2.1. Definisi
Latihan fisik (olah raga) adalah pergerakan tubuh yang dilakukan oleh otot dengan terencana, terstruktur dan berulang yang menyebabkan pemakaian energi untuk memperbaiki kebugaran fisik.11,12 Kebugaran yaitu kemampuan seseorang melakukan kegiatan sehari-hari tanpa keluhan.13
Kebugaran pada anak obes menurun akibat tumpukan lemak tubuh. Makin tinggi persentase lemak tubuh maka makin jelek penampilan seorang anak. Kebugaran anak obes dapat meningkat dengan menurunnya berat badan melalui latihan fisik.13 Latihan fisik pada anak obes, selain mengatasi obesitasnya, juga menurunkan tekanan darah dan menguntungkan secara psikis.13-14 Studi oleh Maziekas MT dan kawan kawan terhadap anak obes berumur 4-17 tahun yang diamati selama satu tahun setelah melakukan latihan fisik didapatkan penurunan persentase lemak tubuh yang bermakna.15
2.2. Aturan latihan fisik
Penyusunan program latihan harus tetap mengikuti prinsip-prinsip olahraga umumnya seperti:
5x/minggu.11,12
(2). Intensitas: anak obes sebaiknya dengan intensitas ringan sampaIi sedang.11
(3). Durasi: sebaiknya lama latihan fisik selama 30 menit, tidak termasuk latihan yang bersifat pemanasan dan pendinginan.11
(4). Tipe: aerobik dan anerobik.11
2.3. Protokol treadmill
Kinerja (performance) uji latihan fisik sangat bergantung pada jenis latihan fisik dan protokol yang dipakai dalam uji latihan fisik tersebut. Beberapa protokol yang digunakan mencakup peningkatan secara progresif terhadap rata-rata kerja tanpa adanya waktu istirahat diantara perubahan dari peningkatan rata-rata kerja tersebut. Protokol yang digunakan dalam uji latihan fisik untuk anak tergantung pada usia, kesehatan dan tingkat kemampuan olah raga dari anak.16
Kerja treadmill ditandai oleh adanya peningkatan pada setiap kemiringan yang dinyatakan sebagai persen (%), kecepatan treadmill atau keduanya. Derajat kemiringan menunjukkan jumlah elevasi jarak dengan menggunakan satuan kaki (feet) untuk setiap 100 kaki (feet) jarak perjalanan.9,16
Beberapa protokol tredmill yang dipakai dalam uji latihan fisik pada anak, yakni:9,16
1. Protokol Bruce 2. Protokol Balke 3. Protokol Cycle 4. Protokol James 5. Protokol Godfrey 6. Protokol Strong
Protokol Bruce biasanya digunakan bagi anak usia 4-14 tahun dengan tingkatan
menggunakan stadium (stages). Kecepatan dan derajat stadium meningkat setiap 3 menit mulai 1,7 sampai 6 mph dan dari 10% sampai
22%.16,17 Keuntungan protokol Bruce ini adalah dapat dipakai untuk
semua umur dan respon fisiologi untuk kerja submaksimal dapat diukur. Sayangnya protokol ini menggunakan waktu yang lebih lama dari protokol lainnya, sehingga untuk anak-anak yang lebih muda akan membuat bosan dan kurang menyenangkan sebab membutuhkan waktu 12 menit.9,16,18 Protokol Balke merupakan protokol yang mempunyai kecepatan
tredmill dengan peningkatan kemiringan yang konstan. Protokol ini
umumnya digunakan untuk anak obes, anak yang kurang fit, anak yang sangat muda atau yang memiliki sakit kronis.9,16
Protokol Cycle merupakan protokol yang mempunyai irama yang bervariasi yaitu antara 50 dan 60 rpm dengan lamanya stadium yang
berbeda (antara 1 dan 3 menit) yang bertujuan untuk meningkatkan beban kerja.16
Protokol James merupakan protokol spesifik yang berdasarkan pada luas permukaan tubuh anak. Protokol ini bertujuan untuk mencapai keadaan yang melelahkan sehingga dapat memperkirakan tenaga maksimal yang dikeluarkan serta untuk mengukur perubahan fisiologi yang terjadi selama uji latihan fisik. Protokol ini memiliki cara kerja yang hampir serupa dengan protokol Godfrey.16
Protokol Strong merupakan protokol yang mempunyai cara kerja yang bertujuan untuk menentukan kapasitas kerja fisik pada frekuensi denyut jantung 170 kali per menit dan untuk menetapkan tingginya kerja sampai menimbulkan kelelahan atau kapan saatnya latihan fisik distop.16
