TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Epidemiologi kanker ovarium
2.6. Stadium dan Grading
2.8.1. Surface epithelial stroma tumors
2.8.1.1 Malignant serous tumor .
Jenis tumor ini ditandai gambaran selnya mirip dengan sel epitel tuba fallopi. Penderita tumor ini kira-kira 25% pada rentang usia 40 tahun-70 tahun..2 Pada pemeriksaan makroskopis tumor berukuran dari yang tidak terdeteksi sampai ukuran lebih dari 20 cm, pada dua pertiga kasus biasanya bilateral, dan sepertiga kasus ditemukan pada stadium 1. Varian dari malignant serous tumor ini terdiri dari Adenocarcinoma, Papillary adenocarcinoma, Papillary cystadenocarcinoma,
cystadenocarcinofibroma, Surface papillary adnocarcinoma. Tumor–tumor yang berdifferensiasi baik, gambaran makroskopisnya biasanya konsistensi padat, bentuk kistik, dengan papil yang lunak, bagian kistik biasanya dijumpai pada bagian permukaan ovarium. Tumor yang berdifferensiasi buruk, konsistensi tumor biasanya padat, rapuh, massa multinodule, dengan nekrosis dan perdarahan. Gambaran histopatologi berbagai macam mulai dari bentuk glandular,
papilari. Pada jenis papilari biasanya percabangan tidak teratur dan hipersellular. Pada kanker yang diffrensiasi buruk sebagian besar tumor berbentuk padat terdiri dari sel-sel dengan diffrensiasi buruk pada lembaran (sheat) dengan kelompokan papil kecil yang dipisahkan oleh stroma yang terdiri dari hialine atau myxoid. Psammona bodies sering dijumpai pada beberapa varian, stroma minimal atau desmoplastik. Malignant serous tumor terdiri dari berbagai jenis sel, hal inilah yang mengakibatkan sulit untuk didiagnosa. Serous psammoma carcinoma merupakan varian yang sangat jarang, yang ditandai dengan psammoma bodies yang sangat banyak, gambaran sitologinya
low grade.1,2,11,12,13,16,17,18,19.21,22.
Gambaran immunohistokimia CK7, CAM5, AE1/AE3, B72, Leu M1 positif, CK 20, calterenin dan penanda mesothelial yang lain negative, CA125 meningkat pada 85 % kasus bila dibandingkan dengan tumor musinous. Grading dari kanker ovarium menggunakan sistem three – tiered yang sangat perlu untuk menentukan prognostik dan keberhasilan terapeutik. Derajat differensiasi tumor ini yaitu differensiasi baik, sedang dan buruk. Prognosa 5 year survival kira2 40%, jika sudah metastase 10%-20%. Diagnosa banding tumor ini antara lain tumor epithelial yang memiliki gambaran papilari seperti endometrioid, clear cell carcinoma, malignant mesothelioma
(positif terhadap calretinin, cytokeratin 5/6). 1,11,12
Gambar 2.5. Adenocarcinoma serous: A. tumor terdiri dari sel-sel dengan inti membesar, atipik dengan N/C ratio meningkat, papil- papil yang padat berdekatan. B. Tumor diffrensiasi jelek : papil yang padat, tanpa fibrovascular, sel yang bizzar, inti pleomorfik, beberapa nukleoli menonjol.2
2.8.1.2. Malignant Musinous Tumor.
Secara umum tumor ini mirip dengan adenokarsinoma servik, gastrik pilorus, dan intestinal. Pada beberapa tumor dijumpai sebaran sel-sel goblet tetapi tidak menghasilkan musin. Insidensi jenis tumor ini 15 % - 25% dari seluruh kasus neoplasma ovarium dan 20% bersifat ganas, 10 %-20% bilateral, onset usia pada umur 40-70 tahun.1,2,3,4,5,6Secara makroskopis tumor ini berukuran besar, permukaan halus, kista multilokular atau unilokular yang mengandung cairan atau material berupa mukus yang kental. Tumor ini biasanya bilateral kejadiaannya diperkirakan 5% dari semua kasus, pada pemotongan tumor dijumpai fokus perdarahan, nekrosis, bagian yang berpapil dan padat, pada umumnya bentuk padat. Tumor musinous mempunyai empat varian yaitu adenocarcinoma, cystadenocarsinoma ,adenocarcinofibroma, cystadenocarcinofibroma. Gambaran histopatologi dari jenis adenokarsinoma tampak kelenjar back to back, dijumpai invasi ke stroma, bentuk kelenjar infiltratif, tubulus, dan sel-sel membentuk sarang-sarang. Dengan gambaran sel–sel dengan inti yang atipik, stroma sedikit atau desmoplastik.1,2,3,4,5,6,7,11,12,13,16,17 Pemeriksaan
immunohistokimia untuk jenis tumor ini memberi tampilan positif terhadap Cytokeratin (CK7 dan CK 20), DPC4( nuklear transcription factor inactivated in some pancreatic carcinomas), MUC5AC( gastric mucin gene).
