu penyakit dan bisa juga disebabkan oleh efek samping obat. Penyakit yang berkaitan dengan timbulnya depresi misalnya stroke, diabetes, dan parkinson disease. Obat yang mempunyai efek samping yang dapat menimbulkan depresi antara lain agen anti inflamasi dan analgesik, antimicrobial, cardiovaskular drugs dan agen anti hipertensi, central nervous system agents, dan hormon.
Individu dengan harga diri rendah, lansia yang dalam kondisi kelemahan, dan lansia dengan ketergantungan tinggi adalah kelompok yang beresiko tinggi mengalami depresi. Begitu juga peristiwa kehilangan seperti kehilangan teman, pasangan hidup, kemampuan fungsional, dan pensiun dapat menyebabkan terjadinya episode depresi. Depresi ditandai dengan:
1. Sering mengalami gangguan tidur
2. Lelah, lemas, kurang dapat menikmati kehidupan sehari-hari 3. Mudah tersinggung, sedih yang berkepanjangan
4. Kebersihan diri terabaikan
5. Konsentrasi dan daya ingat menurun 6. Merasa putus asa dan tidak berguna 7. Nafsu makan menurun
8. Timbul ide-ide bunuh diri
Prognosis/ harapan kesembuhan untuk pasien depresi pada lansia tidaklah berbeda jauh dengan remaja. Bila ditangani dengan baik dan cepat, lansia-lansia tetap dapat sembuh dan berfungsi dengan baik lagi sedangkan pada hasil terapi yang kurang memuaskan biasanya disebabkan oleh penyakit kronik dan episode awal depresi yang kurang baik. Biasanya kematian tidak berhubungan langsung dengan depresinya tetapi karena kelainan vaskuler (pembuluh darah) dan gangguan paru.
81
Prognosis baik Prognosis buruk
Usia < 70 tahun Usia >70 tahun dengan wajah tua Riwayat keluarga adanya penderita depresi
atau manik
Terdapat penyakit fisik yang serius dan disabilitas
Riwayat pernah depresi berat (sembuh sempurna sebelum 50 tahun)
Riwayat depresi terus menerus selama dua tahun
Kepribadian yang ekstrovet dan tempramen yang datar (tidak berubah-ubah)
Terbukti ada kerusakan otak, misal gejala neurologi adanya dementia
(Van der Cammen, 1992)
Mengkaji pasien lansia dengan depresi
Saat mengkaji pasien lansia dengan depresi, saudara dapat menggunakan tehnik mengobservasi perilaku pasien dan wawancara langsung kepada pasien dan keluarganya. Observasi yang saudara lakukan terutama untuk mengkaji data objektif sebagai berikut:
a. Penampilan tidak rapi, kusut dan kulit kotor (kebersihan diri kurang) b. Kontak mata kurang selama interaksi
c. Afek datar, labil dan tidak sesuai d. Tampak sedih dan murung e. Tampak lesu dan lemah
f. Komunikasi lambat/tidak mau berkomunikasi.
Aspek psikososial yang perlu dikaji adalah: bagaimana perasaan saat ini, apakah mengalami kebingungan, kecemasan, atau mempunyai ide untuk bunuh diri. Data ini dapat dikaji melalui wawancara dengan menggunakan skala depresi pada lansia (Geriatric Depression Scale).
Data yang perlu didapatkan dari keluarga adalah:
1. Apakah pasien sukar tidur atau sering terbangun pada malam hari?
2. Apakah pasien sering mengurung diri dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain?
3. Apakah pasien sering mengatakan tidak ada artinya hidup?
4. Apakah pasien sering mengatakan merasa kesepian?
5. Apakah pasien tidak mampu melakukan aktifitas yang biasa dia lakukan?
82 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
SHORT FORM Indonesian Translation
Translated and Back Translated by: Karel Karsten Himawan, M.Psi.
Sumber :
www.stanford.edu › ~yesavage › Indonesian_rev
Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan apa yang telah Anda rasakan selama 1 (satu) minggu terakhir:
No. Keadaan Yang Dirasakan Selama Seminggu Terakhir Nilai Respon
YA TIDAK
1. Pada dasarnya apakah Anda merasa puas dengan hidup Anda? 0 1 2. Apakah Anda mengurangi banyak kegiatan dan minat Anda? 1 0
3. Apakah Anda merasa hidup Anda hampa? 1 0
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah biasanya Anda memiliki semangat yang bagus? 0 1 6. Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada Anda?
1 0
7. Apakah biasanya Anda merasa bahagia 0 1
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah (kamar), daripada pergi keluar dan melakukan hal-hal yang baru?
1 0
10. Apakah Anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan Anda dibandingkan kebanyakan orang?
1 0
11. Apakah menurut Anda sangat menyenangkan bisa hidup hingga sekarang ini?
0 1
12. Apakah Anda merasa sangat tidak berharga dengan kondisi Anda sekarang?
1 0
13. Apakah Anda merasa penuh semangat? 0 1
14. Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada harapan? 1 0 15. Menurut Anda, apakah kebanyakan orang lebih baik daripada
Anda?