2.4. Tekanan darah
2.4.1. Definisi: Tekanan darah merupakan hasil perkalian curah jantung dan tahanan vaskuler perifer. Peningkatan curah jantung dan atau resistensi vaskuler perifer menyebabkan peningkatan tekanan darah. Jika curah jantung meningkat sementara resistensi vaskuler perifer menurun dan sebaliknya, maka tekanan darah tidak akan meninggi.19
2.4.2. Batasan tekanan darah: 4
Menurut The Second Task Force batasan-batasan nilai tekanan darah normal dan hipertensi pada anak, yaitu:
• Normal: tekanan darah sistolik dan diastolik < persentil 90 menurut umur dan jenis kelamin
• Normal meninggi: tekanan darah sistolik dan diastolik diantara persentil 90 dan 95 menurut umur dan jenis kelamin.
• Hipertensi: tekanan darah sistolik dan diastolik > persentil 95 menurut umur dan jenis kelamin pada pengukuran tiga kali berturut-turut
2.4.3. Kesalahan-kesalahan yang sering terjadi pada pengukuran tekanan darah:6
1. Tidak sesuainya ukuran manset dengan lingkaran dan panjang lengan anak.
2. Sulitnya mendengar bunyi Korotkoff karena penekanan yang terlalu kuat pada fossa cubiti.
3. Pembacaan dan interpretasi tekanan darah akan sulit jika anak ketakutan atau rewel.
4. Tekanan pada pompa dinaikkan kurang dari 20 mmHg di atas tekanan sistolik.
5. Penurunan pompa yang terlalu cepat sesudah terdengar bunyi Korotkoff IV.
dengan pertumbuhan dan perkembangannya.
7. Mata pemeriksa tidak tegak lurus dengan tingginya air raksa sehingga pembacaan menjadi sulit.
Untuk dapat menemukan tekanan darah tinggi sedini mungkin,
tekanan darah sebagai salah satu pemeriksaan fisik perlu diukur pada setiap anak. Dianjurkan untuk melakukan tekanan darah pada setiap anak usia 3 tahun ke atas paling kurang sekali dalam setahun dan bila ada kecurigaan atau tersangka anak menderita hipertensi pengukuran dapat dilakukan lebih sering. Bila hipertensi sudah terdeteksi, perlu dilakukan evaluasi baik terhadap hipertensinya sendiri maupun terhadap faktor penyebabnya, yaitu hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya maupun hipertensi sekunder yang penyebabnya sering berhubungan dengan gangguan ginjal.6
2.5. Obesitas 2.5.1. Definisi
Kata obesitas berasal dari bahasa Latin yang didefinisikan sebagai suatu kelainan yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh yang berlebihan.2
Obesitas pada anak merupakan masalah yang kompleks dan merupakan faktor risiko dini yang penting terhadap banyaknya angka kesakitan dan kematian pada saat dewasa seperti hipertensi, dislipidemia,
hiperkolesterolemia, resistensi insulin, diabetes melitus tipe 2, depresi, rasa malu, dan dikucilkan keluarga.20-22 Obesitas juga merupakan faktor utama etiologi hipertensi esensial pada anak.23
Secara klinis obesitas dengan mudah dapat dikenali karena mempunyai tanda yang khas, antara lain wajah yang membulat, pipi tembem, dagu rangkap dan leher relatif pendek serta perut membucit. 2
2.5.2. Pengukuran obesitas
Pengukuran obesitas diperlukan untuk memastikan diagnosis dan pemantauan hasil terapi. Pengukuran antara lain dengan pengukuran antropometri dan laboratorium.2,24 Pengukuran laboratorium tidak digunakan pada anak karena secara teknis sulit dan tidak praktis.24
Berdasarkan antropometris, obesitas ditentukan berdasarkan tiga metode pengukuran:2,24
1. Pengukuran berat badan dan hasilnya dibandingkan dengan berat badan ideal sesuai tinggi badan (BB/TB). Obesitas didefinisikan jika berat badan menurut tinggi badan di atas persentil 90 atau 120% dibandingkan berat badan ideal. Cara ini lebih mencerminkan proporsi atau penampilan tetapi tidak mencerminkan massa lemak tubuh.
