Vinir porselen

TINJAUAN PUSTAKA

2.4 Perawatan diskolorisasi gigi

2.4.4 Vinir porselen

Vinir porselen merupakan salah satu perawatan diskolorisasi gigi yang diindikasikan untuk kasus diskolorisasi yang lebih parah dan tidak dapat dirawat dengan pembersihan profilaksis atau teknik mikroabrasi. Sebelum pemasangan vinir porselen, gigi seharusnya dipreparasi terlebih dahulu untuk membuang lapisan luar enamel sedalam 0,3-0,5mm secara merata. Basis preparasi harus pada bagian enamel karena bonding di enamel lebih kuat daripada dentin. Setelah itu, vinir porselen

disemenkan pada gigi yang dipreparasi dengan hati-hati. Warna porselen yang digunakan harus berwarna opak, dan dalam lapisan setipis mungkin tetapi masih dapat menutupi daerah yang bermasalah.³³

2.4.5 Bleaching

International Organization for Standardization (ISO) mendefinisikan bleaching sebagai proses yang dapat menghilangkan diskolorisasi gigi secara intrinsik atau ekstrinsik melalui penggunaan bahan kimia, dan kadang-kadang dikombinasikan

dengan sarana tambahan seperti sinar LED dan pemanasan.⁷ Menurut survei yang

dilakukan oleh Akarslan et al. (2009), bleaching merupakan perawatan untuk memperbaiki estetik gigi yang paling diinginkan oleh masyarakat (49%) dibanding metode restorasi estetik yang lain.³⁴ Hal ini mungkin disebabkan oleh pemahaman mereka bahwa bleaching merupakan suatu prosedur untuk merestorasi estetik gigi yang tidak rumit dan tidak sakit.³⁵ Perawatan bleaching terbagi menjadi dua, yaitu bleaching vital dan non-vital. Bleaching vital (bleaching eksternal) merupakan prosedur pemutihan gigi yang dilakukan pada gigi yang masih vital pada permukaan gigi, manakala bleaching non-vital (bleaching internal) dilakukan secara intrakoronal pada gigi yang non-vital dalam kamar pulpa.

2.4.5.1 Bleaching vital

Bleaching vital adalah perawatan pemutihan gigi yang bersifat konservatif. Bleaching ini dilakukan secara eksternal yaitu dilakukan pada permukaan gigi. Secara umum, terdapat dua teknik dalam melakukan pemutihan gigi secara vital. Salah satunya adalah pemutihan gigi yang dilakukan dokter gigi di praktek atau disebut in-office bleaching, dan yang kedua adalah home bleaching yaitu perawatan pemutihan gigi yang dilakukan oleh pasien sendiri di rumah tanpa atau dibawah pengawasan dokter gigi.⁴

a) In-office bleaching

In-office bleaching sering disebut sebagai “one-hour bleaching” dan biasanya dilakukan dengan menggunakan bahan pemutih gigi yang berkonsentrasi tinggi seperti hidrogen peroksida 35%-38% atau karbamid peroksida 35%-40% yang dilakukan oleh dokter gigi untuk jangka waktu yang pendek.³⁶ Biasanya in-office bleaching memerlukan penyinaran atau pemanasan dengan alat-alat khusus seperti tungsten halogen curing light, xenon plasma arc light, argon and CO2 laser, dan diode laser light untuk mendapatkan efek pemutihan yang lebih cepat. Indikasi untuk in-office bleaching adalah stain permukaan gigi yang ringan atau sedang. Diskolorisasi yang berat seperti stain tetrasiklin, sensitivitas terhadap bahan peroksida, karies atau restorasi yang meluas merupakan kontraindikasi perawatan ini.⁹

