Tindak Lanjut ELEMEN PENILAIAN Bab 7-9

TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 7 AKREDITASI

KRITER

IA

EP

KEGIATAN

KEBIJAKAN

PEDOMAN

/

PANDUAN

SOP

LAIN-LAIN

7.1.1 1 - SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)

- SOP

pendaftaran

-7.1.1

2

-

-

-

-

Bagan alur pendaftaran

7.1.1

3 -Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas

- Monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran

-

-

-

Notulen sosialisasi dan daftar hadir

sosialisasi

7.1.1

4 Sosialisasi prosedur

pendaftaran pada pasien. Penyediaan media informasi pendaftaran

-

-

-

-

Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb

-

Bukti sosialisasi berupa foto, notulen dan daftar hadir

7.1.1

5 Survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan

-

Panduan/prosedur survey pelanggan

SOP survey

pelanggan

Hasil-hasil survey

7.1.1

6 Pertemuan pembahasan

terhadap hasil survey dan complain pelanggan dan pelaksanaan tindak lanjut

-

-

-

Bukti pertemuan

pembahasan terhadap

hasil survey dan complain pelanggan dan pelaksanaan tindak lanjut berupa notulen, foto kegiatan dan daftar hadir

▸ Baca selengkapnya: lembar tindak lanjut refleksi lokakarya

7.1.1

7

Pelaksanaan pendaftaran dengan memperhatikan ketepatan identitas pasien.

Identifikasi di tempat pendaftaran minimal dengan

identifikasi verbal, dengan menggunakan dua cara identifikasi yang relative tidak

berubah

-

-

SOP identifikasi

pasien

-7.1.2

1

-

-

-

-

Media informasi di tempat

pendaftaran

7.1.2

2

Evaluasi ttg penyampaian

informasi pendaftaran kepada pasien (evaluasi dapat dilakukan melalui survey)

-

-

-

Hasil survey evaluasi ttg

penyampaian informasi pendaftaran

kepada pasien

7.1.2

3

(Masukkan juga dalam survey: pendapat pelanggan dalam hal memperoleh informasi lain jika dibutuhkan)

-

-

SOP

penyampaian

informasi

Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan,

antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, dan informasi lain yang

dibutuhkan

7.1.2

4

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran. Evaluasi

terhadap tanggapan petugas akan permintaan informasi

-

-

-

Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

7.1.2

5

-

-

-

-

Ketersediaan informasi tentang fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat rujukan

7.1.2

6

-

-

-

-

Ketersediaan informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

7.1.3

1

-

-

-

-

Informasi tentang hak dan kewajiban

pasien /keluarga dalam bentuk flyer,

papan pengumuman, poster, dsb

kewajiban pasien pada karyawan. - Pelaksanaan penyampaian

informasi tentang hak dan kewajiban pasien

notulen, daftar hadir dan foto2

7.1.3

3

Sosialisasi hak dan kewajban pasien. Penyampaian hak dan

kewajiban pasien pada saat pasien mendaftar

-

-

SOP penyampaian hak dan kewajiban

pasien kepada pasien dan petugas,

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian

informasi

Bukti sosialisasi berupa notulen,

daftar hadir peserta dan foto2

7.1.3

4

-

-

-

-

Membuat surat permohonan tenaga

pendaftaran D3 rekam medik ke Dinkes Kota.

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap

persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

7.1.3

5

-

Kebijakan tentang

criteria petugas yang

bertugas di ruang

pendaftaran

-

-

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

7.1.3

6

Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah,

responsive, efisien

-

-

-

-7.1.3

7

Pelaksanaan koordinasi

antar unit

-

-

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP

rapat antar unit

-kerja, SOP transfer pasien)

7.1.3

8

Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)

maupun karyawan (misal melalui rapat)

-

-

-

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal

melalui rapat) berupa notulen, daftar hadir dan foto2

7.1.4

1

Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien. Evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan

-

-

SOP alur pelayanan pasien

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas

tentang alur pelayanan

2

Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang tahapan/prosedur pelayanan

klinis

-

-

SOP alur pelayanan pasien

-3

-

-

-

-

Brosur, papan pengumuman tentang

jenis dan jadwal pelayanan

4

Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk rujukan

klinis, rujukan diganostik, rujukan konsultatif

-

-

-

- Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan

diganostik, dan rujukan konsultasi - Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas

pelayanan kesehatan yang bekerjasama

7.1.5.

