Tatalaksana

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Telaah Pustaka

2.1.7 Tatalaksana

Tidak ada terapi tunggal untuk semua jenis keloid. Lokasi, ukuran, kedalaman lesi, usia pasien, dan respons terhadap riwayat terapi sebelumnya menentukan jenis terapi apa yang akan digunakan. Sejauh ini, strategi preventif dan pengobatan terutama masih berfokus pada mengurangi peradangan pada keloid. Diperlukan terapi lain yang menargetkan gen atau molekul yang menjadi penyebab dari keloid. Berikut adalah beberapa modalitas terapi yang sudah dipublikasi dan terbukti memberikan hasil yang baik.^21,25

Tatalaksana Non Invasif 1. Terapi Tekan

Terapi kompresi terutama digunakan sebagai terapi pembantu setalah eksisi bedah untuk mencegah terulangnya keloid telinga.

Mekanisme terapi tekan diperkirakan termasuk mechanoreceptor-induced apoptosis sel dalam ECM dan/atau pressure-mechanoreceptor-induced iskemia

yang mengubah aktivitas fibroblast dan menstimulasi degradasi kolagen.²⁶

Terapi tekan dapat menggunakan perban elastis, cetakan penekan teling kustom, anting-anting, dan magnet. Penelitian telah menunjukkan bahwa keloid telinga yang diobati dengan terapi tekan pasca eksisi memiliki tingkat non-rekurensi 70,5 sampai 95 persen.

Terapi tekan memiliki hasil terbaik jika alat tekanan ditempelkan setidaknya 12 jam per hari setidaknya selama enam bulan dengan tekanan setidaknya 24mmHg. Jika tekanan melebihi 30mmHg, kompresi berpotensi menyebabkan nekrosis pada jaringan.²⁶

2. Silicone Gel Sheeting

Digunakan untuk menghindari bekas luka menjadi berlebihan.

Silicone Gel Sheeting bekerja melalui oklusi luka dan menghidrasi sehingga dapat mengurangi aktivitas fibroblast dan produksi kolagen.

Metode ini lebih efektif sebagai metode pencegahan daripada pengobatan, tetapi penggunaannya perlu dibatasi setidaknya 12 jam sehari selama 12 bulan.⁴

3. Flavonoid (Heparin Gel 12 dan Onion Extract)

Heparin memiliki efek penghambat pada peradangan dan produksi fibroblasts. Flavonoid seperti quercetin dan kaempferol yang terdapat dalam ekstrak bawang diyakini dapat merangsang ekspresi metalloproteinase matriks yang merangsang degradasi kolagen tipe I.

Flavonoid harus digunakan 2 minggu setelah perawatan luka primer, dua kali sehari selama 4-6 bulan.⁴

Tatalaksana Invasif

4. Kortikosteroid Intralesional

Kortikosteroid intralesional merupakan lini pertama untuk pengobatan dan pencegahan pada keloid. Obat ini bertindak melalui penekanan produksi fibroblast dengan menurunkan ekspresi TGF-beta dan sintesis kolagen dan juga menekan peradangan dan mitosis.

Triamcinolone asetonide (TAC) banyak digunakan dalam injeksi keloid dalam konsentrasi 10-40 mg/ml pada interval 4-6 minggu untuk menghindari tekanan adrenal. Pada penggunaan TAC sebagai monoterapi, berarti tingkat pengulangan 33% dan 50% pada 1 dan 5 tahun masing-masing. Efek samping umum dari suntikan kortikosteroid adalah rasa sakit, atrofi, dan hipopigmentasi. Gabungan TAC intra-lesional dan cryotherapy sekarang dianggap pengobatan lini pertama pada keloid non-auricular.⁴

5. Krioterapi

Krioterapi menggunakan media nitrogen cair yang mempengaruhi mikrovaskular penyebab kerusakan sel dan anoksia jaringan. Krioterapi telah digunakan secara luas dalam pengobatan keloid yang dikombinasikan dengan kortikosteroid intralesional. Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan terapkan 1, 2, atau 3, siklus freeze thaw, masing-masing berlangsung 10-30 detik. Sesi mungkin dibutuhkan setiap 3 minggu sampai interval bulan. Tingkat keberhasilan 30- 75% baik dengan semprotan atau kontak dengan

nitrogen cair. Efek samping utamanya adalah hipopigmentasi permanen dan rasa sakit. Direkomendasikan melakukan sesi lebih sedikit untuk penyembuhan luka yang lebih baik. Pendekatan baru dalam krioterapi adalah dengan menerapkan nitrogen cair menggunakan jarum tusukan lumbar melalui sumbu panjang keloid untuk memberikan nitrogen cair melalui infus set selama 2 siklus freeze thaw masing-masing 20-30 detik, sesi perlu diulang 5-10 kali.⁴

6. 5-Flourouracil (5-FU)

Zat antineoplastik yang memiliki kemampuan untuk mengganggu sintesis DNA dan proliferasi sel penghambat proliferasi fibroblast dan juga meningkatkan apoptosis fibroblasts tanpa nekrosis jaringan.

Disuntikkan secara intralesional dengan dosis 50 mg/ml, setiap minggu selama 12 minggu. Untuk menghindari efek samping 5-FU seperti eritema dan ulkus, lebih baik menambahkan sedikit TAC.⁴

7. Bleomycin

Agen antikanker yang menyebabkan nekrosis keratinosit. Hal ini membantu pada pasien dengan bekas luka lama yang resisten terhadap suntikan kortikosteroid intralesional di mana disarankan untuk diberikan dari 2-6 sesi selama 2 minggu atau bulan sesuai dengan tingkat keparahannya. Untuk menghindari efek samping seperti nyeri, pembengkakan, kemerahan, atau hematoma, pemberian dosis harus mulai dengan dosis maksimal 1,5 IU/ml.⁴

8. Interferon Injection

Interferon injection dapat mengurangi produksi kolagen I dan III.

Hal ini diberikan secara intralesional pada dosis 1,5 * 106 IU dua kali sehari selama 4 hari, dan didapatkan 50% pengurangan keloid tercapai.

Efek samping seperti gejala flu dan rasa sakit adalah umum dengan pengobatan. Interferon injection mungkin digunakan sebagai pengobatan profilaksis setelah operasi dan lokasi eksisi dengan menyuntikkan ke dalam garis jahitan.⁴

9. Calcium Channel Blocker

Verapamil telah menunjukkan efek pada sintesis kolagen karena dapat menurunkan produksi matriks ekstraseluler dan meningkatkan fibrinase dan procollagenase, juga menghambat interleukin-6 dan VEGF, sehingga digunakan dalam pengobatan keloid dengan dosis 2,5 mg/ml. Dibandingkan dengan suntikan kortikosteroid intralesional, verapamil intralesional sangat efektif dan memiliki insiden efek buruk yang lebih rendah dengan memperbaiki penampilan keloid, tapi kortikosteroid intralesional memberikan hasil lebih cepat dalam pengobatan.⁴

10. Imiquimod 5%

Digunakan sebagai profilaksis imunomediator yang merangsang interferon alfa yang meningkatkan degradasi kolagen sehingga digunakan setelah eksisi bedah dengan tingkat pengulangan lebih sedikit. Efek samping seperti iritasi, erosi dangkal, dan hipopigmentasi (terutama jika digunakan setelah operasi eksisi) mungkin terjadi.⁴ 11. Tricholoroacetic Acid (TCA)

TCA adalah chemical peeling yang menyebabkan denaturasi protein pada kedalaman yang berbeda sesuai dengan konsentrasi yang diterapkan di mana sangat dangkal pada 10-20%, dangkal pada 25-30%, sedang sampai ke dermis papilaris pada 35-50%, dan dalam sampai ke dermis retikular pada >50%. Efek buruk seperti bekas luka atau pasca-inflamasi hipo- atau hiperpigmentasi mungkin terjadi dengan konsentrasi >35%. Akan tetapi, TCA dalam konsentrasi tinggi menginduksi sintesis kolagen dan merangsang pertumbuhan epidermis baru sehingga dapat digunakan dalam pengobatan keloid. Hal ini karena interleukin-10 ekspresi yang mengatur metabolisme kolagen tipe I.⁴ 12. Laser Ablatif

Terapi ini tergolong baru dengan laser ablatif yang paling sering digunakan adalah laser dengan erbiumdoped yttrium aluminium garnet (Er: YAG) dan karbondioksida (CO2). Rekurensi keloid setelah perawatan menggunakan laser CO2 dapat muncul dari 2 minggu hingga

3 tahun pasca perawatan. Studi lain menemukan bahwa kombinasi laser CO2 dengan injeksi interferon alfa-2b yang diberikan pada 30 pasien dengan keloid aurikula didapatkan hasil tidak terjadi rekurensi pada 66% dari pasien pada 3 tahun pasca perawatan.²⁷

13. Microneedle Physical Contact

Microneedle Physical Contact telah dipelajari oleh banyak peneliti selama decade terakhir terutama untuk pengobatan transdermal.

Berbeda dengan jarum konvensional yang memiliki lebar setidakknya 1 mm atau memiliki dimensi yang lebih besar, perangkat jarum mikro terdiri dari jarum dengan ukuran mikron. Microneedle mampu menembus stratum korneum tanpa menstimulasi saraf dermis, sehingga menyebabkan lebih sedikit rasa sakit, infeksi, dan cedera dibandingkan dengan injeksi konvensional.²⁸

14. Terapi Invansif Lain

Metode bedah: lebih baik digunakan sebagai terapi gabungan dengan kortikosteroid karena tingkat rekurensi lebih tinggi >50% ketika digunakan sebagai monoterapi. Beberapa teknik digunakan dalam pembedahan penghapusan keloid sebagai pencangkokan kulit setelah eksisi sederhana atau cryosurgery intralesional yang digunakan untuk mengangkat jaringan keloid dengan cedera kulit minimal, bagaimanapun, tingkat rekurensi hingga 45-100%. Modal gabungan pasca operasi lainnya seperti radioterapi, imiquimod 5%, dan interferon dapat digunakan.⁴

Terapi brachytherapy dosis tinggi dapat dilakukan terutama pada pasien yang resisten terhadap terapi radiasi sinar beam atau kortikosteroid. Terapi ini menghasilkan tingkat rekurensi sekitar 4,7%

sampai 21%. Sebagai perawatan pengobatan keloid resisten, terapi brachytherapy dosis tinggi yang dikombinasikan dengan terapi eksisi berulang secara signifikan menunjukkan tingkat rekurensi lebih rendah dengan hasil kosmetik yang sangat baik dengan tingkat kepuasan 86,9%.²⁹

Di Indonesia, terapi keloid yang paling dipilih adalah injeksi kortikosteroid dan terapi kombinasi, sedangkan operasi eksisi jarang dipilih karena tingkat rekurensinya yang tinggi. Namun, pada penelitian di Poliklinik Bedah Plastik di RSUD Dr. Soetomo pada periode Desember 2008-2009, terapi yang paling banyak dipilih adalah operasi eksisi. Sedangkan pada penelitian di Departement Dermatologi dan Veneologi RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou, Manado, terapi yang paling banyak dipilih adalah injeksi kortikosteroid.³⁰