Pemutihan gigi secara in-office adalah perawatan yang paling sesuai untuk pasien sibuk yang tidak mempunyai waktu untuk mengaplikasikan strip atau bleaching tray setiap hari. Selain itu, teknik pemutihan gigi ini juga tidak memerlukan waktu yang banyak dan dapat mendapatkan hasil yang memuaskan setelah dua kali kunjungan ke dokter gigi. Namun, disebabkan oleh penggunaan bahan peroksida yang berkonsentrasi tinggi dalam perawatan ini, beberapa efek samping harus diperhatikan setelah melakukan bleaching. Antara efek samping yang paling sering dilaporkan adalah iritasi mukosa atau gingiva dan sensitivitas gigi. Oleh itu, penggunaan rubber dam dan bahan pelindung mukosa seperti vaselin atau pelembab bibir diperlukan selama prosedur bleaching.³⁶

b) Home bleaching

Home bleaching merupakan teknik pemutihan gigi yang lebih sering dipilih oleh dokter gigi karena teknik ini menggunakan bahan peroksida yang berkonsentrasi rendah.¹⁶ Home bleaching dapat dilakukan oleh pasien sendiri di rumah dengan atau tanpa pengawasan dokter gigi. Perawatan home bleaching yang dilakukan dibawah pengawasan dokter gigi dikenali sebagai nightguard vital bleaching yaitu dengan menggunanakan tray yang berisi bahan pemutih yang diadministrasi oleh dokter gigi

digunakan dalam teknik ini adalah tray bening dan tipis yang dibuat khusus untuk setiap pasien dengan bahan ethyl vinyl acetate atau sering juga dikenali sebagai plastik fleksibel. Bahan bleaching yang digunakan untuk nightguard adalah 10% -22% karbamid peroksida atau hidrogen peroksida 1-10%.^4,9

Home bleaching yang dilakukan tanpa pegawasan dokter gigi pula berupa penggunaan produk over-the-counter (OTC) seperti pasta gigi, obat kumur, strip, dan permen karet yang dapat dibeli di pasaran tanpa resep dokter gigi.³⁶ Teknik home bleaching diindikasikan untuk kasus diskolorisasi tetrasiklin atau fluorosis yang ringan, stain dari rokok atau tembakau, dan diskolorisasi yang disebabkan oleh penuaan. Gigi dengan garis fraktur atau retak yang dalam, diskolorisasi berat, sensitivitas terhadap bahan bleaching, restorasi gigi yang luas, ibu hamil, atau pasien yang tidak kooperatif merupakan kontraindikasi untuk melakukan home bleaching.⁹

2.4.5.2 Bleaching nonvital

Bleaching nonvital merupakan teknik pemutihan gigi yang diindikasikan untuk merawat diskolorisasi gigi yang parah seperti stain tetrasiklin atau diskolorisasi pada gigi yang telah mengalami degenerasi pulpa. Cara bleaching ini dilakukan secara internal, yaitu bahan bleaching diaplikasikan di kamar pulpa gigi untuk memutihkan gigi yang mengalami diskolorisasi internal. Bleaching nonvital mempunyai tingkat keberhasilan yang tinggi dalam usaha mengembalikan warna gigi yang telah mengalami diskolorisasi. Beberapa teknik bleaching nonvital yang sering digunakan adalah walking bleach, thermocatalytic bleaching, dan inside/outside bleaching.^9,38,39

a) Walking bleach

Teknik ini pertama kali digunakan oleh Spasser pada tahun 1961. Beliau menggunakan campuran sodium perborat dan air sebagai bahan pemutih untuk teknik ini. Teknik ini kemudian dimodifikasi oleh Nutting dan Poe (cit. Plotino et al., 2008) dengan memasukkan campuran sodium perborat dan 30% hidrogen peroksida ke dalam kamar pulpa selama 1 minggu. Teknik ini diindikasikan untuk kasus diskolorisasi yang berasal dari kamar pulpa, pewarnaan akibat tetrasiklin yang sedang sampai berat, dan diskolorisasi dentin.³⁹

