BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 MENOPAUSE
Definisi
Menopause didefinisikan sebagai penghentian haid secara permanen selama 1 tahun dan secara fisiologis berhubungan dengan penurunan sekresi estrogen akibat hilangnya fungsi folikel.7,8 Menopause berasal dari bahasa Yunani men (bulan) dan
pausis (penghentian).9
Penghentian haid sebagai akibat hilangnya fungsi ovarium merupakan peristiwa yang alamiah, sebagai bagian dari proses penuaan normal. Waktu terjadinya menopause ditentukan secara genetik dan terjadi pada median usia 51 tahun.7,9,10 Menopause tidak berhubungan dengan ras ataupun status nutrisi. Namun, menopause terjadi lebih cepat pada nulipara, perokok tembakau, dan pada beberapa wanita yang mengalami histerektomi.7
Perubahan hormon
semakin cepat hingga pasokan folikel itu akhirnya habis. Penelitian menunjukkan bahwa percepatan rusaknya folikel ini dimulai sekitar usia tiga puluh tujuh atau tiga puluh delapan. Inhibin, zat yang dihasilkan dalam indung telur, juga semakin berkurang sehingga mengakibatkan meningkatnya kadar FSH (Follicle Stimulating Hormone - hormon perangsang folikel yang dihasilkan hipofise).10
Akhirnya terdapat 10-20 kali lipat peningkatan FSH dan kira-kira 3 kali lipat peningkatan LH (Luteinizing Hormone), mencapai kadar maksimalnya 1-3 tahun setelah menopause, dimana setelahnya terdapat penurunan sedikit dan perlahan-lahan pada kedua gonadotropin. Peningkatan kadar keduanya baik FSH dan LH pada saat ini merupakan bukti yang meyakinkan dari kegagalan ovarium.9
Sebelum menopause, estrogen utama yang dihasilkan tubuh seorang wanita adalah estradiol. Namun selama pra-menopause, tubuh wanita mulai menghasilkan lebih banyak estrogen dari jenis yang berbeda, yang dinamakan estron, yang dihasilkan di dalam indung telur maupun dalam lemak tubuh.10
Produksi testosteron menurun sekitar 25 % setelah menopause, namun sebagian besar ovarium paska menopause (tidak pada semua wanita), mensekresi lebih banyak testosteron daripada ovarium premenopause, setidaknya dalam tahun pertama periode paska menopause.Sebaliknya, kadar progesteron benar-benar mulai menurun selama pra-menopause, bahkan jauh sebelum terjadinya perubahan-perubahan pada estrogen atau testosteron dan ini merupakan hal yang paling penting bagi kebanyakan wanita. 9,11
Tabel 1. Perubahan pada kadar sirkulasi hormon saat menopause
Pra menopause Paska menopause
Estradiol 40-400 pg/mL 10-20 pg/mL
Estrone 30-200 pg/mL 30-70 pg/mL
Testosterone 20-80 ng/dL 15-70 ng/dL
Androstenedione 60-300 ng/dL 30-150 ng/dL
Dikutip dari : Speroff L, Fritz M A, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Seventh Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2005
Gejala Klinis
7,9,11Gejala yang paling sering adalah :
• Jantung berdebar-debar
• Hot flushes (rasa panas)
• Keringat malam
• Kulit kemerahan
Gejala lainnya dapat termasuk :
• Penurunan libido
• Pelupa (pada beberapa wanita)
• Periode haid yang tidak teratur
• Perubahan mood termasuk mudah tersinggung, depresi, dan ansietas
• Inkontinensia urin
• Vagina kering dan nyeri pada saat berhubungan
• Infeksi vagina
• Nyeri sendi
• Denyut jantung tidak teratur (palpitasi)
Diagnosis
Usia
kurang nyaman. Pasien ingin selalu berada di tempat dingin. Frekuensi kemunculan rasa panas per harinya sangat berbeda pada setiap individu. Pada keadaan berat, rasa panas dapat muncul sampai 20 kali per hari. Rasa panas dan berkeringat yang muncul pada malam hari menyebabkan gangguan tidur, cepat lelah dan mudah tersinggung. Sebanyak 70 % wanita mengalami rasa panas satu tahun setelah menopause, dan 5 tahun setelah menopause hanya 25 % yang mengalaminya.8
