Secara umum tata laksana diare persisten pada anak dengan malnutrisi merupakan paduan antara tata laksana diare dan malnutrisi.25 Anak dengan diare persisten dan malnutrisi perlu dilakukan rehabilitasi nutrisi secepatnya. Prinsip dasar tata laksana diare persisten adalah sebagai berikut:
Tata laksana Diare Persisten pada Anak
a. Resusitasi segera, terapi antibiotik dan stabilisasi
Eksaserbasi akut dan keluhan muntah persisten memerlukan penanganan segera menggunakan cairan intra vena. Gangguan elektrolit, seperti hipokalemia, dan asidosis metabolik berat memerlukan koreksi. Sebanyak 30-50% anak dengan diare persisten dan malnutrisi terbukti menderita infeksi sistemik (bakteremia, pneumonia, dan infeksi saluran kemih), dan kondisi ini sering menyebabkan kematian pada anak dengan diare persisten.26 Pada anak dengan infeksi berat sebaiknya diberikan antibiotik intra vena sambil menunggu hasil biakan.21 Terapi antibiotik diindikasikan pada infeksi Salmonella, Giardia, Cyclospora Strongyloides,enteroaggregative E coli (terutama bila pasien berusia kurang dari 3 bulan, malnutrisi, imunosupresif, atau terbukti terinfeksi oleh penyakit invasif),27Shigella,28
dan enteropathogenic E coli.29
b. Terapi rehidrasi oral
Kehilangan yang terus menerus melalui tinja atau muntahan paling ideal digantikan oleh cairan rehidrasi oral bila anak dengan diare persisten mengalami dehidrasi ringan-sedang. Pemberian terapi cairan secara intravena bila anak mengalami dehidrasi berat ataupun syok hipovolemia.30,31
c. Pemilihan diet dan nutrisi enteral
Anak dengan diare persisten dan malnutrisi akan mengalami perubahan struktur usus yang menyebabkan menurunnya kemampuan enzim di
brush-border usus, yang berakibat kepada kondisi malabsorpsi. Kebanyakan mereka tidak terbukti mengalami intoleransi laktosa,25,32 namun konsumsi laktosa melebihi 5g/kg per-hari akan menyebabkan kehilangan tinja yang banyak sehingga terjadi gagal terapi.33 Strategi alternatif untuk mengurangi beban laktosa pada anak dengan diare persisten dan malnutrisi adalah dengan cara menambahkan susu pada sereal ataupun mengganti susu dengan produk fermentasi (misal: yoghurt). Jika terjadi intoleransi terhadap makanan, pemberian formula atau susu sapi masih dapat diberikan; walaupun pemberian diet yang bebas susu sapi sangat dianjurkan, misalnya: diet dengan bahan dasar ayam cincang atau diblender, ataupun formula elemental.34
d. Suplementasi Mikronutrien
Kebanyakan anak dengan diare persisten dan malnutrisi mengalami defisiensi mikronutrien, di antaranya zinc, selenium, besi dan vitamin A. Hal ini akibat masukan yang kurang dan kehilangan melalui saluran
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIII
cerna yang terus-menerus. Mikronutrien tersebut perlu diberikan sebagai bagian tata laksana diare persisten, yaitu pemberian dosis inisial 100.000 U vitamin A dan 3-5mg/kg per-hari elemental zinc. Pemberian zinc 10mg/hari selama 2-3 bulan setelah diare berhenti dan defekasi menjadi normal dapat mencegah terulangnya episode diare. Manfaat pemberian zinc dengan cara meningkatkan reabsorpsi air dan elektrolit di usus, serta meningkatkan kapasitas regenerasi epitel usus.6 Peningkatan jumlah disakaridase di brush-border usus menunjukkan peningkatan efek transporter khusus elektrolit tersebut dan respons imun yang berpotensi untuk pertahanan usus tersebut.6 Pemberian zat besi sebaiknya setelah diare berhenti dan asupan makanan membaik.25,35
Simpulan
Perbaikan sanitasi dan higiene perorangan sangat penting untuk mengurangi kejadian diare, khususnya diare persisten, terutama dengan cara membudayakan terapi rehidrasi oral, suplementasi vitamin A dan zinc, serta vaksinasi campak. Tata laksana terintegrasi pada penanganan diare persisten, termasuk perbaikan status nutrisi, akan memberikan prognosis yang lebih baik.
Kepustakaan
1. WHO. The global burden of disease: 2004 update. 2008.
2. UNICEF/WHO. Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done. 2009.
3. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrheal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81:197-204.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Riset Kesehatan dasar (Riskesdas) 2007. Laporan Nasional 2007. Desember 2008. 5. Lima AA, Moore SR, Barboza MS, Soares AM, Schleupner MA, Newman RD, et
al. Persistent diarrhea signals a critical period of increased diarrhea burdens and nutritional shortfalls: A prospective cohort study among children in northeastern Brazil. J Infect Dis. 2000;181:1643-51.
6. Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics. 2008;121:326-36. 7. Villamor E, Mbise R, Spiegelman D, Hertzmark E, Fataki M, Peterson KE, et
al. Vitamin A supplements ameliorate the adverse effect of HIV-1, malaria, and diarrheal infections on child growth. Pediatrics. 2002;109:E6.