Campuran sodium perborat dan air dengan perbandingan 2:1 merupakan bahan bleaching yang cukup bagus. Namun pada kasus diskolorisasi yang berat, sodium perobrat dapat dicampur dengan hidrogen peroksida 30%. Setelah pengaplikasian bahan bleaching, kavitas tersebut ditumpat dengan bahan tumpatan sementara untuk mengelakkan leakage bahan bleaching dan juga untuk memastikan perawatan ini berhasil. Setelah 3 hingga 7 hari, warna gigi dievaluasi kembali. Sekiranya pasien masih tidak puas terhadap warna giginya, prosedur ini dapat diulang sehingga mencapai hasil yang memuaskan. Sesudah itu, kavitas ditumpat dengan komposit secara permanen.^9,38,39

b) Thermocatalytic bleaching

Thermocatalytic bleaching adalah suatu teknik pemutihan gigi dimana 30%-35% hidrogen peroksida diaplikasikan ke dalam kamar pulpa kemudian diaktivasi dengan sinar atau pemanasan. Teknik ini merupakan teknik bleaching yang paling efektif karena pemanasan secara langsung maupun dari penyinaran akan meningkatkan suhu intrapulpa sehingga memudahkan penetrasi peroksida ke dalam jaringan gigi. Suhu yang sering digunakan untuk teknik ini adalah sekitar 50 hingga 60 ^oC selama 5 menit atau dengan sinar polimerisasi halogen konvensional selama 5 menit. Setelah selesai pemanasan, bahan bleaching biasanya ditinggalkan dalam kamar pulpa untuk sementara waktu sampai kunjungan berikutnya supaya mendapat efek pemutihan yang lebih bagus.^32,38,39,40

c) Inside/outside bleaching

Teknik ini merupakan kombinasi bleaching internal secara nonvital dengan teknik home-bleaching supaya proses bleaching lebih efektif. Teknik kombinasi ini efektif dalam perawatan diskolorisasi yang berat. Keuntungan dari perawatan ini adalah waktu perawatan yang lebih singkat berbanding teknik bleaching nonvital yang lain, dan teknik ini menggunakan karbamid peroksida yang berkonsentrasi rendah, biasanya 10% sehingga dapat megurangi risiko resorpsi eksternal. Teknik ini tidak sesuai digunakan pada pasien yang tidak kooperatif karena teknik ini memerlukan pasien sendiri untuk mengaplikasikan bahan bleaching setiap hari di rumah untuk jangka waktu tertentu.^9,38

2.4.5.3 Bahan bleaching

Bahan yang digunakan untuk perawatan bleaching umunya mengandung peroksida dan merupakan zat pengoksidasi. Antara bahan peroksida yang sering digunakan dalam perawatan bleaching adalah hidrogen peroksida dan karbamid peroksida.

a) Hidrogen peroksida

Hidrogen peroksida (H2O2) adalah suatu cairan yang bening, tidak berwarna, dan tidak berbau. Penggunaan hidrogen peroksida dalam perawatan bleaching telah dimulai sejak lebih dari satu abad yang lalu, tetapi hanya menjadi popular sejak pengenalan home bleaching oleh Haywood dan Heymann pada tahun 1989. (cit. Li y dan Greenwall L, 2013).⁷ Ia merupakan suatu bahan oksidasi yang kuat dan bersifat asam dengan pH sekitar 5.0-6.0. Hidrogen peroksida yang berkonsentrasi tinggi bersifat kaustik dan sangat mengiritasi jaringan sehingga pemakaiannya harus hati-hati. Apabila diaplikasikan di rongga mulut, pemakaian rubber dam diperlukan untuk melindingi gingiva dan mukosa mulut daripada iritasi. Bahan ini tidak stabil sehingga pelepasan oksigennya cepat apabila terjebak udara. Oleh itu, ia harus disimpan di tempat yang teduh dan dingin untuk mengelakkan peledakan.³²

