PPT AMBLIOPIA

(1)

PRESENTASI KASUS

AMBLIOPIA

Narasumber:

Dr. Juniati V.P, Sp.M

Disusun oleh:

Rr

(2)

(3)

ILUSTRASI KASUS ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

 

_Nama

_:

_{: MF}

_MF



_{Jenis K}

_{Jenis Kelamin : Lai!lai}

_{elamin : Lai!lai}



_"mu

_"mur

_r

_:

_{: #}

_{# $}

_$ah

_ahun

_un



_%&ama

_:

_{: Islam}

_Islam



_P

_Peer'aan

_{eer'aan :}

_{: P}

_Pela'ar

_ela'ar



(4)

ANAMNESA

%uto )an %lloanamnesis tan&&al : *+

September *-+



_K

_Kel

_eluh

_uhan

_{an "t}

_"tam

_ama

_{a :: Ma}

_Mata

_{ta }

_an

_anan

_{an bu}

_bura

_ram

_m

se'a  tahun /an& lalu namun saat ini

han/a ontrol.



_K

_Kel

_eluh

_uhan

_{an $}

_$am

_amba

_baha

_han

_{n :: P}

_Pas

_asie

_ien

_{n se}

_seri

_rin&

_n&

memi0in&an mata )an men&e)ipan

mata berulan& apabila pen&lihatan



(5)

Riwa/at Pen/ait Searan& :



 _{Pasien lai!lai, sembilan tahun, )atan& e poli mata}_{Pasien lai!lai, sembilan tahun, )atan& e poli mata} RSP%D, )iantar ibun/a /an& men&eluh mata anan ti)a RSP%D, )iantar ibun/a /an& men&eluh mata anan ti)a 2o0us apabila pasien bela'ar, memba0a atau bermain ibu 2o0us apabila pasien bela'ar, memba0a atau bermain ibu men&eluh mata pasien serin& )ipi0in&an )an )ie)ip! men&eluh mata pasien serin& )ipi0in&an )an )ie)ip! e)ipan apabila pasien se)an& memba0a. Keluhan ini e)ipan apabila pasien se)an& memba0a. Keluhan ini berlan&sun& se'a pasien masu seolah )asar saat ini berlan&sun& se'a pasien masu seolah )asar saat ini pasien telah )iberian a0amata uuran S 3 4

pasien telah )iberian a0amata uuran S 3 4++ 5 5 3 3 

untu mata anan, )an S 3 +

untu mata anan, )an S 3 + 5 3 4 5 3 4 untu mata iri. untu mata iri. 

 _{Mata anan pasien ti)a terasa n/eri bila )itean, )an}_{Mata anan pasien ti)a terasa n/eri bila )itean, )an} ti)a terlihat hiperemis. %)an/a trauma pa)a mata )an ti)a terlihat hiperemis. %)an/a trauma pa)a mata )an atau epala )isan&al oleh ibun/a. Mual )an muntah, atau epala )isan&al oleh ibun/a. Mual )an muntah, terasa sait epala 'u&a )isan&al. Pasien ti)a terasa sait epala 'u&a )isan&al. Pasien ti)a men)erita )iabetes meletus, serta ti)a memilii riwa/at men)erita )iabetes meletus, serta ti)a memilii riwa/at hipertensi pasien 'u&a ti)a )alam pen&obatan $(5 )an hipertensi pasien 'u&a ti)a )alam pen&obatan $(5 )an

(6)

Riwa/at Pen/ait Dahulu :



_{6ipertensi : )isan&al}



_DM

_{: )isan&al}



_{$rauma Mata}

_{: )isan&al}



_{Riwa/at Pen/ait Keluar&a : ti)a}

(7)

Pemeriksaan Fisik

Status 7eneralis :



_{Kesa)aran "mum : (ai}



_{Kesa)aran : 5ompos Mentis}

$an)a 3 tan)a Vital



_{$eanan Darah : -*89 mm6&}



_{Na)i : 94  8 menit}



_{Suhu : ;,<=5}



_{Perna2asan : -9 > 8 menit}



_{Kepala : Normo0ephal}



_$6$

_{: $i)a a)a elainan}



_{Leher : $i)a a)a pembesaran K7(}



_{Jantun& 8 Paru!paru : $i)a a)a elainan}



_{%b)omen : $i)a a)a elainan}

(8)

