ANALISIS DAN PEMBAHASAN
6.3. Sub-Sistem Rekam Medik 1 Input
Input untuk sub-sistem rekam medik terdiri dari tenaga pelaksana dan sarana yang disediakan rumah sakit untuk melayani masyarakat. Dari segi tenaga pelaksana, jumlah karyawan rumah sakit yang tergabung ke dalam bagian rekam medik hanya 3 orang. Jumlah ini konstan untuk beberapa tahun terakhir. Jumlah yang sangat sedikit ini tentunya tidak mencukupi untuk menanggung beban pekerjaan yang sangat banyak. Jumlah pasien yang terus meningkat membuat beban kerja dan dokumen rekam medik menjadi lebih banyak.
Dalam mengelola sumber daya manusianya, bagian rekam medik memiliki agenda pelatihan untuk setiap karyawannya. Pelatihan tersebut bersifat internal maupun eksternal. Hal ini dilakukan untuk meningkatkan kualitas dari kinerja rekam medik rumah sakit. Namun dalam pelaksanaannya, jadwal pelatihan tersebut belum berjalan sesuai dengan yang diagendakan.
Sedangkan dari segi sarana, RSI Malahayati masih menggunakan sistem rekam medik secara manual, yakni dengan mengisi kertas dokumen berbentuk formulir. Berkas ini nantinya disimpan dan dinomori dalam sebuah map untuk setiap pasien. Penyimpanan berkas dilakukan di suatu ruangan dengan jangka waktu penyimpanan 10 tahun sebelum dimusnahkan.
6.3.2. Lingkungan
Indikator lingkungan meliputi ukuran terpenuhi atau tidaknya standar lingkungan seperti ukuran kebijakan, pelatihan, organisasi serta manajemen yang dianut oleh rumah sakit. Dalam hal kebijakan dalam memberikan pelayanan
rekam medik, rumah sakit telah menetapkan Standard Operating Procedure
(SOP) untuk penulisan rekam medik pasien. Pengisian formulir dilakukan berdasarkan SOP yang berlaku. Formulir rekam medik telah didesain secara baku untuk digunakan kepada setiap pasien. Manajemen juga memiliki aturan dalam proses perekrutan dan pelatihan untuk menjamin kualitas dari SDM yang dimiliki. Namun untuk penempatan, manajemen belum ada mengeluarkan aturan secara baku yang mengatur proses penempatan karyawan sesuai dengan kompetensinya.
6.3.3. Proses
Penulisan rekam medik dilakukan sejak pasien berada di Unit Gawat Darurat (UGD) hingga pasien diizinkan atau meminta sendiri untuk pulang. Rekam medik setiap pasien diberi nomor registrasi untuk mempermudah pengambilan dokumen sewaktu-waktu. Dokumen disimpan dalam suatu tempat dengan tersusun rapi. Penyimpanan dilakukan untuk jangka waktu 10 tahun sejak pasien masuk rumah sakit.
Sudah ada nomor rekam medik No.Rekam
Medik
Kantor Rekam Medik
Periksa Kelengkapan Copy lembaran
resume keluar dikirim ke RS rujukan Dilengkapi - Berobat jalan - Rawatan ulang - Pendidikan - Penelitian - Keperluan lain Poliklinik Ya Tidak Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
Unit Rawat Inap Dirujuk
Pencatatan Penyimpanan
Dalam pengukuran mutu proses di rekam medik, Depkes dan IHQN telah menentukan beberapa indikator sebagai acuan dari tingkat mutu pelayanan. Indikator tersebut disebut dengan indikator proses yang merupakan ukuran terpenuhi atau tidaknya standar proses. Data yang diperoleh untuk pengukuran indikator proses kebanyakan merupakan data dari bulan Januari-Juni 2011. Hal ini dikarenakan manajemen baru secara rutin dan konsisten mendokumentasikan angka-angka tersebut pada awal tahun 2011. Sebelumnya, pihak manajemen tidak melakukan pendataan angka tersebut secara berkala. Adapun indikator-indikator proses berdasarkan aturan Depkes dan IHQN adalah sebagai berikut :
1. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
Dokumen rekam medik adalah dokumen untuk pasien baru ataupun lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen dihitung dari waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik tersedia di ruangan pasien. Dari hasil pengamatan, rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk menyediakan dokumen adalah 10-15 menit. Dalam hal ini, pelayanan memenuhi standar Depkes yang menentukan bahwa waktu penyediaan dokumen tidak boleh lebih dari 15 menit.