1 0
TOTAL SKOR: ___ /15
Interpretasi skor:
0 - 4 : normal
5 – 8 : mengindikasikan depresi ringan 9 - 11 : mengindikasikan depresi sedang 12 - 15 : mengindikasikan depresi berat
83 Sumber :
How To Try This: The Geriatric Depression Scale: Short Form : Lippincot Nursing Center CHECK LIST PENGKAJIAN DEPRESI PADA LANSIA (GDS)
Detail
- Membaca catatan keperawatan/ catatan medis
1) Menanyakan apakah klien merasa puas dengan hidupnya
1 3 2 6
2) Menanyakan apakah klien mengurangi banyak kegiatan dan minatnya
1 3 2 6
5) Menanyakan apakah biasanya klien memiliki semangat yang bagus
1 3 2 6
6) Menanyakan apakah klien merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi padanya
1 3 2 6
7) Menanyakan apakah biasanya klien merasa bahagia
1 3 2 6
8) Menanyakan apakah klien sering merasa tidak berdaya
1 3 2 6
9) Menanyakan apakah klien lebih memilih tinggal di rumah (kamar), daripada pergi keluar dan melakukan hal-hal yang baru
1 3 2 6
10) Menanyakan apakah klien merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan Anda dibandingkan kebanyakan orang
1 3 2 6
11) Menanyakan apakah menurut klien sangat menyenangkan bisa hidup sampai saat ini.
1 3 2 6
84 12) Menanyakan apakah klien merasa
sangat tidak berharga dengan kondisinya sekarang
1 3 2 6
13) Menanyakan apakah klien merasa penuh semangat
1 3 2 6
14) Menanyakan apakah klien merasa keadaan saat ini tidak ada harapan
1 3 2 6
15) Menanyakan pendapat klien apakah nasib kebanyakan orang lebih baik dari dirinya
1 3 2 6
- Tepat interpretasi 1 3 3 9
- Memberikan penjelasan hasil 1 3 3 9
- Memberikan follow up/ saran 1 3 3 9
Terminasi
- Mengucapkan hamdalah 1 1 1 1
- Memberikan reinforcement positif 1 3 1 3
- Kontrak berikutnya 1 1 1 1
- Salam penutup 1 1 1 1
Sikap
Menghindari jargon 1 1 1 1
Teliti 1 1 1 1
Empati 1 1 1 1
Hati-hati 1 1 1 1
Percaya diri 1 1 1 1
Penampilan rapi dan islami 1 1 1 1
Pakaian sesuai ketentuan : name tag, baju tidak ketat, sepatu hitam, kaos kaki
1 1 1 1
Total nilai 159
Nilai akhir: Nilai praktikan X 100 = Nilai total
Skin Breakdown
Skin breakdown atau gangguan integritas kulit terutama yang diakibatkan luka dekubitus dapat berakibat fatal pada lansia. Kerusakan integritas kulit pada lansia yang bedriden/ tirah baring terjadi ketika tekanan mengurangi aliran darah ke area yang tertekan dan menyebabkan kematian jaringan.
Beberapa faktor resiko dan penyebab gangguan intergritas kulit:
▪ Bed rest
▪ Neurpathy ( yang dapat menurunkan kemampuan mengenali nyeri)
▪ Malnutrisi
▪ Penurunan fungsi kognitif ( yang dapat mengurangi kemampuan merawat diri dan mengenali masalah)
▪ Gesekan dengan alas tidur (seprai atau perlak)
▪ Inkontinensia urin yang mengakibatkan kulit menjadi lembab.
85 Beberapa tindakan yang dilakukan untuk mencegah luka tekan antara lain :
▪ Penggunaan matras khusus
▪ Miring kanan-miring kiri setiap dua jam,
▪ Usahakan pasien bak di toilet ( dapat dilak1ukan terjadwal/ ditatur) daripada menggunakan popok dewasa,
▪ Menggunakan assessment tool seperti Braden Scale (Skala Braden)untuk memperkirakan resiko terjadinya luka tekan
86 Skala Braden untuk Memprediksi Luka Tekan pada Dewasa
Faktor risiko Deskripsi Tanggal Observasi
Sensori Persepsi
Tidak berespon (tidak mengerang, tidak menggerakkan tangan) pada stimulus nyeri, akibat penurunan kesadaran, ataupun sedasi
ATAU
Keterbatasan kemampuan untuk merasakan nyeri pada seluruh tubuh
2. Very Limited
Hanya berespon terhadap stimulus nyeri, tidak mampu
menyampaikan ketidaknyamanan, hanya dengan merintih dan atau gelisah
ATAU
Mengalami gangguan sensori yang menyebabkan terbatasnya kemampuan merasakan nyeri di seluruh tubuh
3. Slightly Limited
Berespon terhadap komunikasi verbal, tapi tidak selalu mampu menyampaiakn ketidaknyamanan sehingga perlu dilakukan perubahan posisi.
