BAB III METODE PENELITIAN
2. Subjek Penelitian
Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian menurut metode non probability sampling secara konsekutif.
III.2.1. Populasi sasaran
Semua penderita stroke iskemik akut yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan Head CT-Scan.
III.2.2. Populasi terjangkau
Semua penderita stroke iskemik akut yang sedang dirawat di ruang rawat inap terpadu (Rindu) A4 Departemen Neurologi FK - USU/ RSUP.H .Adam Malik Medan.
III.2.3. Besar sampel
Ukuran sampel dihitung menurut rumus : (Madiyono dkk,1995)
2
n ≥ ( Zα +Zβ ) x Sd
____________ + 3
0,5 ln { (1+r) / (1-r) }
n = besar sampel
Zα = nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai α yang ditentukan. Untuk α = 0,05 maka Zα = 1,96 Z
Zβ = Nilai baku normal yang besarya tergantung pada nilai β yang ditentukan. Untuk β = 0,15 maka Zβ= 1,036
r = koefisien korelasi
n = 1,96 + 1,036 2
___________________ + 3 0,5 ln (1+0,51) / (1-0,51)
n = 31,34 dibulatkan menjadi 32 Dibutuhkan sampel minimal sebesar 32 kasus
III.3. Kriteria Inklusi
1. Semua penderita stroke iskemik fase akut dan menderita diabetes mellitus yang ditegakkan dengan anamnese pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan CT scan kepala yang dirawat di Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP.H . Adam Malik Medan.
lll.4. Kriteria Eksklusi
1. Penderita stroke iskemik akut berulang. 2. Penderita TIA dan stroke hemoragik.
3. Penderita stroke iskemik dengan lokasi lesi di batang otak.
lll.5. Batasan Operasional
1. Stroke (WHO,1986) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Sjahrir,2003).
2. Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jarigan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir,2003).
3. Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mula serangan stroke berlangsung sampai satu minggu (Misbach,1999).
4. Diabetes Mellitus (DM) adalah sekumpulan gangguan metabolik dengan karakteristik hiperglikemia diakibatkan defek sekresi insulin, kerja insulin ataupun keduanya. Hiperglikemia kronis pada DM berkaitan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan berbagai organ terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah (American Diabetes Association,2004).
5. Diagnosa Diabetes Melitus apabila kadar glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl (7,0 mmol/L) atau kadar glukosa plasma sewaktu
≥200mg/dL (11,1m mmol/L) atau kadar postload glucose≥ 200mg/dl (11.1 mol/l) sepanjang oral glucose tolerance test (OGTT). (PERKENI,2006).
6. Creatinine Clearance adalah perbandingan ekskresi kreatinin urin dengan konsentrasi kreatinin di serum, di mana nilai ini mencerminkan kemampuan tubuh mengekskresikan kreatinin (McGraw- Hill Concise Dictionary of Modern Medicine,2002).
Nilai normalnya adalah 97 – 137 ml/menit pada laki-laki dan 88 – 128 ml/menit pada wanita (Medline Plus,2010).
7. Glycohemoglobin atau HbA1c adalah istilah untuk
mendeskripsikan serial dari komponen hemoglobin minor yang stabil yang terbentuk dari hemoglobin dan glukosa. Kadar HbA1c menggambarkan riwayat glikemia selama 120 hari sesuai lifespan dari eritrosit (Goldstein dkk,2004). Nilai normalnya adalah < 6,0% ( Stratton dkk,2000).
8. Impairment adalah menggambarkan hilangnya fungsi fisiologis, psikologis,dan anatomis yang disebabkan stroke (Caplan,2000).
9. Disability adalah setiap hambatan, ketidakmampuan untuk berbuat sesuatu yang seharusnya dapat dilakukan orang sehat seperti tidak bisa berjalan,menelan dan melihat akibat pengaruh stroke (Caplan,2000).
