BAB III. METODE PENELITIAN
III.2. Subjek Penelitian
Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan
subjek penelitian dilakukan menurut metode non-random sampling secara
konsekutif.
Populasi Sasaran
Semua penderita trauma kapitis sedang-berat yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT scan kepala.
Populasi Terjangkau
Semua penderita trauma kapitis sedang-berat yang dirawat di ruang rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan.
Besar Sampel
Ukuran sampel dihitung menurut rumus : (Madiyono dkk, 2002) n = (zα + zβ) x sd 2
zα = nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan = 1,96 zβ = nilai baku normal berdasarkan nilai β yang telah ditentukan = 1,282. sd = perkiraan simpang baku dari selisih rerata (dari penelitian atau judgment) = 8,5 (Saravay dkk, 2004)
d = selisih rerata kedua kelompok yang bermakna (clinical judgment) = 5,8.
n = (1,96 + 1,282) x 8,5 2 = 22,57 ≈ 23. 5,8
Dibutuhkan sampel minimal 23 kasus.
Kriteria Inklusi
1. Penderita yang mengalami trauma kapitis sedang-berat yang datang dalam waktu (onset) 48 jam setelah cedera dan dirawat di ruang rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Penderita trauma kapitis sedang-berat berusia 15 tahun ke atas. 3. Pasien atau keluarga memberikan persetujuan ikut dalam penelitian.
Kriteria Eksklusi
1. Penderita trauma kapitis sedang-berat yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT scan kepala.
2. Penderita trauma kapitis sedang-berat yang telah mengalami delirum sebelum kejadian trauma berdasarkan alloanamnese.
3. Penderita trauma kapitis sedang-berat yang kemudian meninggal dunia, atau pulang atas kemauan keluarga (PAPS).
4. Penderita trauma kapitis sedang-berat dengan gangguan penglihatan (buta) dan pendengaran (tuli).
5. Penderita trauma kapitis sedang-berat disertai penyakit SSP lain (mencakup stroke, infeksi SSP dan tumor otak) berdasarkan klinis, laboratorium dan pemeriksaan CT scan kepala.
6. Penderita trauma kapitis sedang-berat disertai penyakit sistemik yang tidak berhubungan dengan kejadian trauma kapitis tersebut (mencakup disfungsi endokrin thyrotoxicosis, hepatic encepalopathy, uremic encephalopathy, gagal jantung) berdasarkan klinis, pemeriksaan penunjang dan konsultasi disiplin ilmu yang terkait.
7. Penderita trauma kapitis sedang-berat dengan riwayat efek samping obat, putus obat atau intoksikasi obat sebagai penyebab delirium lainnya sebelum kejadian trauma (mencakup alkohol, opioid, antikholinergik, benzodiazepine, kortikosteroid) berdasarkan riwayat anamnese.
III.3. BATASAN OPERASIONAL
• Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer ataupun permanen. (Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, Perdossi, 2006)
•
Trauma kapitis sedang adalah trauma kapitis dengan nilai SKG 9-12 dandirawat > 48 jam, atau SKG > 12 akan tetapi ada lesi operatif intrakranial atau abnormal CT scan, dijumpai pingsan > 30 menit – 24 jam, APT 1-24 jam.
(Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, Perdossi, 2006)
• Trauma kapitis berat adalah trauma kapitis dengan nilai SKG < 9 yang
menetap dalam 48 jam sesudah trauma, pingsan > 24 jam, APT > 7 hari. (Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, Perdossi, 2006)
• Skala Koma Glasgow (SKG) adalah suatu skala yang digunakan secara luas sebagai pengukuran klinis semikuantitatif dan tingkat kesadaran berdasarkan keadaan buka mata, respons verbal dan motorik penderita. (Mayer dan Rowland, 2000) Skala Koma Glasgow (SKG) dapat digunakan untuk mengklasifikasikan keparahan dari trauma kapitis yaitu : trauma kapitis ringan bila SKG > atau = 13, sedang bila SKG 9-12 dan berat bila SKG < atau = 8. (Fischer dan Mathieson, 2001)
• CT scan kepala
CT scan yang digunakan adalah X-ray CT system, merk Hitachi seri W450.
Pengukuran mean volume ditentukan dengan metode estimator volume dari
analisa software computer, dengan ketebalan pemotongan / slice 5-10 mm. Hasilnya akan dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi.
Penilaian keparahan gambaran CT scan kepala dikelompokkan menjadi 6
tingkatan (Wardlaw dkk, 2002) :
1. Normal.
2. Mild focal injury → dijumpai adanya kontusio kecil hanya pada satu area di otak.
3. Medium focal injury→ dijumpai beberapa kontusio pada satu atau dua area yang berdekatan di otak, atau dijumpai hematom subdural / epidural kecil. 4. Mild / moderate diffuse → dijumpai beberapa kontusio kecil atau hematom
tapi tidak pada daerah yang berdekatan, dan sebagian besar otak kelihatan normal.
