TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian rekam medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.^[1]

Menurut Huffman E.K. 1999, rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang apa, siapa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan hasilnya.^[4]

Kamus Umum Bahasa Indonesia, rekam medis diartikan sebagai hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien, sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.^[5]

B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dari pengelolaan sistem rekam medis adalah menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.^[6]

2. Kegunaan Rekam Medis

a. Aspek Administrasi

Rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isi dari dokumen rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam mencapai tujuan pelayanan yang baik.

b. Aspek Hukum

Dokumen rekam medis dikatakan memiliki nilai hukum karena isi dari dokumen rekam medis menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan kebenaran serta sebagai penyedia bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

c. Aspek Keuangan

Rekam medis mempunyai nilai keuangan yaitu sebagai pedoman untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan yang ada di rumah

sakit. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan pelayanan tersebut, maka pembayaran terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan kepada pasien yang bersangkutan tidak dapat dipertanggungjawabkan.

d. Aspek Penelitian

Dokumen rekam medis memiliki nilai penelitian karena isi dari dokumen rekam medis mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

e. Aspek Pendidikan

Dokumen rekam medis memiliki aspek pendidikan, karena isi dari dokumen rekam medis dapat digunakan sebagai informasi untuk bidang studi yang berhubungan dengan rekam medis.

f. Aspek Dokumentasi

Dokumen rekam medis memiliki nilai dokumentasi, karena dokumen rekam medis merupakan perekaman tindakan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis yang disimpan dalam bentuk tulisan.^[6]

C. Quality Assurance

1. Pengertian Quality Assurance

Quality assurance adalah semua peralatan dan kegiatan yang

dimaksudkan untuk menjaga keselamatan, pemeliharaan, dan meningkatkan mutu pelayanan.

2. TujuanQuality Assurance

Tujuan quality assurance adalah makin meningkatnya mutu pelayanan, agar berkesinambungan, sistematis, obyektif, dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia.^[7]

D. Jenis Analisa dalam Quality Assurance

1. Analisa Kuantitatif

Analisis Kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.

Analisa kuantitatif dapat dilakukan dengan dua analisis yaitu :

a. Concurent analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan pada saat pasien dalam perawatan, perlengkapan, biasanya dilakukan di bangsal

b. Retrospectif analysis adalah analisa kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan pada saat pasien sudah pulang atau dokumen sudah kembali kebagian assembling.

Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada pada item yang tidak lengkap agar dipakai untuk pelayanan pasien pada saat pasien dirawat dan untuk melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan agar analisa data dan statistik akurat untuk efektifitas kegunaan isi rekam medis kemudian hari.

Komponen Analisis Kuantitatif a. Review identifikasi

Memeriksa setiap halaman atau lembar catatan medis untuk identifikasi pasien minimal harus memuat nama pasien dan no. rekam medis apabila ada halaman yang hilang harus review ulang milik siapa lembar rekam medis tersebut dan ini mempunyai keuntungan bila dilakukan saat pasien masih dirawat akan lebih mudah ditemukan.

b. Review Pelaporan

Ada beberapa laporan tertentu yang ada di dokumen rekam medis di institusi pelayanan kesehatan (laporan catatan perkembangan, pemeriksaan fisik, dan lain sebagainya) sedangkan laporan lain disesuaikan dengan perjalanan penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Pemeriksaan lembar-lembar laporan yang seharusnya ada sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.

c. Review Autentifikasi

Memastikan bahwa penulisan autentifikasi dapat berupa tanda tangan, stempel pribadi, inisial, akses komputer berupa kunci atau kode (termasuk gelar profesional seperti dokter dan perawat)

d. Review untuk Pencatatan

Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca.Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas.Memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi, singkatan tidak diperbolehkan, bila salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian

diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah dan diparaf.⁽⁸⁾

2. Analisa Kualitatif

Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Pada analisa kualitatif perlu pengetahuan tentang proses penyakit, peraturan, dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan. Tujuannya untuk membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam asuhan pasien, melindungi kepentingan hukum memenuhi syarat–syarat peraturan, untuk data dan analisis statistik yang akurat.⁽⁸⁾

Komponen Analisis Kualitatif :

a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

Pada review ini akan memeriksa kekonsistensian diagnosa diantaranya : 1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat

2) Diagnosa tambahan 3) Preoperative diagnosis 4) Postoperative diagnosis 5) Phatological diagnosis 6) Clinical diagnosis 7) Diagnosis akhir/utama 8) Diagnosa kedua

b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa

Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari

awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.

c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan

Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien

d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten

e. Review cara/praktek pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti : 1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2

penulisan, khususnya pada saar emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap

2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap

3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut

4) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien /kritikan/hinaan

5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex .

f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga..

E. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis

Dokumen rekam medis pasien rawat inap

1. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dengan jangka waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi

2. Laporan operasi dibuat setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.

3. Resume medis dan perawatan harus segera dilengkapi selambat-lambatnya 14 hari setelah pasien pulang.

4. Kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan mencoret yang salah dan yang benar ditulis diatasnya, dibubuhi paraf. Sedangkan penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

5. Semua pencatatan ditandatangani dengan membubuhkan tanda tangan, nama jelas, jam dan tanggal.^[9]

F. Tugas Pokok Petugas Asembling

Asembling adalah salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok sebagai berikut :

1. Merakit kembali formulir-formulir dalam dokumen rekam medis dari rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urutan atau runtut sesuai dengan kronologis penyakit pasien yang bersangkutan.

2. Meneliti kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.

3. Mengendalikan dokumen rekam medis yang kembali ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap.

4. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.

5. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.^[10]

G. Tugas Pokok Petugas Koding / Indeksing

1. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter.

2. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi, atau tindakan medis , indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks.

4. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi, dan indeks sebab kematian.⁽¹⁰⁾

H. Tugas Pokok Petugas Filing

1. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM.

2. Mengambil kembali DRM untuk berbagai keperluan.

3. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan pada sarana pelayanan kesehatan.

4. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM aktif. 5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. 6. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan)

7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis. Peran dan fungsi filling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip–arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis serta pelindung arsip–arsip DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi.⁽¹⁰⁾

I. Pengendalian Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam

Medis

1. IMR (Incomplete Medical Record)

Adalah jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan ke unit pencatatan.

𝐼𝑀𝑅 =

^{jumlah DRM tidak lengkap}

jumlah DRM seluruhnya yang diterima ×100%

2. DMR (Deliquent Medical Record)

Adalah jumlah dokumen rekam medis yang masih belum lengkap setelah melewati masa perlengkapan dari batas waktunya yaitu 14 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tidak lengkap.^[11]

𝐷𝑀𝑅 =

^{jumlah DRM tidak lengkap ≥14hari} _{jumlah DRM lengkap yang diterima} pada periode tertentu

×100%

J. Jenis Dokumen rekam medis Rawat Inap

Formulir dokumen rekam medis rawat inap yaitu

1. Ringkasan riwayat masuk dan keluar 2. Surat persetujuan dirawat

3. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi 4. Daftar pengobatan/ form catatan pemberian obat 5. Grafik S,N,T

6. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang.

7. Resume keluar

8. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya. 9. Keseimbangan cairan.

10. Laporan anesthesi 11. Laporan operasi 12. Laporan persalinan

13. Laporan identifikasi bayi baru lahir 14. Lembar konsultasi

15. Informed consent 16. Salinan resep 17. Sebab kematian 18. Surat pulang paksa

19. Formulir asuhan keperawatan.^[11]

K. Cesarean Section

Bedah sesar (bahasa Inggris : caesarean section atau cesarean section dalam Inggris-Amerika), disebut juga dengan seksio sesarea

(disingkat dengan sc) adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan dimana irisan dilakukan di perut ibu (laparotomi) dan rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi. Bedah caesar umumnya dilakukan ketika proses persalinan normal melalui vagina tidak memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi medis lainnya. Sebuah prosedur persalinan dengan pembedahan umumnya dilakukan oleh tim dokter yang beranggotakan spesialis kandungan, anak, anastesi serta bidan.