ATAU
Mengalami ganngguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri /
ketidaknyamanan pada 1 atau 2 ekstremitas
4. No Impairment
Berespon terhadap perintah verbal. Tidak mengalami defisit sensori yang akan membatasi kemampuan merasakan dan menyampaikan
nyeri/kertidaknyamanan
Kelembaban
Tingkatan/derajat pada kondisi lembab yang mengenai kulit
1. Constantly Moist
Kulit selalu lembab karena keringat, urin, dll.
Kelembaban dapat dideteksi saat pasien dipindahakan atau diubah posisinya.
2. Often Moist
Kulit sering, tapi tidak selalu lembab. Linen diganti setidaknya 1x/shift
3. Occasionally Moist
Kulit terkadang lembab, perlu mengganti linen 1x/hari
4. Rarely Moist
Kulit biasanya kering, linen diganti sesuai jadwal rutin.
Aktifitas 1. Bedfast
Selalu berada di tempat tidur
2. Chairfast
Tidak memiliki kemampuan berjalan. Tidak mampu menyangga beban tubuh
3. Walks occasionally
Berjalan kadang-kadang, dan hanya dalam jarak dekat, dengan/ tanpa bantuan.
4. Walks Frequently
Berjalan ke luar kamar minimal 2x/hari dan di dalam kamar
Lanjutan
87
Tingkatan/derajat aktifitas fisik
sendiri, harus dibantu jika berpindah ke kursi
Sebagian besar waktunya di tempat tidur/kursi.
sedikitnya 1x/hari setiap dua jam selama waktu t erjaganya
Mobilitas
Tidak mampu merubah sedikitpun posisi tubuh ataupun ekstremitas tanpa bantuan
2. Very Limited
Mampu merubah sedikit posisi tubuh/ekstremitas, tapi tidak mampu untuk sering berubah posisi tubuh secara mandiri
3. Slightly Limited
Sering merubah posisi tubuh dan ekstremitas secara mandiri
4. No Limitations
Mampu melakukan perubahan posisi yang besar dan sering tanpa bantuan
Nutrisi
Pola makan sehari-hari
1 NPO : nothing by mouth makanan, hanya mampu 1/3 porsi. Mengkonsumsi prtein 2 kali atau bahkan kurang/hari. Tidak minum dan tidak mampu mengkonsumsi makanan cair
ATAU
NPO1 dan atau menerima cairan IV lebih dari lima haru
2. Probably Inadequate
Tidak mampu menghabiskan porsi makanan lengkap, hanya mampu menghabiskan ½ porsi. Intake protein disajikan dalam makanan 3x/hari. Jarang mengkonsumsi suplemen makanan
ATAU
Mengkonsumsi kurang dari kecukupan cairan melaui selang makanan
3. Adequate
Mampu menghabiskan ½ atau seluruh porsi makanan dan 4 kali protein tiap hari (susu dan daging). Jarang menolak makanan, dan mengkonsumsi suplemen jika diberikan.
ATAU
Dalam program feeding tube atau TPN, yang mampu memenuhi kebutuhan nutrisi.
4. Excellent
Menghabiskan hampir semua makanan yang disajikan, dan produk susu atau daging sebanyak 4 atau lebih dalam sehari. Kadang diselingi makanan ringan diantara makan utama. Tidak membutuhkan suplemen.
Friction & Shear (Gesekan)
1. Problem
Membutuhkan bantuan maksimum dalam bergerak. Mengangkat tubuh dengan bergesekan dengan linen. Posisi tubuh mudah merosot di tempat tidut maupun kuri. Hanya berbarig di tempat tidur ataupun kuri yang membutuhkan reposisi sering dengan bantuan maksimal. Terdapat
2. Potential Problem
Bergerak bebas atau dengan bantuan minimal. Selama bergerak kulit mungkin bergesekan melawan linen, restrain, kursi, ataupun alat lainnya. Mampu mempertahankan posisi yang tepat di kursi taupun kasur, namun kadang ‘merosot’
3. No Appearent Problem
Mampu bergerak di tempat tidur dan kursi sendiri, dan memiliki kekuatan otot yang mampu untuk mengangkat tubuh saat bergerak. Mampu mempertahankan posisi yang tepat di tempat tidur dan kursi sepanjang waktu.
88
spastisitas, kontraktur, atau agitasi.
Skor risiko BERISIKO = 15-18 RISIKO SEDANG = 13-14 RISIKO TINGGI = 10-12 RISIKO SANGAT TINGGI = ≤9
Jika terdapat faktor risiko utama seperti :
Usia lanjut (75-80) Demam Instabilitas Hemodinamik Intake protein yang buruk Diastolik <60mmHg
Naikkan tingkat risiko ke 1 tingkat lebih tinggi
Lanjutan
89 CHECK LIST PENGKAJIAN SKALA BRADEN
Detail
- Membaca catatan keperawatan/ catatan medis
Pakaian sesuai ketentuan : name tag, baju tidak ketat, sepatu hitam, kaos kaki
1 1 1 1
Total nilai 135
Nilai akhir: Nilai praktikan X 100 = Nilai total
90