TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 9 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITER

IA

EP KEGIATAN KEBIJAKAN PEDOMAN

/

PANDUAN

SOP LAIN-LAIN

9.1.1 1 Lokakarya atau pertemuan-pertemuan untuk menyusun rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien, maonitoring pelaksanaan program mutu, dan evaluasi pelaksanaan program mutu, pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan, monitoring dan evaluasinya

Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.

- - Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis

9.1.1

2

Pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas

SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis

- -

-9.1.1 3 Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis

- - -

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu

klinis 9.1.1 4 Pertemuan/lokakarya untuk

membahas evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

- - -

Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

9.1.1 5 Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian

- - -

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya

9.1.1 6

-

SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

-

SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

-9.1.1

7

Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC

-

- -

-9.1.1

8

Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas:

identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, penyusunan risk register, dan pelaksanaan FMEA pada unit-unit

pelayanan yang diprioritaskan

Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis Panduan Manajemen risiko klinis,

-

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu

kasus

9.1.1

9

Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko

- - -

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

9.1.1

10

Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien

- - -

Program mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan

9.1.2 1

Penyusunan indikator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis secara

kolaboratif.

Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument yang disusun

- Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self

evaluation, peer review) terhadap

perilaku petugas klinis

-

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

9.1.2 2

Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

- -

Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien

9.1.2 3

Penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga

klinis yang ada

- - -

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas

9.1.3 1

Pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya

- - -

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

9.1.3 2

Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis

- - -

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

9.1.3 3

Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

- - -

Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

9.2.1 1

Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan

keselamatan pasien

Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P

- -

 Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias

 Hasil identifikasi pemilihan area prioritas

9.2.1 2

Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien

-

- -

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

9.2.1 3

Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

-

- -

Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

9.2.1 4

Pertemuan pemilihan area prirotias

Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias

- -

Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas

9.2.1 5

Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

- - -

Program mutu klinis dan keselamatan pasien

9.2.1 6

Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan

- - -

Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit

pelayanan

9.2.1 7

Pertemuan Evaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan

PDCA di tiap unit pelayanan

- - -

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan

pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit

pelayanan

9.2.2 1

Penyusunan SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,

farmasi, gizi, dsb)

- -

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi,

gizi, dsb)

Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

9.2.2 2 - - - -

- Referensi yang digunakan untuk

menyusun sop

- Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan

9.2.2 3 - - - -

Referensi yang digunakan untuk

menyusun sop

9.2.2 4 - - -

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

-9.2.2 5

Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu

pada prosedur penyusunan

- - -

Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis

9.3.1 1

Penyusunan indikator mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya

SK tentang indikator mutu layanan klinis

- -

Bukti pertemuan penyusunan indiaktor

9.3.1 2

- SK tentang

sasaran-sasaran keselamatan pasien

-9.3.1 3

Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut

-

- -

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

9.3.1 4

Pelaksanaan pengukuran

sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut

- - -

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

9.3.2 1 -

SK Penetapan target

yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan

pasien

- -

-9.3.2 2

Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target

SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas

- -

-9.3.2 3

Pertemuan untuk memilih indikator dan penetapan target

yang dihdiri praktisi klinis

- - -

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas

akan diperbaiki

9.3.3 1

Proses pengumpulan data

- - -

Bukti pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara periodik

9.3.3 2

Proses dokumentasi data mutu layanan klinis

- - -

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

9.3.3 3

Pelaksanaan analisis,

penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

- - -

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis

9.4.1 1 -

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas

- -

-9.4.1 2

Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan

program kerja

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien..

- -

Uraian tugas, program kerja tim

9.4.1 3 - - - -

Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim

9.4.1 4

Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim

- - -

- Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

-

Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien

9.4.2 1

Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien

- - -

Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien

9.4.2 2

Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi

- - -

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.2 3

Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

- - -

Bukti analisis masalah mutu klinis

9.4.2 4

Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

- - -

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.2 5

Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis

- - -

Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa

yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan

pasien

9.4.2 6 - - - -

Program mutu klinis dan keselamatan

pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing

kegiatan

9.4.2 7

- SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

- -

-9.4.2 8

Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

-

- -

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap

monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

9.4.3 1

Pendokumentasian

pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

- - -

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.3 2

Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

- - -

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.3 3

Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP

- - -

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

9.4.3 4

Dokumentasi keseluruhan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

- - -

Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.4 1

- SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

-

SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

-9.4.4 2

Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

-

- -

- Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

-

Bukti sosialisasi

9.4.4 3

Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi

-

- -

Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasie

9.4.4 4

Pelaporan ke dinas kesehatan

- - -

Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota