tanda Ponkesdes

;# Pastikan band!l Pastikan band!l gese beada pada gese beada pada angka nol angka nol dan posisi dan posisi pak! tegakpak! tegak l!!s#

l!!s# 4#

4# Pasang sa!ng timPasang sa!ng timbang / 0elana bang / 0elana timbang yang timbang yang kosong pada kosong pada da0inda0in 5#

5# $eimbangkan d$eimbangkan da0in dengan a0in dengan membei kant!ng membei kant!ng plastik beisikan pplastik beisikan pasi asi   bat! di !"!ng da0in sampai ked!a "a!m tegak l!

 bat! di !"!ng da0in sampai ked!a "a!m tegak l!!s#!s# <# 3as!kkan balita ke dalam sa!ng timbang denganpakaian <# 3as!kkan balita ke dalam sa!ng timbang denganpakaian

seminimal m!ngkin dan gese band!l sampai "a!m tegak l!!s seminimal m!ngkin dan gese band!l sampai "a!m tegak l!!s # .a0a beat badan balita dengan melihat angka di !"!ng band!l gese# # .a0a beat badan balita dengan melihat angka di !"!ng band!l gese# 8# atat hasil penimbangan dengan bena di ketas ata! b!k! bant! 8# atat hasil penimbangan dengan bena di ketas ata! b!k! bant!

dalam kg dan ons# dalam kg dan ons#

9# %embalikan band!l ke angka nol dan kel!akan balita dai sa!ng , 9# %embalikan band!l ke angka nol dan kel!akan balita dai sa!ng ,

0elana, kotak timbang# 0elana, kotak timbang# # .agan =li 

# .agan =li  8

8# # UUnniit t ''eekkaaiitt 11## aawwaat t aallaann 2 2## HHoomme e aaee 9# Dok!men 9# Dok!men 'ekait 'ekait 1

1## eekkam am 33edediiss 2#

2# aatatatatan 'n 'inindadakakann 1# ekaman 1# ekaman histois histois  pe!bahan  pe!bahan  &o

 &o JJang di!bahang di!bah -si Pe!bahan-si Pe!bahan ''anggal m!lai dibelak!kananggal m!lai dibelak!kan

Lam%iran 13 Lam%iran 13

&(P &(P

P2TB DALA! ;EDUN; P(N)E&DE& P2TB DALA! ;EDUN; P(N)E&DE&

7C@C P>3D= 7C@C P>3D=

P2'. dalam @ed!ng Ponkesdes P2'. dalam @ed!ng Ponkesdes

&(P &(P  &o# Dok!men  &o# Dok!men BB  &o# e*isi  &o# e*isi BB '

'anggal anggal ''ebit ebit BB

Halaman B

Halaman B

 &ama P!skesmas

 &ama P!skesmas Dx Dx   ^{&ama %a P!skesmas &ama %a P!skesmas} _&-P &-P 1

1# P# Penengegettiaiann ''atata0a0aaa Pa Penen"a"aiinngagan sn s!!spspek ek ''. p. padada pa pasasieien dn dewewasasaa 2

2# # ''!!""!!aann $$eebbaaggaai ai a00!!aan !n !nntt!!k mk meellaakk!!kkaan Pn Peenn""aaiinnggaan sn s!!ssppeek 'k '. p. paadda pa paassiieenn dewasa

dewasa ;#

;# %e%ebibi"ak"akanan $% $% %e%epapala la P!P!skskesmesmas as &o&o#########################t#tenentatangng########################################################################

$tanda Ponkesdes

4#

4# eeeeeensnsii PePedodomaman Un U%3 %3 P!P!skskesesmamas#s####################################################################################### 5# =lat dan .ahan