1

Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya

-

-

-

Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain, berupa notulen, daftar hadir peserta

pertemuan dan foto2 kegiatan

2

Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya

-

-

-

Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan, daftar hadir peserta pertemuan dan foto2

3

Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika hambatan dalam

pelayanan

-

-

-

Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan

7.2.1

1

-

-

-

SOP pengkajian

awal klinis

(screening)

-7.2.1

2

Evaluasi kinerja dan

kompetensi tenaga klinis

yang bekerja di puskesmas

-

-

-

- Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan

yang memberikan pelayanan klinis - bukti evaluasi analisis kesesuaian tenaga klinis yang bekerja di puskesmas

7.2.1

3

Monitoring kepatuhan pada SOP klinis/standar asuhan

-

-

- SOP pelayanan

medis

- SOP asuhan

keperawatan

Daftar tilik SOP klinis standar

asuhan

7.2.1

4

Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan pengulangan-pengulangan yang tidak perlu

(Dapat juga dilakukan audit rekam medis oleh puskesmas

untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu,

dan jika ada dilakukan tindak lanjut)

kebijakan pelayanan klinis yang mencantumkan keharusan praktisi klinis

untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak

perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi

-

SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu

Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu.

(bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang

tidak perlu)

7.2.2

1

Pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter, perawat, bidan, praktisi kesehatan lain) untuk menyusun form rekam medis (menyepakati informasi apa yang perlu dituliskan dalam

-

-

-

Bukti pelaksanaan pertemuan dan

rekam medis)

7.2.2

2

-

-

-

SOP kajian awal

yang memuat informasi apa saja

yang harus diperoleh selama proses pengkajian

Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan,

dan kajian profesi kesehatan lain

7.2.2

3

Proses koordinasi dan

komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu transfer

maupun pergantian shift, maupun pelaporan kasus dan

instruksi tindakan sesuai dengan SOP, demikian juga koordinasi pada kasus yang memerlukan penanganan

terintegrasi

kebijakan pelayanan klinis yang didalamnya

harus ada kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis)

-

SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait

Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis

7.2.3

1

Melaksanakan triase pada pelayanan gawat darurat

-

Pedoman Triase

SOP Triase

-7.2.3

2

Pelatihan triase untuk petugas IGD (dokter dan perawat yang

melayani mempunyai kompetensi yang dipersyaratkan untuk melayani

di unit gawat darurat

-

-

-

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayani di gawat darurat (sertifikat

ACLS, ATLS, EKG, BTCLS) untuk dokter, perawat atau bidan

7.2.3

3

Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan triase

-

-

-

-7.2.3

4

- Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum

dirujuk.

-

Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan

-

-

SOP rujukan pasien emergensi (yang

memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat

Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada

rujukan untuk menerima rujukan)

7.3.1

1

Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan

-

-

-

- Persyaratan kompetensi praktisi

klinis yang melakukan kajian pasien

(STR, SIP, SIK) untuk dokter,

perawat, bidan

- Pola ketenagaan dan kondisi

ketenagaan yang memberikan

pelayanan klinis

-

Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada

rekam medis

7.3.1

2

-

SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan

secara tim wajib dibentuk tim kesehatan

antar profesi”

-

SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara

tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care

Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi

7.3.1

3

-

-

-

SOP pendelegasian

wewenang klinis

-7.3.1

4

Pelatihan bagi petugas agar

dapat diberi delegasi wewenang, sesuai dengan persyaratan pelatihan yang

harus diikuti

-

-

-

Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

dibandingkan dengan standar Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas - bukti evaluasi kelengkapan peralatan

7.3.2

2

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan kalibrasi sesuai

SOP dan jadwal

-

-

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat - Jadual pemeliharaan,

-

jadual kalibrasi

-

Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi

7.3.2

3

Pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP.

Pengecekan kuman pada alat yang telah disterilisasi. Tidak menggunakan ulang peralatan disposable. Monitoring tidak

terjadinya reuse peralatan dispossable

-

- SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,

-

SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan

- Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.

- Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.