10. Chronic Kidney Disease (CKD) adalah hilangnya fungsi ginjal yang berlangsung perlahan dan bertahap (gradual) seiring waktu. Kriteria CKD adalah jika dijumpai salah satu dari keadaan berikut :
1. Kerusakan ginjal selama ≥ 3 bulan yang dibuktikan dengan biopsi atau marker kerusakan ginjal,
2. Nilai GFR < 60ml/min/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan dengan ataupun tanpa kerusakan ginjal. (Sarnak dkk,2003; Chronic Kidney Diseaase,Medline Plus 2010)
lll.6. Instrumen Penelitian
III.6.1. National lnstitutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) mengukur tanda neurologis yang diperoleh dengan pemeriksaan. Skala ini rutin digunakan untuk menentukan beratnya gangguan neurologis pada saat masuk dan memastikan sama pada saat awal antara grup yang diobati dan grup kontrol (Davis-Fisher,2001). Satu studi yang membandingkan penggunaan 4 skala perburukan neurologis (NlHSS, Canadian Neurological Scale, Middle Cerebral Artery Neurological score , Guy's Prognostic Score) pada pemeriksaan awal (baseline) menunjukkan bahwa NIHSS adalah prediktor outcome yang paling baik pada 3 bulan (hidup di rumah, hidup dalam perawatan atau kematian). Skala ini dapat diulang,mudah, dan cepat dilakukan (10 menit) dan berhubungan dengan volume infark dan outcome fungsional 3 bulan setelah stroke (Kelly-Hayes dkk, 1998). NIHSS lebih sensitif dari pada Bl dan mRS, dengan besar sampel yang lebih kecil atau kekuatan statistik yang lebih besar (Young dkk, 2005). Skala terdiri dari 12 item pertanyaan (tingkat kesadaran,respon terhadap pertanyaan,respon terhadap perintah,gaze palsy,pemeriksaan lapangan pandang,facial
palsy,motorik, ataksia, sensorik, bahasa, disartria, dan ekstensi / inattention). Penilaian dibagi tiga:< 5 (Stroke ringan),6-13 (Stroke sedang) dan > 13 (Stroke berat) (Schle dkk,2003;William dkk,2000).
III.6.2. Barthel Index (Bl)
Untuk menentukan disabilitas setelah stroke maka perlu penilaian terhadap aktivitas perawatan diri (self-care activities) dan kemampuan untuk hidup bebas. The Barthel lndex adalah pengukuran beratnya disabilitas dan merupakan pengukuran outcome stroke yang paling sering digunakan. Skor pada Bl merupakan pengukuran Basic Activities of Daily Living ( BADL) yang dapat dipercaya dan tepat. (Kelly-Hayes dkk,1998).
Barthel lndex dibagi kedalam kegiatan yang berhubungan dengan self-care ( feeding, grooming, bathing, dressing,bowel and bladder care, and toilet use) dan sekelompok yang berhubungan dengan mobilitas (ambulation, transfers, and stair climbing ). Nilai maksimal 10 mengindikasikan bahwa pasien sepenuhnya dapat berdiri sendiri dalam melakukan fungsi fisik. Nilai yang terendah adalah 0 mengindikasikan ketergantungan total (keadaan terbaring di tempat tidur) (Sulter dkk, 1999).
Lees dkk, 2000 (cit Fischer,2001) menyebutkan bahwa nilai Bl untuk menentukan outcome dibagi dalam 3 kelompok yaitu nilai 0 - 55 untuk outcome yang jelek, 60 - 90 untuk pemulihan sedang dan > 90 untuk outcome yang sangat baik (Fischer,2001).
III.6.3. Modified Rankin Scale (mRS)
Modified Rankin Scale adalah laporan dokter terhadap pengukuran ketidakmampuan umum yang telah luas dipakai untuk mengevaluasi outcome pasien stroke dan merupakan instrumen yang berharga untuk memeriksa pengaruh dari pengobatan stroke yang baru. Nilai mRS 1-2 dikategorikan sebagai outcome baik dan nilai mRS 3-6 sebagai outcome buruk (Banks dan Marotta,2007).
III.6.4. Computed Tomography Scan (CT-Scan)
Computed Tomography Scan yang digunakan adalah CT system,merek Hitachi seri W 450. Pembacaan hasil CT scan dilakukan oleh seorang ahli radiologi. Untuk mengukur volume lesi digunakan formula A x B x C /2 (ml) (Pantano dkk,1999;), dimana :
A= diameter terpanjang lesi iskemik B= diameter tegak lurus lesi iskemik
C= tebal potongan dimana lesi masih terlihat
III.6.5. Pemeriksaan kadar gula darah
Pengukuran kadar gula darah dengan metode Glukosa oksidase (GOD) dengan alat Automatic (Hitachi-902) & (Cobas Integra 480+).
III.6.6. Pemeriksaan kadar serum Keatinin
Serum Kreatinin dihitung dengan metode Jaffe assay.
III.6.7. Pemeriksaan kadar creatinine clearance
Creatinine clearance (Ccr) diukur dengan rumus Modified of Diet in Renal Disease (MDRD) (Sarnak dkk, 2003) :
Scr = Serum Creatinine (mg/dl)
III.6.8. Pemeriksaan kadar HbA1c
Pemeriksaan HbA1c menggunakan Performance Liquid Chromatography.
III.7. Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita stroke iskemik fase akut yang dirawat di Departemen Neurologi FK USU / RSUP H.Adam Malik Medan.
a. Studi observasi dilakukan untuk memperoleh gambaran nilai creatinine clearance, nilai HbA1c , nilai National lnstitutes of Health Stroke Scale (NIHSS),nilai Modified Rankin Scale (mRS), Barthel Index (BI).
b. Studi korelasi dilakukan untuk mengetahui hubungan nilai creatinine clearance dan kadar HbA1c dengan nilai NIHSS, mRS dan BI.
lll.8. Pelaksanaan Penelitian lll.8.1. Pengambilan Sampel
Semua penderita stroke iskemik akut yang masuk ke bangsal Neurologi RSUP.HAM yang telah ditegakkan dengan anamnese, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan CT scan yang diambil secara konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi diperisa darahnya untuk pemeriksaan laboratorium termasuk kadar gula darah puasa, 2 jam setelah makan, kadar serum creatinine di dan pemeriksaan kadar HbA1c di laboratorium Patologi Klinik. Jika diduga bahwa pengukuran glukosa plasma puasa pada saat masuk rumah sakit meningkat disebabkan oleh stres karena stroke akut maka pemeriksaan kadar gula puasa diulang pada saat penderita akan keluar dari rumah sakit atau setelah lewat fase akut stroke. Pemeriksaan NIHSS, Bl dan mRS dilakukan oleh dokter pemeriksa (residen neurologi) pad hari ke 14.
III.8.2. Variabel yang diamati
1. Variabel bebas: Creatinine clearance dan HbA1c
2. Variabel terikat: National lnstitute of Health Stroke Scale (NIHSS), Barthel Index (Bl), Modified Rankin Scale (mRS)
III.9. KERANGKA OPERASIONAL PEN DERI T A ST ROK E Anm ne se Pe m e rik sa a n N e urologi La bora t orium H e a d CT Sc a n ST ROK E I SK EM I K OU T COM E FU N GSI ON AL (N I H SS,m RS,BI ) - H bA1 C - CREAT I N I N E CLEARAN CE KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI
lll.10. Analisa Statistik
Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer. Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :
1. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran umur,jenis kelamin, lama menderita DM, keteraturan makan obat DM, lama menderita, riwayat merokok, dan riwayat dislipidemia.
2. Untuk mengetahui hubungan antara volume infark dengan creatinine clearance penderita stroke iskemik dengan diabetes pada hari I maka dilakukan uji Spearman.
3. Untuk mengetahui hubungan antara volume infark dengan nilai HbA1c penderita stroke iskemik dengan diabetes pada hari I maka dilakukan uji Spearman.
4. Untuk mengetahui hubungan antara creatinine clearance dengan outcome fungsional penderita stroke iskemik dengan diabetes pada hari ke 14 maka dilakukan uji korelasi Spearman.
5. Untuk mengetahui hubungan antara nilai HbA1c dengan outcome fungsional penderita stroke iskemik dengan diabetes pada hari ke 14 maka dilakukan uji Spearman.