Hidrogen peroksida tersedia dalam konsentrasi dan sediaan yang berbeda-beda. Hidrogen peroksida dengan konsentrasi 30%-35% disebut juga sebagai superoksol atau perhidrol, biasanya digunakan untuk perawatan bleaching in-office dan didapat dalam bentuk sediaan gel. Hidrogen peroksida yang digunakan untuk home bleaching pula mengandung 3%-9% H2O2 dan terdapat dalam bentuk sediaan obat kumur, pasta gigi, atau strip pemutih. Hidrogen peroksida mampu memberi efek pemutihan gigi dengan segera karena merupakan bahan oksidator yang kuat dan mengandung bahan aktif yang konsentrasi tinggi. Namun begitu, kelemahan bahan hidrogen peroksida adalah memiliki efek negatif terhadap gigi seperti penurunan kekerasan enamel, perubahan morfologi enamel, hipersensitivitas gigi, toksisitas apabila tertelan, serta iritasi jaringan mukosa. ^4,7,32

Baru-baru ini, beberapa pabrik telah memperkenalkan bahan bleaching yang memerlukan aktivasi sinar untuk meningkatkan efek pemutihan gigi. Dipercayai

bahwa sinaran cahaya menghasilkan haba yang dapat meningkatkan suhu intrapulpa sehingga bahan peroksida dapat berpenetrasi ke dalam jaringan keras gigi dengan lebih cepat dan efektif. Araujo et al. (2010) mengemukakan bahwa sinar halogen dan LED biru dapat meningkatkan kecerahan gigi.⁴⁰ Namun hasil ini tidak sama dengan penelitian Roberto et al. (2011) yang tidak menemukan perbedan yang signifikan dalam tingkat kecerahan gigi antara kelompok yang tidak menggunakan aktivasi sinar dan kelompok yang menggunakan aktivasi sinar.⁴¹

b) Karbamid peroksida

Karbamid peroksida (CH₆N₂O₃) atau dikenal juga sebagai urea hidrogen

peroksida, biasanya didapati dalam konsentrasi yang bervariasi antara 3% hingga 45%. Karbamid peroksida dengan konsentrasi 10% merupakan bahan bleaching yang paling sering digunakan untuk perawatan home bleaching dan merupakan bahan bleaching yang paling aman dan efektif menurut American Dental Association (ADA). Karbamid peroksida sering digunakan dalam perawatan pemutihan gigi karena bahan ini mempunyai efektivitas dalam peningkatan kecerahan gigi serta lebih aman dibanding dengan hidrogen peroksida.^4,6

Biasanya karbamid peroksida 35% akan terurai menjadi 23% urea (CH4N2O)

sebagai stabilisator dan 12% hidrogen peroksida (H₂O₂) sebagai bahan aktif dalam proses bleaching apabila berkontak dengan saliva atau air.^31,32 Efek pemutihan hidrogen peroksida 35% lebih cepat dibanding karbamid peroksida karena merupakan bahan oksidator yang kuat, sementara karbamid peroksida 35% hanya mengandung bahan aktif hidrogen peroksida sebanyak 12% yang akan berdifusi ke dalam jaringan gigi secara perlahan-lahan. Umumnya, efek pemutihan hidrogen peroksida hampir sama apabila dibanding dengan karbamid peroksida yang mengandung persentase hidrogen peroksida yang sama. Contohnya, pada penelitian Nathoo et al. (cit Joiner A, 2006) aplikasi 25% karbamid peroksida atau 8,7% hidrogen peroksida sekali sehari menghasilkan efek pemutihan yang hampir sama³⁷

