Berdasarkan DIPP (Daftar Isian Pembiayaan Pembangunan) Nomor:_____________ /____________ /200__
Tanggal __________________
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Nama : ………..
Jabatan : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) P2KP
Kecamatan ……… Kabupaten/Kota ………. Propinsi………
Berdasarkan keputusan Bupati/Walikota ……….. Nomor ………
Bertindak atas nama Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Pemimpin Proyek (Pimpro) P2KP Pusat, selanjutnya disebut Pihak Pertama.
B. Nama : ……….
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)……….
Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….
Kabupaten/Kota……….………. Propinsi ……….……… berdasarkan musyawarah masyarakat kelurahan dan disahkan Notaris No. ……… ....… tanggal ………
alamat ………. ……….
Bertindak atas nama Masyarakat Kelurahan………, selanjutnya disebut Pihak Kedua MENYATAKAN
1. Bahwa pihak pertama telah meminta pihak kedua untuk bertanggungjawab dalam menerima, menyalurkan serta mengelola dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) Proyek Penanggulangan Kemiskinan di perkotaan (P2KP) dari Pemerintah Indonesia ke masyarakat kelurahan ………..
2. Pihak kedua menyatakan bahwa dana BLM P2KP yang diterima dan dikelolanya hanya akan disalurkan serta dimanfaatkan bagi kepentingan perbaikan kesejahteraan masyarakat miskin di kelurahan ………
3. Pihak kedua akan menyalurkan dana BLM P2KP kepada masyarakat melalui kelompok swadaya masyarakat (KSM) atau panitia setempat. KSM/panitia akan menerima BLM P2KP melalui proses seleksi yang ditetapkan oleh BKM sesuai mekanisme yang ditetapkan dalam P2KP. KSM/panitia akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan usulan yang diajukan dan memenuhi seluruh persyaratan umum perjanjian, sebagaimana terlampir dalam SPPB ini.
4. Kedua belah pihak setuju bahwa pemanfaatan dan pengelolaan dana BLM P2KP bagi kepentingan masyarakat miskin dimaksud butir 2 dan 3 di atas, akan dilaksanakan oleh pihak kedua sesuai dengan Perencanaan Jangka Menengah dan Rencana Tahunan Program Penanggulangan Kemiskinan (PJM dan Renta Pronangkis) yang disusun serta disepakati masyarakat kelurahan setempat dan telah diverifikasi oleh KMW, dengan pendanaan sebagai berikut:
Kelurahan/Desa : ………
Kecamatan : ………
Kota/Kabupaten : ………
SWK : ………
5. Pihak kedua menjamin bahwa kegiatan-kegiatan yang diusulkan dalam PJM dan Rencana Tahunan Pronangkis serta proposal/usulan kegiatan KSM atau panitia, telah dilengkapi dengan rencana pengelolaan dampak negatif terhadap lingkungan, penduduk asli, pembebasan lahan dan penampungan serta sosial budaya dan nilai-nilai yang hidup di masyarakat setempat.
6. Pihak Pertama akan membayarkan dana BLM P2KP kepada pihak kedua dengan tahapan penyaluran dana adalah sebagai berikut:
Pembayaran Tahap I (20%) Rp Pembayaran Tahap II (50%) Rp Pembayaran Tahap III (30%) Rp
_________________________
Jumlah Total dana Bantuan P2KP Rp Catatan:
- Pembayaran Tahap I (20%) dilakukan setelah SPPB ini ditandatangani - Pembayaran Tahap II (50%) dilakukan, apabila:
• Sekurang-kurangnya 95% dana tahap I telah dimanfaatkan,
• Pencapaian kinerja pelaksanaan kegiatan sebelumnya telah diverifikasi KMW dan PJOK,
• Telah disetujui Proposal kegiatan KSM/Panitia untuk penyerapan dana tahap II, dan telah direkomendasi KMW untuk memperoleh pembayaran Tahap II
Pembayaran tahap II dilakukan sekurang-kurangnya 4 bulan setelah penandatanganan SPPB ini;
- Pembayaran Tahap III (30%) dilakukan apabila pihak kedua telah mampu menunjukkan potensi keberlanjutan dana, kelembagaan dan kegiatannya, dengan indikator menunjukkan kesanggupan pengoperasian, pemeliharaan dan pelestarian kegiatan-kegiatan hibah dengan baik, serta telah mampu mengelola kegiatan-kegiatan pinjaman bergulir, berdasarkan hasil verifikasi dan rekomendasi oleh KMW serta pihak kedua telah melakukan audit independen dan menyampaikan hasilnya ke masyarakat.
Pembayaran tahap III dilakukan minimal 6 bulan setelah pembayaran dana BLM tahap II.
7. Bantuan dana BLM P2KP sudah termasuk biaya operasional dan pengendalian BKM sebesar 2% dari total pagu dana BLM bagi BKM yang mendapatkan total alokasi dana BLM sebesar Rp 500 juta, 3% dari total pagu dana BLM bagi BKM yang mendapatkan total alokasi dana BLM sebesar Rp 250 juta dan 5% dari total pagu dana BLM bagi BKM yang mendapatkan total alokasi dana BLM sebesar Rp 100 juta. Biaya operasional dan pengendalian BKM tersebut dihitung dari setiap usulan kegiatan KSM/Panitia yang disetujui, hanya selama proses penyerapan BLM.
8. Keseluruhan proses pembayaran dana bantuan P2KP kepada pihak kedua harus diselesaikan selambat-lambatnya pada tanggal ………. (tanggal closing date P2KP 2).
Kegiatan Volume Lokasi Swadaya Masyarakat
Bantuan P2KP
Sumber Lainnya
Total
Uraian Usulan Santunan dan Sosial:
Pembangunan Prasarana:
Usulan Kegiatan Pinjaman Bergulir:
Uraian Usulan Kegiatan Lainnya
Pembiayaan
9. Dana bantuan P2KP tidak dapat dicairkan setelah melampaui batas waktu sebagaimana ditetapkan dalam butir 8 perjanjian ini.
10. Dana Bantuan P2KP disalurkan melalui rekening Bank pihak kedua, sebagai berikut Rekening atas nama : ………
Nama bank : ………
Alamat bank : ………
Nomor Rekening : ………
11. Pihak kedua bersedia mematuhi berbagai ketentuan yang berlaku di P2KP, sebagaimana disebutkan dalam Buku-Buku Pedoman P2KP maupun ketentuan-ketentuan lainnya yang ditetapkan Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Pemimpin Proyek P2KP Pusat, serta memenuhi persyaratan umum perjanjian (terlampir).
12. Kedua belah pihak setuju bahwa dokumen-dokumen terlampir berikut ini sah sebagai bagian tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan (SPPB) ini dan memiliki ketentuan yang mengikat:
a. Persyaratan Umum Perjanjian Penyaluran Bantuan b. Berita Acara Penetapan Prioritas Usulan Kegiatan c. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyalurkan Bantuan d. Berita Acara Penarikan/Penggunaan Dana Bantuan
13. Tanggung jawab Pihak Kedua serta pihak-pihak terkait lainnya harus sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam SPPB serta Persyaratan Umum Perjanjian sebagaimana tercantum pada lampiran 1 Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan ini
14. Apabila terdapat penyimpangan dari ketentuan pelaksanaan Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan serta lampirannya oleh Pihak Kedua, maka Pihak Pertama berhak untuk mengambil sanksi yang diperlukan maupun tindakan hukum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam persayaratan umum surat perjanjian ini (lampiran 1 SPPB).
15. Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak setelah Pihak Kedua menyerahkan hasil verifikasi KMW terhadap PJM dan Rencana Tahunan Pronangkis yang disepakati masyarakat.
Demikian Surat Perjanjian Penyaluran (SPPB) P2KP ini disepakati dan ditandatangani di ……… pada hari……… tanggal ……….. atas nama masing-masing.
………, 20…..
Pihak Pertama Pihak Kedua,
Penanggung Jawab Operasional Kegiatan Koordinator BKM
……… ………
* SPPB, salah satunya dilengkapi dengan materai Rp 6,000, lampiran SPPB dan berikut lampirannya dibuat 5 (lima) rangkap untuk dokumen penagihan ke KPKN.
* Format ini beserta lampirannya hanya contoh dan dapat disesuaikan dengan mengacu pada Surat Edaran (SE) Direktorat Jenderal Anggaran (DJA) Departemen Keuangan.
Lampiran 1 Format SPPB BLM-1