বববাংলবদদেশ ললবক - প্রশবসন প্রশশক্ষণ লকন সবভবর , ঢবকব - ১৩৪৩।
( অবসরভবতব / অবসরজশনত অননবনন সসশবধবশদে গ্রহদণর আদবদেনপত )
Pension Book Corrected on 15072012 1
তফশসল ৩ (প্রশবধবন ২৮ (১) দ্রষ্টবন)
প্রথম ভবগ
‘ক’ অবাংশ
(অবসরভবতব/অবসরজশনত অননবনন সসশবধবশদে গ্রহদণর আদবদেনপত) 1. কমরচবশরর নবম (স্পষ্টবক্ষদর) :
2. অবসর গ্রহণকবদল পদেববী ও কমরস্থল :
3. জন্ম তবশরখ :
4. চবকসরবীদত লযবগদেবদনর তবশরখ : 5. কমরচবরবীর বয়স ৫৯ বৎসর পপণর
হওয়ব/চবকসরবীর ২৫ বৎসর পপশতরদত লস্বেচবয় অবসর গ্রহণ/কতররপক্ষ কতররক অবসর প্রদেবন/শবভবগবীয় মবমলবয় কতররপক্ষ কতররক অবসর প্রদেবন এর লক্ষদত কবযরকর হওয়বর তবশরখ:
:
6. ক্ষশতপপরণমপলক
অবসরভবতব/অক্ষমতবজশনত
অবসরভবতব/পশরববদরর জনন অবসরভবতব এর লক্ষদত লয তবশরখ হইদত উক্ত ভবতব প্রবপন হইয়বদছে (অপ্রদযবজনশটি কবশটিয়ব শদেন):
:
7. গণনবদযবগন চবকসশরকবল :
8. সবরদশষ প্রবপ্ত মপলদবতন :
9. অবসরভবতব প্রবপন হইদল উহবর লয পশরমবণ সমপরণ কশরদত ইচসক (শতকরব হবদর)
:
10. অশজরত ছেসশটি নগদেবয়দনর লক্ষদত, প্রবপন ছেসশটির পশরমবণ
:
11. কমরচবরবী স্বেয়বাং আদবদেনকবরবী নব হইদল : (ক) আদবদেনকবরবীর নবম ও শঠিকবনব
(খ) কমরচবরবীর সশহত আদবদেনকবরবীর সম্পকর
(গ) আদবদেনকবরবী কমরচবরবী কতররক মদনবনবীত হইয়বদছেন শকনব (মদনবনবীত নব হইদল প্রবপকগণ প্রদেত্ত ক্ষমতব-পত দেবশখল
কশরদত হইদব)
15. কতররপদক্ষর লয অশফস আদদেশ হইদত অবসরভবতব/ অননবনন সসশবধবশদের টিবকব পবইদত আগ্রহবী-
(ক) অবসরভবতব :
(খ) সমশপরত অবসরভবতবর পশরবদতর এককবলবীন
লথবক টিবকব
:
(গ) অশজরত ছেসশটি নগদেবয়দনর টিবকব :
লঘবষণবপতত
আশম এতদবরব লঘবষণব কশরদতশছে লয, উপদর প্রদেত্ত সকল তথন আমবর জবনবমদত সশঠিক এববাং আশম শনধরবশরত ফরদম ইদতবপপদবর অবসরভবতবর জনন দেরখবস্ত কশর নবই । এই আদবদেদনর সপদত আশম যশদে লকবন অশতশরক্ত অবসরভবতব বব অননবনন অথর গ্রহণ কশর, তবহব লফরৎ শদেদত ববধন থবশকব।
...
তবশরখত
কমরচবরবী/আদবদেনকবরবীর দেস্তখত
Pension Book Corrected on 15072012 3
তফশসল ৩ প্রথম ভবগ
‘খ’ অবাংশ
কমরচবরবীর/আদবদেনকবরবীর (নমসনব স্বেবক্ষর/আঙ্গুদলর ছেবপ)
আদবদেনকবরবীর ‘ক’ অবাংদশ উশল্লিশখত অবসরভবতব/অবসরজশনত সসশবধবশদে গ্রহদণর উদদ্দেদশন আশম এতদবরব আমবর নমসনব স্বেবক্ষর ও আঙ্গুদলর ছেবপ শনদম্নে প্রদেবন কশরলবমত
নমসনব স্বেবক্ষর
(১) ... (২) ...
(৩) ...