Rasa panas akan diperberat dengan adanya stres, alkohol, kopi, makanan dan minuman panas. Rasa panas dapat juga terjadi akibat reaksi alergi dan pada keadaan hipotiroid. Selain itu, obat-obat tertentu seperti insulin, niasin, nifedipin, nitrogliserin, kalsitonin dan antiestrogen juga dapat menyebabkan rasa panas.8
tumbuh bulu di tempat-tempat tertentu (diatas bibir). Kadar kolesterol tinggi, HDL turun dan LDL naik.8
Dalam jangka panjang dampak kekurangan estrogen adalah meningkatnya kejadian osteoporosis, demensia, penyakit jantung koroner, stroke dan kanker usus besar.8
Pemeriksaan Laboratorium
Pengobatan
Kepada semua pasien perlu dijelaskan bahwa keluhan yang dialami tersebut adalah akibat kekurangan hormon estrogen. Meskipun pasien tidak ada keluhan, perlu dijelaskan bahwa dampak jangka panjang kekurangan estrogen adalah meningkatnya kejadian osteoporosis, penyakit jantung koroner, stroke, demensia, dan kanker usus besar. Oleh karena itu, satu-satunya pengobatan yang tepat adalah dengan penambahan hormon estrogen dari luar, yang dikenal dengan hormone replacement therapy (HRT), atau istilah dalam bahasa Indonesia adalah terapi sulih hormon.8
2.2
KOMPOSISI AIR MATA
Air mata merupakan salah satu proteksi mata atau daya pertahanan mata disamping tulang rongga mata, alis dan bulu mata, kelopak mata, refleks mengedip dan adanya sel-sel pada permukaan kornea dan konjungtiva.12
mikroorganisme ke dan dari sel-sel epitel kornea dan konjungtiva terutama oksigen dan karbondioksida.12
Lapisan air mata terdiri atas tiga lapisan. Lapisan superfisial adalah lapisan lipid, dengan ketebalan kurang lebih 0,1 µm yang berasal dari kelenjar Meibom. Lapisan ini berfungsi menghambat penguapan air dan merupakan sawar kedap bila palpebra ditutup. Disfungsi kelenjar Meibom dapat menyebabkan lapisan air mata tidak stabil dan berakibat terjadi gangguan permukaan kornea dan konjungtiva.12
Lapisan tengah adalah lapisan akuos dengan ketebalan kurang lebih 7 µm dihasilkan oleh kelenjar lakrimal utama, yang terletak pada orbita serta kelenjar lakrimal asesorius Kraus dan Wolfring pada konjungtiva. Lapisan akuos mentransportasikan nutrien-nutrien yang larut dalam air; defisiensi lapisan akuos, yang dapat terjadi bersamaan dengan disfungsi kelenjar Meibom merupakan penyebab dry eye paling umum.12
PH air mata normal adalah berkisar 7.2, dengan osmolaritas sebesar 302 mOsm/L, dan indeks refraksi sebesar 1,336.12
2.3
DRY EYE
Istilah sindroma dry eye mewakili kelompok keadaan yang bermacam-macam dikarakterisasikan oleh adanya gejala-gejala ketidaknyamanan okular dan berhubungan dengan penurunan produksi airmata dan/atau abnormalitas penguapan airmata yang sangat cepat. Prevalensi sindroma dry eye meningkat dengan usia, mengenai sekitar 5% populasi dewasa selama dekade keempat kehidupan, meningkat hingga 10-15% pada dewasa diatas usia 65 tahun. Kebanyakan penelitian epidemiologis menunjukkan adanya prevalensi yang lebih tinggi pada wanita. Sampai saat ini, sindroma dry eye tampaknya timbul dengan prevalensi yang sama pada semua ras dan kelompok etnik.12
Tabel 2. Klasifikasi Dry Eye
Aqueous tear deficiency Non-Sjogren syndrome
Kelainan-kelainan lakrimal (primer atau sekunder)
Kelainan obstruktif lakrimal
Refleks hiposekresi
