BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Data Umum Keluarga
3.1.13 Tingkat kemandirian keluarga
ANALISA DATA Nama : Tn. H
Umur :53 tahun No. Register :
No Data Etiologi Masalah
1 Ds :
1.Tn.H mangatakan nafsu makan berkurang
2.Tn.H mangatakan makan hanya 5 sendok
3.Tn.H mengatakan mengalami penurunan berat badan
Do :
1.Keadaan umum : lemah a.GCS : Composmentis 2.pasien tampak mengalami penurunan berat badan 3.pasien tampak gelisah 4.pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasanya suhu : 38.7 ºC
nadi : 81/ menit respirasi : 22x/menit TD : 120/80 mmhg BB : 69kg menjadi 67 kg TB :96 cm
5.pasien makan makanan lunak
Spenomegalia
penurunan mobilitas usus
penurunan peristaltik usus
peningkatan asam lambung
Anoreksia,mual, dan muntah
Defisit Nutrisi
Defisit Nutrisi
2 Ds :
1.Tn.H mengatakan demam naik turun sudah 5 hari
2.Tn.H mengatakaan demam terjadi malam hari
Masuk kealiran Darah
Endotoksi
mengakibatkan komplikasi
Hipertermia
Do :
1.Keadaan umum : lemah a.GCS : Composmentis b.(E=4,V=5,M=6)
2.suhu tubuh diatas nilai normal suhu : 38,7 ºC
nadi : 81x/ menit respirasi : 22x/menit TD : 120/80 mmhg
seperti neurosikiatrik, kardiovaskuler,pernafasan
merangsang melepas sel perogen
mempengaruhi pusat thermoregulerator di
hipotalamus
Hipertermia
Diagnosa Keperawatan
1) Skoring Diagnosa Keperawatan Keluarga
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
Kriteria Score Bobot Nilai Pembenaran
Sifat masalah a. Aktual b. Resiko c. Tinggi
3 2 1
1
3/3 x 1 = 1 Tn. H mengatakan tidak nafsu dan mengalami penurunan berat badan
Kemungkinan masalah dapat diubah
a. Tinggi b. Sedang c. Rendah
2 1 0
2
1/2 x 2 = 1 Tn. H mengatakan susah
mudah untuk
mengembalikan nafsu makannnya
Potensi masalah untuk dicegah
a. Mudah b. Cukup c. Tidak Dapat
3 2
1 1
3/3 x 1 = 1 Potensial masalah Tn. H terhadap defisit nutrisi mudah untuk dicegah
Menonjolnya masalah a. Masalah dirasakan dan perlu segera ditangani b. Masalah dirasakan c. Masalah tidak di rasakan
2 1
0 1
2/2 x 1 = 1 Masalah defisit nutrisi terhadap Tn. H harus segera ditangani
Jumlah 4
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
Kriteria Score Bobot Nilai Pembenaran
Sifat masalah a. Aktual b. Resiko c. Tinggi
3 2 1
1
3/3 x 1 = 1 Tn. H mengatakan merasa panas di tubuhnya
Kemungkinan masalah dapat diubah
a. Tinggi b. Sedang c. Rendah
2 1 0
2
1/2 x 2 = 1 Tn. H mengatakan susah mudah untuk menurunkan suhu tubuhnya kembali
Potensi masalah untuk dicegah
a. Mudah b. Cukup c. Tidak Dapat
3 2
1 1
2/3 x 1 = 0.6
Masalah suhu tubuh Tn. H mudah untuk dicegah
Menonjolnya masalah a. Masalah dirasakan dan perlu segera ditangani
b. Masalah dirasakan c. Masalah tidak di rasakan
2
1 0
1
2/2 x 1 = 1 Masalah hipertermia pada Tn. H perlu segera untuk ditangani
Jumlah 3.6
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. H
Umur :53 tahun
No. Register :
NO. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT 1.