আঙ্গুদলর ছেবপ
বরদবঙ্গশল তজরনবী মধনমব অনবশমকব
কশনষব
কমরচবশর/আদবদেনকবশরর দেস্তখত নবমত
তবশর খত
সতনবশয়ত
... ...
উররতন কমরকতরবর দেস্তখত।
Pension Book Corrected on 15072012 5
তফশসল ৩ শদতবীয় ভবগ
‘ক’ অবাংশ
(প্রশবধবন ২৮ (২) দ্রষ্টবন)
অবসরভবতব/অবসরজশনত সসশবধবশদের আদবদেনপত প্রবশপ্তর পর কমরচবশরর উধরতন কমরকতরব শনদম্নের অবাংশ পসরণ কশরদবনত
1. কমরচবশরর নবম :
2. শপতবর নবম :
3. জবতবীয়তব :
4. কমরচবশরর সশহত ডবকদযবদগ লযবগবদযবদগর শঠিকবনব
:
5. অবসরভবতব প্রবপন হইববর অবনবশহতপপদবর কমরচবশরর পদদের নবম
:
6. কমরচবশরর জন্ম তবশরখ :
7. সনবক্তকরণ শচহ :
8. চবকসশরদত লযবগদেবদনর তবশরখ : 9. অবসরভবতব প্রবপনতবর তবশরখ :
10.আদবদেন দেবশখদলর তবশরখ :
11.গণনবদযবগন চবকসশরকবল :
12.প্রবথরবীত অবসরভবতব অননশবধ সসশবধবর ধরণ
:
13.সবরদশষ প্রবপ্ত মপল লবতন : 14.প্রবশথরত মবশসক অবসরভবতবর লমবটি
পশরমবণ
:
15.প্রস্তবশবত সমপরদণর পশরমবণ : 16.প্রবপন নবীটি অবসরভবতবর পশরমবণ :
17.অবসরভবতব ইতনবশদে পশরদশবদধর স্থবন- : অথর অশধশবখব, শবশপএশটিশস, সবভবর, ঢবকব
(ক) অবসরভবতব :
(খ) সমশপরত অবসরভবতবর পশরবদতর এককবলবীন
লথবক টিবকব
:
(গ) অশজরত ছেসশটি নগদেবয়দনর টিবকব : ১৮ মবদসর ছেসশটি নগদেবয়ন বববদে অথর ইদতবমদধন পশরদশবশধত
21.লয তবশরদখ অবসরভবতব প্রদদেয় হইয়বদছে
বব হইদব
:
...
উররতন কমরকতরবর দেস্তখত
Pension Book Corrected on 15072012 7
তফশসল-৩ শদতবীয় ভবগ (প্রশবধবন ২৮ (২) দ্রষ্টবন)
‘খ’ অবাংশ
(গণনবদযবগন চবকসশরর শহসবব) (প্রশবসন অনসশবভবগ পপরণ কশরদব) ক্রশমক
নবাং
চবকসশর, ছেসশটি, ইতনবশদের বণরনব হইদত পযরন সময়কবল 1. চবকসরবীর লমবটি সময়কবল (শবরশত এববাং
অগণনবদযবগন চবকসশরকবল, যশদে থবদক তবহবসহ)
2. অসবধবরণ ছেসশটি
3. কমররত বব ছেসশটি শহসবদব গণন হয় নবই এরুপ
সবমশয়কভবদব বরখবস্ত থবকবর সময়কবল, যশদে থবদক
4. চবকসশরকবদল লকবন শবরশত থবশকদল উহবর সময়কবল
5. শবরশত মবজরনব নব করব হইদল শবরশতর পপবরবতরবী চবকসশরকবল
6. ইস্তফবদেবদনর ফদল ববদজয়বপ্তকরত চবকসশরকবল
7. অননসদমবশদেত অনসপশস্থশত
সবরদমবটি চবকসশরকবল :
নবীটি গ্রহণদযবগন চবকসশরকবল : গণনবদযবগন চবকসশরদত মবজরনবকরত ঘবটিশত
:
সবরদশষ গণনবদযবগন চবকসশর :
...