Status Oftalmologikus



_Visus

Keterangan

OD

OS

Tajam

Penglihatan

5/6

Koreksi

S 3 4

+

_{5 3 }



_{S 3 +}



_{5 3 4}



Addisi

-

-Distansia

pupil

58/56

Kacamata

lama

-

(9)

-

_{Ke)u)uan (ola Mata}

Keteranga

n

OD

OS

Eksoftalmus

Tidak ada

Endoftalmus

Tidak ada

Deiasi

Tidak ada

!erakan

"ola mata

#ormal ke

segala arah

#ormal ke

segala arah

(10)



_{Supra Silia}

Keterangan

OD

OS

$arna

%itam

(11)



_{Kon'un&ti?a Palpebra Superior )an}

In2erior

Keterangan

OD

OS

Edema Tidak ada Tidak ada

#(eri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropion Tidak ada Tidak ada

)lefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

'ikatriks Tidak ada Tidak ada

*issura Palpe"ra 8 mm 8 mm

%ordeolum Tidak ada Tidak ada

Kala+ion Tidak ada Tidak ada

(12)



_{Kon'un&ti?a $arsalis Superior )an}

In2erior

Keteranga

n

OD

OS

%iperemis Tidak ada Tidak ada

*olikel Tidak ada Tidak ada

Papil Tidak ada Tidak ada

'ikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemia Tidak ada Tidak ada

(13)



_{Kon'un&ti?a (ulbi}

Keterangan

OD

OS

,njeksi konjungtia Tidak ada Tidak ada

,njeksi siliar Tidak ada Tidak ada

Perdarahan

su"konjungtia

Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Tidak ada Tidak ada

#eus

Pigmentosus

Tidak ada Tidak ada

(14)



_{Sistem Larimalis}



_Slera

Keterangan

OD

OS

Punctum &akrimal Ter"uka Ter"uka

Tes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Keteranga

n

OD

OS

$arna Putih Putih

(15)

-

_Kornea

Keteranga

n

OD

OS

Kejernihan

ernih

Permukaan

&icin

.kuran



mm



mm

'ensi"ilitas

)aik

,nfiltrat

Tidak ada

.lkus

Tidak

ada

Tidak

ada

Perforasi

Tidak ada

Arkus 'enilis

Tidak ada

Edema

Tidak

ada

Tidak

ada

Tes Placido

0egular

(16)



_{(ili mata )epan}

Keteranga

n

OD

OS

Kedalaman Dalam Dalam

Kejernihan ernih ernih

%ifema Tidak ada Tidak ada %ipopion Tidak ada Tidak ada

(17)

-

_Iris



_Pupil

Keteranga

n

OD

OS

$arna 1oklat kehitaman 1oklat kehitaman

Kripte elas elas

)entuk )ulat )ulat

'inekia Tidak ada Tidak ada

Kolo"oma Tidak ada Tidak ada

Keterangan

OD

OS

&etak Di Tengah Di Tengah

)entuk )ulat )ulat

.kuran 2 mm 2 mm

0efleks caha(a langsung Positif Positif 0efleks caha(a tidak

langsung

(18)



_Lensa



_{(a)an Ka0a}

Keterangan OD OS

Kejernihan ernih ernih

&etak Di tengah Di tengah

'hado3 tes #egatif #egatif

Keterangan

OD

OS

(19)



_{Fun)us @uli}

Keterangan

OD

O

Ree! fun"us ₄ ₄

Papil

)entuk )ulat )ulat

)atas Tegas Tegas

$arna Kuning

kemerahan

Kuning kemerahan

Makula lutea

0efleks Tidak terlihat Tidak terlihat

Edema Tidak terlhat Tidak terlihat

Retina

Perdarahan 4 4

1D 0atio 2 2

0atio A7 92 92

(20)



_Palpasi



_{Kampus Visi}

Keteran

gan

OD

OS

#(eri tekan Tidak ada Tidak ada

:assa tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi okuli

;palpasi<

#ormal /palpasi #ormal /palpasi

#on 1ontact Tonometri 5 5 Tonometri 'chiot+ 5 5

Keteran

gan

OD

OS

Tes Konfrontasi 'ama dengan

pemeriksa

'ama dengan

(21)