-

Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable

7.4.1

1

- - Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan penyusunan rencana layanan

-

- SOP penyusunan rencana layanan medis - SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

-7.4.1

2

Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur

penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu

-

-

-

Bukti pelaksanaan sosialisasi, berupa notulen, daftar hadir dan foto2

klinis (audit klinis) dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)

7.4.1

4

Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinis

-

-

-

Bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi audit klinis

7.4.1

5

Evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis

-

-

-

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut

7.4.2

1

Proses penyusunan rencana

layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima

reaksi pasien, memutuskan bersama pasien

-

-

-

-7.4.2

2

Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP

-

-

-

Bukti SOAP pada rekam medis

7.4.2

3

Proses penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,

sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai

budaya pasien

-

-

- Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai

dalam rekam medis pasien - Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai

dalam rekam medis pasien

7.4.2

4

-

SK Kepala Puskesmas

tentang hak dan kewajiban pasien yang

di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika

dimungkinkan

-7.4.3

1

Pelaksanaan layanan klinis dilakukans secara paripurna dan terpadu untuk kasus yang

perlu penanganan tim

-

-

SOP layanan

terpadu

-7.4.3

2

Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan

-

-

-

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait

dalam rekam medis

7.4.3

3

Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun

-

-

-

Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis

yang terkait dalam rekam medis

7.4.3

4

Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat kajian pasien

Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan

kewajiban melakukan identifikasi risiko yang

mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko jatuh, resiko alergi obat,

dsb)

-

-

Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

7.4.3

5

Penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko

pengobatan

-

-

SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis

7.4.3

6

Pendokumentasian rencana layanan terpadu

-

-

-

Dokumentasi dalam Rekam medis

7.4.3

7

Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien.

-

SOP pendidikan/penyulu han pasien

-7.4.4

1

Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan

-

-

SOP informed

consent

yang berisiko

7.4.4

2

-

-

-

-

Form informed consent

7.4.4

3

-

-

-

SOP informed

consent

-7.4.4

4

Pendokumentasian informed

consent pada rekam medis

-

-

-

Dokumen bukti pelaksanaan informed

consent pada rekam medis

7.4.4

5

Evaluasi terhadap pelaksanaan

informed consent dan tindak lanjutnya

-

-

SOP evaluasi

informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent

7.5.1

1

-

-

-

SOP rujukan

-7.5.1

2

Proses rujukan ke sarana kesehatan lain

-

-

SOP rujukan Catatan rujukan pada rekam medis

7.5.1

3

Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan

-

-

SOP persiapan pasien rujukan

-7.5.1

4

Komunikasi dengan fasilitas

kesehatan sasaran rujukan

-

-

SOP rujukan

-7.5.2

1

Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada pasien

-

-

SOP rujukan Bukti catatan rujukan dalam rekam medis

7.5.2

2

-

-

-

SOP rujukan

memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan

Bukti catatan rujukan dalam rekam medis

7.5.2

3

Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan

-

-

-

Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

7.5.3

1

Pembuatan resume klinis untuk pasien yang dirujuk

-

-

SOP rujukan Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk

-rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut

7.5.3

3

-

-

-

Dalam SOP

rujukan memuat pembuatan resume

klinis da nisi resume klinis yang

berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang

telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak

lanjut

-7.5.3

4

-

-

-

Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da n isi resume klinis yang

berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang

telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak

-lanjut

7.5.4

1

Monitoring pasien selama proses rujukan

-

-

SOP rujukan Form monitoring pasien selama proses rujukan

Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien

7.5.4

2

-

-

-

-

Persyaratan kompetensi petugas yang

mendampingi pasien ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi

pasien selama pelaksanaan rujukan

7.6.1

1

-

-

Pedoman/pandua

n pelayanan klinis

SOP Pelayanan klinis

Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis

7.6.1

2

Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.

Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP klinis

-

-

-

Hasil-hasil audit klinis

7.6.1

3

Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP

-

-

-

-7.6.1

4

Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan

-

-

-

-7.6.1

5

-

-

-

-

Pendokumentasian rencana dan

pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis

7.6.1

6

Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai perkembangan pasien

-

-

-

Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan

7.6.1

7

Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis

-

-

-

Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,

perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan

7.6.1

8

Pemberian informasi pada pasien/keluarga sebelum memberikan persetujuan tindakan (informed consent)

-

-

-

- Lembar/formulir informed consent - Bukti pelaksanaan informed consent

7.6.2

1

Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

tinggi yang biasa terjadi

-

-

-

- Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang

biasa ditangani

-

Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko

tinggi

7.6.2

2

-

Kebijakan pelayanan

klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,

-

SOP penanganan pasien gawat

darurat

-7.6.2

3

-

Kebijakan pelayanan

klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,

-

SOP penanganan pasien gawat

darurat

-7.6.2

4

-

Kebijakan pelayanan

klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.

