II.2.1. Definisi
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis yang berkembang cepat, yang disebabkan oleh kumpulan darah setempat pada parenkim otak atau sistem ventrikular yang tidak disebabkan oleh trauma (Sacco dkk, 2013).
Definisi Intracerebral Hemorrhage (ICH) adalah kumpulan darah setempat pada parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma. (Sacco dkk, 2013). Berdasarkan penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan intraserebral primer dan sekunder.
Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan perdarahan sekunder (bukan hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, moya - moya, post stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik) (Misbach, 2011).
Definisi perdarahan subarakhnoid adalah perdarahan yang menuju ruangan subarakhnoid (ruangan antara membran arakhnoid dan piameter pada otak atau medulla spinalis) (Sacco dkk, 2013).
Perdarahan intraventrikular hanya ditujukan adanya darah didalam sistem ventrikular, dan bertanggung jawab secara signifikan
terhadap morbiditas yang menyebabkan terbentuknya hidrosefalus obstruksi pada banyak pasien. Perdarahan intraventrikular dapat dibagi menjadi primer atau sekunder, perdarahan primer lebih sedikit daripada yang sekunder. Perdarahan intraventrikular primer ditujukan untuk dominan ditemukannya darah pada ventrikel, dengan sedikit darah pada beberapa parenkim. Perdarahan intraventrikular sekunder ditujukan untuk adanya perdarahan besar pada komponen ekstraventrikular (misalnya parenkim, atau subaraknoid) dengan perluasan sekunder menuju ventrikel. Perdarahan intraventrikular sekunder pada orang dewasa biasanya hasil dari perdarahan intraserebral (khususnya perdarahan basal ganglia akibat hipertensi) atau perdarahan subaraknoid yang meluas ke ventrikel (Gaillard dkk, 2014). Perdarahan intraventrikular adalah komplikasi dari perdarahan pada parenkim intraserebral dan subaraknoid yang sering terjadi (Arboix dkk, 2012).
Perdarahan inraventrikular primer yang pertama kali didefinisikan oleh Sanders dan diartikan sebagai perdarahan pada sistem ventrikular tanpa melibatkan komponen parenkim atau timbul di dalam sekitar 15 mm dari dinding ventrikel (Srivastava dkk, 2014).
II.2.2. Epidemiologi
Perdarahan otak merupakan penyebab stroke kedua terbanyak setelah infark otak, yaitu 20 - 30% dari semua stroke di Jepang dan Cina.
Sedangkan di Asia Tenggara (ASEAN), pada penelitian stroke oleh Misbach (1997) menunjukkan stroke perdarahan 26%, terdiri dari lobus
10%, ganglionik 9%, serebellar 1%, batang otak 2% dan perdarahan subaraknoid 4% (Misbach, 2011).
Tiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 795.000 orang yang baru mengalami stroke atau stroke rekuren. Dari jumlah tersebut , sekitar 610.000 yang mengalami serangan pertama kali, dan 185.000 yang mengalami stroke rekuren. Pada studi epidemiologik menemukan bahwa sekitar 87% stroke di Amerika Serikat adalah iskemik, 10% adalah akibat perdarahan intraserebral, dan 3% lainnya adalah akibat perdarahan subaraknoid (Liebeskind, 2014).
Menurut the World Health Organization (WHO), 15 juta orang menderita stroke di seluruh dunia tiap tahun. Dari jumlah tersebut, 5 juta meninggal dan yang 5 juta lainnya menderita cacat permanen. Insiden global stroke sedikitnya mempunyai variasi dari bangsa ke bangsa, memberi kesan bahwa pentingnya faktor genetik dan lingkungan, misalnya perbedaan dalam memperoleh pelayanan kesehatan pada negara berkembang. Insiden stroke berdasarkan usia berjumlah per 1000 orang pertahun untuk orang yang berusia 55 tahun atau lebih telah dilaporkan berada dikisaran 4,2 sampai 6,5. Insiden tertinggi dilaporkan pada Rusia, Ukraina dan Jepang (Liebeskind, 2014).
