STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DEFISIT VOLUME CAIRAN

Bagaimana lebih enak kan bu. Nah ini saya lihat selimutnya terlalu tebal kita ganti selimut tipis ya bu

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DEFISIT VOLUME CAIRAN

(Fluid Volume Defisit)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DEFISIT VOLUME CAIRAN

64 b. Tindakan Keperawatan

1) Kaji

a) status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi ,turgor) adakah penurunan berat badan b) Observasi tanda–tanda dehidrasi seperti haus, peningkatan BJ urin, oliguria

c) kebutuhan cairan berdasarkan umur dan berat badan

d) Kaji tanda–tanda syock seperti penurunan TD,N, RR, (SPO 1) keringat dingin, anuri/ oliguri 2) Identifikasi penyebab, tanda dan gejala kekurangan cairan

3) Pasang kateter untuk mengukur intake dan output cairan jika diperlukan (SPO 10) 4) Ajarkan cara merawat diri, seperti:

 Pemberian asupan cairan, misalnya: 1 gelas/jam

 Pemberian makanan TKTP 5 sendok/ 30 menit

 Pemberian snack seperti buah-buahan

 Meningkatkan integritas kulit dengan memberikan pelembab jika kulit tampak kering 5) Motivasi keluarga untuk membantu memberi makan dan minum

6) Lakukan Kolaborasi

a) pemberian cairan parenteral (SPO 8) b) nutrisi enteral/parenteral (SPO 9) c) obat-obatan

d) pemeriksaan penunjang

c. Strategi Pelaksanaan 7) Klien

h) SP 1

(1) Observasi

(a) status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi,turgor) adakah penurunan berat badan (b) Observasi tanda–tanda dehidrasi seperti haus, peningkatan BJ urin, oliguria

(d) Kaji tanda–tanda syock seperti penurunan TD,N, RR, keringat dingin, anuri/oliguri (2) mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala kekurangan cairan

(3) Pasang kateter untuk mengukur intake dan output cairan jika diperlukan Ajarkan cara merawat diri, seperti:

 Pemberian asupan cairan, misalnya: 1 gelas/jam

 Meningkatkan integritas kulit dengan memberikan pelembab jika kulit tampak kering

 Pemberian makanan TKTP 5 sendok/30 menit (4) Buat jadwal latihan

i) SP 2

(5) Mengevaluasi SP 1

(6) Menjelaskan tentang masalah kesehatan yang dialami oleh pasien (7) Ajarkan cara merawat diri, seperti:

 Pemberian snack seperti buah-buahan

(8) Kolaborasi: pemberian cairan dan nutrisi enteral/ parenteral (9) Buat jadwal latihan

j) SP 3 (Kalau Perlu)

(8) Mengevalusi SP 1 dan 2

(9) Menjelaskan tentang obat: 5 benar obat (10) Buat jadwal pemberian obat

k) SP 4 (Kalau Perlu)

(7) Mengevalusi SP 1, 2 dan 3

(8) Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang

65 (9) Buat jadwal pemeriksaan penunjang

8) Keluarga e) SP 1

(8) Menjelaskan tentang masalah kesehatan yang dialami oleh pasien (9) Ajarkan keluarga dalam merawat klien dengan deficit volume cairan

(a) Observasi

 status hidrasi(kelembaban membran mukosa, nadi,turgor) adakah penurunan berat badan

 Observasi tanda–tanda dehidrasi seperti haus, peningkatan BJ urin, oliguria

 tanda–tanda syock seperti penurunan N, RR, keringat dingin, anuri/oliguri (b) mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala kekurangan cairan

(d) Meningkatkan integritas kulit dengan memberikan pelembab jika kulit tampak kering (e) Pemberikan makanan TKTP 5 sendok/30 menit

(10) Buat jadwal latihan f) SP 2

(7) Mengevaluasi SP 1

(8) Ajarkan keluarga dalam merawat klien dengan deficit volume cairan (a) Pemberian snack seperti buah-buahan

(9) Buat jadwal latihan 9) Kolaborasi

f. SP 1 Kolaborasi (1) Mengenalkan diri

(2) Menjelaskan situasi pasien saat ini (3) Menjelaskan latar belakang dirawat

(4) Menjelaskan pengkajian yang sudah dilakukan (5) Merekomendasikan perawat kepada dokter

STRATEGI PELAKSANAAN PENERIMAAN PASIEN BARU Identitas, Safety, Orientasi, Hak & Kewajiban, Tim yang merawat

A. Orientasi:

1. Salam : Selamat pagi Ibu, saya fahrul perawat yang akan merawat ibu di ruangan ini. Nama lengkap ibu siapa, nama panggilannya? tanggal lahir ibu?