2. Pengukuran IMT (Indeks Masa Tubuh) yaitu berat badan dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi badan dalam meter (kg/m2). IMT ≥ persentil ke 95 merupakan nilai patokan obesitas.
3. Pengukuran langsung lemak subkutan dengan mengukur tebal lipatan kulit (TLK). Terdapat empat macam cara pengukuran TLK yang ideal untuk mendapatkan proporsi lemak tubuh yaitu TLK biseps, triseps, subscapular dan suprailiaka. Bila TLK triseps di atas persentil ke-85 merupakan indikator adanya obesitas.
2.6. Intervensi latihan/aktifitas fisik, diet dan modifikasi perilaku pada obesitas.
Nemet, dkk dalam studinya terhadap 22 orang anak obes berusia 6-16 tahun yang diberi kombinasi intervensi diet, aktifitas fisik dan modifikasi perilaku selama tiga bulan mendapatkan penurunan yang bermakna terhadap berat badan, IMT dan persentase lemak tubuh. Pemantauan saat satu tahun kemudian juga menunjukkan hasil yang sama terhadap penurunan berat badan, IMT dan persentase lemak tubuh.25
Kombinasi intervensi diet dan latihan fisik lebih berhasil dalam tata laksana obesitas dibandingkan hanya interventi diet saja.26 Penelitian Ribeiro MM, dkk pada 39 orang anak obes berumur 8-12 tahun yang diintervensi dengan diet dan latihan fisik didapatkan penurunan tekanan darah yang bermakna dibandingkan dengan hanya intervensi diet saja.27
Ilyas EI membahas kebugaran pada anak obes. Latihan fisik yang diberikan pada anak disesuaikan dengan tingkat perkembangan motorik, kemampuan fisik dan umurnya. Pada umur 6-12 tahun atau usia sekolah lebih tepat untuk memulai dengan keterampilan otot seperti bersepeda, berenang, menari, berjalan, karate, senam, sepak bola dan basket. Latihan fisik (olah raga) pada anak obes memberi keuntungan pada beberapa hal, antara lain menurunkan lemak tubuh, menurunkan tekanan darah, menguntungkan secara psikis, potensiasi dietary termogenesis, dan dapat mencegah obesitas.13
2.7. Hubungan tekanan darah dan obesitas
Hubungan antara obesitas dan hipertensi telah lama diketahui namun mekanisme yang pasti bagaimana terjadinya hipertensi akibat obesitas hingga saat ini belum jelas. Sebagian besar peneliti menitikberatkan patofisiologi tersebut pada 3 hal utama yaitu adanya gangguan sistem autonom, resistensi insulin serta abnormalitas struktur dan fungsi pembuluh darah. Ketiga hal tersebut dapat saling mempengaruhi satu dengan lainnya.7,29-32 Gambar 1 memaparkan jalur (pathways) hipertensi yang disebabkan oleh obesitas.
