Stadium

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA

A. Kanker Payudara

7. Stadium

Klasifikasi kanker payudara menurut American Joint Committee on

Cancer menggunakan sistem klasifikasi TNM yaitu ukuran tumor (T/Tumor size),

kelenjar getah bening (N/ palpable nodes) dan metastasis (M) (Anonim, 2004b).

Tabel I. Klasifikasi kanker payudara berdasarkan TNM

Tumor Primer

Tx Kebut. Min untuk menilai tumor primer tidak ditemukan

To Tanpa bukti tumor primer

Tis

T1

Carcinoma insitu

Diameter tumor terbesar ≤ 2 cm

Tmic _{Diameter tumor terbesar} ≤ 0,1 cm

T1a Diameter tumor terbesar > 0,1 cm dan ≤ 0,5 cm

T1b Diameter tumor terbesar > 0,5 cm dan ≤ 1 cm

T1c Diameter tumor terbesar > 1 cm dan ≤ 2 cm

T2 Diameter tumor terbesar > 2 cm dan ≤ 5 cm

T3 _{Diameter tumor terbesar} > 5

T4 Tumor dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit

T4a Fiksasi ke dinding dada

T4b Peau d’orange, ulserasi kulit atau nodul satelit

T4c T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Status

limfonodi

Nx

Kebut. Min untuk menilai kel. regional tidak dapat ditemui

No Tidak ada metastase ke Inn. axillaris ipsilateral

N1 Metastase ke Inn. axillaris ipsilateral yang masih mobil

N2 Metastase ke Inn. axillaris ipsilateral yang sudah fixed

N3 Metastase ke Inn supraclavicularis atau infraclavicularis

ipsilateral atau edema lengan

Metastase jauh

Mx Kebut, min untuk menilai metastase tidak ditemui

Mo Tidak ada bukti metastase jauh

Tabel II. Stadium klinis kanker payudara

Stadium T N M

0 Tis No Mo

I T1 No Mo

IIA To

T1

T2

N1

N1

No

Mo

Mo

Mo

IIB T2

T3

N1

No

Mo

Mo

IIIA To

T1

T2

T3

N2

N2

N2

N1,N2

Mo

Mo

Mo

Mo

IIIB T4

Setiap T

Setiap N

N3

Mo

Mo

IV Setiap T Setiap N M1

Stadium klinis kanker payudara dapat ditentukan setelah dilakukan

pemeriksaan fisik untuk melihat ukuran tumor, melihat riwayat medis, dan

mamografi bilateral. Semakin tinggi stadium yang diderita pasien maka

keberhasilan kesembuhan akan semakin kecil. Menurut Jardines, et al tahun 2001,

angka ketahanan hidup untuk 8 tahun penderita kanker payudara berdasarkan

stadium klinis dapat dilihat pada tabel III.

Tabel III. Angka ketahanan hidup 8 tahun berdasarkan stadium klinis

Stadium Angka ketahanan hidup 8 tahun (%)

I 90

II 70

III 40

IV 10

8. Terapi

a. Tujuan

Terapi kanker payudara ditujukan guna terapi kuratif dan paliatif. Terapi

kuratif ialah tindakan untuk menyembuhkan penderita, umumnya untuk sebagian

kanker pada stadium dini, operable, kemosensitif dan radiosensitif. Terapi paliatif

ialah semua tindakan aktif guna meringankan beban penderita kanker terutama

bagi yang tidak mungkin disembuhkan lagi.

b. Sasaran

Pengobatan kanker dilakukan dengan membunuh sel-sel kanker dengan

obat-obat sitostatika yang menghambat perkembangan dan pertumbuhan sel

sehingga sel-sel kanker tersebut mati.

c. Strategi Terapi

Pendekatan terapi berdasarkan stadiumnya yaitu sebagai berikut:

1) Stadium dini/ operable (stadium I, II, IIIA)

Pada stadium ini ada tiga pilihan terapi yang dapat dilakukan yaitu

operasi, radiasi dan adjuvan terapi. Operasi dapat dikategorikan menjadi dua yaitu

mastektomi radikal modifikasi dan Breast Conversing Treatment (BCT). Radiasi

dilakukan untuk mencegah kekambuhan dan dikerjakan apabila radikalitas

diragukan (pada tumor bed dan KGB Regional). Adjuvan terapi diberikan

kemoterapi 6 siklus (CMF) atau hormonal terapi tergantung status menstruasi,

diberikan jika KGB aksilla positif.

2) Stadium lanjut (stadium IIIB dan IV)

Terapi untuk stadium IIIB dengan kemoterapi 3-4 siklus kalau mungkin

(simple mastectomy atau mastektomi radikal modifikasi). Kalau tidak mungkin

dioperasi dapat dilakukan kemoterapi, radiasi dan hormonal. Radiasi berupa loko

regional. Kemoterapi yang dilakukan adalah kuratif 12 siklus (CAF/CEF).