2. Evaluasi : Apa yang ibu rasakan?

3. Validasi : Apa yang telah ibu lakukan di rumah:

4. Kontrak :

a. Baik ibu saya akan memasang identitas ibu, sekalian dengan keamanan, H&K serta Tim yang akan merawat ibu

b. Tidak lama ibu kurang lebih 10 menit, sambil ibu tiduran saja

B. Kerja:

6. Pemasangan gelang identitas: Bu, kami pasang gelang identitas ini untuk menjaga keamanan setiap tindakan yang diberikan, karena akan dicek selalu ibu. Kan banyak yang sama nama, digelang ini ada nama lengkap, tanggal lahir dan nomor register

7. Setiap ada pemberian obat atau infus akan ditanyakan nama lengkap dan tanggal lahir ibu, jadi tidak akan salah. Kalau ada perawat atau dokter tidak melakukannya, ibu dapat mengingatkannya

8. Sudah jelas ya bu

9. Saya akan orientasikan ke ibu ruangan ini: itu kamar mandi, di dalam ada kloset, shower (air panas dan dingin), ini tempat tidur dapat diubah posisinya seperti ini, coba ibu….. Iya betul. Ini bel, jika ada sesuatu yg diperlukan pencet saja, Ini untuk lampu bu, ini untuk TV.Disini juga ada kulkas. Ada lagi yang mau ditanyakan?

10. Bu, saya perawat yg bertanggung jawab untuk ibu, sore dan malam akan ada yang menggantikan, dokternya ……, ahli gizinya…..Jika ada yang lain akan saya beritahu. Ada yg belum jelas bu

C. Terminasi:

11. Baik ibu, ada yang mau ditanyakan?

12. Bu jangan lupa untuk keamanan setiap ada pemberian obat, infus atau pengambilan darah minta agar dicek nama lengkap dan tanggal lahir ya

13. Kontrak Yang Akan Datang:

 Bu, saya tinggal dulu, sebentar akan dilakukan beberapa asuhan untuk mengatasi rasa sakit ibu

STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI (SP1 UNTUK PASIEN)

A. Orientasi:

1. Salam : Selamat pagi Ibu Ani, saya Ike perawat yang akan merawat ibu.

2. Evaluasi : Apa keluhan yang ibu rasakan? Jadi ibu sering merasa lemah dan haus ya bu? untuk kencingnya bagaimana bu, sering apa jarang? Jadi jarang ya bu? Apa ada rasa nyeri atau tidak nyaman saat ibu kencing? Jadi tidak ada ya bu? kencingnya banyak apa sedikit ya bu? Jadi sedikit ya. Warnanya keruh atau tidak? Keruh ya bu.

3. Validasi : Dari keluhan yang ibu rasakan, apa yang sudah ibu lakukan untuk mengurangi keluhan itu?

4. Kontrak :

a. baiklah sekarang saya akan memeriksa ibu dan melakukan tindakan untuk membantu mengurangi keluhan yang ibu rasakan

b. tidak lama kok bu kurang lebih 20 menit c. Silahkan ibu berbaring di tempat tidur

B. Kerja

5. Dengan posisi seperti ini apakah ibu sudah merasa nyaman? Baik, saya akan periksa dulu ya bu, saya ukur dulu nadinya. Nadinya cepat bu 110/menit. ….(ukur pernafasan tanpa bilang, sambil inspeksi membran mukosa, dan palpasi turgor kulit)…..Pernafasan ibu agak cepat 28 X/mnt. Saya ukur tekanan darahnya ya bu, nanti saat saya memompa sedikit mungkin akan terasa nyeri atau ada rasa tidak nyaman. Saat ibu merasa nyeri atau tidak nyaman nanti ibu bisa tarik nafas dalam melalui hidung dan kemudian tahan sebentar selama 3 detik lalu keluarkan melalui mulut.

Sekarang saya contohkan, kemudian ibu ikuti ya. Ya begitu bu, benar. Sekarang saya ikat sedikit ya bu, baik saya akan pompa sedikit sakit bu ya, ibu bisa Tarik nafas, sekarang saya turunkan, tekanan darah ibu agak rendah 100/70 mmHg.

6. Saya lihat bibir ibu tampak kering. Ibu bisa memakai pelembab bibir setiap 30 menit sekali untuk mengatasi masalah tersebut, dan akan lebih baik jika ibu tidak membasahi bibir ibu dengan ludah ibu karena ludah akan membuat bibir ibu menjadi semakin kering nantinya. Cara pemakaiannya cukup ibu oleskan dibibir ibu seperti ini. Saya oleskan ya bu.

7. Baik ibu, sekarang ibu berdiri dulu, selanjutnya saya akan mengukur berat badan ibu. Silahkan naik ke timbangan ya bu. Ibu pernah mengukur berat badan sebelumnya? Berapa itu bu? Jadi 70 kilo ya bu? Sekarang berat badan ibu turun menjadi 50 kilo. Ibu bisa berbaring kembali. Apa lagi yang sekarang ibu rasakan? Jadi ibu sering mengalami kelemahan juga ya bu?

8. Baiklah sekarang saya akan membantu ibu untuk mengurangi keluhan yang ibu rasakan.

Sebelumnya saya mau bertanya, tadi ibu mengatakan kalau ibu sering merasa haus dan sedikit kencing. Nah, dalam sehari ibu minum berapa gelas? Jadi hanya 3 gelas ya bu? Ibu, kebutuhan air yang ibu minum dalam sehari itu masih kurang. Dalam sehari dianjurkan minum minimal 8 gelas.

Maka dari itu untuk mengurangi keluhan yang ibu rasakan sekarang, saya anjurkan ibu untuk

Dalam dokumen KOMUNIKASI PELAYANAN KEPERAWATAN 1 (Halaman 63-67)