5# =lat dan .ahan <# 7angkah+

<# 7angkah+ langkah langkah

1#

1# ''esangkesangka '. adalaa '. adalah pasien denh pasien dengan kel!gan kel!han bat!han bat!k bedahk bedahak lebihak lebih dai 2 mingg! dengan ata! tanpa kel!han dan tanda yang lain dai 2 mingg! dengan ata! tanpa kel!han dan tanda yang lain sepeti demam , .. men!!n tanpa sebab yang "elas, keingat sepeti demam , .. men!!n tanpa sebab yang "elas, keingat malam tanpa aktiitas, sesak naas, nyei dada, bat!k daah dan malam tanpa aktiitas, sesak naas, nyei dada, bat!k daah dan lainnya#

lainnya# 2#

2# .ila tes.ila tesangka angka '. data'. datang ke Pong ke Ponkesdnkesdes maka laes maka lak!kan k!kan !"!ka!"!kann diagnosis dengan mengiim pasien ke P!skesmas ind!k ata! p!st! diagnosis dengan mengiim pasien ke P!skesmas ind!k ata! p!st! yang dit!n"!k oleh p!skesmas pembina

yang dit!n"!k oleh p!skesmas pembina ;#

;# !"!!"!kan diakan diagnosignosis '. pas '. pa! ditet! ditetapkan deapkan dengan 0ngan 0aa, menaa, mendengadenga kel!han pasien dengan bat!k bedahak lebih

kel!han pasien dengan bat!k bedahak lebih dai 2 mingg!#dai 2 mingg!# 4#

4# 3embe3embeikan peikan pen"elasn"elasan bahwan bahwa dia dida dia did!ga tei!ga teineksi neksi '. dan !'. dan !nt!knt!k memastikan ha!s dipeiksa dahak sebanyak ; kali di p!skesmas# memastikan ha!s dipeiksa dahak sebanyak ; kali di p!skesmas# 5#

5# Pasien dPasien di!"!i!"!k dengak dengan s!at !n s!at !"!kan d"!kan dengan dengan diagnoiagnosis semensis sementaataa s!spek '. dan meminta !nt!k pemeiksaan dahak

s!spek '. dan meminta !nt!k pemeiksaan dahak diagnosis ($P$)#diagnosis ($P$)# <#

<# Pasien Pasien '. yan'. yang mendg mendapatkaapatkan pengn pengobatan dobatan dapat menapat mengambgambil obatil obat yang dititipkan p!skesmas di ponkesdes#

yang dititipkan p!skesmas di ponkesdes# #

# .ila pas.ila pasien datien datang makang maka 0ek om a 0ek om '.#'.#2 yang d2 yang dibawa pibawa pasien,asien, apakah nama dan "adwal pengambilan obat telah ses!ai bila pasien apakah nama dan "adwal pengambilan obat telah ses!ai bila pasien ada di tahap intensi 

ada di tahap intensi  8#

8# o0o0okkokkan '.an '.#2 d#2 dengengan '. #an '. #1 pasi1 pasien#en# 9#

9# =mbil o=mbil obat anti 'bat anti '. (C=. (C=') !nt!') !nt!k kepel!k kepel!an 1 minggan 1 mingg! bila pasi! bila pasienen ada di tahap intensi dan 2 mingg! bila pasien beada pada tahap ada di tahap intensi dan 2 mingg! bila pasien beada pada tahap lan"!tan#

lan"!tan# 1#

1# 3intalah pada pasien, !nt!k memin!m sat! do3intalah pada pasien, !nt!k memin!m sat! dosis !nt!k haisis !nt!k hai teseb!t di depan pet!gas#

teseb!t di depan pet!gas# 11#

11# $isa obat dibeikan kepada pasien !nt!k dibawa p!$isa obat dibeikan kepada pasien !nt!k dibawa p!lang danlang dan dimin!m di !mah di depan P3C (pengawas menelan obat)# dimin!m di !mah di depan P3C (pengawas menelan obat)# 12#

12# -si '.#1 ses!ai dengan "!mlah C=-si '.#1 ses!ai dengan "!mlah C=' yang dibawa' yang dibawa 1;#

1;# -si '.#2 ses!ai dengan "adwal p-si '.#2 ses!ai dengan "adwal pengambilan obat beik!tnya#engambilan obat beik!tnya# 14#

14# $ampaikan peny!l!han singkat ses!ai dengan $ampaikan peny!l!han singkat ses!ai dengan tahapan pengobatan#tahapan pengobatan# 15#

15# U0apkan teima kasih sebagai pengU0apkan teima kasih sebagai penghagaan#hagaan# # bagan =li 

# bagan =li  8

8# # UUnniit t ''eekkaaiitt 11## aawwaat t aallaann 2 2## HHoomme e aaee 9# Dok!men 9# Dok!men 'ekait 'ekait 1

1## eekkam am 33edediiss 2#

2# aatatatatan 'n 'inindadakakann 1# ekaman 1# ekaman histois histois  pe!bahan  pe!bahan  &o

