BAB III METODE PENELITIAN
B. Variabel dan Definisi Operasional
a. Dokumen rekam medis rawat inap pada tindakan section caesarea b. Review identifikasi
c. Review pelaporan d. Review autentifikasi e. Review pencatatan
f. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa g. Reviewkekonsistenan pencatatan diagnosa
h. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
i. Review adanya informed consent j. Review cara/praktek pencatatan
k. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi l. Tingkat kebandelan DRM Rawat Inap
2. Definisi Operasional
Tabel 3.1 Definisi Operasional No Variabel Penelitian Definisi
1. Dokumen rekam medis pada tindakan cesarean section
Formulir pada dokumen rekam medis kebidanan cesarean section :
a. Persetujuan rawat menginap/rawat bersama b. Persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga) c. Penyataan telah menerima informasi pelayanan
kesehatan (oleh pasien/keluarga)
d. Persetujuan operasi umum (oleh keluarga) e. Laporan anestesi
f. Laporan operasi
g. Form CM.1a (Lembaran masuk dan keluar) h. Form CM.2 (Riwayat penyakit)
i. Form CM.3 (Perjalanan penyakit, perintah dokter & pengobatan)
j. Form CM.4(Catatan perawat tentang pemberian obat)
k. Grafik
l. RM.6A (Hasil pemeriksaan laboratorium dan x-ray/foto)
m. Form CM.6B (Lembaran penempelan resep) n. CM 7 (Pemeriksaan obstetrik)
o. CM.7A(Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan)
p. CM.7C (Catatan perkembangan) q. Neonatologi (Laporan persalinan) r. Bagian kebidanan (Laporan Persalinan) s. RM 11 (Penyidikan)
t. Form CM 15 (Resume)
2. Review identifikasi Review identifikasi adalah analisa kelengkapan identitas pribadi dan sosial dalam formulir-formulir rekam medis.
a. Lengkap
Dikatakan lengkap apabila :
1) Pada persetujuan rawat menginap/rawat bersama terisi nama.
(oleh keluarga) dan CM 3B (persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga)) terisi nama, nomor rekam medis, umur, nama bangsal.
3) Pernyataan telah menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) terisi nama, umur, nomor rekam medis, ruang, dan kelas.
4) Pada laporan operasi dan laporan anesthesi terisi nama, nomor rekam medis, umur, nama bangsal.
5) Pada form CM.1a (lembaran masuk dan keluar)terisi nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, alamat, nama bangsal 6) Pada form CM.2 (riwayat penyakit), form
CM.3 (perjalanan penyakit, perintah dokter & pengobatan),dan form CM.4 (catatan perawat tentang pemberian obat)terisi nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, alamat 7) Pada RM.6A(hasil pemeriksaan laboratorium
dan x-ray/foto) dan CM 7.C(catatan perkembangan) terisi nama, nomor rekam medis, umur dan nama bangsal
8) Pada form CM.6B (lembaran penempelan resep) terisi nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan bangsal.
9) Pada CM.7A(pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan) terisi nama, nomor rekam medis, umur, alamat
10) Pada formulir penyidikan terisi nama dan nomor rekam medis
11) Pada form CM.15 (resume)terisi nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, nama bangsal.
b. Tidak lengkap
Dikatakan tidak lengkap jika salah satu item yang disebutkan diatas tidak diisi.
3. Review pelaporan Ketersediaan laporan-laporan dari formulir-formulir tertentu sehubungan dengan hasil diagnosa, terapi tindakan yang dilakukan kepada pasien.
a. Lengkap
Dikatakan lengkap jika ada formulir
1) Form CM.1a (Lembaran masuk dan keluar) berisi diagnosa masuk, diagnosa utama, nama operasi atau tindakan, keadaan keluar, cara keluar, tanggal masuk, dan tanggal keluar.
2) Form CM.2 (Riwayat penyakit) berisi anamnesa dan pemeriksaan fisik.
dokter & pengobatan) berisi perjalanan penyakit dan perintah pengobatan yang diberikan.
4) Form CM.4 (Catatan perawat tentang pemberian obat)berisi nama obat dan dosis dan waktu pemberian.
5) Grafik berisi nadi, suhu, dan tekanan darah 6) RM 6 A (Hasil pemeriksaan laboratorium dan
x-ray/foto) berisi hasil pemeriksaan penunjang yang diberikan.
7) Form CM.6B (Lembar penempelan resep) berisi resep-resep obat yang diberikan. 8) CM.7 (Pemeriksaan obstetrik) berisi status
praesens, status obstetrik dan kesimpulan sementara
9) CM 7A (Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan) berisi keluhan utama, riwayat kehamilan persalinan dan nifas, dan pemeriksaan fisik.
10) CM.7C (Catatan perkembangan) berisi tanggal dan catatan perkembangan.
11) Neonatologi (laporan persalinan) berisi keadaan ibu pasca persalinan, keadaan anak, dan ikhtisar persalinan.
12) Bagian kebidanan CM.10 (Laporan Persalinan) berisi tanggal dan jam masuk kamar bersalin, nadi tensi suhu, His, detak jantung janin, dan keadaan umum.
13) RM 11 (Penyidikan) berisi cap telapak kaki bayi sebelah kiri dan kanan, keadaan waktu lahir, jenis kelamin, cap ibu jari tangan ibu sebelah kiri dan kanan.
