Salah satu penyakit gigi dan mulut dengan penyakit sistemik yang erat hubungannya dengan terjadinya Endikarditis Bakterial adalah fokalinfeksi. Adanya fokal infeksi pada mulut dapat menginfeksi jantung melalui aliran sistematis. Dimana gigi sendiri sebagai fokal infeksi terkadang tidak punya keluhan apa-apa tapi menyebarnya bakteri dan toksinnya secara bacterinial septikamia. Bakteri inilah yang sampai ke jantung dandapat masuk ke lapisan otot atau katup jantung. Endokarditis bakterial yang disebabkan oleh fokal infeksi adalah yang bersifat subakut. Kuman penyebab utamanya Alphahemolytis Streptocxocci, yang banyak terdapat di rongga mulut, disamping Stafiplococi, Bota hemolytic Streptococci gonococci dan lain-lain. Organisme dapat memasuki tubuh dalam banyak hal termasuk setelah pencabutan gigi dan pengobatan konservatif yang luas, termasuk scalling (Horskotte, 2000).
2.6.1 Definisi
Endokarditis Bakterial adalah penyakit infeksi oleh organisme pada permukaan endokardial atau jaringan endothelial jantung, termasuk katup jantung (baik yang alami atau prostetik), endokardium muralis, korda tendinae atau defek septum. Nama lain dari endokarditis infektif adalah endokarditis bakterial. Lesi yang khas pada endokarditis infektif adalah vegetasi yang terdiri daritrombosit, fibrin, mikroorganisme dan sel-sel radang. Endokarditis infektif biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami kerusakan. Penyakit jantung yangmendahului endokarditis, bisa berupa penyakit jantung bawaan maupun penyakit jantung yangdidapat. Dahulu diduga infeksi pada endokard hanya disebabkan oleh bakteri, sehingga disebut endokarditis bakterial. Kemudian ternyata bahwa infeksi bukan saja disebabkan oleh bakteri tetapi dapat juga disebabkan oleh mikroorganisme lain, seperti jamur, virus dan lain-lain. Endokarditis juga bisa terjadi pada endokard dan katup yang sehat, misalnya endokarditis yangterjadi pada penyalahgunaan narkotik intravena dan penyakit yang kronik. Perjalanan penyakit bisa akut atau sub-akut bergantung pada virulensi mikroorganisme dan daya tahan pasien (Li et al, 2000).
2.6.2 Epidemiologi
Terdapat perubahan epidemiologi endokarditis infektif pada saat sekarang yang disebabkan tingkat kesehatan umum yang baik, tingkat kesehatan gigi yang baik, pengobatan yang lebih dini dan penggunaan antibiotik. Insidens endokarditis 10-60 kasus per 1.000.000 penduduk per tahun diseluruh dunia dan cenderung meningkat pada usia lanjut. Faktor predisposisi dan faktor pencetus dapat dibagi dua, yaitu kelainan jantung organik dan tanpa kelainan jantung organik. Kelainan jantung organik dapat berupa penyakit jantung reumatik, penyakit jantung bawaan, katup jantung prostetik, penyakit jantung sklerotik, prolaps katup mitral, operasi jantung, kardiomiopati hipertrofi obstruktif. Endokarditis infektif sub-akut sering timbul pada penyakit jantung reumatik dengan fibrilasi dan gagal jantung. Infeksi sering mengenai katup aorta dan mitral. Penyakit jantung bawaan yang terkena endokarditis infektif adalah penyakit jantung bawaan tanpa sianosis dengan deformitas katup dan tetralogi fallot. Bila
tidak ada kelainan organik pada jantung, maka faktor predisposisi endokarditis infektif adalah akibat pemakaian obat imunosupresif atau sitostatik, hemodialisis atau dialysis peritoneal,sirosis hati, diabetes mellitus, penyakit paru obstruktif kronik, penyakit ginjal, lupuseritematosus, gout, penyalahgunaan narkotik intravena. Faktor pencetus endokarditis infektif adalah ekstraksi gigi atau tindakan lain pada mulut,tindakan pada traktus respiratorius (tonsilektomi dan adenoidektomi, bronkoskopi, tindakan bedah), tindakan pada traktus gastrointestinal (skleroterapi, operasi traktus biliaris, endoskopi), tindakan pada traktus genitourinarius (kateterisasi, operasi prostate, sitoskopi), atau tindakanobstetric-ginekologis (Renzulli et al, 2001).
2.6.3 Etiologi
Sumber-sumber infeksi yang dapat menjadi fokal infeksi yang terdapat di mulut dan gigi sehingga dapat menginfeksi jantung dan menimbulkan endokarditis adalah sisa akar, pulpitis kronik, periodontal pocket dan penyakit periodontal lainnya, penyakit periapikal kronis dan giginonvital yang tidak dirawat (Piper et al, 2001)
Sering pasien tidak mengetahui dengan jelas sejak kapan penyakitnya timbul. Pada beberapa pasien, manifestasi penyakit menjadi jelas sesudah pencabutan gigi, infeksi saluran nafas atau tindakan lain. Gejala umum yang sering ditemukan adalah demam yang berlangsung terus menerus, remitten ataupun intermitten, atau sama sekali tidak teratur. Umumnya puncak demam 38-40oC dan terjadi pada sore atau malam hari. Sering diikuti menggigil dan kemudian berkeringat banyak. Dapat terjadi anemia yang bersifat progresif dan dapat pula ditemui pembesaran hati dan limpa. Gejala emboli dan vascular berupa ptekie biasanya timbul pada mukosa tenggorok, mata dan juga pada semua bagian kulit. Bagian tengah ptekie biasanya lebih pucat, dan bisa terjadi di retina yang disebut Roth’s spot. Emboli yang timbul sub-ungual jari tangan dan kaki yang berbentuk linier disebut Splinter hemorrhages. Lesi yang spesifik adalah Osler’s nodes yaitu penonjolan kulit berwarna merah jambu atau merah, yang terdapat di bagian dalam jari, otot tenar dan hipotenar, bersifat nyeri. Emboli yang besar dapat tersangkut di otak sehingga bisa menimbulkan hemiplegi, atau gangguan
saraf sentral lain atau gangguan psikiatri. Bila tersangkut di arteri koroner dapat menyebabkan infark miokard akut, dan jika di paru – paru dapat terjadi abses paru. Tanda-tanda kelainan jantung penting untuk menentukan adanya kelainan katup atau kelainan bawaan karena sebagian besar endokarditis sub-akut didahului oleh penyakit jantung (Renzulli et al, 2001)
2.6.4 Patogenesis
Port d’entrée kuman yang paling sering adalah saluran pernafasan bagian atas, selain itu juga melalui saluran kemih dan genital, saluran pencernaan, pembuluh darah vena dan kulit (Soeparman, 1987).