প্রশবসন অনসশবভবদগর ক্ষমতবপ্রবপ্ত কমরকতরবর দেস্তখত
Pension Book Corrected on 15072012 9
তফশসল-৩ শদতবীয় ভবগ
‘গ’ অবাংশ
(প্রশবধবন ২৮ (২) দ্রষ্টবন)
(অবসরভবতব/অশজরত ছেসশটি নগদেবয়দনর শহসবব) (অথর অশধশবখব পপরণ কশরদব)
1. তবশরদখ প্রবপ্ত সবরদশষ মবশসক মপলদবতন : 2. মপলদবতদনর ৯০% হবদর অবসরভবতবর পশরমবণ : 3. শতকরব ৫০ ভবগ সমপরদণর পর নবীটি অবসরভবতবর
পশরমবণ
:
4. প্রথম ৫০% সমশপরত অবসরভবতবর শবশনময় হবর : ২৩০/- (দেসইশত শতশ) 5. প্রথম ৫০% সমশপরত অবসরভবতবর শবপরবীদত
আনসদতবশষক শহদসদব এককবলবীন লদেয় লথবক টিবকবর পশরমবণ
: অবাংদক- কথবয়-
7. শদতবীয় ৫০% সমশপরত অবসরভবতবর শবশনময় হবর : ১১৫/- (একশত পদনর) 8. শদতবীয় ৫০% সমশপরত অবসরভবতবর শবপরবীদত
আনসদতবশষক শহদসদব এককবলবীন লদেয় লথবক টিবকবর পশরমবণ
: অবাংদক- কথবয়-
10. আনসদতবশষক শহদসদব লদেয় লমবটি টিবকবর পশরমবণ (৫+৭)
: অবাংদক- কথবয়-
12. ববদেত :
13. আনসদতবশষক শহদসদব লদেয় নবীটি টিবকবর পশরমবণ (৮- ৯)
: অবাংদক- কথবয়-
15. কমরচবরবীর অশজরত ছেসশটির নগদেবয়দনর শববরণত :
(ক) ছেসশটির পশরমবণ :
:
(খ) প্রবপন টিবকবর পশরমবণ
...
...
অথর অশধশবখবর ক্ষমতবপ্রবপ্ত কমরকতরবর দেস্তখত
Pension Book Corrected on 15072012 11
তফশসল-৩ শদতবীয় ভবগ
‘ঘ’ অবাংশ
(প্রশবধবন ২৮(২) দ্রষ্টবন) (উপযসক্ত কতররপদক্ষর আদদেশ)
শনম্নেস্বেবক্ষরকবরবী এই মদমর সনসষ্ট হইয়বদছেন লয, জনবব/লবগম ... এর সম্পপণর চবকসরবীকবল সদনবষজনক। সসতরববাং অভননরবীণ শনরবীক্ষব শবভবগ কতররক অনসদমবশদেত হওয়বর সবদপদক্ষ তবহবদক মবশসক নবীটি অবসরভবতব ও আনসদতবশষক শহদসদব এককবলবীন লথবক ... টিবকব এতদবরব মঞসর করব হইল।
অথবব
শনম্নেস্বেবক্ষরকবরবী এই মদমর সনষ্ট হইয়বদছেন লয, জনবব/লবগম ... এর
সম্পপণর চবকরবীকবল সদনবষজনক নদহ এববাং লসই কবরদণ তবহবর অবসরভবতব শনম্নেবশণরত হবদর হবস কশরয়ব, অভননরবীণ শনরবীক্ষব শবভবগ কতররক
অনসদমবশদেত হওয়বর সবদপদক্ষ মঞসর করব হইল।
(ক) নবীটি অবসরভবতবর পশরমবণ
...
(খ) এককবলবীন লথবক টিবকব
...
(গ) অশজরত ছেসশটির নগদেবয়ন
...
অবসরভবতবর প্রবপনতব শুরু হইববর তবশরখত
...
...
সভবপশতর (টবশস্টি লববডর) দেস্তখত ও সবীল
Pension Book Corrected on 15072012 13
তফশসল-৩ শদতবীয় ভবগ (প্রশবধবন ২৮(২) দ্রষ্টবন)
‘ঙ’ অবাংশ
(অথর অশধশবখব পপরণ কশরদব) 1. শনরবীক্ষবদন অনসদমবদেনদযবগন গণনবদযবগন চবকসশরর
পশরমবণ
:
2. গণনবদযবগন চবকসশর গণনবর লক্ষদত প্রশবসন শবভবদগর সশহত শদমত লপবষদণর সবাংশক্ষপ্ত কবরণ, যশদে থবদক
:
3. শনরবীক্ষবদন অনসমবদেনদযবগনত :
(ক) অবসরভবতবর পশরমবণ : (খ) এককবলবীন লথবক টিবকবর পশরমবণ : (গ) অশজরত ছেসশটি নগদেবয়ন এর
পশরমবণ
:
7. ক্রশমক নবাং ৩-এ উশল্লিশখত পশরমবণ সম্পদকর প্রশবসন শবভবদগর সশহত শদমত লপবষদণর সবাংশক্ষপ্ত কবরণ
:
8. অবসরভবতব প্রবপনতবর শুরু হইববর তবশরখ :
...
