BAB III METODE PENELITIAN
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian “
Pengaruh Parameter Hematologi Rutin dan Usia Terhadap Hasil Pemeriksaan Transcranial Doppler dan Outcome pada Pasien Stroke Iskemik Akut”, dan setelah mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan kesediaan saya ikut dalam penelitian tersebut
Medan, ...2009
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPUL DATA I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama : ... Umur : ... Kelamin : ... Pekerjaan : ... Suku : ... Alamat : ... Telepon : ... Status Perkawinan : ... Nomor MR : ... Tanggal MRS : ...
II. HASIL PEMERIKSAAN A. Saat Masuk Rumah Sakit 1. Vital Sign Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Koma SKG :...
TekananDarah : ...mmHg Nadi : ... x/menit Pernafasan : ... x/menit Temperatur : ...oC 2. Riwayat diabetes Melitus : ada tidak ada Bila ada: sudah berapa lama : ...tahun ...bulan Obat yang digunakan :...
Minum obat : teratur/tidak teratur Kontrol pemeriksaan tekanan darah : teratur/tidak Riwayat kolesterol dalam keluarga :...
3. Riwayat hipertensi : ada tidak ada Bila ada: sudah berapa lama : ...tahun ...bulan Obat yang digunakan :...
Minum obat : teratur/tidak teratur Kontrol pemeriksaan tekanan darah : teratur/tidak Riwayat kolesterol dalam keluarga :...
4. Riwayat dislipedemia : ada tidak ada Bila ada: sudah berapa lama : ...tahun ...bulan Obat yang digunakan :...
Minum obat : teratur/tidak teratur Kontrol pemeriksaan lemak darah : teratur/tidak Riwayat kolesterol dalam keluarga :...
5. Riwayat penyakit stroke dalam keluarga : ada tidak Bila ada, sebutkan hubungannya dengan OS :...
Bila ada : sudah berapa lama : ...tahun ...bulan
Berapa batang/hari : ...
7. Riwayar stroke sebelumnya : ada tidak ada 8. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ....jam….hari B. Tujuh (7) hari setelah masuk rumah sakit 1. Vital Sign Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Koma SKG :...
TekananDarah : ...mmHg Nadi : ... x/menit Pernafasan : ... x/menit Temperatur : ...oC 2. Skor Modified rankin Scale (mRS) = ...
3. Skor Barthel Index (BI) : ...
C. Empat belas (14) hari setelah masuk Rumah Sakit 1. Vital Sign Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Koma SKG :...
TekananDarah : ...mmHg Nadi : ... x/menit Pernafasan : ... x/menit Temperatur : ...oC 2. Skor Modified rankin Scale (mRS) = ...
3. Skor Barthel Index (BI) : ...
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hasil pemeriksaan Head CT-Scan : ... ... ... ... ... ... Lokasi Lesi... Volume Infark ...
B. Hasil pemeriksaan laboratorium(sesuai hasil pemeriksaan pertama) Hb : ...gr% Ht : ...% Trombosit : .../mm3 Eritrosit : ... KGD Puasa :...mg% 2 jam PP : ...mg% Kolesterol Total : ...mg% HDL Kolesterol : ...mg% LDL Kolesterol : ...mg%
Trigliserida : ...mg% Ureum : ...mg% Kreatinin : ...mg% Asam Urat : ...mg% SGOT : ... SGPT : ... CRP :...
