STATUS PENELITIAN
Tanggal : ……….
No. Penelitian : ……….
No. Rekam Medis : ……….
I. IDENTITAS
Nama : ... Umur : ... tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan : 1. Tak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta 3. Wiraswasta 4. Buruh
5. Tani 6. Tak bekerja
Bangsa : 1. WNI 2. WNA
Suku : 1. Batak 2. Melayu 3. Jawa 4. Aceh 5. Minang 6.lain2 Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Buddha Alamat : Jl. ...RT...RW...Kel
...
Kec ... Kab... Telp ...
II. ANAMNESIS
a. Keluar cairan dari telinga kanan (..) kiri (..)
Lama keluhan - < 6 bulan (..) - < 6 bulan (..)
- 6-12 bulan (..) - 6-12 bulan (..) - 1-5 tahun (..) - 1-5 tahun (..) - 6-10 tahun (..) - 6-10 tahun (..) - 11-15 tahun (..) - 11-15 tahun (..) - 16-20 tahun (..) - 16-20 tahun (..) - > 20 tahun (..) - > 20 tahun (..)
Kiri ya/tidak
c. Telinga berdengung Kanan ya/tidak
Kiri ya/tidak
d. Telinga terasa sakit Kanan ya/tidak
Kiri ya/tidak
e. Hoyong ya/tidak
f. Sakit kepala ya/tidak
g. Mulut mencong Kanan ya/tidak
Kiri ya/tidak
h. Kejang ya/tidak
III. Pemeriksaan Klinis
a. Telinga Kanan Kiri
daun telinga normal/abnormal normal/abnormal
liang telinga sekret (..) sekret (..)
membran timpani utuh/perforasi sentralutuh/perforasi sentral perforasi marginal perforasi marginal perforasi subtotal perforasi subtotal
perforasi total perforasi total
retroaurikular fistel (..) fistel (..)
b. Hidung rinoskopi anterior rinoskopi posterior c. Orofaring tonsil faring d. Laringoskopi
IV. Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Mastoid:
Audiogram: Jenis ketulian :
Derajat ketulian :
Lampiran 3
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
“ HUBUNGAN GANGGUAN PENDENGARAN DENGAN KELAINAN- KELAINAN PADA PENDERITA OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS DI
RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN ”
Bapak/ibu Yth,
Saya dr. Sri Mella Tala saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“HUBUNGAN GANGGUAN PENDENGARAN DENGAN KELAINAN- KELAINAN PADA PENDERITA OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN “
Penelitian ini mengenai penentuan jenis dan derajat ketulian orang yang menderita penyakit teleran / tungkian ( Otitis Media Supuratif Kronik ) yang diperoleh dengan cara pemeriksaan audiometri nada murni. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara gangguan pendengaran dengan kelainan-kelainan pada penyakit teleran / tungkian.
Bapak/Ibu Yth.
Perlu bapak/ibu ketahui, bahwa pada orang yang menderita penyakit teleran / tungkian akan terjadi perubahan ataupun kelainan-kelainan pada telinga bagian tengah maupun telinga dalam ataupun kedua-duanya dimana semuanya itu akan mengakibatkan terjadinya gangguan pada pendengaran.
Bapak /Ibu Yth.
Pada penelitian ini akan dilakukan pencatatan identitas bapak/ibu pada lembar penelitian. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan Telinga Hidung Tenggorok ( pemeriksaan THT rutin ) dan pemeriksaan audiometri nada murni untuk menentukan jenis dan derajat ketulian bapak/ibu. Hanya bapak/ibu yang memenuhi syarat saja yang akan diikut sertakan pada penelitian ini. Semua data yang diperoleh akan dicatat pada pada status penelitian.
Bapak/Ibu Yth,
Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan audiometri nada murni yang telah umum / biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan hal-hal yang dapat membahayakan bapak/ibu. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya dr. Sri Mella Tala ( HP. 061-77587738 / 085664062121 ) Departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari Senin s/d Kamis ) dan jam 08.00 s/d 12.00 wib ( hari Jumat dan Sabtu ) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telepon / HP peneliti untuk mendapatkan pertolongan. Peneliti akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan / pengobatan / membantu untuk mengatasi masalah / efek samping tersebut sesuai dengan masalah / efek samping yang terjadi.
Bapak/Ibu Yth,
Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya (dr. Sri Mella Tala)
Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Medan,………2010
Peneliti
Lampiran 4
NASKAH PENJELASAN
Apakah tujuan penelitian ini ?
Saya mengikutsertakan anda dalam penelitian ini yang bertujuan untuk melihat hubungan gangguan pendengaran dengan kelainan-kelainan pada penderita Otitis Media Supuratif Kronis.
Apa saja yang akan dilakukan pada penelitian ini ?
Identitas bapak/ibu akan dicatat pada lembar penelitian. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan THT dan pemeriksaan audiometri nada murni. Dari hasil audiometri nada murni akan ditentukan jenis dan derajat ketulian bapak/ibu.
Bagaimana jika tidak ingin berpartisipasi ?
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter anda bila anda tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Bagaimana kerahasiaan hasil penelitian ?
Pada penelitian ini, identitas bapak/ibu akan dirahasiakan, hanya dokter peneliti dan anggota peneliti serta anggota komisi etik yang bisa melihat data anda. Kerahasiaan data anda akan sepenuhnya dijamin.
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Setelah mendapat penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila saya ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut, saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti.
Medan,……….2010
Dokter peneliti Peserta penelitian
(dr. Sri Mella Tala) (Nama:……… )
Dep. THT-KL FK-USU/RSHAM Telp: 061-77587738 / 085664062121
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,………2010
Peserta penelitian