2. Kelengkapan pengisian rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume. Depkes menetapkan angka standar untuk indikator ini adalah 100% yang artinya seluruh rekam medik terisi dengan lengkap. Data yang terkumpul untuk ketidaklengkapan pengisian rekam medik adalah data dari bulan Oktober 2010 hingga Juni 2011 yang dikelompokkan secara
triwulan. Adapun jumlah ketidaklengkapan pengisian untuk rekam medik pada periode tersebut adalah sebagai berikut :
Tabel.6.10. Persentase Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik Periode Persentase
Oktober-Desember 2010 63 % Januari-Maret 2011 13,31 & April-Juni 2011 14,16 %
Rata-Rata 30,16 %
Dari jumlah yang tertulis di tabel diatas, ketidaklengkapan penulisan rekam medik yang sering terjadi adalah alamat untuk data pasien sedangkan untuk data medis seperti asuhan keperawatan, anamnesa, resume medis, diagnosis klinis dan riwayat penyakit. Hal ini tentunya sangat jauh dari standar yang ditetapkan Depkes dan merupakan kejadian yang sangat tidak diharapkan dari sebuah rumah sakit.
3. Kelengkapan informed consent.
Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien. Dalam hal ini, juga belum terjadi kelengkapan dokumen.
Dari pengukuran input, lingkungan dan proses diatas, baik untuk standar yang berdasarkan aturan Depkes maupun IHQN maka pemenuhan standar pelayanan minimal yang dilakukan RSI Malahayati untuk sub sistem rekam medik dapat dilihat pada tabel rekapitulasi berikut ini.
Tabel.6.11. Rekapitulasi Standar Pelayanan Minimal untuk Rekam Medik
Indikator Standar RSI Malahayati Ket
Waktu penyediaan dokumen rekam
medik ≤ 15 menit 10-15 menit Terpenuhi
Kelengkapan pengisian rekam medik Ketidaklengkapan 0 % Tidak lengkap Tidak terpenuhi Kelengkapan informed consent Ketidaklengkapan 0 % 30,16 % per
triwulan
Tidak terpenuhi
Kecukupan tenaga RM Ada Tidak Tidak
terpenuhi
Master data pasien Ada Tidak Tidak
terpenuhi
RM ibu dan bayi terpisah Ada Ada Terpenuhi
RM yang terpisah antara aktif dan non
aktif Ada Ada Terpenuhi
Backup data pasien dalam server Ada Tidak Tidak
terpenuhi
Penyelenggara rm elektronik Ada Tidak Tidak
terpenuhi
Adanya standar barcode dan labelling Ada Tidak Tidak
terpenuhi
Sistem data capture RME Ada Tidak Tidak
terpenuhi Penyelenggaraan audit kualitatif dan
kuantitatif Ada Ada Terpenuhi
Standar penyimpanan dan pemusnahan Ada Ada Terpenuhi
Ketersediaan buku pedoman
penyelenggaraan RM Ada Ada Terpenuhi
Kecukupan fasilitas dan peralatan RM Ada Tidak Tidak
terpenuhi
Pengembangan staf RM Ada Ada Terpenuhi
Penyampaian laporan berkala Ada Ada Terpenuhi
Evaluasi mutu Ada Tidak Tidak
terpenuhi