Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Alamat : ... Umur : ... Jenis Kelamin :
...
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia untuk ikut dalam penelitian tentang “ Hubungan Pemanjangan Interval QTc dengan Derajat Disfungsi Hati Pada Sirosis Hati
Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,... 2008-...
Lampiran 6.
PROFIL PESERTA STUDI
I. ANAMNESIS PRIBADI Nama : ... Alamat : ... Tempat/Tgl.lahir : ... Jenis Kelamin : ... Pekerjaan : ... Suku : ... Status : ...
II. PEMERIKSAAN FISIK LIVER STIGMATA : Spider nevi ( ) Eritema palmaris ( ) , Kolateral vein ( ) Ascites ( ),
Splenomegali ( ) Hematemesis ( ) Gangguan Neurologi ( ) III. LABORATORIUM Darah Lengkap : RFT : Ureum = ... Creatinin = ...
SPE = ... Bilirubin Total Masa Protrombin =... Na = ..., K = ..., Ca 2+ = ...
HbsAg ( ) , Anti HCV ( ), Riwayat minum Alkohol ...
IV. SKOR CHILD -PUGH = ...
V. USG: ...
LAMPIRAN 7.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : Delvi Naibaho
Tempat/tanggal lahir : Parsaoran I, 06 Agustus 1975
Agama : Islam
Alamat :Jl Brig.Jend. Katamso Gg. Salam No. 25 KP Baru Medan
II. PENDIDIKAN UMUM
1. SD Negri 2 Pangururan Ijazah tahun 1987
2. SMP Negri 2 Pangururan Ijazah tahun 1990
3. SMA YAPENA’45 Medan Ijazah tahun 1994
4. Fakultas Kedokteran UISU Medan Ijazah tahun 2002
III. PENGALAMAN KERJA
RS. Bina Kasih Pekan Baru 2001-Mei 2003
IV. KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam (PAPDI)
V. KARYA ILMIAH DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM.
1. Delvi Naibaho, Zulfan, Josia G, Umar Zein.Profil Penderita Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan Tahun 2005. Kongres Nasional Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia ke 13 (KOPAPDI XIII) Palembang, 6-9 Juli 2006.
2. Delvi Naibaho, Sugiarto Gani, Azhar Tanjung. Perbandingan Kadar Kortisol Darah pada Penderita Asma Pengguna Budesonide Inhalasi
Dosis Tinggi dengan Dosis Rendah di RS. DR. Pirngadi Medan: Simposium Infections Update III 2006 PETRI - PERPARI –PKWI Cab.SUMUT Medan, 28 – 29 Juli 2006.
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH.
1. Peserta Simposium Gastroenterohepatologi Update 2003. Medan, 18-19 Oktober 2003.
2. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan V 2004. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan, 4-6 Maret 2004.
3. Peserta Simposium Putting Patients First : A New Paradigm in Treatment of Erectile Dysfunction. Medan, 14 Maret 2004.
4. Peserta Simposium Infections Update 2004. “Strategi Pengenalan Infeksi Menuju Indonesia Sehat 2010”. Medan, 24 Juli 2004.
5. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update 2004. Medan, 17-18 September 2004.
6. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU “Dengan Penyegaran Ilmu Penyakit Dalam kita meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang Lebih Profesional”. Medan, 3-5 Maret 2005.
7. Panitia dan Peserta Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan ke V Ilmu Penyakit Dalam. “Awareness of Emerging and Reemerging Infectious Diseases”. Medan, 4-6 Maret 2005.
8. Peserta Simposium The 3rd New Trend Cardiovascular Management. Medan, 6 -8 Juni 2005.
9. Peserta Workshop USG. Gastroentero-Hepatologi Update III. Medan, 5 Agustus 2005.
10. Peserta Seminar Peranan VCT dan CST dalam Penanganan Kasus HIV/AIDS
(Peringatan Hari Aids Sedunia 1 Desember 2005). Medan, 3 Desember 2005. 11. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update III 2005. Medan,
12. Peserta Lounching Symposium Olmetec, experience the zone. Medan 14 Januari 2006.
13. Panitia dan Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VII 2006 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 2-4 Maret 2006.
14. Peserta Temu Ilmiah Mini-Simposium Nyeri 2006. Medan, 8 April 2006.
15. Peserta 15th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association. “Better Understanding in The Management of Cardiovascular Disease”. Medan, 19-20 April 2006.
16. Peserta Simposium IDI Cabang Medan dan Singapore Medicine “ Partnership in Healthcare : A Continual Sharing Relationship”. Medan, 13 Mei 2006.
17. Peserta workshop “ Management of Chronic Hepatitis C in Daily Practice”. Medan, 10 Juni 2006.
18. Pembicara free oral presentation 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.
19. Peserta 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.
20. Pembicara free oral presentation Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006.
21. Panitia dan Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006.
22. Peserta Workshop USG pada Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 7 September 2006.
23. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 8-9 September 2006.
24. Peserta simposium Integrated Clinical Management of Patients at High Risk of Vascular Events, Departemen Neurologi FK USU – RS H.Adam Malik Medan. Medan, 25 Nopember 2006.
25. Peserta Workshop ECG in Daily Practice. Medan, 14 April 2007. 26. Peserta Road Show PAPDI 2007. Medan 14 April 2007.
27. Peserta simposium “Era Baru Penggunaan Probiotic”. Medan 28 April 2007. 28. Peserta simposium Meningkatkan Peran Trombosis-Hemostasis Dalam Multi
Disiplin Ilmu Kedokteran. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan –Sumatera Utara. Medan, 1-2 Mei 2007.
29. Peserta The 3rd Simposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 4-5 Mei 2007.
30. Peserta simposium Diabetes, The Vitamin dan Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007.
31. Peserta simposium “ Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy”. PPHI, PEGI, PGI Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik. Medan, 9 Juni 2007.
32. Peserta simposium The 4th New Trend in Cardiovascular Management. Medan, 15-16 Juni 2007.
33. Peserta simposium “New hope for smokers” Ikatan dokter Indonesia Wilayah Sumatera Utara. Medan, 1 September 2007.
34. Peserta Workshop Hepatitis & Simposium Gastroentero-Hepatologi update V 2007. Medan, 9-10 Nopember 2007.
35. Peserta simposium “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy” Medan, 17 Nopember 2007.
36. Panitia dan Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.
37. Peserta Simposium Road Show 2008 Eli Lilly Insulin Training for Excellence Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PAPDI) & Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI). Medan, 26 Januari 2008.
38. Peserta Workshop “Hemostasis & Thrombosis Dan Penatalaksanaan Demam Dengue” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 14 April 2008.
39. Peserta Simposium “How to Choose an Appropriate OAD” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 15 April 2008.
40. Peserta Simposium “New Era in Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.
41. Peserta The 4th Symposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 9-10 Mei 2008.
42. Peserta Workshop Disfungsi Tiroid Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Medan. Medan, 24-25 Mei 2008.
43. Peserta symposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008.
44. Peserta Symposium ” Symposium of Venous Thromboembolism”. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan / Sumatera Utara. Medan, 26 Juli 2008
45. Peserta Workshop Diabetes Management Training for Internist. Medan, 7-10 Agustus 2008