Resume

_{Pasien lai!lai, # tahun )atan& e polimata RSP%D}

)iantar ibun/a, /an& men&eluh mata anan ti)a 2o0us, )an serin& ber&ulir ebawah apabila pasien bela'ar, memba0a atau bermain ibu men&eluh mata pasien serin& )ipi0in&an )an )ie)ip!e)ipan

apabila pasien se)an& memba0a. Keluhan ini

berlan&sun& se'a pasien masu seolah )asar saat

ini pasien telah )iberian a0amata uuran S 3 4+ 5

3  untu mata anan, )an S 3 + 5 3 4 untu

mata iri.

Pa)a pemerisaan Asi )an status &eneralis )alam batas normal.

_{Pa)a pemerisaan o2talmolo&i )i)apatan :}

_{$a'am pen&lihatan @D +8; @S +8;}

(22)



_{DIA#NOSA KER$A}

(23)



_{AN$URAN PEMERIKSAAN}

Kontrol setiap  bulan



_{PENATALAKSANAAN}

$erusan pemaaian a0amata, )en&an

)itambah olusi pa)a matairi Bmata

/an& sehatC selama *,+ 'am sehari, saat

se)an& beratiAtas.

(24)

PRO#NOSIS

OD

OS



_{%) Vitam}

_{: %) (onam}

_%)

(onam



_{%) Fun0tionam : Dubia a) (onam}

%) (onam



_{%) Sanationam}

_{: %) (onam}

_%)

(25)

TIN$AUAN PUSTAKA



_%mbliopia

_

_{%mbliopia berasal )ari}

bahasa unani /aitu ambl/os

BtumpulC )an opia Bpen&lihatanC.

Dienal 'u&a )en&an Ela/ e/eG atau

mata malas

(26)

E&i"emiologi

Pre?alensi ambl/opia )i %meria Seriat

sulit untu )itasir )an berbe)a pa)a tiap

literatur, berisar antara - 3 ,+  pa)a

ana /an& sehat sampai 4 3 +,  pa)a

ana )en&an problema mata. 6ampir

seluruh )ata men&ataan seitar *  )ari

eseluruhan populasi men)erita

ambl/opia.

 %rtini , 6utauru J%, u)isianil. Pemerisaan )asar mata. Jaarta: (a)an Penerbit FK"I, *--.h.!9.

 _{i'ana N. Ilmu pen/ait mata. Jaarta: %ba)i $e&al, -##.h.-<!*-4.}

(27)

Pato'siologi

%mbliopia seharusn/a ti)a )ilihat )ari

masalah mata sa'a, tetapi 'u&a elainan )i

ota aibat ran&san&an ?isual abnormal

selama perio)e sensiti2 peremban&an

pen&lihatan. Penelitian pa)a hewan, bila

a)a pola )istorsi pa)a retina )an

strabismus pa)a peremban&an

pen&lihatan awal, bisa men&aibatan

erusaan strutural )an 2un&sional

nuleus &eniulatum lateral )an ortes

striata.

(28)

() Amlio&ia Straismus+

Mata Malas karena $uling



_{Pen,ea tersering}

mata malas



_{Men/ebaban mata 'ulin&}

men'a)i uran& ber2un&si



2un&si

&engli-atan

mata

/an&

.uling

men'a)i

turun atau -ilang

(29)

/) Am*lio&ia Anisometro&ia

 _{Disebaban arena mata minus8plus8silin)er /an& berbe)a 'auh antara} mata anan )an mata iri

 _{(a/an&an /an& )iterima men'a)i lebih abur pa)a satu mata} 

ebin&un&an pa)a ota  ota memilih melihat melalui - mata  mata

/an& lain terabaian  melihat han/a )en&an - mata

 _{Rabun 'auh pa)a satu matal lebih )ari 3 ; Dioptri}

 _{Rabun )eat )an silin)er pa)a - mata -,+ Dioptri}  ambliopia rin&an

 _{Rabun )eat pa)a - mata lebih )ari  Dioptri}  ambliopia berat

Il/as S. Ilmu pen/ait mata. )isi e!. Jaarta: (alai Penerbit FK"I, *-.