Hormonal yang diberikan tergantung pemeriksaan reseptor estrogen (ER).

a). Pre menopause : ooforektomi bilateral. Jika respon (+) tunggu relaps

kemudian diberikan tamoksifen atau lainnya. Jika (-) kemoterapi CMF/CAF

b). 1-2 tahun menopause : diperiksa efek estrogen. Jika efek (+) sesuai dengan

yang diatas yaitu diberikan tamoksifen atau lainnya. Jika (-) diberikan

obat-obatan hormonal aditif/inhibitif.

c). Post menopause : obat-obatan hormonal aditif/inhibitif. Apabila gagal

diberikan kemoterapi. Kemoterapi diberikan apabila keadaan umum

memungkinkan (CAF/CEF)

3) Keadaan khusus

a). Metastase otak, jika penderita simptomatik, diberikan radiasi otak total

dengan kombinasi kortikosteroid.

b). Karsinomatosis meningeal, pilihan terapi adalah instilasi MTX intratekal

berulang.

c). Kompresi medula spinalis, laminektomi dilanjutkan radiasi.

d). Hiperkalsemia, karena destruksi tulang bisa spontan atau akibat hormonal

terapi.

e). Anemia myeloptisik, pada penderita post-menopause, reseptor estrogen positif

harus dicoba hormonal terapi. Penderita lain memerlukan kombinasi

kemoterapi atau perawatan suportif lain.

f). Metastase terlokalisir, diberikan radioterapi likoregional.

g). Rasa sakit karena metastase tulang, bila hormon atau kemoterapi tidak cepat,

radioterapi sangat efektif.

h). Fraktur yang mengancam biasanya dikerjakan fiksasi bedah dengan

radioterapi.

i). Terapi kanker payudara dengan kehamilan memerlukan konsultasi khusus

(Anonim, 2006c)

9. Faktor Prognostik

Pengetahuan mengenai faktor prognostik turut menentukan kelompok

pasien yang bisa ikut dalam satu penelitian, memilih di antara beberapa

kemungkinan cara terapi, respons pasien terhadap pengobatan, dan mengevaluasi

hasil. Faktor prognostik ini antara lain klinis/epidemiologik/demografik misalnya

usia, ras, status haid; anatomis misalnya ukuran tumor, kelenjar getah bening yang

terkena, metastatis; hormonal misalnya reseptor estrogen dan progesteron

(Anonim, 2003a).

B. Kemoterapi

Salah satu pengobatan kanker payudara yaitu dengan kemoterapi. Tujuan

dari kemoterapi adalah mengendalikan dan mengurangi jumlah sel kanker.

Kemoterapi dilakukan dengan obat sitotoksik yang akan merusak DNA atau

bertindak sebagai inhibitor umum pada pembelahan sel. Kemoterapi dapat

dilakukan secara tunggal maupun kombinasi (Prayogo, 2003).

Pemberian obat kemoterapi tidak sama dengan pemberian obat lain. Obat-

obat kemoterapi merupakan toksik untuk semua sel sehingga selain membunuh

sel-sel kanker juga mengganggu sel normal. Mekanisme kerja obat antikanker

pada umumnya berdasarkan atas gangguan pada salah satu proses sel yang

normal, karena tidak ada perbedaan kualitatif antara sel kanker dengan sel normal

maka semua antikanker bersifat mengganggu sel normal (sitotoksik). Mekanisme

beberapa obat antikanker tersebut adalah:

1. alkilator, mekanisme kerjanya dengan memindahkan gugus alkil ke

bagian-bagian sel tumor. Alkilasi DNA diduga merupakan interaksi utama yang dapat

membunuh sel tumor.

2. antimetabolit, anti purin dan anti pirimidin mengambil tempat dari purin dan

pirimidin dalam pembentukan nukleosida, sehingga mengganggu berbagai

reaksi penting dalam tubuh. Metabolisme purin dan pirimidin lebih tinggi

pada sel kanker daripada sel normal sehingga penghambatan sintesis DNA sel

kanker oleh obat ini lebih kuat dibanding terhadap sel normal. Contoh dari

obat golongan ini adalah metotreksat, antagonis purin (6-thiopurin, fludarabin

fosfat, kladribin), antagonis pirimidin (fluororasiol, sitarabin, azatidin).

3. antibiotik antikanker, golongan obat ini terikat pada DNA dan menghambat

sintesis RNA dan DNA menyebabkan rantai DNA terputus dan mengganggu

replikasi sel. Contoh dari golongan obat ini adalah antrasiklin, daktinomisin,

plikamisin, mitomisin dan bleomisin.

4. alkaloid tanaman, contoh dari obat ini adalah vinblastin dan vinkristin.

Mekanisme kerja vinblastin meliputi depolimerisasi mikrotubulus yang

merupakan bagian penting untuk rangka sel dan spindle mitotic. Mekanisme

kerja vinkristin identik dengan vinblastin. Vinkristin dikatakan juga

merupakan racun spindel yang menyebabkan terhentinya siklus mitotik.