14) Form CM.15 (Resume) berisi diagnosa masuk, diagnosa akhir, diagnosa operasi, ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, dan kesimpulan. 15) Persetujuan rawat menginap/rawat bersama
terisi identitas wali/pasien yang menyetujui. 16) Persetujuan tindakan terapetik (oleh
keluarga) berisi identitas pemberi persetujuandan nama tindakan medis terapetik.
17) Pernyataan telah menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) terisi identitas keluarga/pasien.
18) Persetujuan operasi umum (oleh keluarga) berisi identitas pemberi persetujuan, nama operasi.
19) Laporan anesthesi berisi teknik anesthesi dan jenis obat
20) Laporan operasi berisi diagnosa pre operasi, diagnosa post operasi dan nama operasi b. Tidak lengkap
Dikatakan tidak lengkap jika salah satu formulir tidak ada atau item yang disebutkan diatas tidak diisi.
4. Review autentifikasi Analisa kelengkapan yang ditunjukkan dengan ada tidaknya autentifikasi pemberi pelayanan.
a. Lengkap
Dikatakan lengkap apabila :
1) Persetujuan rawat menginap/rawat bersama terisi tanda tangan dan nama pasien/wali. 2) Persetujuan tindakan terapetik (oleh
keluarga) berisi tanda tangan dan nama pasien/ keluarga dan saksi.
3) Pernyataan telah menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) terisi tanggal, tanda tangan dan nama pasien/keluarga dan DPJP.
4) Persetujuan operasi umum (oleh keluarga) berisi tanda tangan dan nama pasien/ keluarga, dokter dan saksi.
5) Laporan anesthesi berisi tanda tangan dan nama dokter anesthesi.
6) Laporan operasi berisi tanda tangan dan nama dokter.
7) Form CM 1a(lembaran masuk dan keluar), form CM.3 (perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan), form CM.7C (catatan perkembangan) berisi tanda tangan dokter dan nama dokter.
8) Form.6A(hasil pemeriksaan laboratorium dan x-ray/foto) berisi tanda tangan petugas dan nama petugas.
9) Neonatologi (laporan persalinan) berisi tanda tangan dan nama dokter atau bidan.
10) Formulir penyidikan berisi tanggal, tanda tangan dan nama bidan.
11) Form CM.15 (Resume) berisi tanggal, tanda tangan dan nama dokter
b. Tidak lengkap
Dikatakan tidak lengkap jika salah satu item yang disebutkan diatas tidak diisi.
5. Review pencatatan Analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua item pada semua formulir rekam medis rawat inap meliputi :
a. Baik
1) Tulisan dapat dibaca dan dimengerti.
2) Penggunaan istilah dan singkatan yang benar.
3) Cara pembetulan kesalahan dengan cara dicoret sekali kemudian ditulis pembetulannya dan diberi paraf serta tanggal.
b. Tidak baik
Dikatakan tidak baik jika tidak sesuai dengan item diatas 6. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa a. Konsisten
Pada review ini akan memeriksa kekonsistensian diagnosa diantaranya :
1) Diagnosa saat masuk/alasan saat masuk 2) Preoperative diagnosis
3) Postoperative diagnosis 4) Diagnosis akhir/utama
Dikatakan konsisten apabila item diatas lengkap dan terisi secara konsisten.
b. Tidak konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak terisi lengkap dan tidak terisi secara konsisten.
7. Review
kekonsistenan pencatatan diagnosa
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan antara satu bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian.
a. Konsisten
Dikatakan konsisten apabila diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten dan 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter, dan catatan obat.
b. Tidak konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item yang disebutkan diatas..
8. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatandan pengobatan a. Konsisten
Dikatakan konsisten apabila seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien selama dirawat tercatat pada setiap formulir rekam medis secara lengkap dan konsisten
b. Tidak konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas.
9. Reviewadanya informed consent
a. Lengkap
Dikatakan lengkap apabila pada persetujuan operasi umum (oleh keluarga) dan persetujuan terapetik (oleh keluarga) terisi identitas pasien/keluarga, dan tanda tangan pasien/keluarga,saksi(keluarga/perawat/bidan), dan dokter yang melakukan tindakan.
b. Tidak Lengkap
Dikatakan tidak lengkap apabila pada persetujuan operasi umum (oleh keluarga) dan persetujuan
terapetik (oleh keluarga) tidak terisi dengan lengkap. 10. Review cara/praktek pencatatan a. Baik
Dikatakan baik apabila terdapat : 1) Waktu pencatatan harus ada,
2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap 3) Menggunakan singkatan yang umum b. Tidak baik
Dikatakan tidak baik apabila tidak sesuai dengan item diatas.
11. Review hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.
a. Lengkap
Dikatakan lengkap apabila terdapat :
1) Persetujuan tindakan medis/informed consent 2) Laporan anesthesi
3) Laporan operasi
4) Identifikasi bayi baru lahir (penyidikan) b. Tidak lengkap
Dikatakan tidak lengkap apabila tidak sesuai dengan item diatas.
12. Tingkat kebandelan DRM rawat inap (DMR)
Presentase DMR dengan menggunakan rumus: : 𝐷𝑀𝑅 =jumlah DRM tidak lengkap ≥14hari jumlah DRM lengkap yang diterima
pada periode tertentu
×100%