Lam%iran 14 Lam%iran 14

PE$&ETU'UAN TINDA)AN !EDI& PE$&ETU'UAN TINDA)AN !EDI&

$aya, yang betanda tangan dibawah ini B $aya, yang betanda tangan dibawah ini B  &ama

 &ama BB LLLL#LLL#LLLLLLLL#LLLL#LLL#LLLLLLLL# U

Umm!!//kkeellaammiinn BB LLLLLLLL########ttaahh!!nn, , llaakkii++llaakkii//ppeeeemmpp!!aann## = =llaammaatt BB LLLLLL##LLLLLLLLLLLLLL##LLLLLLLLLL#### LLL#LLLLLLL#LLLLL## LLL#LLLLLLL#LLLLL## . .!!kktti i ddiiii//%%''PP BB LLLLLLLLLL##LL####LLLLLLLLLLLLLLLLLL## Dengan ini menyatakan dengan ses!ngg!hnya telah membeikan Dengan ini menyatakan dengan ses!ngg!hnya telah membeikan

P>$>'UU=& P>$>'UU=&

Unt!k dilak!kan tindakan medis be!pa NNLLLLLLLLLLL Unt!k dilak!kan tindakan medis be!pa NNLLLLLLLLLLL '

'ehadap dii sehadap dii saya sendii N/istei/s!amiN/anakN/ayahN/ib! saaya sendii N/istei/s!amiN/anakN/ayahN/ib! sayaN,denganyaN,dengan  &ama

 &ama BB LLLL#LLL#LLLLLLLL#LLLL#LLL#LLLLLLLL#

$tanda Ponkesdes

Um!/kelamin B LLLL####tah!n,laki+laki/peemp!an#

=lamat B LLL#LLLLLLL#LLLLL##

LLL#LLLLLLL#LLLLL##

Diawat di B LLLLLLLLLLLLLLLL

.!kti dii/%'P B LLLLL#L##LLLLLLLLL#

 &omo ekam medis B LLLLLLLLLLLLLLLL#

Jang t!"!an, siat dan pel!nya tindakan medis teseb!t diatas, seta esiko yang dapat ditimb!lkannya telah 0!k!p di"elaskan oleh LLL######### dan telah saya mengeti sepen!hnya#

Demikian penyataan peset!"!an ini saya b!at dengan pen!h kesadaan dan tanpa paksaan#  LLLL'glLLLLLL#.!lanLLL#tah!nLLL# $aksi+saksi Peawat/.idan Jang memb!at penyataan

'anda tangan 'anda tangan 'anda tangan

1LLLLL

(LLLLL#) (LLLLLLL) (LLLLLLLL#)

nama "elas nama "elas nama "elas

2LLLLL# (LLLLLL##)  &ama "elas

NN -si dengan "enis tindakan medis yang akan dilak!kan

 7ingkai dan 0oet yang lain

Lam%iran 1

PEN(LA)AN TINDA)AN !EDI& $aya, yang betanda tangan dibawah ini B

 &ama B LLLL#LLL#LLLLLLLL#

Um!/kelamin B LLLL####tah!n,laki+laki/peemp!an#

=lamat B LLL#LLLLLLL#LLLLL##

LLL#LLLLLLL#LLLLL##

.!kti dii/%'P B LLLLL#L##LLLLLLLLL#

Dengan ini menyatakan dengan ses!ngg!hnya telah menyatakan P>&C7=%=&

Unt!k dilak!kan tindakan medis be!pa NNLLLLLLLLLLL 'ehadap dii saya sendii N/istei/s!amiN/anakN/ayahN/ib! sayaN,dengan

 &ama B LLLL#LLL#LLLLLLLL#

Um!/kelamin B LLLL####tah!n,laki+laki/peemp!an#

LLL#LLLLLLL#LLLLL##

.!kti dii/%'P B LLLLL#L##LLLLLLLLL#

Diawat di B LLLLLLLLLLLLLLLL#

 &omo ekam medis B LLLLLLLLLLLLLLLL#

$aya "!ga telah menyatakan dengan ses!ngg!hnya dengan tanpa paksaan bahwa saya B a# 'elah dibeikan inomasi dan pen"elasan seta peingatan akan bahaya, esiko seta

kem!ngkinan+kem!ngkinan yang timb!l apabila tidak dilak!kan tindakan medis  be!pa NNLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL#  b# 'elah saya pahami sepen!hnya inomasi dan pen"elasan yang dibeikan dokte#