-

SOP penanganan pasien berisiko tinggi

-7.6.2

5

Pelaksanaan Kewaspadaan Universal/pengendalian infeksi

-

Panduan Kewaspadaan Universal SOP Kewaspadaan Universal

Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan Universal

7.6.3

1

-

SK Kepala Puskesmas

-

SOP penggunaan

dan pemberian obat dan/atau cairan

intravena

-7.6.3

2

Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena. Audit pemberian cairan

-

-

-

- Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena

intravena

7.6.4

1

-

-

-

-

Ketetapan tentang indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

7.6.4

2

Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan

indikator yang ditetapkan

-

-

-

-7.6.4

3

-

-

-

-

Data hasil monitoring dan evaluasi

7.6.4

4

-

-

-

-

Data analisis hasil monitoring dan

evaluasi terhadap capaian indicator kinerja

7.6.4

5

Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

-

-

-

Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih rencah

7.6.5

1

-

Kebijakan identifikasi

keluhan pasien dan penanganan keluhan

-

SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan

-7.6.5

2

-

-

-

SOP penanganan

dan tindak lanjut keluhan

-7.6.5

3

Pelaksanaan identifikasi dan

tindak lanjut terhadap keluhan pasien

-

-

-

- Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

- Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

7.6.5

4

-

-

-

-

- Dokumentasi hasil identifikasi,

analisis, dan tindak lanjut keluhan - Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut

7.6.6

1

-

SK Kepala Puskesmas

tentang kebijakan pelayanan klinis juga

memuat kewajiban

-

SOP layanan klinis memuat jika terjadi

pengulangan pemeriksaan

-untuk menghindari pengulangan yang tidak

perlu, antara lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam

medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan

pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan

pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak

perlu. penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang

bersangkutan

7.6.6

2

-

SK Kepala Puskesmas

tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.

-

SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,

pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindaka n dan rujukan yang

menjamin kesinambungan

layanan

-7.6.6

3

Melakukan integrasi

(keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan yang

tidak perlu

-

-

-

-7.6.7

1

Pelaksanaan pemberian

informasi tentang hak menolak

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

SOP tentang penolakan pasien

-

Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan

dan tidak melanjutkan pengobatan

kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak

untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam kebijakan tersebut juga harus memuat informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

untuk menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan.

pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan

-

Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7

2

Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan,

maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi

dan tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan

pengobatan

-

-

-

-7.6.7

3

Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan,

maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi

dan tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan

pengobatan

-

-

-

-7.6.7

4

Pelaksanaan pemberian

informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan

pengobatan

-

-

-

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative

pelayanan dan pengobatan

7.7.1

1

-

SK tentang jenis-jenis

sedasi yang dapat

-dilakukan di Puskesmas.

7.7.1

2

-

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

-

-

-7.7.1

3

Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi

Kebijakan pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

-

SOP pemberian anestesi lokal dan

sedasi di Puskesmas

Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan sedasi yang diberikan

dan proses monitoringnya

7.7.1

4

Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

-

-

-

- Chek list/form montioring

- Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

7.7.1

5

Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis

-

-

-

Bukti pencatatan dalam rekam medis

7.7.2

1

Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan

-

-

-

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian

sebelum dilakukan pembedahan.

7.7.2

2

Penyusunan rencana asuhan pembedahan

-

-

SOP tindakan pembedahan

-7.7.2

3

Penjelasan pada pasien

sebelum melakukan pembedahan

-

-

SOP tindakan pembedahan

-7.7.2

4

Pelaksanaan informed consent

_-

_-

SOP informed

consent

-7.7.2

5

Pelaksanaan pembedahan

-

-

SOP tindakan

pembedahan

-7.7.2

6

Pencatatan laporan operasi

_-

_-

- Bukti catatan operasi dan anestesi pada

rekam medis

7.7.2

7

Monitoring status fisiologis pasien

-

-

SOP tindakan pembedahan, yang

-

Check list monitoring status fisiologis pasien

didalamnya juga memuat kegiatan monitoring pada waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi

-

Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat dan sesudah pembadahan dan anestesi

7.8.1

1

Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan termasuk didalamnya penyuluhan pada pasien dan keluarga Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien. SOP dan bukti pelaksanaan

pendidikan/penyuluhan pada pasien

-

SOP pelaksanaan pendidikan/penyulu

han pada pasien

Bukti pelaksanaan

pendidikan/penyuluhan pada pasien tercatat dalam rekam medis

7.8.1

2

-

-

Panduan

penyuluhan pada pasien

-

Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan

pada pasien pada rekam medis

7.8.1

3

Pelaksanaan

edukasi/penyuluhan pasien

-

Panduan

penyuluhan pada pasien.