Endokard yang rusak dan tidak rata mudah terinfeksi oleh mikroorganisme, menimbulkan vegetasi yang terdiri dari trombosit dan fibrin. Vaskularisasi jaringan granular tersebut biasanya tidak baik, sehingga memudahkan mikroorganisme berkembang biak dan akibatnya akan menambah kerusakan katup dan endokard, kuman yang sangat pathogen dapat menyebabkan robeknya katup sehingga terjadi kebocoran. Infeksi dengan mudahnya meluas ke jaringan sekitarnya menimbulkan abses miokard atau aneurisma mikotik. Bila infeksi mengenai korda tendinae maka dapat terjadi rupture, mengakibatkan terjadinya kebocoran katup. Endokarditis akut, terutama yang disebabkan Staphylococcus aureus disertai abses pada lingkaran katup (Soeparman, 1987).
Pembentukan thrombus yang mengandung kuman dan kemudian lepas dari endokard merupakan gambaran yang khas pada endokarditis infektif. Besarnya emboli bermacam-macam. Emboli yang disebabkan oleh jamur biasanya lebih besar, menyangkut dan menyumbat pembuluh darah besar pula. Tromboemboli yang infeksius bisa tersangkut di otak, limpa, ginjal, saluran cerna, jantung, anggota gerak, kulit dan paru (Soeparman, 1987).
2.6.5 Manifestasi
Pada beberapa pasien, manifestasi penyakit menjadi jelas sesudah pencabutan gigi, infeksi saluran nafas atau tindakan lain. Gejala umum yang sering ditemukan adalah demam yang berlangsung terus menerus, remitten ataupun intermitten, atau sama sekali tidak teratur. Umumnya puncak demam
38-40oC dan terjadi pada sore atau malam hari. Sering diikuti menggigil dan kemudian berkeringat banyak. Dapat terjadi anemia yang bersifat progresif dan dapat pula ditemui pembesaran hati dan limpa. Gejala emboli dan vascular berupa ptekie biasanya timbul pada mukosa tenggorok, mata dan juga pada semua bagian kulit. Bagian tengah ptekie biasanya lebih pucat, dan bisa terjadi di retina yang disebut Roth’s spot. Emboli yang timbul sub-lingual jari tangan dan kaki yang berbentuk linier disebut Splinter hemorrhages. Lesi yang spesifik adalah Osler’s nodes yaitu penonjolan kulit berwarna merah jambu atau merah, yang terdapat di bagian dalam jari, otot tenar dan hipotenar, bersifat nyeri. Emboli yang besar dapat tersangkut di otak sehingga bisa menimbulkan hemiplegi, atau gangguan saraf sentral lain atau gangguan psikiatri. Bila tersangkut di arteri koroner dapat menyebabkan infark miokard akut, dan jika di paru – paru dapat terjadi abses paru. Tanda-tanda kelainan jantung penting untuk menentukan adanya kelainan katup atau kelainan bawaan karena sebagian besar endokarditis sub-akut didahului oleh penyakit jantung (Soeparman, 1987).
2.6.6 Pemeriksaan
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis (neutrofilia), anemia normositik normokrom, peningkatan laju endap darah (LED), immunoglobulin serum meningkat, uji fraksi gamaglobulin positif, total hemolitik komplemen dan komplemen C3 dalam serum menurun, C-reactive protein walau tidak spesifik meningkat, faktor rheumatoid positif, serta kadar bilirubin darah sedikit meningkat. Pada pemeriksaan urin didapat proteinuria dan mikrohematuria (Soeparman, 1987).
Yang terpenting adalah kultur darah untuk menentukan mikroorganisme penyebab yang sedikitnya dua kali memberikan hasil yang sama dan uji resistensi antibiotik untuk menentukan antibiotik yang tepat. Elektrokardiografi (EKG) diperlukan untuk mencari infark yang tersembunyi yang disebabkan emboli atau vegetasi pada arteri koronaria dan gangguan hantaran yang disebabkan oleh endokarditis. Ekokardiografi diperlukan untuk melihat vegetasi pada katup aorta terutama vegetasi yang besar (>5 mm), melihat dilatasi atau hipertrofi atrium atau ventrikel yang progresif, mencari penyakit yang menjadi predisposisi endokarditis
seperti prolaps mitral, dan melihat penutupan katup mitral yang lebih dini yang menunjukan kerusakan pada katup aorta. Photo thoraks penting dilakukan untuk mencari tanda – tanda gagal jantung kongestif sebagai salah satu komplikasi (Soeparman, 1987).
2.7 Penatalaksanaan