অথর অশধশবখবর ক্ষমতবপ্রবপ্ত কমরকতরবর দেস্তখত।
(প্রশবসন অনসশবভবগ পপরণ কশরদব) 1. অবসরভবতবর শহসবব শনরবীক্ষবদন :
লদেখব যবয় লয উহবর শহসবব সশঠিক পশরমবণ
2. অবসরভবতবর/এককবলবীন লথবক টিবকব/অশজরত ছেসশটি নগদেবয়ন এর ইসসনর নম্বর ও তবশরখ
:
...
.
প্রশবসন অনসশবভবদগর ক্ষমতবপ্রবপ্ত কমরকতরবর দেস্তখত
Pension Book Corrected on 15072012 15
তফশসল-৩ তরতবীয় ভবগ (প্রশবধবন ২৮(২) দ্রষ্টবন) (অবসরভবতব ইতনবশদে প্রদেবদনর আদদেশ)
অবসরভবতবর লশ্রেণবী ও উহব
মঞসরবীর আদদেদশর
তবশরখ
গ্রহণকবশরর বনশক্তগত সনবক্তকরণ
শচহ
উচ্চতব /শমটিবর/ লসশন্টিশমটিবর/
ফসটি
জন্ম তবশরখ গ্রহণকবশরর শঠিবকবনব
প্রদদেয় মবশসক অবসরভবতবর পশরমবণ
মবশসক লপনশন= শচশকৎসব ভবতব = উৎসব ভবতব = নববষর ভবতব =
পরবতরবী শনদদেরশ নব লদেয়ব প যরন এতদবরব জনবব /লবগম
... লক অবসর গ্রহদণর পশরদপ্রশক্ষদতত
(ক) নবীটি অবসরভবতবর শহসবদব
... টিবকব মঞসর করব হইল। উক্ত অবসরভবতব প্রশতমবস লশষ হইববর পর তবহবদক /মদনবনবীত বব ক্ষমতবপ্রবপ্ত বনশক্ত জনবব /লবগম ... ...
.... লক প্রদেবনদযবগন হইদব।
(খ) ... টিবকব সমপরদণর শবপরবীদত ...
... টিবকব এককবলবীন মঞসর করব হইল , যবহব এককবশলন তবহবদক/মদনবনবীত বব ক্ষমতবপ্রবপ্ত
বনশক্ত জনবব /লবগম
... ... লক প্রদেবনদযবগন হইদব।
(গ) অশজরত ছেসশটির নগদেবয়ন বববদে অথর ইদতবমদধন পশরদশবশধত।
...
উপযসক্ত কতররপদক্ষর দেস্তখত
Pension Book Corrected on 15072012 17
তফশসল-৩ চতসথর ভবগ (প্রশবধবন ২৮(৩) দ্রষ্টবন)
বববাংলবদদেশ ললবক-প্রশবসন প্রশশক্ষণ লকন অবসরভবতব পশরদশবধ বশহ
1. অবসরপ্রবপ্ত কমরচবশরর নবম ও সবরদশষ পদে
:
2. অবসরভবতব গ্রহণকবশরর নবম : 3. কমরচবশর/অবসরভবতব গ্রহণকবশরর
শঠিকবনব
:
অবসরভবতব প্রবপনতব ও অনসদমবদেদনর
তবশরখ
জন্ম তবশরখ অবসরভবতবর প্রকরশত মবশসক লমবটি অবসরভবতবর পশরমবণ
মবশসক লপনশন= শচশকৎসব ভবতব = উৎসব ভবতব = নববষর ভবতব =
সপত নবাং :
তবশরখ :
পরবতরবী শনদদেরশ প্রদেবন নব করব পযরন শনম্নেবশণরত
বনশক্তদক শনম্নেবশণরতভবদব প্রদেবন করুন।
ছেশব
জনবব/লবগম ... নবীটি অবসরভবতবর
... (টিবকব কথবয় )
... টিবকব যবহব প্রদতনক মবস লশষ হওয়বর পর পশরদশবধদযবগন এববাং সমশপরত অবসরভবতবর শবপরবীদত এককবলবীন ... ... টিবকব প্রদেবন করুন।
...
উপযসক্ত কতররপদক্ষর দেস্তখত
Pension Book Corrected on 15072012 19