Lain-lain (misal : neuromatosis multipel)
Sjogren syndrome
Primer
Sekunder
Evaporative tear dysfunction
Kelainan glandula meibom
Disfungsi glandula meibom
Peningkatan ukuran apertura palpebra
Ketidaksesuaian kelopak mata/ bola mata
Penggunaan lensa kontak
Tabel 3. Derajat Dry Eye
DERAJAT DRY EYE 1 2 3 4
Rasa sakit, Keparahan, dan
Frekuensi
Ringan dan/atau
Episodik, Terjadi dibawah
stres lingkungan
Episodik sedang atau
kronis, Ada atau tidak ada
stres lingkungan
Gejala visual Tidak ada atau ada
kelelahan episodik ringan
Sering ada Trikiasis, Keratinisasi,
Simblefaron
Injeksi konjungtiva Tidak ada sampai Ringan Tidak ada sampai Ringan +/- +/++
Pewarnaan Kornea Tidak ada sampai Ringan Bervariasi Jelas di sentral Erosi pungtata berat
Pewarnaan Konjungtiva Tidak ada sampai Ringan Bervariasi Sedang sampai Jelas Jelas
Tanda pada kornea/ airmata Tidak ada sampai Ringan Debris ringan, penurunan
meniskus
Faktor Resiko14
Besar
Wanita Usia tua
Blefaritis/ meibomianitis Kelainan-kelainan jaringan ikat Defisiensi vitamin A
Status Androgen
Haematopoietic stem cell transplantation
Laser in situ keratomileusis (LASIK) Lensa kontak
Diabetes melitus Obat-obatan sistemik
Obat tetes mata berbahan pengawet Sarkoidosis
Penyakit Parkinson Kecil
Hepatitis C HIV
Pemeriksaan Khusus
• Tear film break-up time 12,15
Tear film break up time (BUT) adalah indeks dari stabilitas lapisan airmata pre korneal. Diukur sebagai berikut :
a. Fluorescein diteteskan pada forniks inferior
b. Pasien diinstruksikan untuk berkedip beberapa kali kemudian berhenti
c. Lapisan airmata diperiksa dengan cahaya yang luas dan cobalt blue filter. Setelah interval beberapa waktu, titik-titik atau garis-garis hitam yang mengindikasikan daerah dry eye akan timbul.
BUT merupakan interval antara kedipan terakhir dengan munculnya dry spot pertama yang terdistribusi secara acak. BUT yang kurang dari 10 detik adalah abnormal.
• Rose bengal15
dry eye yang berat. Untuk meminimalisasi iritasi yang dapat terjadi diberikan hanya satu tetes kecil saja, namun penggunaan anastesi topikal tidak diberikan oleh karena dapat memberikan hasil positif palsu.
• Tes Schirmer 12
Produksi lapisan akuos airmata dapat dilakukan dengan berbagai macam cara (Tabel 4). Tes Schirmer dilakukan dengan meletakkan kertas strip tipis pada kuldesak inferior. Jumlah pembasahan dapat diukur untuk mengetahui jumlah produksi akuos. Terdapat berbagai macam cara melakukan tes Schirmer. Tes sekresi basal (Basal secretion test) dilakukan setelah diteteskan anastetik topikal. Kertas strip tipis (lebar 5 mm, panjang 35 mm) diletakkan pada pertemuan antara pertengahan dan 1/3 lateral palpebra inferior untuk meminimalisasi iritasi pada kornea selama tes berlangsung. Tes ini dapat dilakukan dengan mata tertutup ataupun terbuka, meskipun beberapa ahli merekomendasikan dengan mata yang tertutup untuk membatasi efek dari berkedip. Meskipun pengukuran normal cukup bervariasi, pemeriksaan yang telah diulang dengan hasil pembasahan ‹ 5 mm dengan anastesi, dapat merupakan sugesti yang besar terhadap defisiensi lapisan akuos, sedangkan 5-10 mm masih meragukan.
Tes Schirmer II yang mengukur refleks sekresi, dilakukan dengan cara yang serupa tanpa anastetik topikal. Namun setelah kertas filter diletakkan pada forniks inferior, aplikator dengan ujung kapas digunakan untuk mengiritasi mukosa nasal. Pembasahan ‹ 15 mm setelah 5 menit konsisten dengan adanya defek pada refleks sekresi.