Seperti hidrogen peroksida, perawatan bleaching dengan karbamid peroksida juga dapat menyebabkan efek negatif terhadap gigi dan jaringan sekitarnya seperti penurunan kekerasan enamel dan dentin, meningkatan kekasaran gigi,

hipersensitivitas gigi, dan iritasi gingiva. Namun, disebabkan konsentrasi hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh karbamid peroksida lebih rendah, serta adanya urea sebagai penetralisir pH bahan peroksida, efek negatif yang dihasilkan lebih rendah sehingga lebih aman digunakan untuk perawatan bleaching dibanding hidrogen peroksida. Penelitian Pinto et al. (2004) mendapati bahwa sampel gigi yang diaplikasi hidrogen peroksida mengalami penurunan kekerasan dan perubahan struktur enamel yang paling tinggi dibanding kelompok kontrol dan karbamid peroksida.¹⁴ Sebuah penelitian studi klinikal yang dilakukan selama 6 bulan mengemukakan bahwa penggunaan gel bleching karbamid peroksida 10% setiap hari tidak memengaruhi morfologi permukaan enamel.⁷ Sementara penelitian Araujo et al. (cit. Joiner, 2007) mendapati bahwa penggunaan gel karbamid peroksida 10% untuk 1 jam atau 7 jam selama 21 hari tidak mempunyai efek yang signifikan terhadap nilai kekerasan enamel.¹²

2.3.5.4 Mekanisme bleaching

Mekanisme reaksi pemutihan gigi belum diketahui secara pasti, namun diduga bahwa efek pemutihan daripada bahan peroksida merupakan hasil kerja radikal bebas yang dilepaskan sewaktu proses oksidasi. Radikal bebas adalah atom atau molekul yang mempunyai elektron yang tidak berpasangan pada orbital terluarnya dan harus berpasangan dengan elektron tunggal lain untuk menjadi molekul yang stabil. Apabila hidrogen peroksida berdifusi ke dalam jaringan keras gigi, akan terjadi penguraian menjadi air (H2O), oksigen (O2) dan juga radikal bebas.⁴²

a) H2O22HO˙ HO˙ + H2O2 H2O+ HO˙ HO2˙ ↔ H+ + O2˙ b) 2H₂O₂ ↔ 2H2O + 2{O}↔ 2H2O + O₂ c) H2O2↔ H+ + HOO

-Rumus-rumus di atas adalah mekanisme bahan bleaching hidrogen peroksida. Rumus (a) menunjukkan bahwa penguraian hidrogen peroksida akan menghasilkan

radikal bebas seperti hidroksil, radikal perhidroksil, dan anion superoksid. Rumus (b) pula menggambarkan proses penguraian hidrogen peroksida menjadi komponen yang paling dasar yaitu air dan oksigan. Rumus (c) adalah mekanisme transformasi hidrogen peroksida menjadi anion hidrogen peroksida.⁴²

Seperti yang dijelaskan di gambar 6, radikal bebas yang tidak stabil akan memecahkan molekul kromofor yang kompleks menjadi fragmen kecil. Molekul kromofor yang tereduksi tidak mampu memantulkan cahaya yang banyak, sehingga menyebabkan gigi kelihatan lebih cerah dan warna gigi menjadi lebih putih. Hal ini akan menyebabkan terhasilnya efek pemutihan pada gigi. Efek pemutihan ini biasanya dibuktikan dengan terjadinya penurunan score warna pada shade guide dan nilai kecerahan (L*). Reaksi hidrogen peroksida bervariasi tergantung kondisi fisik dan lingkungannya seperti jenis bahan bleaching, konsentrasi dan lamanya aplikasi bleaching, keparahan diskolorisasi gigi, dan penggunaan katalis tambahan seperti sinar LED.^7,8,9,27,37

Gambar 6. Mekanisme bleaching hidrogen peroksida⁴² Diskolorisasi gigi

akibat masuknya

kromofor ke dalam

jaringan keras gigi

Penetrasi peroksida menyebabkan terjadinya oksidasi kromofor

Pemecahan kromofor menjadi fragmen kecil oleh radikal bebas sehingga terjadi efek pemutihan