0# =tas tangg!ng "awab dan esiko saya sendii tetap menolak !nt!k dilak!kan tindakan medis yang dian"!kan dokte #

LLLL'glLLLLLL#.!lanLLL#tah!nLLL#

$aksi+saksi Peawat/.idan Jang memb!at penyataan

'anda tangan 'anda tangan 'anda tangan

1LLLLL

(LLLLL#) (LLLLLLL) (LLLLLLLL#)

nama "elas nama "elas nama "elas

2LLLLL# (LLLLLL##)  &ama "elas

NN -si dengan "enis tindakan medis yang akan dilak!kan

 7ingkai dan 0oet yang lain

Lam%iran 1# )(P PU&)E&!A& %>PU'U$=&  %>P=7= UP' PU$%>$3=$ LLLLL##  &omo# LLLLLLLLLLLLLLLL '>&'=&@ P>&D>7>@=$-=& P>&@C.='=& D=$=  D- UP' PU$%>$3=$ ################ 3enimbang B a# #########  b# #########dst

3engingat B 1 Pemenkes &o # 512/3enkes/Pe/-/2 tentang -"in Paktik Dokte dan Pelaksanaan Paktek %edoktean

2# %epmenkes &o# 12;9/$%/3enkes/?-/21 tentang egistasi dan Paktik Peawat#

3>3U'U$%=&

3enetapkan B %>PU'U$=& %>P=7= PU$%>$3=$ '>&'=&@ P>&D>7>@=$-=& P>&@C.='=& D=$= 

%esat! B Data nama peawat di UP' p!skesmas ############################ teseb!t diatas dinilai mamp! !nt!k melaksanakan pendelegasian t!gas pelayanan kesehatan tingkat dasa (Pemeiksaan dan pengobatan) bedasakan  posed! tetap yang telah dib!at ses!ai dengan kemamp!an dan  pengetah!an yang dimiliki/

Pendelegasian pengobatan dasa di UP' P!skesmas ###################### kepada  peawat###############################################################################################

dilak!kan apabilaB

1# Dokte yang melak!kan pemeiksaan dan pengobatan tidak ada di tempat kaena t!gas kedinasan lain ata! behalangan hadi ata! iin# 2# %eadaan sit!asional tetent! sepeti "!mlah yang banyak yang tidak 

dapat ditangani oleh dokte yang ada ata! ada ke"adian 7!a .iasa (%7.)#

%ed!a B %epala P!skesmas betindak sebagai penangg!ng "awab dan meneima lapoan langs!ng dai peawat p!skesmas#

%etiga B $!at kep!t!san ini m!lai belak! se"ak tanggal ditetapkan dengan ketent!an apabila dikem!dian hai tedapat kekeli!an akan diadakan  pebaikan/pe!bahan sebagaimana mestinya#

Ditetapkan diB #################################  pada tanggal B ################################

%>P=7= UP' PU$%>$3=$##########,

U=&@ P>-%$= P>==' U=&@ P>-%$= .-D=& %3,  3=&D-/ 89 U=&@ 'U&@@U P=$->& U=&@

.>$=7-& D=& &-=$

; 3 ; 3 1 3 ; 3 1 3 ; 3 43 1,5 3 ; 3 1 3 ; 3 ,U=&@ C.=' U=&@ P>&D=+ '==& Lam%iran 10

DENAH BAN;UNAN P(N)E&DE& !INI!AL DI 'A@A TI!U$  .>7=%=&@

1,5 3

D>P=&

7ampian 19 )(P &U$AT

LAP($AN PELA)&ANAAN P(N)E&DE&

N( )E;IATAN $EALI&A&I

1 $% Pengangkatan Peawat dan .idan

$%# LLL## &o# LLLLLLLL## tentang LLLLL##

Dasa !s!lan LLLLLLL&o####################### 'anggalLLLLL#

2 Penempatan Peawat Ponkesdes B LLL#peawat P!st! B LL## ##peawat P!skesmas B LLLpeawat ;# Pengadaan alat kesehatan dan

me!belai

$!dah/bel!m diealisasikan .!lanB################################## enis PealatanB##########################