A. Pengertian 1. Pengguna Anggar an adalah Pejabat pemegang kew enangan
penggunaan anggar an pada ________________[K/ L/ D/ I]
2. Tempat Tujuan Akhir adalah ________________
B. Korespondensi Alamat Par a Pihak sebagai berikut:
Satuan Ker ja PPK: Nama __________ Alamat: __________ Teleks: __________ Faksimili: __________ Penyedia: __________ Nama __________ Alamat: __________ Teleks: __________ Faksimili: __________
C. W akil Sah Para Pihak W akil Sah Par a Pihak sebagai ber ikut:
Untuk PPK: __________
Untuk Penyedia: __________
D. Tanggal Berlaku Kontrak
Kontr ak mulai berlaku terhitung sejak: __________ s.d.
_________________
E. W aktu dimulainya pekerjaan
Peker jaan Pengadaan bar ang mulai dilaksanakan ter hitung sejak : _________________
F. Kerjasama Antara Penyedia dan Sub Penyedia
1. Penyedia har us beker ja sama dengan penyedia Usaha M ikr o
dan Usaha Kecil serta koper asi kecil (YA/ TIDAK)
2. Penyedia dilar ang untuk mensubkontr akkan peker jaan
ber upa: ________________
3. Penyedia yang melanggar ketentuan tentang pengalihan dan
/ atau subkontr ak, akan dikenakan sanksi
______________________
G. Standar Penyedia har us menyediakan bar ang yang telah memenuhi standadr
______________ (isi jenis standar yang diper syar atkan seper ti SNI,
dll)
H. Pemeriksaan Bersama PPK ber sama- sama dengan penyedia bar ang melakukan pemer iksaan kondisi lapangan dalam w aktu ____________ har i setelah penandatangan kontr ak.
I. Inspeksi Pabrikasi PPK atau Tim Inspeksi yang ditunjuk PPK melakukan inspeksi atas
pr oses pabr ikasi bar ang/ per alatan khusus pada w aktu
______________ setelah penandatangan kontr ak.
J. Pengepakan Pengepakan, penandaan dan penyer taan dokumen dalam dan diluar
paket Bar ang har us dilakukan sebagai ber ikut :
___________________
K. Pengiriman Rincian pengir iman dan dokumen ter kait lainnya yang har us diser ahkan oleh Penyedia adalah : __________________________ Dokumen ter sebut diatas har us sudah diter ima oleh PPK sebelum ser ah ter ima Bar ang. Jika dokumen tidak diter ima maka Penyedia ber tanggungjaw ab atas setiap biaya yang diakibatkannya.
L. Asuransi 1. Per tanggungan asur ansi dilakukan sesuai dengan ketentuan
Incoter ms.
Jika tidak sesuai dengan ketentuan Incoter ms maka
per tanggungan asur ansi har us meliputi :
________________________
2. Jika bar ang dikirim secar a CIF maka per tanggungan asur ansi
ter hadap Bar ang har us diber ikan sampai dengan Tempat
Tujuan Akhir [YA/ TIDAK]
3. Jika bar ang dikirim secar a FOB atau EXW maka
per tanggungan asur ansi terhadap Bar ang har us diber ikan
sampai dengan Tempat Tujuan Akhir [YA/ TIDAK]
M . Transportasi 1. Bar ang har us diangkut sampai dengan Tempat Tujuan Akhir :
[YA/ TIDAK]
2. Penyedia menggunakan tr anspor tasi ______________ [jenis
angkutan] untuk pengir iman bar ang melalui _____________
[dar at/ laut/ udar a]
N. Serah Terima Ser ah terima dilakukan pada : [Tempat Tujuan Pengiriman/ Tempat Tujuan Akhir ]
O. Pemeriksaan dan Pengujian
1. Pemer iksaan dan pengujian yang dilaksanakan meliputi:
_______________
2. Pemer iksaan dan pengujian dilaksanakan di:
_______________
P. Incoterms Edisi Incoter ms yang digunakan adalah _____________
Q. Garansi 1. M asa Tanggung Jaw ab Cacat M utu/ Gar ansi berlaku selama: __________
2. M asa layanan pur najual berlaku selama _________ (_______)
[har i/ bulan/ tahun] setelah ser ah terima bar ang.
R. Pedoman
Pengoperasian dan Peraw atan
Pedoman pengoper asian dan per aw atan har us diser ahkan selambat-lambatnya: ___ (__________) har i kalender / bulan/ tahun setelah tanggal penandatanganan Berita Acar a penyer ahan bar ang.