(30)

0) Am*lio&ia Ametro&ia



_{Mata )en&an hipermetropia )an asti&mat}

serin& memperlihatan ambliopia aibat mata

tanpa aomo)asi ti)a pernah melihat ob'e

)en&an bai )an 'elas. Pa)a ambliopia

ametropi, ter'a)i penurunan ta'am

pen&lihatan bilateral )en&an elainan re2rasi

bilateral /an& berat pa)a ana /an& ti)a

)ioresi Bbiasan/a hipermetropia atau

asti&matC.

(31)

1) Am*lio&ia De&ri2asi



_{Disebut 'u&a ambliopia e>}

anopsia atau disuse

amblyopia.%mbliopia ini

)isebaban hilan&n/a

emampuan melihat

bentu arena eeruhan

me)ia re2rasi Bornea

eruh, atara,

per)arahan ?itreusC atau

ptosis se'a lahir atau

terlambat )iatasi.

(32)

+.

Am*lio&ia Intoksikasi



_{Intosiasi /an& )isebaban pemaaian}

tembaau, alohol, timah atau bahan tosi

lainn/a )apat men&aibatan

ambliopia.(iasan/a ter'a)i neuritis opti tosi

aibat era0unan )isertai ter)apat tan)a!tan)a

lapan& pan)an&an /an& berubah!rubah.

6ilan&n/a ta'am pen&lihatan sentral bilateral,

/an& )i)u&a aibat era0unan metilalohol,

/an& )apat 'u&a ter'a)i aibat &ii buru.

(33)

Manifestasi Klinik

$an)a ambliopia )apat )ilihat )ari ebiasaan

sehari!hari pen)erita )alam melihat sebuah

ob'e. $an)a!tan)a tersebut meliputi:

-. Memi0in&!mi0in&an mata

*. Memirin&an epala untu melihat ob'e

. Du)u terlalu )eat )en&an ob'e

4. Menutup sebelah mata saat memba0a

+. Mata terasa lelah

;. Meman2aatan telun'u saat memba0a

<. Pea terha)ap 0aha/a

(34)

#e.ala3



_{6ilan&n/a sensiti?itas ontras}



_{Menurunn/a ta'am pen&lihatan terutama pa)a}

2enomena crowding



_{6ilan&n/a sensiti?itas ontras}



_{Mata mu)ah men&alami Asasi esentri}



_%nisooria



_{$i)a mempen&aruhi pen&lihatan mata}



_{Da/a aomo)asi menurun}



_{R7 )an 7 pen)erita ambliopia selalu normal}

/an& berarti ti)a ter)apat elainan or&ani

pa)a retina maupun ortes serebri.

(35)

Diagnosis "an

Pemeriksaan

_{Dia&nosis )iban&un ber)asar a)an/a buti ?isus turun )en&an ti)a}

)ietemuann/a elainan Asi setelah elainan!elainan lain )iatasi. Misaln/a elainan re2rasi su)ah )ioresi, atara on&enital su)ah )ioperasi, )an lain!lain.

_{(ila menemui pasien ambliopia, a)a 4 pertan/aan pentin& /an& harus ita} tan/aan )an harus )i'awab )en&an len&ap, /aitu:9

_{-.Kapan pertama ali )i'umpai elainan amblio&eni Bseperti strabismus,} anisometropiaC

_{*.Kapan penatalasanaan pertama ali )ilauan} _{.$er)iri )ari apa sa'a penatalasanaan itu}

_{4.(a&aimana e)isiplinan pasien terha)ap penatalasanaan itu}

_{Jawaban )ari eempat pertan/aan tersebut aan membantu ita )alam} membuat pro&nosisn/a tabel beriut.

Lese M5, 6awins (S. S0reenin&: relationship to )ia&nosis an) therap/ in Duanes 0lini0al ophthalmolo&/. "S%: Lippin0ott illiam H ilins, *4.