Tabel 4. Pemeriksaan Produksi Airmata
Pemeriksaan Anastetik topikal Waktu Stimulasi nasal Nilai normal
Basal sekresi airmata + 5 menit - ≥ 10 mm
Schirmer I - 5 menit - ≥ 10 mm
Schirmer II - 5 menit + ≥ 15 mm
Dikutip dari : American Academy of Ophthalmology: External Disease and Cornea in Basic and Clinical Science Course,
Section 8, 2009-2010
• Tear meniscus 12
Dilakukan dengan inspeksi tinggi tear meniscus antara bola mata dengan kelopak mata bawah (normal tingginya adalah 1,0 mm dan konveks). Tear meniscus 0,3 mm atau kurang dianggap abnormal.
Aqueous Tear Deficiency (ATD)
lissamine green atau rose bengal, pewarnaan kornea dengan fluorescein, dan filamentary keratopathy mendukung diagnosis ATD.12
Gejala Klinis
Spektrum dari defisiensi lapisan akueus berkisar dari iritasi ringan dengan kelainan permukaan okular yang minimal hingga iritasi berat, kadang-kadang berhubungan dengan komplikasi kornea yang mengancam penglihatan. Stadium lanjut dapat terjadi kalsifikasi kornea, terutama berhubungan dengan obat-obat tetes mata tertentu (khususnya obat-obatan antiglaukoma); band keratopathy; serta keratinisasi kornea dan konjungtiva.12
Tanda-tanda dari dry eye termasuk dilatasi pembuluh darah konjungtiva bulbi, lipatan-lipatan konjungtiva, penurunan tear meniscus, permukaan kornea yang ireguler, dan peningkatan debris didalam lapisan airmata. Keratopati epitelial, bisa tipis dan granular, kasar, atau menyatu dapat dilihat dengan lebih jelas setelah diteteskan lissamine green, rose bengal atau fluorescein. Fluorescein mewarnai erosi epitel dan membrana basalis yang terpapar dan bisa menghasilkan pewarnaan granular yang halus ataupun kasar pada kornea bagian sentral atau inferior. Dalam mengevaluasi pasien-pasien dry eye
terutama yang lebih bermanfaat adalah pewarnaan dengan rose bengal 1% atau lissamine green. Dahulu, rose bengal dianggap hanya mewarnai sel-sel yang mati dan mukus. Belum lama ini telah ditunjukkan bahwa rose bengal juga dapat mewarnai sel-sel epitel yang tidak dilindungi secara adekuat oleh lapisan musin. Pewarnaan rose bengal dan
lissamine green dapat lebih sensitif dibandingkan fluorescein dalam menunjukkan kasus-kasus dini atau ringan dari keratokonjungtivitis sika; pewarnaannya dapat terlihat pada limbus nasal dan temporal dan/atau kornea parasentral inferior (exposure staining). Dapat juga lebih menonjol sepanjang kornea inferior dan konjungtiva inferior (linear staining), seperti yang terlihat pada meibomian gland disease (MGD). Lissamine green mempunyai beberapa keuntungan jika dibandingkan dengan rose bengal yaitu tidak mewarnai epitel konjungtiva yang sehat, jauh lebih kurang mengiritasi, dan tidak menghambat pertumbuhan viral seperti rose bengal.12
Terapi
Pemilihan terapi untuk pasien-pasien dry eye sangat bergantung pada berat penyakitnya (tabel 5).