8. Guerrant DI, Moore SR, Lima AAM, Patrick PD, Schorling JB, Guerrant RL. Association of early childhood diarrhea and cryptosporidiasis with impaired
Tata laksana Diare Persisten pada Anak
physical fitness and cognitive function four-seven years later in a poor urban community in northeast Brazil. Am J Trop Med Hyg. 1999;61:707-13.
9. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet. 2008;371:243-60.
10. Dwipoerwantoro PG, Khairina A, Fadiana G. Pathogen associated with non-HIV persistent diarrhea in children hospitalized at Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta-Indonesia: A two- years retrospective study. http://www.kenes.com/ WSPID2011/Abstracts/pdf/827.pdf. (in the publication process)
11. McAuliffe JF, Shields DS, Auxiliadora de Sousa M, Sakell J, Schorling J, Guerrant RL. Prolonged and recurring diarrhea in the Northeast of Brazil: examination of cases from a community-based study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986;5:902-6. 12. Bhutta ZA, Nelson EA, Lee WS, Tarr PI, Zablah R, Phua KB, et al. Recent
advances and evidence gaps in persistent diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:260-5.
13. Pediatric Gastroenterology Chapter, Indian Academy of Pediatrics. Chronic and persistent diarrhea in infants and young children: Status statement. Indian Pediatrics. 2011;48:37-42.
14. Neu J. Perinatal and neonatal manipulation if the intestinal microbiome: a note of caution. Nutr Rev. 2007;65:282-5.
15. O’Ryan M, Prado V, Pickering LK. A millennium update on pediatric diarrheal illness in the developing world. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16:125-36. 16. Abba K, Sinfield R, Hart CA, Garner P. Pathogen associated with persistent
diarrhea in children in low and middle income countries: systematic review. BMC Infect Dis. 2009;9:88-103.
17. Baqui AH, Sack RB, Black RE, Haider K, Hossein A, Alim AR, et al. Enteropathogens associated with acute and persistent diarrhea in Bangladeshi children less than 5 years of age. J Infect Dis. 1992;166:792-6.
18. de Boisseau J, Chaussain M, Badouai J, Raymond J, Dupont C. Small-bowel bacterial overgrowth in children with chronic diarrhea, abdominal pain, or both. J Pediatr. 1996;128:203-7.
19. de Andrade JAB, Fagundes-Neto U. Persistent diarrhea: still an important challenge for the pediatrician. J Pediatr (Rio J). 2011;87:199-205.
20. Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treatment of acute or persistent diarrhea. Pediatr Clin North Am. 2009;56:1343-61.
21. Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Memon IA, Mittal S, Rhoads S, et al. Persistent and chronic diarrhea and malabsorption: Working Group Report of the second World Congress of Pediatric gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39(Suppl 2): S711-6.
22. Hambidge KM. Zinc and diarrhoea. Acta Paediatr Suppl. 1999;381:82-6. 23. Folwaczny C. Zinc and diarrhoea in infants. J Trace Element Med Biol.
1997;11:116-22.
24. Sempertegui F, Estrella B, Correa E, Agurrie L, Saa B, Torres M, et al. Effects of short-term Zinc supplementation on cellular immunity, respiratory symptoms and growth of malnourished Ecuadorian children. Eur J Clin Nutr. 1996;50:42-6.
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIII
25. Bhutta ZA. Post-infectious persistent diarrhea in developing countries. In: Guandalini S, ed. Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1st edn.
London: Taylor & Francis; 2004.p.193-200.
26. Alam NH, Faruque As, Dewan N, Sarker SA, Fuchs GJ. Characteristics children hospitalized with severe dehydration and persistent diarrhoea in Bangladesh. J Health Popul Nutr. 2001;19:18-24.
27. Grimwood K, Forbes DA. Acute and persistent diarrhea. Pediatr Clin North Am. 2009;56: 1343-61.
28. World Health Organization. Handbook IMCI: Integrated Management of Childhood Illness. Geneva: WHO/UNICEF; 2006. http://whqlibdoc.who.int/ publications/2005/9241546441.pdf.
29. Adagu IS, Nolder D, Warhurst DC, Rossignol JF. In vitro activity nitaxozanide and related compounds against isolates of Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica and Trichomonas vaginalis. J Antimicrob Chemother. 2002;49:103-11.
30. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006;19:CD004390.
31. Sarker SA, Mahalanabis D, Alam Nh, Sharmin S, Khan AM, Fuchs GJ. Reduced osmolarity oral rehydration solution for persistent diarrhea in infants: A randomized controlled clinical trial. J Pediatr. 2001;138:532-8.
32. Dwipoerwantoro PG, Lukito W, Aulia D, Arnaud J, Roussel AM. Antioxidant (GPX) status and stool alpha-1-antitrypsin levels of children with non-HIV persistent diarrhea hospitalized in several hospitals, Jakarta, Indonesia. (in the publication process).
33. Ashraf H, Ahmed S, Fuchs GJ, Mahalanabis D. Persistent diarrhoea: associated infection and response to a low lactose diet. J Trop Paediatr. 2002;48:142-8. 34. International Working Group on Persistent Diarrhea. Evaluation of the efficacy
of an algorithm for the treatment of persistent diarrhea: a multicentre study. Bull World Health Organ. 1996;74:479-89.
35. Shaaban SY, Nassar MF, Ibrahim SA, Mahmoud SE. Impact of nutritional rehabilitation on enzymatic antioxidant levels in protein energy malnutrition. East Mediterr Health J. 2002;8: 290-7.