C. Hasil pemeriksaan EKG ... ... ... ... ... ... ... D. Hasil pemeriksaan TCD ... ... ... ... ... ... ... ...
LAMPIRAN 4
Nama Pasien: National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
Skor hari ke
1 7 14
1.a. Derajat Kesadaran --- --- ---- 0 = sadar penuh
1 = somnolen (tidak sadar, tetapi bangun dengan stimulasi minimal) 2 = stupor (memerlukan stimulasi berulang untuk bangun)
3 = koma
1.b. Menjawab pertanyaan (pasien menyebut bulan sekarang dan umurnya 0 = kedua jawaban benar --- --- ---- 1 = satu jawaban benar / tidak bisa bicara karena ETT atau disartria 2 = kedua jawaban salah / afasia / stupor
1.c. Perintah: minta kedua pasien membuka dan menutup mata dan mengepal/membuka kepalan tangannya pada sisi yang sehat
0 = kedua perintah benar --- --- --- 1 = satu perintah benar
2 = kedua perintah salah
2. Gerakan bola mata konyugat horizontal --- --- --- 0 = normal
1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata
2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata 3. Lapangan Pandang pada Tes Konfrontasi --- --- ---
1 = tidak ada gangguan (lapangan pandang baik) 2 = kwadranopia
3 = hemianopia total 4 = hemianopia bilateral
4. Paresis wajah : minta pasien menunjukkan gigi atau mengangkat alis dan menutup mata 0 = normal (gerakan simetris) --- --- ---
1 = paresis ringan (sudut nasolabial rata, asimetri saat senyum) 2 = paresis parsial (total paralise dari wajah bagian bawah)
3 =paresis total (komplit paralise dari satu ataukedua sisi/tidak ada gerakan wajah pada bagian atas dan bawah)
5. Fungsi motorik lengan kanan --- --- --- 0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua lengannya selama 10 detik) 1 = lengan menyimpang kebawah selama 10 detik
2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
5 = tidak dapat diperiksa (amputasi/sendi menyatu)
6. Fungsi motorik lengan kiri (idem nomor 5 --- --- ---
7. Fungsi motorik tungkai kanan --- --- ---
1 = lengan menyimpang kebawah selama 10 detik
2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
5 = tidak dapat diperiksa (amputasi/sendi menyatu)
8. Fungsi motorik tungkai kiri (idem nomor 7) --- --- ---
9. Ataxia anggota badan --- --- ----
0 = tidak ada ataxia 1 = ataxia pada satu ekstremitas 2 = ataxia pada dua atau lebih ekstremitas 3 = tidak dapat diperiksa 10. Sensorik (gunakan jarum untuk memeriksa lengan, tungkai, badan dan wajah bandingkan sisi demi sisi) --- --- ----
0 = normal 1 = defisit parsial yaitu merasa tapi berkurang 2 = defisit berat yaitu tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral 11. Bahasa terbaik (minta pasien menjelaskan gambar atau nama) 0 = tidak ada afasia --- --- ----
1 = afasia ringan sedang 2 = afasia berat 3 = tidak dapat bicara (bisu) / global afasia / koma 12. Disartria (minta pasien mengucapkan beberapa kata) --- --- ----
0 = artikulasi normal 1 = disatria ringan sedang 2 = disatria berat (tidak dimengerti atau tidak mampu bicara) 3 = tidak dapat diperiksa (intubasi atau hambatan fisik lain) 13. Neglect/tidak ada atensi --- --- ---
0 = tidak ada 1 = parsial 2 = total Total: --- --- ----
Skor total : - saat masuk RS = ...
- 7 hari setelah masuk RS = ...
- 14 hari setelah masuk RS = ...
Nilai NIHSS berkisar antara 0-42
1. Nilai < 4 = stroke ringan 2. Nilai antara 4-15 = stroke sedang
LAMPIRAN 5 Nama Pasien: Umur :