5. Massive focal injury → dijumpai hematom epidural / subdural besar atau kontusio berat atau hematom parenkim.
6. Massive diffuse injury → djumpai oedem otak menyeluruh atau banyak kontusio di beberapa area di otak.
Sedangkan untuk penilaian kedalaman lesi pada gambaran CT scan kepala
berdasarkan lima kelompok klasifikasi kedalaman lesi (depth of lesion)
menurut Grados (cit. Blackman dkk, 2003) : 1. Hanya lesi frontal dan / atau temporal.
2. Frontal dan / atau temporal + corpus callosum.
3. Frontal dan / atau temporal ± corpus callosum + ganglia basalis.
4. Frontal dan / atau temporal ± corpus callosum ± ganglia basalis + thalamus. 5. Frontal dan / atau temporal ± corpus callosum ± ganglia basalis ± thalamus
+ brain stem / serebelum.
• Delirium (menurut DSM-IV-TR) adalah suatu sindroma yang ditandai dengan gangguan kesadaran dan perubahan kognisi yang muncul dalam waktu yang singkat. (Sadock dan Sadock, 2003)
• Cognitive Test for Delirium (CTD) merupakan instrumen yang berkembang sebagai metode alternatif untuk diagnosis delirium yang hanya semata-mata
berdasarkan gambaran kognitif. (Kennedy dkk, 2003) Instrumen ini memberikan karakterisasi neuropsikologikal gangguan delirium dan cocok digunakan pada penderita yang kemampuan berinteraksinya terhadap pemeriksa dibatasi oleh immobilitas, intubasi dan tidak adanya kemampuan verbal. (Meagher, 2001) Test ini hanya memerlukan respons nonverbal dalam bentuk pointing, menganggukkan kepala, atau mengangkat tangan.
Cognitive Test for Delirium (CTD) terdiri dari lima subtest yang menunjukkan orientasi (orientation), perhatian (attention span), memori (memory),
komprehensi (comprehension) / pertimbangan konsepsual (conceptual
reasoning), dan kewaspadaan (vigilance).
Skore mentah dari masing-masing subtest dikonversi dalam bentuk skore yang berkisar dari 0-6, yang kemudian dijumlahkan untuk mendapatkan skore total 0-30. Skore yang semakin kecil menunjukkan semakin besarnya kemungkinan delirium. (Kennedy dkk, 2003; Hart dkk, 1996)
Dari hasil analisa receiver operating characteristic curve (ROC) pada studi Hart dkk (1996) memperlihatkan cutoff score optimal yang kurang dari 19 (atau ≤ 18) dapat membedakan delirium dengan penyakit lainnya. Nilai cutoff ini berkaitan dengan sensitivitas 100% dan spesifisitas 95,1%.
• Lamanya masa rawat inap adalah lamanya / jumlah hari mulai saat penderita masuk berobat ke rumah sakit sampai saat diperbolehkan pulang. (Razinia dkk, 2007)
• Pemulangan penderita trauma kapitis
Sebagian besar penderita trauma kapitis memerlukan tindakan rehabilitasi rawat inap (inpatient rehabilitation) saat penderita sudah stabil untuk tidak
membutuhkan perawatan medis akut. (Overview of Adult Traumatic Brain Injuries, 2004) Manajemen rehabilitasi rawat inap diperlukan bagi penderita dengan gangguan fisik yang lebih berat dan adanya defisit kognitif dan / atau tingkah laku. (Khan dkk, 2003)
Penderita yang tidak lagi memerlukan perawatan medis yang signifikan dan tidak dijumpai gangguan kognitif berat, maka penderita ini dapat dipulangkan dengan pengawasan keluarga dan tetap menjalani rehabilitasi rawat jalan (outpatient rehabilitation). (Overview of Adult Traumatic Brain Injuries, 2004)
III.4. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini mempergunakan rancangan potong lintang (cross sectional), dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita trauma kapitis sedang-berat yang dirawat di ruang rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan.
III.5. INSTRUMEN
• Skala Koma Glasgow (SKG)
• CT scan kepala
• Cognitive Test for Delirium (CTD)
III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN III.6.1. Pengambilan sampel
Semua penderita trauma kapitis sedang-berat yang dirawat di ruang rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan dihitung nilai SKG dan dilakukan pemeriksaan CT scan kepala. Selanjutnya penderita diambil secara konsekutif yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi.
Penderita trauma kapitis sedang-berat yang memenuhi kriteria, selanjutnya dilakukan identifikasi delirium dengan pemeriksaan karakterisasi neuropsikologikal gangguan kognitif pada delirium dengan menggunakan instrumen Cognitive Test for Delirium (CTD). Setelah itu dicatat lamanya masa rawat inap penderita di rumah sakit.
III.6.2. Kerangka operasional
Penderita trauma kapitis sedang-berat
Anamnese Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Neurologi
Penentuan Skala Koma Glasgow (SKG)
CT scan kepala
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi
Identifikasi delirium dengan pemeriksaan neuropsikologikal gangguan kognitif delirium (CTD) + Mencatat lamanya rawat inap di RS
Analisa data
Hasil