S. Layanan Tambahan Penyedia har us menyedia layanan tambahan berupa : ________________
T. Pemutusan Oleh Penyedia Jasa
Batas akhir w aktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayar an tagihan angsur an adalah ______ har i kalender ter hitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diper selisihkan diterima oleh PPK.
U. Tindakan Penyedia yang M ensyaratkan Persetujuan PPK
Tindakan lain oleh Penyedia yang memer lukan per setujuan PPK adalah: __________
V. W aktu Penyelesaian Pekerjaan
Jangka w aktu penyelesaian peker jaan pengadaan bar ang ini adalah
selama: ___ (__________) har i [hari/ bulan/ tahun]
W . Kepemilikan D okumen
Penyedia diper bolehkan menggunakan salinan dokumen dan pir anti lunak yang dihasilkan dar i peker jaan Bar ang ini dengan pembatasan sebagai berikut: __________
X. Fasilitas PPK akan memberikan fasilitas berupa : __________
Y. Pembayaran Uang M uka
Peker jaan Pengadaan Bar ang ini dapat diber ikan uang muka (YA/ TIDAK).
Uang muka diberikan sebesar __% (__________ per sen) dar i Nilai Kontr ak
Z. Pembayaran Prestasi Pekerjaan
1. Pembayar an pr estasi peker jaan dilakukan dengan car a:
(Ter min/ Bulanan).
2. Pembayar an ber dasar kan car a ter sebut di atas dilakukan
dengan ketentuan sebagai ber ikut: __________
3. Dokumen penunjang yang diper syar atkan untuk mengajukan
tagihan pembayar an pr estasi peker jaan: __________
4. bila ter dapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsur an,
tidak akan menjadi alasan untuk menunda pembayar an. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan per hitungan pr estasi sementar a dengan mengesampingkan hal - hal yang sedang menjadi per selisihan dan besar nya tagihan yang dapat disetujui untuk dibayar setinggi- tingginya sebesar Rp. ______________ (_________________)
AA. Pembayaran denda 1. Denda dibayar kan kepada penyedia apabila : __________________
2. Denda atau ganti r ugi dibayar kan kepada penyedia dengan
car a : ________________
3. Denda atau ganti r ugi dibayar kan kepada penyedia dalam
jangka w aktu : ________________
4. Besar nya denda sebesar [1/ 1000 (satu perser ibu) dar i
______________
[sisa har ga bagian kontr ak yang belum diker jakan]
[har ga kontr ak, apabila bagian peker jaan yang sudah dilaksanakan belum ber fungsi.]
BB. Pencairan Jaminan Jaminan dicair kan dan disetor kan ke kas __________
[Negar a/ Daer ah]
CC.Kompensasi Penyedia dapat memper oleh kompensasi jika ______________
D D.Harga kontrak Kontr ak Pengadaan bar ang ini dibiayai dar i sumber pendanaan ______________
EE. Penyesuaian Harga 1. Indeks har ga untuk Penyesuaian Har ga adalah indeks har ga
yang dikeluar kan oleh _____________ [Badan Pusat Statistik
(BPS)/ instansi teknis lainnya].
2. Indeks yang diper gunakan adalah indeks
____________(per dagangan, industr i, impor , dll) sebesar ________________.
3. Koefisien tetap adalah sebesar ______________
4. Koefisien komponen kontr ak adalah sebesar ____________
FF. Penyelesaian Perselisihan
Jika per selisihan Par a Pihak mengenai pelaksanaan Kontr ak tidak dapat diselesaikan secar a damai maka Par a Pihak menetapkan lembaga penyelesaian per selisihan ter sebut di baw ah sebagai Pemutus Sengketa:
[Pengadilan Republik Indonesia yang ber kompeten/ Badan Ar bitr ase Nasional Indonesia (BANI)]
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan klausul arbitr ase berikut tepat di baw ah pilihan yang dibuat di atas:
diputus oleh Badan Ar bitr ase Nasional Indonesia (BANI) menur ut per atur an- per atur an administr asi dan per atur an-per atur an pr osedur ar bitr ase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang ber sengketa sebagai keputusan tingkat per tama dan ter akhir . Par a Pihak setuju bahw a jumlah ar bitr ator adalah 3 (tiga) or ang. M asing- masing Pihak har us menunjuk seor ang ar bitr ator dan kedua ar bitr ator yang ditunjuk oleh Par a Pihak akan memilih ar bitr ator
Lampiran A – Syarat- Syarat Khusus Kontrak
- Subkontr aktor yang ditunjuk: [cantumkan nama subkontr aktor (jika ada) berikut ur aian
per sonilnya]