BERTHEL INDEX
AKTIVITAS SKOR HARI KE
1 7 14
1. Makan (feeding) ... ... ...
0 = tidak mampu
5 = membutuhkan bantuan memotong, mengoleskan mentega,dll 10 = tanpa bantuan
2. Mandi (Bathing) ... ... ...
0 = bergantung orang lain
5 = tanpa bantuan (atau pada shower/pancuran)
3. Mengurus diri (grooming) ... ... ... 0 = butuh bantuan dengan perawatan khusus
5 = tanpa bantuan cuci muka, rambut, gigi (alat tersedia)
4. Berpakaian (dressing) ... ... ... 0 = tergantung orang lain
5 = butuh bantuan tetapi kira-kita setengah dapat dilakukan
10 = tanpa bantuan (termasuk kancing baju, resleting, tali sepatu, dll)
5. Kontrol buang air besar (bowel) ... ... ... 0 = inkontinensia (atau perlu diberikan enema)
5 = kadang-kadang inkontinensia
10 = terkontrol
6. Kontrol buang air kecil (bladder) ... ... ... 0 = inkontiensia, atau kateterisasi dan tidak mampu mengatur sendiri
5 = kadang-kadang inkontinensia
10 = terkontrol
7. Penggunaan toilet (toilet use) ... ... ... 0 = bergantung orang lain
5 = membutuhkan bantuan, tetapi dapat melakukan sesuatu sendiri 10 = tanpa bantuan (mulai dari berhenti, berpakaian, membersihkan)
8. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya (bed to chair and back) 0 = tidak mampu, tidak ada keseimbangan duduk ... ... ... 5 = banyak bantuan (satu atau dua orang, secara fisik bisa duduk)
10 = sedikit (verbal atau fisik) 15 = tanpa bantuan
9. Mobilitas pada permukaan datar (mobility on level surface))
0 = tidak mampu bergerak atau < 50 yard ... ... ... 5 = bergantung kursi roda > 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan seseorang (verbal atau fisik) > 50 yard
15 = tanpa bantuan (tetapi dapat menggunakan berbagai alat, mi. tongkat) > 50 yard
10. Naik turun tangga (stairs) ... ... ……. 0 = tidak mampu
5 = butuh bantuan (verbal, fisik, memakai alat) 10 = tanpa bantuan
LAMPIRAN 6
Nama Pasien: Umur : MODIFIED RANKIN SCALE
DESKRIPSI NILAI
Tidak ada gejala 0
Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala 1 Mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari Disabilitas ringan 2
Tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru akan tetapi masih mampu mepertahankan urusan sehari-hari tanpa bantuan Disabilitas sedang 3
Memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi dapat berjalan tanpa bantuan Disabilitas Sedang- Berat 4
Tidak mapu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu Disabilitas Berat 5
Bedridden, tidak mampu duduk sendiri, inkontinensia membutuhkan perawatan, bantuan dan perhatian perawat Meninggal 6
Nilai Modified Rankin Scale Hari ke-1 = ...
Hari ke-7 = ...
DARAH RUTIN TCD MCA NO NAMA MR US IA SUKU STATUS JK PEKERJAA N HB HT PLT LEUKO LED MF V PSV EDV P 1 Adriana S. 388114 57 Karo MENIKAH P IRT 12.9 37.8 218000 10600 60 53.4 70.8 26.4 0 2 Rosmalina K. 405016 62 Batak MENIKAH P wiraswasta 13.9 40.4 279000 10400 35 24.6 48.5 12.6 1 3 Zulkifli T. 407932 52 Batak MENIKAH L PNS 13.7 45.6 247000 7300 30 38.7 68.9 25.2 1 4 Biasa Asrida 372740 75 batak MENIKAH P wiraswasta 13.2 43.1 211000 7920 40 34.2 73.1 28.3 1 5 Awaluddin 408801 55 Aceh MENIKAH L PNS 12.9 39.5 164000 11210 18 63.2 80.6 23.7 6 Sulaiman 409320 69 Aeh MENIKAH L PNS 13.8 41.3 313000 12500 35 23.1 55.8 20.8 1
7 Kaleng Br
Surbakti 409595 78 Karo MENIKAH P wiraswasta 16.7 49.2 351000 12120 90 23.1 60.8 28.9 1 8 suriah 409176 75 Jawa MENIKAH P IRT 16.7 51.7 210000 13900 25 22.6 65.7 34.5 9 Sartono 409584 66 Jawa MENIKAH L PNS 12.6 40.7 392000 8750 30 36.5 72.1 26.9 1 10 Biner
Mangunsong 412888 53 Batak MENIKAH L PNS 12.5 37.6 262000 10680 15 42.4 68.7 28.7 0 11 Ngusih 412732 65 Jawa MENIKAH P IRT 13.2 43 331000 8370 30 35 54.3 13.7 1 12 Enggo 341411 74 Batak MENIKAH L wiraswasta 13.2 42.6 216000 10700 45 24.6 48.5 12.6 1 13 Siawaya 413734 31 Melayu MENIKAH L PNS 11.1 34.3 278000 7790 10 50.6 85.4 34.4 0 14 Jaiman
Silaban 179546 56 Batak MENIKAH L PNS 13.2 37.5 222000 5880 2 73.5 94.6 30.7 0 15 Badaruddin 417475 63 Melayu MENIKAH L wiraswasta 16 45.8 458000 9790 25 23.1 55.8 20.8 1
16 Amotar
Batubara 420025 40 Batak MENIKAH P PNS 14.6 42.3 242000 8200 45 42 63.9 27.3 0 17 Hasnol 388041 69 Batak MENIKAH L wiraswasta 13.2 40.6 220000 7800 12 36.3 75.4 26.4 1 18 Saumah 416115 49 Melayu MENIKAH P IRT 11.1 34.8 212000 8770 30 83.7 106 32.3 0
19 Baharia
Sibarani 418410 87 Karo MENIKAH P IRT 13.8 40.7 177000 7000 20 24.6 40 12.5 1 20 Nuraida 429379 50 Melayu MENIKAH L PNS 16.6 44.7 263000 13600 25 23.1 44.7 13.3 0 21 Mintan
Gultom 112034 71 Batak MENIKAH L wiraswasta 12.8 39.8 304000 5390 19 41.3 75.6 30.2 22 Masbi 337018 51 Melayu MENIKAH L PNS 12 38.4 339000 13900 35 70.8 108 27.7 1
23 Posma Pohan 402612 64 Batak MENIKAH L PNS 11.7 37.9 182000 7700 30 25.5 67.4 36.1 1 24 ASIL 403536 82 Batak MENIKAH L wiraswasta 16.7 49.9 183000 8800 40 22.7 38.5 12.6 1 25 Legino 403648 56 Jawa MENIKAH L PNS 14.4 40.4 232000 9300 24 35.4 74.6 34.6 1 26 Saksi Sitepu 427259 47 Batak MENIKAH L PNS 10.6 37.9 336000 8420 30 51.6 103 49.9 1 27 Rasmi Br.
Sembiring 411832 64 Karo MENIKAH P IRT 16.7 49.2 201000 9200 60 27.2 116 67.2 28 lasmida
pangaribuan 407949 38 Batak MENIKAH P wiraswasta 12.9 37.5 204000 6900 45 70.8 118 35.7 1 29 magdalena
Ginting 394929 49 Batak MENIKAH P PNS 12.3 36.8 310000 7800 18 71.2 107 40.8 0 30 Siti Rohani 393553 85 Jawa MENIKAH P IRT 13.4 43.5 265000 9800 15 49.7 75.9 24.7 1 31 HUSNUL
simatupang 402665 79 Batak MENIKAH P PNS 18.4 54.7 320000 11700 27 23.1 55.8 20.8 1 32 BAGUS SARAGIH 400028 46 Batak MENIKAH L PNS 14.4 43.8 315000 9800 25 50.7 80.6 34.4 0
33 Mahdewi
Usuludin 396652 55 Melayu MENIKAH P wiraswasta 10.4 32.2 231000 13400 27 31.2 53.1 15.9 1 34 RIFAI 408597 69 Jawa MENIKAH L wiraswasta 14.6 44.3 235000 12400 46 24.3 37.3 10.1 1 35 Ketaren 404634 45 Batak MENIKAH L PNS 12.8 32.4 250000 13200 28 22.7 38.5 12.6 1 36 NGATEMI 429381 47 Jawa MENIKAH P PNS 13.1 38.9 230000 11600 30 37.7 52.7 25.6 0 37 nurpita cibro 430237 62 Batak MENIKAH P IRT 13.4 41.2 311000 10800 30 38.4 84.3 36.3 1