Dokter spesialis kebidanan akan menyarankan bedah sesar ketika proses kelahiran melalui vagina kemungkinan akan menyebabkan risiko kepada sang ibu atau si bayi. Hal-hal lainnya yang dapat menjadi pertimbangan disarankannyabedah sesar antara lain:

1. Proses persalinan normal yang lama atau kegagalan proses persalinan normal (distosia)

2. Detak jantung janin melambat (fetal distress) 3. Adanya kelelahan persalinan

4. Komplikasi pre-eklampsia 5. Sang ibu menderita herpes 6. Putusnya tali pusar

7. Risiko luka parah pada rahim

8. Persalinan kembar (masih dalam kontroversi) 9. Sang bayi dalam posisi sungsang atau menyamping 10. Kegagalan persalinan dengan induksi

11. Kegagalan persalinan dengan alat bantu (forceps atau vakum) 12. Bayi besar (makrosomia - berat badan lahir lebih dari 4,2 kg)

13. Masalah plasenta seperti plasenta previa (ari-ari menutupi jalan lahir), placental abruption atau placenta accreta)

14. Kontraksi pada pinggul

15. Sebelumnya pernah menjalani bedah caesar (masih dalam kontroversi) 16. Sebelumnya pernah mengalami masalah pada penyembuhan perineum

(oleh proses persalinan sebelumnya atau penyakit Crohn)

17. Angka d-dimer tinggi bagi ibu hamil yang menderita sindrom antibodi antifosfolipid

18. CPD atau cephalo pelvic disproportion (proporsi panggul dan kepala bayi yang tidak pas, sehingga persalinan terhambat)

19. Kepala bayi jauh lebih besar dari ukuran normal (hidrosefalus) 20. Ibu menderita hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi).^[3]

L. Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan

1. Sumber Daya Manusia

Dalam pengisian dokumen rekam medis dipengaruhi oleh sumber daya manusia yang bertanggung jawab. Sumber daya manusia tersebut adalah petugas di unit rawat inap. Ketrampilan, pendidikan, dan kedisiplinan petugas sangat berpengaruh terhadap kelengkapan data rekam medis yang terkumpul. Dalam hal membuat dan memelihara rekam medis. Merupakan suatu kewajiban tenaga kesehatan yang telah memberikan pelayanan kepada pasien dalam upaya kesehatan yang berkaitan dengan kedisiplinan, pengetahuan serta keterampilan tenaga kesehatan

2. Desain formulir

Formulir merupakan dokumen rekam medis yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi hasil pelayanan, maka pada pengisian setiap item yang terdapat didalam formulir harus diperhatikan sesuai aturan dasar desain formulir hal ini mencakup :

a. Studi tujuan dan pemakaian formulir serta rancangannya dengan memikirkan pengguna.

b. Desain formulir dirancang sesederhana mungkin guna meminimalkan data atau informasi yang tidak diperlukan.

c. Kalau perlu masukkan pedoman untuk menjamin agar pengumpulan dan integrasi serta konsisten data tercapai.

d. Aturan-aturan dan item-item data secara logis berhubungan dengan dokumen rekam medis sebagai sumbernya atau urutan perolehannya, maka sajikan dengan cara yang dapat menangkap perhatian pembaca.^[12]

M. Kerangka Teori

Dokumen Rekam Medis

Asembling Lengkap Tidak lengkap 1. SDM 2. Desain Formulir 3. Protap Koding Indeksing Filing Unit Rawat Inap

DMR Analisa Kuantitatif 1. ReviewIdentifikasi 2. Review Pelaporan 3. Review Autentifikasi 4. Review Pencatatan Analisa Kualitatif

1.

Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

2.

Reviewkekonsistenan

pencatatan diagnosa

3.

Review pencatatan hal-hal

yang dilakukan saat

perawatan dan pengobatan

4.

Review adanya informed

consent

5.

Review cara/praktek pencatatan

6.

Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

N. Kerangka Konsep

Lengkap Tidak Lengkap 14 x 24 jam Dokumen rekam medis pada tindakan cesarean section Analisa Kuantitatif 1. ReviewIdentifikasi 2. Review Pelaporan 3. Review Autentifikasi 4. Review Pencatatan Analisa Kualitatif

1. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

2. Reviewkekonsistenan pencatatan diagnosa

3. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan

4. Review adanya informed consent 5. Review cara/praktek pencatatan 6. Review hal-hal yang berpotensi

menyebabkan tuntutan ganti rugi