No.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse
PERTIMBANGAN : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau pemusnahan terhadap benda sitaan / barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat terlarang atau dilarang untuk diedarkan, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.
D A S A R : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45 ayat (4) KUHAP.
2. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal ………2002, tentang………. 3. Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ………. Nomor ……… tanggal……….. 4. Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan Negeri
……….Nomor ……… tanggal………. 5. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal ……….. tentang Persetujuan / Tidak Setuju *) pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang Bukti.
D I P E R I N T A H K A N K E P A D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :
1. Nama : ……….
2. Nama : ……….
Pangkat/Nrp : ……….
3. Nama : ……….
Pangkat/Nrp : ……….
U N T U K : 1. Melakukan Perampasan / Pemusnahan benda sitaan / barang bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Perintah ini 2. Menyisihkan sebagian kecil benda sitaan / barang bukti dari tiap – tiap jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian. 3. Segera melaporkan pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan dan segera membuat Berita Acaranya. Dikeluarkan di : ……….
Pada tanggal : ………..
Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR Selaku P E N Y I D I K ….……….. ………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 “ PRO JUSTITIA “
BERITA ACARA PERAMPASAN / PEMUSNAHAN
BENDA SITAAN / BARANG
BUKTI--Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya :
--- : ………. : ---
---Pangkat ………… Nrp. ……….. Jabatan ………Selaku Penyidik / Penyidik Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan :
---1. Nama, Pangkat, Nrp. ……….….
---2. Nama, Pangkat, Nrp. ………..
---3. Nama, Pangkat, Nrp. ……….….
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :
--- Surat Perintah Perampasan / Pemusnahan Benda Sitaan / Barang Bukti No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse tanggal ………,telah melakukan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / pemusnahan barang – barang berupa :
---1. ……….
2. ……….
3. ……….
yang berdasarkan hasil pemeriksaan oleh ……… dari kantor ………….…..… menyatakan bahwa barang – barang bukti tersebut bersifat terlarang dan dilarang untuk diedarkan .
---Pelaksanaan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) disaksikan oleh : ---1. Nama : ………. --- --- Pekerjaan : ………. --- --- Alamat : ………. ---2. Nama : ………. --- --- Pekerjaan : ……….
--- --- Alamat : ……….
---3. Nama : ……….
--- --- Pekerjaan : ……….
--- --- Alamat : ……….
Adapun uraian singkat jalannya perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / pemusnahan adalah sebagai berikut : ………...
………...
………...
………...
--- Demikianlah Berita Acara Perampasan / Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ………..…………pada tanggal ……….…………2002
Saksi – saksi Penyidik/penyidik pembantu Yang melakukan 1. ………. Perampasan / Pemusnahan *) 2. ………. 3. ………. ……….. Pangkat /Nrp…………
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ……….2002
No. Pol : ……….
Klarifkasi : ……….
Lampiran : ……… kepada : Perihal : Undangan dalam rangka Yth : ………
perampasan / pemusnahan ……….
benda sitaan / barang bukti
di
………..
1. Dasar : a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….
……….,tentang ..………...
b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....…….
………
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ………, tanggal…………...
……….. tentang ijin / persetujuan penyitaan. d. Surat Pernyataan Tersangka / Kuasanya *) tanggal ………...
tentang Persetujuan / Tidak setuju *) Pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang Bukti / Benda Sitaan. 2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / pemusnahan *) barang – barang bukti / benda sitaan berupa : a. ………..
b. ………..
c. ………..
d. ………..
Yang akan dilaksanakan pada : a. Hari : ………..
b. Tanggal : ………..
c. Pukul : ………..
d. Tempat : ………..
e. Kualitas / Kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan / pemusnahan sebagaimana terlampir.
3. Guna kepentingan dimaksud, dengan ini diminta kehadiran saudara untuk ikut menyaksikan pelaksanaan / ikut melakukan pemusnahan benda sitaan / barang bukti *).
4. Demikian untuk menjadikan maklum dan terimakasih atas perhatiannya.
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR Selaku
P E N Y I D I K
………. Pangkat ………Nrp ……… Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Kepala Kejaksaan Negeri ……… 3. Kepala Kejaksaan Negeri
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ……….2002
No. Pol : ……….
Klarifkasi : ……….