2
03-03-2021
03-03-2021
Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuann mengabsorbsi nutrien
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
05-03-2021
05-03-2021
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. H
Umur :53 tahun
No. Register :
No.
Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
Kode Diagnosa Kode Luaran Kode Intervensi
1. D.0019
Defisit Nutrisi berhubungan dengan
Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
L.03030
Luaran utama : Status Nutrisi
Setelah dilakukan 3x24 jam tindakan asuhan keperawatan diharapkan defisit nutrisi berkurang Dengan kriteria hasil : 1.porsi makanan dari ½ menjadi satu porsi habis 2.berat badan dari 67kg menjadi 69kg
1.03119
Intervensi utama : Manajemen nutrisi observasi
1Mengidentifikasi status nutrisi 2.mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3.memonitor asupan makanan 4.memonitor berat badan Terapeutik
1.Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
2.berikan makanan tinggi serat menarik dan duhu yang sesuai
3.berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
kolaborasi
1.kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,jika perlu
2 D.0160
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
L.14134 Luaran utama : Termoregulasi
Setelah dilakukan 3x24 jam tindakan asuhan keperawatan diharapkan hipertermia menurun Dengan kriteria hasil : 1.suhu tubuh dari 38,7oC menjadi 36oC
2. tekanan darah dari 110/80 mmhg menjadi 120/90 mmhg
I.03119 Intervensi utama : Manajemen hipertermi Observas
1.identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi,terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) 2.memonitor suhu tubuh Terapeutik
1.basahi dan kipasi permukaan tubuh 2.sediakan lingkungan yang dingin 3.melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
Edukasi
1.anjurkan tirah baring
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. H
Umur :53 tahun
No. Register :
No Tanggal / Jam
No. Dx Pelaksanaan TT
1. 03 Maret 2021 09.00 WIB
09.10 WIB
09.20 WIB
09.30 WIB
09.35 WIB
09.40 WIB
1 1. Membina hubungan saling percaya pada klien dan keluarga klien
Respon : Keluarga dan klien menerima dengan ramah kedatangan perawat
2. Menjelaskan kontrak waktu dan tujuan pertemuan
Respon : Keluarga dan klien menyetujui kontrak yang telah dibuat dengan perawat
3. Menganjurkan klien untuk makan makanan yang tinggi kalori dan berprotein tinggi Respon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
4. Mengajak klien untuk memonitor berat badan Respon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
5. Menganjurkan oral hygiene sebelum makan Respon: Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
6. Mengobservasi tanda tanda vital : suhu : 38.7 ºC
nadi : 81/ menit respirasi : 22x/menit TD : 120/80 mmhg BB : 69kg menjadi 67 kg
2 03 Maret 2021 09.50 WIB
09.55 WIB
2 1. Membina hubungan saling percaya pada klien dan keluarga klien
Respon : Keluarga dan klien menerima dengan ramah kedatangan perawat
2. Menjelaksan kontrak waktu dan tujuan peretemuan
10.00 WIB
10.05 WIB 10.10 WIB
10.20 WIB
Respon : Keluarga dan klien menyetujui kontrak yang telah dibuat dengan perawat
3.Menjelaskan kepada klien penyebab hipertermia Respon : Klien memperhatikan saat diberi penjelasan
4. Memonitor suhu tubuh
5. Menganjurkan untuk kompres air hangat pada lipatan lipatan tubuh
Rspon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
6. Menganjurkan tirah baring
Respon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
3 04 Maret 2021 10.00 WIB
10.10 WIB 10.20 WIB 10.25 WIB