5. obat hormon, hubungan antara hormon dan tumor tergantung yang pada

hormon dijelaskan pertama kali tahun 1896 oleh Beaston dimana ovariektomi

akan memperbaiki pasien kayudara yang sudah lanjut. Sekarang ini hormon

kelamin dan hormon adrenokortikal dipakai untuk mengobati berbagai

neoplasma. Karena hormon kelamin memacu dan mengatur proliferasi dan

fungsi jaringan tertentu termasuk kelenjar payudara dan prostat, kanker yang

timbul dari jaringan ini dapat dihambat atau dipacu dengan perubahan

kesetimbangan hormon yang sesuai. Beberapa hormon ynag dipakai sebagai

antikanker adalah hormon steroid, agonis gonadotropin-releasing hormone,

inhibitor aromatase, dan inhibitor estrogen (Nafrialdi dan Sulistia, 1995).

Pengobatan kemoterapi ada 4 jenis yaitu:

1. Pengobatan induksi

Untuk terapi primer tumor-tumor non solid atau kasus lanjut karena

tidak ada pilihan yang lain. Disebut juga pengobatan penyelamatan (salvage).

2. Kemoterapi adjuvan

Pengobatan tumor primer dikontrol dengan cara lain (bedah atau radiasi)

tetapi diyakini masih ada sisa sel-sel kanker yang sukar dideteksi sehingga

diperlukan tambahan kemoterapi.

3. Kemoterapi primer

Pengobatan kemoterapi diberikan terlebih dahulu sebelum pengobatan

yang lain (bedah atau radiasi).

4. Kemoterapi neoadjuvan

Pengobatan kemoterapi diberikan lebih dulu setelah itu pengobatan lain

(bedah atau radiasi) dilanjutkan kemoterapi lagi (Sutarni, 2003).

Efek samping akibat kemoterapi diakibatkan oleh efek non-spesifik dari obat

sitotoksik yang menghambat proliferasi tidak hanya sel tumor tetapi juga sel-sel

normal. Konsekuensinya, efek samping paling sering dapat dilihat pada jaringan

dengan aktivitas proliferasi tinggi yaitu sumsum tulang, epitel traktus

gastrointestinalis dan folikel rambut. (Anonim, 2003a). Manifestasi klinik dari

kerusakan sel-sel tubuh yang normal akibat obat kemoterapi adalah mual-muntah,

diare, stomatitis, rambut rontok, perubahan status hematologi dan beberapa efek

samping lainnya yang dapat mempengaruhi pasien serta terapi yang akan

diberikan.

Umumnya efek samping kemoterapi dibagi menjadi:

1. Efek samping yang segera terjadi (immediate side effects) yang timbul dalam

24 jam pertama, misalnya mual-muntah.

2. Efek samping yang awal terjadi (early side effects) yang timbul dalam

beberapa hari sampai minggu kemudian, misalnya netropenia dan stomatitis.

3. Efek samping yang terjadi belakangan (delayed side effects) yang timbul

dalam beberapa minggu sampai bulan, misalnya neuropati perifer, nefropati.

4. Efek samping yang terjadi kemudian (late side effects) yang timbul beberapa

Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap

pemberian maupun dosis kumulatif, selain itu setiap pasien dapat mengalami efek

samping berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama (Sutarni, 2003).

C. Mual-muntah

1. Definisi

Mual adalah perasaan tidak enak atau sakit pada perut, serta perasaan

ingin muntah. Mual sering kali diikuti dengan muntah. Muntah yaitu pengosongan

perut secara paksa melalui mulut. Gelombang rasa muntah berasal dari area

epigastrium, tenggorokan belakang, dan seluruh abdomen. Muntah ini dilanjutkan

dengan takikardi, bradikardi, hipotensi, lemah, pusing, pucat, dan nafas cepat

(Anonim, 2006a).

Obat-obat sitotoksik dibagi dalam empat kelas berdasarkan potensinya

mengakibatkan mual-muntah (Anonim, 2002).

Tabel IV. Obat-obat sitotoksik yang potensial menyebabkan mual-muntah dan

frekuensi kejadian mual-muntah

Kelas ^{Frekuensi kejadian}

mual-muntah ^{Obat sitotoksik}

I

(minimal) ^{Kurang dari 10%}

Bleomisin

Busulfan

Fludarabina

Melfalan

Vinblastin

II

(rendah) ^10%-30%

Fluorourasil

Kapesitabina

Mitomisin

Paklitaksel

Topotekan

III

(sedang) ^30%-90%

Daunorubisin

Doksorubisin

Epirubisin

Ifosfamid

Oksaliplatin

IV

(tinggi) ^{Lebih dari 90%}

Carmustin

Dakarbasin

Prokarbasin

Siklofosfamid

Sisplastin

Obat-obat sitotoksik dapat mengakibatkan mual-muntah, hal ini karena

kerja dari obat tersebut yang menghambat proliferasi tidak hanya sel tumor tetapi

juga sel-sel normal termasuk sel epitel traktus gastrointestinalis serta akibat

adanya rangsangan langsung dari Chemoreseptor Trigger Zone (Anonim, 2002).