-

-

Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis penyuluhan

-

Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga

7.8.1

4

Penilaian efektivitas

pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada

rekam medis

-

-

-

Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada

pasien

7.10.2

1

Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan

-

-

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujuak

rujukan

7.10.2

2

Melakukan pengecekan dengan menanyakan pada pasien tentanginformasi yang diberikan

-

-

- Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang

disampaikan)

7.10.2

3

Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, perawat

-

-

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi,

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

7.10.3

1

Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan meliputi sebagaimana disebut pada EP 1

-

-

SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara lain tranportasi rujukan

-7.10.3

2

Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan

-

-

SOP rujukan

-

Form rujukan

-

Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi sudah diberikan

7.10.3

3

Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

-

-

SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk

-7.10.3

4

Pelaksanaan persetujuan rujukan

-

-

SOP rujukan, form persetujuan rujukan

-TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 8 AKREDITASI

IA

/

PANDUAN

8.1.1

1

-

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia

-

, SOP pemeriksaan laboratorium,

-

brosur pelayanan laboratorium

-

Dokumen eksternal: Panduan pemeriksaan laboratorium

8.1.1

2

Penghitungan kebutuhan

tenaga (termasuk di dalamnya tenaga lab) dan pola ketenagaan puskesmas

-

-

-

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka

pelayanan

8.1.1

3

-

-

-

-

- Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium

-

Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian petugas laboratorium)

8.1.1

4

Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium oleh

tenaga yang kompeten

-

-

-

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil

pemeriksaan laboratorium

8.1.2

1

-

Kebijakan pelayanan laboratorium

-

SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen

-8.1.2

2

-

-

-

SOP pemeriksaan laboratorium

-8.1.2

3

Monitoring kepatuhan terhadap

prosedur pemeriksaan lab (compliance rate)

-

-

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium

Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak

lanjutnya

pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium

ketepatan waktu penyerahan hasil

evaluasi

8.1.2

5

-

Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja)

-

SOP pelayanan di luar jam kerja

-8.1.2

6

-

Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)

-

SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

-8.1.2

7

-

Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD)

-

SOP kesehatan dan keselamatan kerja

bagi petugas

-8.1.2

8

Pelaksanaan pemantauan

terhadap penggunaan APD

-

-

- SOP penggunaan alat pelindung diri, - SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri

Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya

8.1.2

9

Pengelolaan bahan berbahaya beracun dan limbah lab sesuai sop

-

-

- SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun - SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

-8.1.2

10

Pengelolaan reagen sesuai sop

-

-

SOP pengelolaan

reagen

-8.1.2

11

Pengelolaan limbah medis

sesuai sop

-

-

SOP pengelolaan limbah

-8.1.3

1

Penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium tepat waktu

Kebijakan pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito

-

-

-8.1.3

2

Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat

Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis

-

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan lab kritis)

Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis

8.1.3

3

- Penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan

-

Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab

-

-

-

- Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal) - Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium

8.1.4

1

Pertemuan Kolaborasi yang dihadiri praktisi klinis untuk membahas nilai kritis dalam pemeriksaan lab dan prosedur

pelaporan hasil lab kritis

-

-

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis rekam medis

8.1.4

2

-

-

-

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

-8.1.4

3

-

-

-

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan

Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK

8.1.4

4

-

-

-

SOP pelaporan

hasil lab kritis menyebutkan bagaimana

pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis

Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis

8.1.4

5

Monitoring pelaksanaan

prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis

-

-

SOP monitoring, hasil montiroing

Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

8.1.5

1

-

Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

-

-

-8.1.5

2

Penyediaan reagensia, buffer

stock reagen di laboratorium

Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)