Tekanan darah merupakan faktor yang berkontribusi terjadinya lebih dari 12,7 juta stroke setiap tahun di seluruh dunia. Insidennya terbesar diantara orang tua dan orang Afrika dan lumayan pada orang Asia. Seluruh insiden pada stroke hemoragik yang baru atau rekuren pada
Amerika Serikat adalah 795.000 orang pertahun. Paling banyak terjadi adalah stroke yang baru (sekitar 610.000). Pada tahun 2000, stroke berjumlah 7% dari seluruh kematian di Kanada. Umumnya, ICH berjumlah sekitar 10% dari seluruh stroke dan berkaitan dengan 50% dari sejumlah kasus fatal. Sejak 1980, insiden hipertensi pada ICH telah turun, menunjukkan peningkatan kontrol tekanan darah pada populasi (Magistris dkk, 2013).
Setiap tahun, perdarahan intraserebral di Amerika Serikat mengenai sekitar 12 - 15 per 100.000 individu, perdarahan akibat hipertensi per 100.000 individu usia lanjut. Di negara Asia memiliki insiden perdarahan intraserebral tertinggi dibandingkan wilayah lain didunia.
Setiap tahun, lebih dari 20.000 individu di Amerika Serikat yang meninggal akibat perdarahan intaserebral. Perdarahan intraserebral memiliki mortalitas hari ke - 30 berjumlah 44%. Perdarahan intraserebral pada pons atau daerah brainstem lainnya memiliki mortalitas berjumlah 75%
pada 24 jam. Insiden perdarahan intraserebral meningkat pada individu usia lebih tua dari 55 tahun dan berlipat setiap dekade sampai usia 80 tahun (Liebeskind, 2013).
Perdarahan intraventrikular timbul pada 12% sampai 45% pasien dengan ICH. Juga dapat timbul independen dengan ICH tanpa signifikan keterlibatan komponen parenkim. Mortalitas untuk IVH berkisar antara 45% sampai 80%.Penyebab tersering dari IVH adalah ICH spontan.
Sekitar 40% pasien dengan ICH primer mengalami IVH. Total insiden
pertahun dari IVH pada Amerika Serikat berkisar 22.000 orang dewasa pertahun. Perdarahan intraventrikular terkait dengan sekitar 15% dari 700.000 stroke yang timbul di Amerika Serikat setiap tahun (Nyquist, 2010).
Perdarahan subaraknoid (SAH) relatif kecil jumlahnya (< 0,01%
dari populasi di USA) sedangkan di ASEAN 4% (hospital based) dan di Indonesia 4,2% (hospital based). Meskipun demikian angka mortalitas dan disabilitas sangat tinggi , yaitu hingga 80% (USA) (Misbach, 2011).
Perdarahan subaraknoid berjumlah hanya sekitar 5% dari stroke, tetapi timbul juga pada usia muda. Insiden perdarahan subaraknoid dinilai terlalu tinggi hingga pencitraan otak disetujui untuk membedakan antara perdarahan subaraknoid dan intraserebral. Pada kebanyakan populasi insidennya adalah 6 - 7 per 100.000 orang pertahun (setelah jumlahnya disesuaikan dengan standar usia), tetapi sekitar 20 per 100.000 ditemukan pada Finlandia dan Jepang. Demikian, pada praktek dokter umum yang full - time dengan 2000 pasien yang dijumpai, rata - rata, satu pasien yang berusia lebih muda dari 55 tahun akan mengalami perdarahan subaraknoid. Pecahnya aneurisma adalah penyebab pada 85% pasien (Gijn dkk, 2007).
II.2.3. Klasifikasi
Pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya atas : perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid.
Sedangkan berdasarkan penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan intraserebral primer dan sekunder ( Misbach, 2011).
II.2.4. Etiologi
Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak.
Sedangkan perdarahan sekunder (bukan hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, moya - moya, post stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik ). Diperkirakan hampir 50% penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensif kronik, 25% karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain (Misbach, 2011)
Pada perdarahan intraserebral, pembuluh darah yang pecah terdapat didalam otak atau pada massa otak, sedangkan pada perdarahan subaraknoid, pembuluh darah yang pecah terdapat pada subaraknoid, disekitar sirkulus arteriosus Willisi. Pecahnya pembuluh darah disebabkan oleh kerusakan dinding arteri (arteriosklerosis), atau karena kelainan kongenital misalnya malformasi arteri - vena, infeksi (sifilis), dan trauma (Misbach, 2011).
Perdarahan subaraknoid terjadi karena pecahnya aneurisme sakuler pada 80% kasus non traumatik. Aneurisma sakuler ini merupakan proses degenerasi vaskuler yang didapat (acquired) akibat proses hemodinamika pada bifurkasio pembuluh darah arteri otak. Terutama di daerah sirkulus Willisi, yang sering di arteri komunikans anterior, arteri serebri media (dekat pangkalnya), arteri serebri anterior, dan arteri komunikans posterior. Penyebab lain adalah aneurisma fusiform / aterosklerosis pembuluh arteri basilaris, aneurisma mikotik dan traumatik selain AVM. Perdarahan ini dapat juga disebabkan oleh trauma (tanpa aneurisma), arteritis, neoplasma dan penggunaan kokain berlebihan (Misbach, 2011).
Perdarahan intraventrikular primer jarang terjadi dan berjumlah sekitar 3% dari seluruh perdarahan intrakranial spontan. Hipertensi yang umumnya berkaitan dengan faktor resiko, tetapi dapat juga timbul akibat arteriovenous malformation (AVM), aneurysms, moyamoya disease (MMD), koagulopati, dan arteriovenous fistula (Srivastava dkk, 2014).
Etiologi lain yang mendasari perdarahan intraventrikular diantaranya adalah anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri yang merupakan penyebab tersering pada usia muda. Pada orang dewasa, perdarahan intraventrikular disebabkan karena adanya penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel.
Perdarahan intraventrikular juga dapat terjadi pada trauma dan tumor yang biasanya melibatkan pleksus koroideus (Hinson dkk , 2010).
Penyebab perdarahan intraventrikular sekunder termasuk perdarahan intraserebral (misalnya hipertensive hemorrhage, khususnya perdarahan pada basal ganglia (tersering) dan perdarahan subaraknoid (Gaillard and Jones, 2014).
II.2.5. Patofisiologi
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi didaerah subkortikal, serebellum, pons, dan batang otak.
Perdarahan di daerah korteks lebih sering disebabkan oleh sebab lain misalnya tumor otak yang berdarah, malformasi pembuluh darah otak yang pecah, atau penyakit pada dinding pembuluh darah otak primer, tetapi dapat juga akibat hipertensi maligna dengan frekuensi yang lebih kecil daripada perdarahan subkortikal (Misbach, 2011).
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 - 400 mikrometer mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan
gejala klinik. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi dekstruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum (Misbach, 2011).
Kematian dapat disebabkan karena kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada 1/3 kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial yang menyebabkan menurunnya perfusi otak serta terganggunya drainase otak (Misbach, 2011).
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebellar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 2011).
Perdarahan subaraknoid paling sering disebabkan karena trauma dan khususnya timbul berdekatan dengan area tulang yang menonjol, misalnya pada ujung temporal dan frontal. Perdarahan subaraknoid dapat juga diakibatkan ruptur aneurisma serebral. Aneurisma biasanya berlokasi pada daerah cabang yang mudah pecah pada sirkulus Willisi yang
disebabkan karena dinding pembuluh darah yang lemah. Kebanyakan lokasi pembentukan dan rupturnya aneurisma adalah berlokasi pada arteri communicating anterior dan posterior. Hipertensi kronis yang tidak terkontrol, merokok, dan riwayat keluarga menderita aneurisma merupakan faktor resiko untuk pembentukan dan rupturnya aneurisma.