1 1. Menganjurkan klien untuk makan makanan berserat tinggi
Respon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
2. Memonitor asupan makanan 3.Memonitor berat badan 4. Mengobservasi TTV : suhu : 37.0 ºC
nadi : 80x/ menit, respirasi : 22x/menit TD : 110/80 mmhg BB : 67’4 kg
4 04 Maret 2021 10.25 WIB
10.40 WIB
10.45 WIB
2 1. Menganjurkan klien untuk memakai pakaian yang tipis
Respon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
2. Mengajak klien untuk memonitor suhu tubuh klien
Respon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan dingin
5 05 Maret 2021 09.00 WIB 09.10 WIB
09.15 WIB
1 1. Mengidentifikasi makanan yang disukai klien 2. Mengajak klien untuk memonitor berat badan Respon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
3. Menganjurkan klien untuk makan makanan yang berprotein dan tinggi kalori
09.30 WIB
Respon : Klien mengikut hal yang dianjurkan perawat
4. Mengobservasi TTV : suhu : 36.5 ºC
nadi : 80x/ menit respirasi : 20x/menit TD : 110/90 mmhg BB : 68.1 kg
6 05 Maret 2021 10.40 WIB 10.45 WIB
10.55 WIB 11.00 WIB
2 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan dingin
2. Mneganjurkan klien untuk memakai pakaian yang longgar
Respon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
2. Memonitor suhu
3. Menganjurkan klien unutk tirah baring Respon : Klien mengikuti hal yang dianjurkan perawat
Evaluasi Keperawatan
Nama : Tn. H
Umur :53 tahun
No. Register : No dx
kep
Tanggal Evaluasi TT
1 03 maret 2021 S :1.klien mengatakan pasien makan hanya 5 sendok saja
2. klien mengatakan mengalami penurunan BB
O : 1. Klien tampak lesu dan pucat 2. TTV
-suhu : 38.7 ºC
-nadi : 81/ menit, respirasi : 22x/menit
-TD : 120/80 mmhg -BB : 69kg menjadi 67 kg
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
1. Menganjurkan klien untuk makan makan yang tinggi kalori dan berprotein tinggi
2. Mengajak klien unutk memonitor berat badan
3. Menganjurkan klien untuk oral hygne sebelum makan
2 03 Maret 2021 S : klien mengatakan pasien demam pada malam hari
O : 1.Akral teraba panas 2. TTV :
- suhu : 38,7ºC - nadi : 81x/ menit - respirasi : 22x/menit - TD : 120/80 mmhg
A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan
1. Menganjurkan klien untuk kompres air hangat pada lipatan lipatan
2. Menganjurkan klien untuk memakai pakaian yang tipis
1 04 maret 2021 S : 1.klien mengatakan mulai meningkat makannya set porsi
2. klien mengatakan mengalami kenaikan BB sediikit
O :1. Klien tampak pucat 2. TTV
- suhu : 37 ºC - nadi : 80x/ menit - respirasi : 20x/menit - TD : 110/80 mmhg - BB : 67’4 kg
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
1. Mengidentifikasi makan makanan yang disukai klien
2. Menganjurkan klien untuk makan makanan berserat
2 01 Maret 2021 S : klien mengatakan demam sudah turun dikit demi sedikit
O : 1. Akral teraba panas 2. TTV :
-suhu : 37ºC -nadi : 80x/ menit -respirasi : 22x/menit -TD : 110/80 mmhg -BB : 67’4 kg
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan
1. Menganjurkan klien unutk memakai pakaian yang longgar 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan dingin
1 05 Maret 2021 S : klien mengatakan makan sudah habis seporsi
O : 1. K/u baik 2. TTV : - suhu : 6.5 ºC - nadi : 80x/ menit - respirasi : 20x/menit - TD : 110/90 mmhg - BB : 68.1 kg
A : masalah teratasi P : intervensi di berhentikan
2 05 maret 2021 S : klien mengatakan sudah tidak merasa panas
O : 1. k/u baik 2. TTV : - suhu : 36.5 ºC - nadi : 80x/ menit - respirasi : 20x/menit - TD : 110/80 mmhg - BB : 68.1 kg
A : masalah belum teratasi P : intervensi di berhentikan
BAB IV