Tabel 5. Rekomendasi terapi untuk Dry Eye
Tingkat Keparahan Pilihan terapi
Ringan
Sedang
Berat
- Airmata buatan dengan pengawet hingga 4 x per hari
- Salep lubrikasi sebelum tidur
- Kompres hangat & masase kelopak mata
- Airmata buatan tanpa pengawet 4 x per hari hingga setiap jam sekali
- Salep lubrikasi sebelum tidur
- Anti-inflamasi topikal (siklosporin A 0,05%,2xsehari)
- Oklusi reversibel, pungtum lakrimalis bawah
- Semua yang diatas
- Oklusi pungtum (bawah dan atas)
- Serum tetes topikal (20%) 4-6 x sehari
- Steroid topikal (tanpa pengawet jika tersedia)
- Melembabkan lingkungan
- Tarsorafi (lateral dan medial)
- Lensa kontak (jarang)
Dikutip dari : American Academy of Ophthalmology: External Disease and Cornea in Basic and Clinical Science Course, Section 8, 2009-2010
dysplasia; Adie syndrome; dan disfungsi otonom idiopatik (Shy-Drager syndrome). Penyebab sekunder dari kelainan-kelainan lakrimal termasuk sarkoidosis, chronic graft-vs-host disease, HIV, xerophthalmia, dan ablasi operatif dari kelenjar lakrimal. Obstruksi dari aliran keluar lakrimal dapat disebabkan oleh konjungtivitis sikatrikal berat (trakoma,
erythema multiforme, trauma kemis, dan cicatricial pemphigoid), dimana duktus ekskretorius lakrimal yang terdapat pada forniks konjungtiva superior terganggu.12
Penurunan sekresi lakrimal dapat terjadi sebagai akibat dari adanya gangguan pada cabang aferen atau eferen dari arkus refleks. Gangguan dari cabang aferen refleks arkus dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit akibat virus (contoh : herpes simpleks [HSV], varisella-zoster [VZV]), penggunaan lensa kontak, neuropati perifer (contoh : diabetes, Bell’s palsy), gangguan akibat tindakan operatif (contoh : laser insitu keratomileusis [LASIK], keratektomi fotorefraktif [PRK], penetrating keratoplasty [PK], ekstraksi katarak ekstrakapsular [ECCE], dan proses penuaan. Penurunan sensasi kornea setelah tindakan PRK atau LASIK sering mengakibatkan gejala-gejala dry eye yang bertahan selama beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya membaik setelah terjadinya perbaikan sensitivitas normal kornea. Cabang eferen dari arkus refleks dapat dipengaruhi oleh berbagai macam obat-obatan antikolinergik sistemik.12
Evaporative Tear Dysfunction
asing, kemerahan pada palpebra dan konjungtiva, penglihatan berkabut dan kalazion berulang. Tanda-tanda dari ETD adalah termasuk penurunan tear break up time, MGD, produksi lapisan akueus yang abnormal, dan pewarnaan konjungtiva dan kornea inferior serta margin kelopak mata dengan rose bengal/ lissamine green dengan pola linear yang khas.12
2.4
HUBUNGAN MENOPAUSE DAN
DRY EYE
Terdapat peningkatan insidensi dan prevalensi dry eye pada usia tua, terutama pada wanita usia 50 tahun keatas, yang mana dapat mempengaruhi kualitas hidup mereka. Menopause mempunyai peranan penting dalam menyebabkan timbulnya gejala-gejala dry eye.17
Status hormonal dan khususnya seks steroid mempunyai peranan pada homeostasis dan fungsi permukaan okular, selama hidup dan pada kedua jenis kelamin, dilaksanakan oleh reseptor estrogen dan androgen yang terletak pada epitel kornea dan konjungtiva, kelenjar lakrimal serta kelenjar meibom.18,19 Permukaan okular merupakan satu kesatuan, sehingga adanya disfungsi apapun berakibat pada ketidakstabilan lapisan airmata yang menghasilkan dry eye.18
antara KCS dan menopause. Namun, penelitian terbaru memusatkan pada androgen, khususnya testosteron, dan/atau androgen yang dimetabolisasi.19,20
Defisiensi steroid seks lebih spesifiknya androgen, dapat menjadi faktor patogenesis penting dari etiologi sindroma dry eye. Pertama, androgen mengontrol berbagai aspek dari kelenjar lakrimal, termasuk morfologi sel epitel, ekspresi gen, sintesis protein, proses sekresi dan fungsi imun. Kerja androgen nampaknya bertanggungjawab terhadap banyak perbedaan yang berhubungan dengan jenis kelamin pada anatomi, fisiologi, biologi molekuler dan imunologi dari jaringan ini. Bagaimanapun, wanita dengan sindroma Sjogren mengalami defisiensi androgen, dan defisiensi hormon ini dapat mempredisposisi terjadinya disfungsi kelenjar lakrimal, sekresi airmata yang terganggu dan dry eye tipe defisiensi akuous.20
pada bidang pemisah lapisan akuos airmata) memperburuk kehilangan evaporatif airmata, dan penurunan asam lemak tidak tersaturasi meningkatkan titik lebur meibum, menghasilkan sekresi yang lebih tebal dan lebih kental yang mengobstruksi duktulus-duktulus dan menyebabkan hambatan sekresi.20 Para peneliti mengestimasikan bahwa disfungsi kelenjar meibom merupakan faktor yang memiliki kontribusi terhadap dry eye