Pada 10% sampai 20% kasus perdarahan subaraknoid timbul spontan, non traumatik, yang tidak ada penyebabnya ditemukan berdasarkan serial angiography. Prognosis pada pasien tersebut secara spesifik baik (Moheet and Katzan, 2014 )
Perdarahan intraventrikular primer terbatas pada sistem ventrikular, yang timbul dari sumbernya di intraventrikuler atau suatu lesi yang dekat dengan ventrikel. Misalnya termasuk trauma intraventrikular, aneurisma, malformasi vaskular, dan tumor, biasanya melibatkan pleksus koroideus. Sekitar 70% perdarahan intraventrikular adalah sekunder, perdarahan intraventrikular sekunder mungkin timbul akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subaraknoid yang menuju sistem ventrikel.
Faktor resiko untuk perdarahan intraventrikel termasuk usia tua, volume dasar ICH yang tinggi, nilai mean arterial pressure lebih besar dari 120 mmHg, dan lokasi perdarahan intraserebral primer. Dalam struktur subkortikal cenderung lebih beresiko untuk terjadinya perdarahan intraventrikel; lokasi yang sering terjadi termasuk putamen ( 35% - 50%), lobus (30%), thalamus (10%-15%), pons (5% - 12%), dan serebellum (5%) (Hinson dkk, 2010).
II.2.6. Gambaran Klinis
Onset ICH dan IVH dapat bersamaan terjadinya. Gejala awalnya termasuk sakit kepala, hemiparese, gangguan kesadaran, dan koma.
Gejala lain yang jarang termasuk mual dan muntah, gangguan penglihatan, dan diplopia. Awalnya, pasien mungkin secara klinis stabil dengan hanya dijumpai gejala ringan sampai sedang. Namun, setelah fase awal tersebut, pasien sering mengalami kondisi yang kritis yang berakhir dengan koma dan kematian. Ditemukan peningkatan tekanan intrakranial yang cepat yang berkaitan dengan edema serebral yang dapat menyebabkan herniasi. Tekanan darah biasanya meningkat karena dijumpai hipertensi essensial yang tidak terkontrol. Pasien dengan lesi supratentorial akan dijumpai hemiparese kontralateral terhadap lesi perdarahan. Pasien tersebut dengan lesi infratentorial lebih berbahaya kondisinya yang berlanjut menuju kematian otak secara klinis yang cepat (Nyquist, 2010).
Gejala perdarahan subaraknoid sangat khas dengan nyeri kepala yang sangat hebat dan mendadak pada saat awitan (onset) penyakit, dan muntah - muntah. Darah yang masuk ke ruang subaraknoid dapat menyebabkan komplikasi hidrosefalus karena gangguan absorbsi cairan otak di granulatio Pacchioni. Perdarahan subaraknoid sering bersifat residif selama 24 - 72 jam pertama, dan dapat menimbulkan vasospasme serebral hebat disertai infark otak (Misbach, 2011).
Gambaran klinis dari perdarahan intraventrikular (dilihat dari penyebabnya) mirip dengan perdarahan subaraknoid. Pasien mengalami nyeri kepala hebat yang onsetnya tiba - tiba. Perdarahan besar dapat menyebabkan kehilangan kesadaran, kejang, dan kompresi batang otak dengan kegagalan fungsi kardiorespirasi (Gaillard dan Jones, 2014).
II.2.7. Pemeriksaan Diagnostik Pencitraan
Pada pemeriksaan CT scan otak dapat segera memperlihatkan perdarahan intraserebral. Pemeriksaan ini sangat penting karena perbedaan manajemen perdarahan otak dan infark otak.
Kriteria diagnostik pada pencitraan CT kepala pada stroke akut yang menunjukkan perdarahan dijumpai adanya gambaran hiperdens pada substansia alba atau grisea, dengan atau tanpa terkenanya permukaan kortikal (Misbach,2011)
II.3. KADAR GULA DARAH