(36)

JELEK – SEDANG SEDANG - BAIK BAIK – SEMPURNA Onset Anomali

Amlio!enik

&ahir = usia > tahun > = ? tahun ? = @ tahun

Onset "e#api Minus Onset Anomali

 2 tahun  = 2 tahun B  tahun

Bentuk $an Kee#%asilan $a#i "e#api A&al Koreksi optikal kemajuan tajam penglihatan minimal

Koreksi optikal dan Patching  kemajuan

tajam penglihatan sedang

Koreksi optikal penuh dan Patching  kemajuan tajam penglihatan signifikanC

&atihan akomodasi koordinasi mata tangan dan fiksasi

Adan(a streosepsis dan alternasiC

Kepatu%an Tidak sampai dengan kurang

&uma(an sampai dengancukup

1ukup sampai dengansangat patut

(37)

Pemerisaan pa)a ambliopia meliputi:



_{"'i $a'am Pen&lihatan}



_{$elah )ietahui bahwa pen)erita ambliopia sulit}

untu men&i)entiAasi huru2 /an& tersusun

linear BsebarisC )iban)in&an )en&an huru2

/an& terisolasi, maa pen)erita )iminta

memba0a artu Snellen sampai huru2 tere0il

/an& )ibua satu persatu atau /an& )iisolasi,

emu)ian isolasi huru2 )ibua )an pasien

)isuruh melihat sebaris huru2 /an& sama.

(38)

*. "'i Filter Densitas Netral



_{Dasar u'i a)alah )ietahuin/a bahwa pa)a}

mata /an& ambliopia se0ara Asiolo&i

bera)a )alam ea)aan bera)aptasi &elap,

sehin&&a bila pa)a mata ambliopia

)ilauan u'i pen&lihatan )en&an

intensitas sinar /an& )iren)ahan

Bmemaai Alter )ensiti netralC ti)a aan

ter'a)i penurunan ta'am pen&lihatan.

(39)

. "'i Worth’s Four Dot



_{"'i untu melihat pen&lihatan binoular,}

a)an/a 2usi, orespon)ensi retina

abnormal, supresi pa)a satu mata )an

'ulin&.Pen)erita memaai a0a mata

)en&an Alter merah pa)a mata anan )an

Alter biru mata iri )an melihat pa)a

ob'e 4 titi )imana - berwarna merah, *

hi'au - putih.

(40)

Penatalaksanaan

%mbliopia merupaan elainan /an&

re?ersibel )an aibatn/a ter&antun&

pa)a saat mulai )an laman/a.

(41)

(ila ambliopia ini )itemuan pa)a usia )i bawah

; tahun maa masih )apat )ilauan latihan

untu perbaian pen&lihatan. Penatalasanaan

ambliopia meliputi lan&ah 3 lan&ah beriut:

-,*



_{Men&hilan&an Bbila mun&inC semua}

pen&halan& pen&lihatan seperti atara.



_{Koresi elainan re2rasi.}



_{Pasaan pen&&unaan mata /an& lebih lemah}

)en&an membatasi pen&&unaan mata /an&

lebih bai.

Susanto D, pen/untin&. @2talmolo&i umum Vau&han H %sbur/. )isi e!-<. Jaarta: 75, *-. Il/as S. Ilmu pen/ait mata. )isi e!. Jaarta: (alai Penerbit FK"I, *-.

(42)

Oklusi



_{$erapi olusi merupaan 0ara /an&}

palin& e2eti2, /an& eberhasilann/a

bai )an 0epat, )apat )ilauan

olusi penuh watu (full time) atau

paruh watu (part-time).

(43)



_()Oklusi

Full Time



_{Pen&ertian olusi full- time pa)a mata}

/an& lebih bai a)alah olusi setiap saat

e0uali - 'am watu ber'a&a Bocclusion for

all or allbut one waking hour C. %rti ini

san&at pentin& )alam penatalasanaan

ambliopia )en&an 0ara pen&&unaan mata

/an& ErusaG.

(44)



_/)Oklusi

Part-time



_{@lusi part-timea)alah olusi selama}

-!; 'am per hari, aan memberi hasil

sama )en&an olusi 2ull!time. Durasi

inter?al bua )an tutup patch!n/a

ter&antun& )ari )era'at ambliopia.