-

-

-8.1.5

3

Penyimpanan dan distribusi reagensia

-

-

SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur

ketersediaan dan penyimpanan reagensia

untuk evaluasi reagensi

evaluasi, dan tindak lanjut

 Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia

8.1.5

5

Pelabelan reagensia

-

-

SOP penyediaan

reagensia juga memuat pelabelan reagensia

Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur

8.1.6

1

-

Kebijakan pelayanan lab

juga memuat rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

-

-

-8.1.6

2

-

-

-

-

Form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium dengan rentang nilai

8.1.6

3

Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen PKS)

-

-

-

 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

 Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar

8.1.6

4

Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai

-

-

SOP evaluasi terhadap rentang

nilai

Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut

8.1.7

1

-

Kebijakan pelayanan lab

memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium

-

SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan

Prosedur PDCA)

-8.1.7

2

Pelaksanaan kalibrasi dan validasi

-

-

SOP kalibrasi dan validasi instrumen

-8.1.7

3

-

_-

_-

- Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau

8.1.7

4

Pelaksanaan perbaikan (PDCA)

-

-

SOP perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan

8.1.7

5

Pelaksanaan PME

-

-

-

Bukti pelaksanaan PME

8.1.7

6

Pelaksanaan rujukan

_-

_-

SOP rujukan

laboratorium

Bukti pelaksanaan rujukan lab

8.1.7

7

Pelaksanaan PMI dan PME

-

-

-

bukti pelaksanaan PMI dan PME

8.1.8

1

Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium

termasuk didalamnya manajemen risiko (yang

merupakan bagian dari program mutu puskesmas dan

keselamatan pasien)

-

-

-

 Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium,



Bukti pelaksanaan program

8.1.8

2

Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium

termasuk didalamnya manajemen risiko (yang

merupakan bagian dari program mutu puskesmas dan

keselamatan pasien)

-

-

-

Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium

8.1.8

3

Pelaporan kegiatan program keselamatan

-

-

SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,. bukti laporan

8.1.8

4

Proses Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

-

SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

-8.1.8

5

Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium

-

-

SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak

lanjut risiko

 Formulir FMEA



Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA)

8.1.8

6

Pelaksanaan orientasi Petugas laboratorium

-

-

SOP orientasi prosedur dan

praktik keselamatan/keama

nan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi

-8.1.8

7

Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

-

-

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab

8.2.1

1

-

Kebijakan/Panduan

pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.

-

SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

-8.2.1

2

-

-

-

SOP penyediaan dan penggunaan

-obat

8.2.1

3

-

SK Penanggung jawab pelayanan obat

-

-

-8.2.1

4

-

Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.

-

SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

-8.2.1

5

-

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi.

-

-

-8.2.1

6

Penyusunan formularium obat

-

-

-

Formularium obat

8.2.1

7

Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium

-

-

SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium,

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat terhadap formularium

8.2.1

8

Pelaksanaan evaluasi

kesesuaian peresepan dengan formularium

-

-

SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.2.2

1

-

Kebijakan pelayanan

farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep

-

-

-8.2.2

2

-

Kebijakan pelayanan

farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan

-obat

8.2.2

3

-

Kebijakan pelayanan

faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus

-

-

-8.2.2

4

-

Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

-

SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

-8.2.2

5

Penataan obat dengan system FIFO dan FEFO

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat

kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.

-

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluwarsa

Kartu stok/kendali

8.2.2

6

Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

8.2.2

7

- Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.

-

SOP peresepan psikotropika dan narkotika

-8.2.2

8

- Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.

-

SOP penggunaan obat yang dibawa

sendiri oleh pasien/keluarga

-8.2.2

9

-

-

-

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

Dokumen eksternal: Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

8.2.3

1

-

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.

-

SOP penyimpanan obat

-8.2.3

2

Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP

-

-

-

-8.2.3

3

Pelabelan obat sesuai SOP

-

-

SOP pelabelan obat

Label Obat

8.2.3

4

Pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien

-

-

SOP pemberian informasi penggunaan obat

-8.2.3

5

Pelaksanaan pemberian

informasi penggunaan obat tentang efek samping dan efek yang tidak diharapkan

-

-

SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang pemberian

-informasi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

8.2.3

6

Penjelasan penyimpanan obat di rumah

-

-

SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah

-8.2.3

7

- Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang kadaluwarsa.

-

SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

-8.2.3

8

Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan kebijakan dan SOP

-

-

-

Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi)

8.2.4

1

-

-

-

SOP pelaporan efek

samping oba

-8.2.4

2

Pendokumentasian efek

samping obat

-

-

-

Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

8.2.4

3

- Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,

pelaporan efek samping obat, dan KTD.