Lampiran : ……… kepada : Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Luka an. Korban……… ………
di ………
1. Dasar : a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….
……….,tentang ..………...
b. Pasal 133 KUHAP. 2. Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut : Nama : ………. Jenis Kelamin : ………. Tempat / Tgl Lahir : ………. Kewarganegaraan : ………. Agama : ………. Pekerjaan : ………. Alamat : ……….
3. Orang tersebut mengalami luka – luka berat / ringan diduga akibat kecelakaan / penganiayaan *), yang terjadi pada tanggal ………. pukul……….
di ……….. sehingga menderita luka ………...
Pada bagian tubuh ………
a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada tanggal ……… pukul ………... b. Diketemukan oleh Polisi / Masyarakat *) pada tanggal ………. Pukul…………. di ……….
5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang sebab – sebab luka – luka yang dideritanya dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut serta dibuatkan Visum et Repertum.
6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR Selaku
P E N Y I D I K
………. Pangkat ………Nrp ……… Pada hari ini …………, tanggal ……… 2002 pukul …………..….. korban akibat perkosaan atas nama ……… telah diterima di Rumah Sakit ……….. ……….., oleh petugas ………. Yang menerima, Yang menyerahkan,
……… ……… Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ………. *) Coret yang tidak perlu
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ……….2002
No. Pol : ……….
Klarifkasi : ……….
Lampiran : ……… kepada : Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Korban perkosaan atas ………
Nama ……… di ………
1. Dasar : a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….
……….,tentang ..………...
b. Pasal 133 KUHAP. 2. Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut : Nama : ………. Jenis Kelamin : ………. Tempat / Tgl Lahir : ………. Kewarganegaraan : ………. Agama : ………. Pekerjaan : ………. Alamat : ……….
3. Orang tersebut diduga telah mengalami perkosaan, yang terjadi pada tanggal ………. pukul………., di ……….……
………...
a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada tanggal ……… pukul ………... b. Diketemukan oleh Polisi / Masyarakat *) pada tanggal ………. Pukul…………. di ……….
5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya perkosaan terhadap korban dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut serta dibuatkan Visum et Repertum.
6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR Selaku
P E N Y I D I K
………. Pangkat ………Nrp ……… Pada hari ini …………, tanggal ……… 2002 pukul …………..….. korban yang menderita luka atas nama ……… telah diterima di Rumah Sakit ……….. ……….., oleh petugas ………. Yang menerima, Yang menyerahkan,
……… ……… Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ………. *) Coret yang tidak perlu
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ……….2002
No. Pol : ……….
Klarifkasi : ……….
Lampiran : ……… kepada : Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Mayat,atas nama korban ………
…….. ……… di ………
1. Dasar : a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….
……….,tentang ..………...
b. Pasal 133 ayat (1) dan ayat (2) KUHAP. 2. Bersama ini kami kirimkan seorang yang telah menjadi mayat dengan identitas sebagai berikut : Nama : ………. Jenis Kelamin : ………. Tempat / Tgl Lahir : ………. Kewarganegaraan : ………. Agama : ………. Pekerjaan : ………. Alamat : ……….
3. Mayat tersebut ditemukan di ……….. pada tanggal ………. pukul………., dengan penjelasan terhadap kondisi mayat adalah sebagai berikut : a. Diduga orang tersebut meninggal pada tanggal ……… pukul …………
b. Kematiannya diduga akibat penganiayaan / pembunuhan / bunuh diri / kecelakaan /
keracunan *), yang terjadi pada tanggal ……….. pukul ………..
Di ………..
1) Dengan cara ………..
2) Dengan menggunakan ………
3) Diduga mati tidak wajar *) c. Sebelumnya korban pernah / tidak pernah menderita penyakit ……… dan pernah berobat pada ……….
4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban berupa : ……….
5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan terhadap penyebab kematian baik pemeriksaan luar maupun pemeriksaan dalam ( autopsy ) atas mayat tersebut, dan dibuatkan Surat Keterangan (Visum et Repertum). 6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih. KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR Selaku P E N Y I D I K ……….
Pangkat ………Nrp ………
Pada hari ini …………, tanggal ……… 2002 pukul …………..… korban yang menderita luka atas nama ……… telah diterima di Rumah Sakit ………
……….., oleh petugas ……….
Yang menerima, Yang menyerahkan, ……… ………
Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ………. *) Coret yang tidak perlu
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 “ PRO JUSTITIA “