Diagnosa banding jenis kanker ini adalah endometrioid carcinoma, metastasis adenokarsinoma musinosum yang berasal dari intestinal, appendiks, pankreas, traktus biliari, lambung, serviks dan untuk membedakannya dengan CDX2 positif terhadap metastasis adenokarsinoma. Gambaran kanker primer di ovarium ditandai dengan adanya invasi, berbentuk papilari, unilateral, sedangkan bentuk yang metastasi biasanya bilateral, multinodul, invasi pada vaskular, permukaan tidak rata. Jenis kanker ini memiliki prognosa yang baik bila dibandingkan dengan adenokarsinoma musinosum pada intestinal atau endoserviks. Prognosa stadium I sangat baik, jika sudah di jumpai ekstra ovarium, prognosanya jelek.1,2,11,12,13,16,17,19,22,23.
Gambar 2.7. Adenocarcinoma musinous menunjukkan invasi ke stroma dan kelenjar dengan musin 2.
2.8.1.3 Endometrioid tumor
Angka kejadian kira-kira 10%-20% dari semua kasus kanker ovarium, dijumpai pada wanita dekade ke-5 dan ke-6. Etiologi jenis kanker ini hampir 42% berkaitan dengan endometriosis pada ovariiun yang sama atau organ yang ada didaerah pelvis, 15%-20% berhubungan dengan kanker endometrium. Tumor endometrioid mirip dengan epithel endometrium. Gambaran klinik biasanya asimptomatik kecuali massa tumor sudah besar. Serum CA 125 meningkat secara signifikan pada 80% kasus. Gambaran makroskopis tumor ini berukuran diameter kira-kira 20cm, padat, lunak, kistik, rapuh. Kista bertangkai masuk ke intralumen, bilateral pada 28% kasus.2,11,12.Gambaran histopatologi mirip kanker endometrioid corpus uteri. Selnya berbentuk bulat, oval, lonjong, pucat dan grooved, inti sel bulat, hiperkromatin. Tumor ini berdiffrensiasi baik dimana struktur kelenjar masih jelas, bentuk oval, bulat atau tubular yang dilapisi oleh epitel pseudostratified atau stratified kolumnar nonmusin, inti atipik, bentuk cribiform dan filoglandular. Prognosa 5 year survival 100% dan 10 year 86%. Dengan pewarnaan immunohistokimia dengan CK 7, vimentin, EMA, cytokeratin, epithel membrane antigen, ER, PR, B72.3 positif, alpha inhibin dan WT-1 negatif. 1,2,11,12,13,16,17,18,19,22,23
Gambar 2.8 Makroskopik endometrioid ovarian carcinoma.11
Gambar 2.9. Well-differentiated endometrioid ovarian carcinoma.2
2.8.1.4. Malignant mullerian mixed tumour / Carcinosarcoma.
Ini merupakan neoplasma yang aggressif yang terdiri dari unsur epitel dan mesenchymal. Sinonimnya carcinosarcoma, malignant mesodermalmixed tumour, metaplastic carcinoma. Epidemiologi jenis kanker ini sangat jarang, insidensi 1%, terutama pada wanita postmenopause, rerata usia 60 tahun.2 Secara makroskopis kanker ini diameter 10-20cm, sebagian solid, sebagian kistik, warna abu-abu kecoklatan, bisa unilateral atau bilateral dengan fokus perdarahan dan nekrosis. Penyebaran kanker ini pada pelvis, omentum, peritoneum, organ–organ pelvis, serta kelenjar lymph regional ditemukan lebih dari 75% kasus. Gambaran histopatologi mirip dengan
gambaran sarkoma uteri terdiri dari sel-sel uniform, kecil, bulat, oval. Diagnosa banding tumor ini adalah serous carcinoma. 1,2,11,12,17
Gambar 2.10. Tumor mullerian
(Tampak sarang – sarang tumor yang dibatasi stroma jaringan ikat, sel dengan inti bulat, uniform).2
2.8.1.5. Clear cell carcinoma tumor / mesonephroid tumor
Jenis tumor ini jarang, insidensi hanya 5 % dari seluruh kasus kanker ovarium, dijumpai pada wanita usia 50-70 tahun, biasanya unilateral, jarang bilateral, ada hubungannya dengan endometriosis atau kista endometriosis.2 Gambaran makroskopisnya mirip dengan adenofibroma warna putih atau kekuningan, dijumpai fokus perdarahan dan nekrosis, bisa seperti berbusa atau bentuk kistik. Ukuran tumor dengan diameter 15cm, dingding kista tipis dan kadang-kadang dijumpai nodule padat pada dingding kista. Biasanya tumor ini multilokular dan padat.2,11,12 Gambaran mikroskopisnya stroma fibrosa dengan kelenjar yang dibatasi oleh sel dengan sitoplama yang jernih karena mengandung banyak glikogen. Sel-sel membentuk struktur seperti tubulokistik, papilari, dan solid. Gambaran yang terbanyak adalah papilari dan tubulokistik, dilapisi sel-sel polihedral, sitoplasma banyak dan jernih yang dipisahkan oleh fibrovaskular atau stroma yang terdiri dari hialine padat. Bentuk tubulokistik terdiri dari tubulus dan kistik yang dilapisi oleh sel-sel kuboidal yang memberi gambaran hobnail. Bentuk papilari dilapisi sel berbentuk bulat atau