-

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD

-8.2.4

4

Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan

-

-

SOP tindak lanjut efek samping obat

dan KTD

Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD

tindaklanjut

8.2.5

1

-

-

-

SOP identifikasi

dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC

-8.2.5

2

Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan

-

-

-

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

8.2.5

3

- SK Penanggung jawab

tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian

obat

-

-

-8.2.5

4

Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

-

-

-

Laporan dan bukti perbaikan

8.2.6

1

Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan obat emergensi.

-

SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit

pelayanan

Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan

8.2.6

2

Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

-

-

SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

-8.2.6

3

Pelaksanaan monitoring

penyediaan obat emergensi di unit kerja

-

-

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan

-tindak lanjut.

8.4.1

1

-

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

-

-

Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis

8.4.1

2

-

-

-

-

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis

8.4.1

3

Pembakuan singkatan yang digunakan

Keputusan tentang pembakuan singkatan

-

-

Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis

8.4.2

1

-

Kebijakan pengelolaan

rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses

terhadap rekam medis,

-

SOP tentang akses terhadap rekam

medis

-8.4.2

2

Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

-

-

-

-8.4.2

3

Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur

-

_-

_-

-8.4.2

4

Pertimbangan Kepala

Puskesmas dalam memberikan hak akses:tingkat keamanan, dan tingkat kerahasiaan. Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa (jika ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka harus ada pembatasan akses sesuai

-dengan level manajerial maupun tugas dalam pelayanan

8.4.3

1

Tiap pasien mempunyai rekam medis. Proses identifikasi pasien

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)

-

-

-8.4.3

2

Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

-

-

-8.4.3

3

Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis

-

SOP penyimpanan rekam medis

-8.4.4

1

-

Kebijakan pengelolaan

rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan tentang isi

rekam medis

-8.4.4

2

Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

-

-

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,

bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

8.4.4

3

-

-

-

SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

-8.5.1

1

Pelaksanaan pemantauan lingkungan Puskesmas

-

-

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,  Jadwal pelaksanaan



bukti pelaksanaan pemantasuan kondisi lingkungan fisik

2

Pemantasuan dan pemeliharaan system utilitas

-

-

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

-3

Pelaksanaan pelatihan

penggunaan APAR, simulasi jika terjadi kebakaran.

Pengadaan/penyediaan APAR

-

-

SOP jika terjadi kebakaran,

Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.

Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa

4

-

SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan

-

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

-5

Pelaksanaan inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur

-

-

-

-6

pendokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

-

-

-

Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

8.5.2

1

-

SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

-

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

-8.5.2

2

-

SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

-

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

-8.5.2

3

Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.

Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

-

-

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

 Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.



Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya

8.5.2

4

Pelaksanaan penanganan limbah berbahaya.

Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

-

-

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

-8.5.3

1

Penyusunan program

keamanan lingkungan fisik

-

-

-

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

8.5.3

2

-

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas

-

-

-8.5.3

3

Penyusunan rencana program keamanan lingkungan fisik mencakup pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya. Pelaksanaan program

keamanan lingkungan fisik

-

-

-

 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi



Bukti pelaksanaan program keamanan

8.5.3

4

Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program

-

-

SOP monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan

Bukti pelaksanaan program.

Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

8.6.1

1

Pelaksanaan pembersihan dan sterilisasi alat mulai dari pemilahan alat yang bersih dan kotor, disinfeksi, pencucian, sterilisasi, perawatan khusus untuk alat-alat tertentu, penyimpanan/peletakan alat yang membutuhakn

persyaratan khusus

Kebijakan pengelolaan alat yang habis

digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.

-

_

SOP

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor



SOP sterilisasi



SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus.



SOP penyimpanan alat.



SOP penyimpanan alat yang membutuhkan

-persyaratan khusus

8.6.1

2

-

-

-

SOP sterilisasi Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi

alat

8.6.1

3

Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

pemeliharaan, kebersihan, dan sterilisasi alat

-

-

SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau, instrumen,

bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

8.6.1

4

Pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat bantuan alat

-

-

SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan

8.6.2

1

Inventarisasi peralatan klinis

-

-

-

Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas

8.6.2

2

- SK penanggung jawab

pengelolaan peralatan dan kalibrasi

-

-

-8.6.2

3

Pengendalian dan monitoring peralatan, uji fungsi, dan perawatan

-

-

SOP kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin untuk

peralatan klinis yang digunakan

 Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi



Bukti monitoring

8.6.2

4

Pelaksanaan pemantauan

-

-

-

Dokumentasi hasil pemantauan

8.6.2

5

Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan

-

SOP penggantian alat yang rusak dan



SOP perbaikan alat yang rusak

Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti pelaksanaan penggantian alat.

perbaikan alat yang rusak.