FAKTOR RESIKO MRS (14) BI (14) NIHSS(1) NIHSS (14)
HIPERTENSI TDS TD KOLESTEROL MEROKOK DM Hari di TCD
Masuk HASIL tcd
3 55 11 11 YA 140 90 TDK YA TDK 4 2 Infark di basal ganglia kiri
3 50 13 11 YA 150 90 TIDAK YA TDK 2 <12 j Infark di kapsula eksterna k
2 75 10 7 YA 180 100 TIDAK TDK YA 3 2 Infark di basal ganglia kiri
2 70 20 8 YA 160 100 TIDAK YA TDK 3 2 Infark di lobus parietal kana
2 85 3 3 TIDAK 130 70 YA YA TDK 3 2 infark pada lobus parietal ka
3 70 12 8 YA 195 100 TIDAK YA TDK 2 12-48 j infark pada fronto, temporo basal ganglia kiri
4 35 20 13 TIDAK 110 80 YA YA YA 5 2 Infark di temporal kanan
4 40 19 12 YA 210 110 YA TDK TDK 6 3 infark multiple oksipital dan
3 55 10 10 YA 140 80 YA TDK TDK 5 3 Infark pada korteks subkor
parietal kiri
2 90 3 3 YA 150 90 TIDAK YA TDK 3 12-48j Tidak tampak infark dan pe
3 50 11 11 TIDAK 100 70 YA TDK TDK 3 12-48j Infark pada temporo parie kanan
3 50 19 11 YA 140 90 TIDAK YA TDK 5 2 infak pada kapsula interna k
2 90 3 3 YA 140 100 YA TDK TDK 4 2 infark pada temporal kanan
2 85 4 4 YA 140 90 YA TDK TDK 3 2 tampak infark pada parietal
5 30 22 16 YA 170 90 TIDAK YA YA 4 2
infark luas pada sebagian f kanan,seusia teritori ACA d serebri
3 70 10 10 YA 200 120 TIDAK YA TDK 3 2 infark pada sebagian lobus
2 85 4 4 YA 150 90 TIDAK TDK TDK 3 2 infak pada parietal kiri
3 75 10 8 TIDAK 120 80 YA YA TDK 3 12-48j infark pada fronto temporo
basal ganglia kanan
3 70 10 9 YA 190 120 YA TDK TDK 4 2 infark luas pada sebagian fr
kanan sesuai dengan terito
5 30 20 16 YA 150 90 YA TDK YA 5 2 infark pada fronto, temporo
basal ganglia kiri
2 90 3 3 YA 150 80 YA TDK TDK 4 3 infark basal ganglia kiri
4 35 20 12 YA 190 100 YA YA TDK 2 12-48j infark pada fronto, temporo
basal ganglia kiri
4 35 22 13 YA 210 100 YA TDK TDK 3 2 infark pada krus posterior k
kiri dan infark pada frontal k
5 30 14 16 YA 220 120 TIDAK YA YA 4 3 infark pada krus posterior k
kiri
4 35 17 12 YA 180 90 TDK YA TDK 3 2 infark pada basl ganglia kan
3 75 11 8 YA 190 100 TDK YA TDK 2 <12j infark pada temporo occipi
5 30 23 16 YA 180 90 TDK YA YA 3 12-48j infark pada perivemtrikuler
2 90 3 3 TIDAK 130 80 TDK YA TDK 3 2 infark pada thalamus kanan
2 90 3 3 YA 140 90 YA TDK TDK 3 2 infark pada thalamus kanna
2 85 6 4 YA 150 90 YA TDK TDK 3 2 infak pada parietal kanan
5 25 13 16 YA 200 120 YA TDK YA 4 3 infark multipel di pons, cere
parietooksipital kanan
2 85 5 4 YA 180 90 TIDAK TDK TDK 4 2 infark pada fronto temporo
basal ganglia kanan
3 70 17 10 YA 200 100 TDK YA TDK 5 4 infark pada thalamus kiri
3 60 11 11 YA 180 100 TDK YA TDK 5 4 infark pada parital kanan
2 75 10 8 YA 160 90 TDK TDK TDK 4 2 infark pada thalamus kiri
2 80 7 4 TIDAK 120 80 YA TDK TDK 3 2 infark pada nukleus kaudatu
3 75 11 8 TIDAK 130 90 YA YA TDK 3 2 dalam batas normal. Kemunbelum dapat disingkirkan