(45)

Kom&likasi



_{Semua bentu penatalasanaan ambliopia}

memun&inan untu ter'a)in/a ambliopia pa)a

mata /an& bai.@lusi 2ull!time a)alah /an&

palin& beresio tin&&i )an harus )ipantau )en&an

etat, terutama pa)a ana balita.Follow-up

pertama setelah pemberian olusi )ilauan

setelah - min&&u pa)a ba/i )an - min&&u per

tahun usia pa)a ana Bmisaln/a : 4 min&&u untu

ana usia 4 tahunC. Pa)a olusi part-time )an

)e&ra)asi optial, obser?asin/a ti)a perlu

seserin& olusi 2ull!time, tapi follow-up re&uler

tetap pentin&.

(46)

Prognosis



_{Seitar < pasien menun'uan}

eberhasilan setelah terapi olusi pertama

setelah - tahun.

<

(ila penatalasanaan

)imulai sebelum usia + tahun, ?isus normal

)apat ter0apai. 6al ini semain beruran&

seirin& )en&an pertambahan usia. Masa

sensiti2 )imana ambl/opia bisa

)isembuhan s8) 9 tahun pa)a strabismus

)an s8) -* tahun pa)a anisometropi.

Suhar)'o, 6artono. Ilmu esehatan mata. )isi e!*. o&/aarta: (a&ian Ilmu Kesehatan Mata Faultas Ke)oteran "ni?ersitas 7a)'ah Ma)a, *-*

(47)

Pen4ega-an

_{Srinin& untu men0ari pen/ebab ambliopia harus}

)ilauanoleh )oter. Pa)a ana!ana /an&

mempun/ai risio untu ambliopia harus )isrinin& setiap tahun selama perio)eperemban&an sistem pen&lihatan ana /aitu mulai lahir sampai umur ;!9 tahun.

_{@ran&tua 'u&a harus pea alau melihat anan/a}

a)a masalah )en&an pen&lihatan.Perlun/a

penapisan rutin arena biasan/a on)isi!on)isi ini ti)a )isa)ari.Selain itu, perlu men&eliminasi

on)isi!on)isi /an& men/ebaban ambliopia )en&an tin)aan me)is.

(48)

Kesim&ulan

_{%mbilopia a)alah suatu ea)aan mata )imana ta'am pen&lihatan}

ti)a men0apai optimal sesuai )en&an usia )an intele&ensin/a walaupun su)ah )ioresi elainan re2rasin/a. Pa)a ambliopia ter'a)i penurunan ta'am pen&lihatan unilateral atau bilateral )isebaban arena ehilan&an pen&enalan bentu, interasi

binoular abnormal atau e)uan/a, )imana ti)a )itemuan ausa or&ani pa)a pemerisaan Asi mata )an pa)a asus /an& ea)aan bai sehin&&a )apat )iembalian 2un&sin/a )en&an pen&obatan.

_{Stu)i men&enai insi)ens )an pre?alensi se0ara husus 'aran&}

)ilauan. Insi)ens )an pre?alensi ambliopia pa)a ana!ana )i %meria berisar - hin&&a +, ter&antun& pa)a populasi /a& )iteliti )an riteria )eAnisi ambliopia /an& )ipaai B%%@, Se0t ;, *4O %%@, Se0t -, *4O Kemper et al, *;C. 6asil penelitian men&enai %mbliopia )i o&/aarta pa)a tahun ** )isebutan bahwa anisometropia merupaan pen/ebab %mbliopia terban/a /aitu sebesar 44,4.

(49)

_{KlasiAasi ambliopia )iba&i e )alam beberapa ate&ori )en&a}

nama /an& sesuai )en&a pen/ebabn/a /aitu ambliopia strabismi, Asasi esentri, ambliopia anisometropi, ambilopia isometropia )an ambilopia )epri?asi.

_{%mbliopia ti)a )apat sembuh )en&an sen)irin/a, )an}

ambliopia /an& ti)a )iterapi )apat men/ebaban &a&&uan pen&lihatan permanen. Jia nantin/a pa)a mata /an& bai itu timbul suatu pen/ait ataupun trauma maa pen)erita aan ber&antun& pa)a pen&lihatan buru mata /an& ambliopia.

_{6ampir seluruh ambliopia itu )apat )i0e&ah )an bersi2at}

re?ersibel )en&an )etesi )ini )an inter?ensi /an& tepat. %na )en&an ambliopia atau /an& beriso ambliopia hen)an/a

)apat )ii)entiAasi pa)a umur )ini )imana pro&nosis eberhasilan terapi aan lebih bai.