8.7.1

1

Penghitungan kebutuhan tenaga klins dan penyusunan pola ketenagaan

-

-

-

 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

 Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis

8.7.1

2

Penilaian kualifikasi tenaga

-

-

SOP penilaian

kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis.

Penetapan kewenangan klinis

8.7.1

3

Pelaksanaan kredensial tenaga klinis

SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis,

-

SOP kredensial Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis

8.7.1

4

Peningkatan kompetensi

petugas pemberi pelayanan klinis

-

-

SOP peningkatan kompetensi

 Pemetaan kompetensi

 Rencana peningkatan kompetensi

 bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis

8.7.2

1

Pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis

-

-

SOP penilaian kinerja tenaga klinis

 Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis

 Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis

8.7.2

2

Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

-

-

-

Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

8.7.2

3

Keterlibatan dalam

peningkatan mutu pelayanan klinis baik pada tingkat puskesmas (misalnya keaktifan dalam tim mutu), dan

pelaksanaan perbaikan kineraja berkesinambungan di unit kerja masing masing (keterlibatan

Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis

-

-

Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)

dalam PDCA di unit masing-masing)

8.7.3

1

Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis

-

-

-

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

8.7.3

2

Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan pelatihan

-

-

-

Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

8.7.3

3

Evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga klinis yang mengikuti pendidikan dan pelatihan

-

-

SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan pelatihan,

bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

8.7.3

4

Pendokumentasian

pelaksanaan pendidikan dan pelatihan baik diklat internal maupun eksternal

-

-

- Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan

8.7.4

1

Proses kredensial untuk menentukan kewenangan klinis

-

-

-

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

8.7.4

2

-

SK tentang pemberian

kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhai persyaratan

-

-

bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

8.7.4

3

Penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus oleh tim kredensial

-

-

SOP penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi

kewenangan khusus

Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus

8.7.4

4

Pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap

-

-

SOP evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis untuk tiap-tiap tenaga klinis

terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan kewenangan klinis

TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 9

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITER

IA

EP

KEGIATAN

KEBIJAKAN

PEDOMAN

/

PANDUAN

SOP

LAIN-LAIN

9.1.1 1 Lokakarya atau pertemuan-pertemuan untuk menyusun rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien, maonitoring pelaksanaan program mutu, dan evaluasi pelaksanaan program mutu, pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan, monitoring dan evaluasinya

Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.

- - Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis

9.1.1

2

Pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas

SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis

-

-

-9.1.1 3 Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis

-

-

-

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu

klinis 9.1.1 4 Pertemuan/lokakarya untuk

membahas evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

-

-

-

Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

9.1.1 5 Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian

-

-

-

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya

9.1.1 6

-

SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

-

SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

-9.1.1

7

Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC

-

_-

_-

-9.1.1

8

Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas:

identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, penyusunan risk register, dan pelaksanaan FMEA pada unit-unit

pelayanan yang diprioritaskan

Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis Panduan Manajemen risiko klinis,

-

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu

kasus

9.1.1

9

Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko

-

-

-

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

9.1.1

10

Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien

-

-

-

Program mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan

9.1.2

1

Penyusunan indikator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis secara

kolaboratif.

Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument yang disusun

- Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self

evaluation, peer review) terhadap

perilaku petugas klinis

-

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

9.1.2

2

Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

-

-

Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien

9.1.2

3

Penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga

klinis yang ada

-

-

-

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas

9.1.3

1

Pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya

-

-

-

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

9.1.3

2

Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis

-

-

-

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

9.1.3

3

Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

-

-

-

Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

9.2.1

1

Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan

keselamatan pasien

Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P

-

-

 Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias

 Hasil identifikasi pemilihan area prioritas

9.2.1

2

Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien

-

-

-

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

9.2.1

3

Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

-

_-

_-

Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

9.2.1

4

Pertemuan pemilihan area prirotias

Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias

-

-

Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas

9.2.1

5

Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

-

-

-

Program mutu klinis dan keselamatan pasien