JP Montani, V Antic, Z Yang Z, Abdul D. Int J of Obesity. 2002; Suppl 2:28-38
Patogenesis obesitas sehingga mengakibatkan suatu hipertensi merupakan hal yang kompleks karena penyebabnya multifaktorial dan saling berhubungan. Leptin, asam lemak bebas dan insulin serta
obstructive sleep apnea yang meningkat pada anak obes akan
menyebabkan konstriksi dan aktivitas sistem saraf simpatis. Resistensi insulin dan disfungsi endotelial juga menyebabkan vasokonstriksi. Peningkatan aktivitas saraf simpatis ginjal, resistensi insulin dan hiperaktifitas sistem renin angiotensin menjadikan reabsorpsi natrium pada ginjal meninggi. Semua faktor-faktor di atas akan mengakibatkan terjadinya hipertensi.32-36
2.7.1. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis
Aktivitas dan vasokonstriksi sistem saraf simpatis yang meningkat diduga kuat berperan besar terhadap terjadinya hipertensi pada obesitas. Kadar leptin, asam lemak bebas dan insulin serta obstructive sleep apnea merupakan faktor-faktor penyebab peningkatan dan vasokonstriksi sistem saraf simpatis tersebut. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis ginjal dan sistem renin angiotensin, akhirnya juga akan menyebabkan reabsorpsi natrium pada tubulus renal meninggi. Interaksi berbagai mekanisme di atas menyebabkan terjadinya suatu hipertensi.31,33
Nervus aferen ginjal akan merangsang aliran saraf simpatis pada gagal ginjal terminal, namun pada anak obes mekanisme ini masih menjadi pertanyaan.31
Latihan fisik akan menurunkan aktivitas saraf simpatis dimana terjadi hambatan aliran saraf simpatis ginjal, namun apakah gaya hidup, aktifitas yang kurang dan kondisi kejiwaan anak obes dapat meningkatkan aktivitas saraf simpatis masih belum dapat dijelaskan.31
2.7.2. Resistensi Insulin
Resistensi insulin adalah apabila kadar insulin puasa dalam darah >18 U/mL. Anak perempuan memiliki resistensi insulin yang lebih besar daripada anak laki-laki di i usia perkembangan seksual yang sama meskipun belum jelas apakah perbedaan ini disebabkan faktor-faktor khusus atau karena kandungan lemak tubuh yang lebih banyak pada anak perempuan.29 Penelitian oleh Bell LM, dkk terhadap anak obes yang diberikan latihan fisik selama 8 minggu didapati penurunan resistensi insulin yang bermakna.32
Resistensi insulin diduga merupakan manifestasi awal terjadinya hiperinsulinemia, hiperglikemia dan hipertensi.29
2.7.3. Abnormalitas pembuluh darah ginjal
Jaringan lemak yang berlebihan pada sinus medula ginjal menyebabkan kompresi dan tekanan dalam ginjal. Hal ini akan menyebabkan kompresi pada loop of Henle, penurunan aliran darah vasa recta dan peninggian reabsorpsi tubulus ginjal sehingga mengakibatkan hipertensi.35
2.8. Obesitas dan Fungsi Ginjal
Pada obesitas terjadi beberapa perubahan struktur dan fungsi ginjal. Aktifitas sistem saraf simpatis dan renin angiotensin menyebabkan peningkatan kadar aldosteron sehingga terjadi retensi natrium dan tekanan arteri yang meninggi. Tekanan ginjal yang bertambah karena dikelilingi oleh timbunan lemak dan perubahan strukturnya menyebabkan hipertensi dan kerusakan glomerulus ginjal lebih berat,34-36 Gambar 2 menunjukkan kerusakan ginjal akibat obesitas.34
Hall JE mendapatkan kerusakan glomerular yang bermakna, pembesaran kapsula Bowman, peningkatan proliferasi sel glomerular dan mesangial sesudah 7 sampai 9 minggu diet tinggi lemak pada anjing.34
Leptin SNS Activity Gomerular Hypertension OBESITY Glomerulosclerosis Arterial Hypertension Renal Vasodilation Renal Medullary Compression RAS Volume Expansion + Activity
Gambar 2. Mekanisme obesitas menyebabkan kerusakan ginjal John EH. Hypertension 2003;41:625-33
2.8. Kerangka Konseptual Penelitian
if Inhibisi Aktifasi Aktifasi Inhibisi Aktifasi Inhibisi OBESITAS : - BB - TB - IMT - LEPTIN - FFA - OSAS
Renal Symph Nerve