poligonal, inti dipinggir, anak inti menonjol, sitoplasma banyak, eosinophilik, mitosis bisa sedikit dan banyak. Diagnosa banding tumor yolk sack, dysgerminoma, endometrioid, adenofibroma / karsinoma. Untuk membedakan dengan yolk sack tumor, penderita biasanya wanita usia muda dan kadar AFP meningkat. Pewarnaan immunohistokimia dengan keratin, LEU-M1 positif, alpha feto protein +/-. 1,,11,12,13,15,16,17,18,19.25,26
Gambar 2.11. Makroskopis clear cell carcinoma, permukaan tidak rata,sebagian kistik dan padat.2
Gambar 2.12 A &B. Clear cell carcinoma yang terdiri dari sel-sel dengan sitoplasma eosinophilik, banyak.12
2.8.1.6. Transitional cell tumor
Ada dua varian dari kanker ini yaitu transitional cell carcinoma (non brenner) dan
malignant brenner tumor yang terdiri dari unsur epithel. Epidemiologi kanker insidensi 1%-2%
dari semua keganasan ovarium, pada wanita usia 50-70 tahun. Gambaran klinis dari kanker ini nyeri perut bengkak, berat badan turun, keluhan pada kandung kemih dan bowel symptom. 2
2.8.1.6.1 Transitional cell carcinoma/ non brenner tumor
Jenis kanker ini jarang, insdensi hanya 1%-2%, terutama pada wanita umur 50 -70 tahun terdiri dari unsur epithel mirip seperti keganasan urothelial. Makroskopis tumor ini padat atau kistik, bilateral, dapat dibedakan dari jenis keganasan yang lain pada epithel permukaan. Tumor ini biasanya terdeteksi setelah meluas ke daerah lain. Gambaran histopatologi mirip gambaran sel kanker pada urothelial bentuk berpapil, terdiri dari beberapa lapis sel epithel transitional, gambaran lumen masih jelas, sarang-sarang papil ditandai dengan sel–sel yang irregular, jaringan fibrotik pada stroma, kadang dijumpai differesiasi squamous atau differensiasi kelenjar.1,2,10,11,12,13,15,16,17,18,19.26
Gambar 2.13. A. Tampak permukaan ovarium setelah pemotongan tampak tumor yang padat dan kistik. B. Pertumbuhan papillari kedalam lumen kista..12
2.8.1.6.2. Malignant brenner tumor
Malignant Brenner Tumor merupakan keganasan ovarium yang sangat jarang frekuensi kurang dari 2% dari semua kasus kanker ovarium dan pertama kali di identifikasi oleh Brenner
lambat dan sering ditemukan secara insidentil, dijumpai pada wanita usia 50-70 tahun. Gambaran makroskopis dari tumor ini ukurannya kecil < 2cm, unilateral tetapi bisa juga bilateral sekitar 6%, konsitensi padat, bertangkai, warna putih/ kuning mirip fibroma. Kista-kista kecil berisi cairan warna kekuningan, kadang-kadang bisa dijumpai kalsifikasi, berhubungan dengan tumor musinous. Bisa juga berbentuk nodule padat seperti yang dijumpai kistaadenoma musinous.2,11,12 Gambaran mikroskopi tampak sarang – sarang tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat, oval, dibatasi oleh stroma yang kaya dengan jaringan ikat fibros. Sel epithelnya mirip dengan epithel transitional (urethelium) dengan inti membesar, pleomorfik, kromatin kasar, nukleoli menonjol, sitoplasma sedikit. Untuk mempertegas diagnosa diperlukan pemeriksaan immunohistokimia seperti keratin, glycogen, PAS, EMA,CEA positif. Adapun diagnosa banding dari jenis tumor ini adalah low garde stromal sarcoma( perbedaan sel-sel mengelilingi pembuluh darah), thecoma / fibroma ( bentuk sel spindel,inti ditengah, sitoplasma pucat, tidak dijumpai clear cell), Granulaso cel tumor (exner bodis, nuclear groove). 1,2,11,12,13,15,16, 17,19, 26
Gambar 2.14. Transitional cell carcinoma ovarii.11
2.8.1.7. Squamous cell carcinoma
Jenis tumor ini tidak berasal dari germ sel, dijumpai pada wanita usia 23 tahun - 90 tahun , berkaitan dengan endometriosis. Makroskopis tumor ini padat tapi bisa juga sebagian kistik. Histopatologi dari tumor ini biasanya high grade, mempunyai gambaran papilari, polipoid kistik,
karsinoma skuamous berasal dari kista dermoid dan dimasukkan dalam kategori tumor germ sel, yang lainnya berkaitan dengan endometriosis bisa merupakan komponen brenner tumor malignant atau karsinoma sel skuamous murni atau bagian dari epithel permukanan atau dari stroma tumor. Prognosa tumor ini jelek. 1,11,12,17