Benda Asing Kacang di Trakea
Abdul Rahman Saragih dan Aliandri
slap” dan “palpatory thud”. Suara
wheezing seperti pada asma juga bisa ada dan lebih terdengar bila pasien membuka mulut.2
c. Benda asing di bronkus
Kebanyakan benda asing memasuki bronkus kanan karena lebih lebar dan lebih segaris dengan lumen trakea. Benda asing dapat menyumbat secara total bronkus lobaris atau segmental dan mengakibatkan atelektasis atau obstruksi parsial yang berfungsi seperti katup satu arah dimana udara dapat masuk ke paru-paru tetapi tidak dapat keluar, sehingga menyebabkan emfisema obstruktif.
Obstruksi, erosi dan infeksi yang terjadi pada fase ini akan menimbulkan manifestasi penyakit-penyakit paru yang merupakan komplikasi dari adanya benda asing di saluran nafas.2,3
Dari pemeriksaan kami menduga lokasi benda asing pada penderita ini di trakea. Dugaan ini diperkuat dengan adanya stridor inspiratoir dan ekspiratoir, disertai dengan riwayat tersedak kacang tanah. Tidak adanya
tanda auditory slap dan palpatory thud
menurut pendapat kami karena kacang tanah adalah benda asing organik yang cepat menimbulkan reaksi peradangan dan edema lokal, serta bertambahnya ukuran benda asing itu sendiri karena menyerap cairan dari jaringan di sekitarnya sehingga benda asing tersebut terjepit di dalam lumen trakea. Hal ini didukung oleh temuan sewaktu dilakukan tindakan bronkoskopi dimana mukosa trakea di sekitar benda asing tersangkut tampak edema dan hiperemis; benda asing itu sendiri rapuh, mudah terpecah ketika diekstraksi walaupun tanpa penjepitan yang kuat.
DIAGNOSIS
Diagnosa benda asing di saluran nafas ditegakkan berdasarkan atas anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik, radiologis dan tindakan bronkoskopi.1,7-11,13
Anamnesis
Anamnesa yang teliti mengenai riwayat aspirasi dan gejala inisial sangat penting dalam diagnosis aspirasi benda asing. Kecurigaan adanya benda asing dan gejala inisial (choking)
adalah dua hal yang signifikan berhubungan dengan kasus aspirasi benda asing. Pada anak-anak kadang-kadang episode inisial belum dapat diungkapkan dengan baik oleh anak itu sendiri dan tidak disaksikan oleh orang tua atau pengasuhnya sehingga gejalanya mirip dengan penyakit paru yang lain.1,7-10
Gejala yang sering ditemukan pada kasus aspirasi benda asing yang telah berlangsung lama antara lain batuk, sesak nafas, wheezing,
demam dan stridor.8
Perlu ditanyakan juga telah berapa lama, bentuk, ukuran dan jenis benda asing untuk mengetahui simtomatologi dan perencanaan tindakan bronkoskopi.7,13
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang menyeluruh pada kasus aspirasi benda asing sangat diperlukan. Kegawatan nafas atau sianosis memerlukan penanganan yang segera. Pada jam-jam pertama setelah terjadinya aspirasi benda asing, tanda yang bisa ditemukan di dada penderita adalah akibat perubahan aliran udara di traktus trakeobronkial yang dapat dideteksi dengan stetoskop. Benda asing di saluran nafas akan menyebabkan suara nafas melemah atau timbul suara abnormal seperti
Laporan Kasus
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis penderita aspirasi benda asing harus dilakukan.7
Dianjurkan untuk membuat foto berikut:
1. Foto jaringan lunak leher PA dan lateral posisi ekstensi
Dapat memperlihatkan benda asing radio-opak dan kadang-kadang bahkan benda asing radiolusen pada laring dan trakea. 2. Foto torak PA dan lateral
3. Foto torak akhir inspirasi dan ekspirasi Dapat memperlihatkan atelektasis dan emfisema obstruktif. Juga dapat terlihat bukti tidak langsung adanya benda asing radiolusen.
4. Fluoroskopi/videofluoroskopi
Dilakukan pemeriksaan selama inspirasi dan ekspirasi pada kasus yang meragukan untuk melihat adanya obstruksi parsial paru.
5. Bronkogram
Untuk memastikan adanya benda asing radiolusen atau untuk mengevaluasi bronkiektasis.2
Diagnosa benda asing di saluran nafas dapat ditegakkan pada hampir 70% kasus. Harus diingat bahwa tidak terdapatnya kelainan radiologis tidak berarti adanya benda asing dapat disingkirkan. Foto torak cenderung memberikan gambaran normal pada 1/3 pasien yang didiagnosa sebagai aspirasi benda asing dalam 24 jam pertama kejadian.1,4,13
CT Scan berguna pada kasus yang tidak terdeteksi dengan foto sinar X, seperti benda asing kacang yang bersifat radiolusen. 4,7,13
Tetapi penulis lain mengatakan bahwa tidak ada indikasi yang jelas bagi pemeriksaan CT Scan pada penderita yang diduga teraspirasi benda asing.3
Bronkoskopi
Anamnesis dan pemeriksaan radiologis sering menunjukkan dugaan aspirasi benda asing, tetapi bukan diagnosa pasti. Pada keadaan ini harus dibuktikan adanya benda asing dengan bronkoskopi untuk diagnosis dan terapi.1,7,13
Bahkan Barrios et al menyarankan bronkoskopi harus dilakukan pada anak-anak dengan riwayat gejala inisial aspirasi benda asing (choking crisis).8
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit-penyakit di bawah ini dapat menimbulkan gejala yang mirip dengan benda asing di traktus trakeobronkial:
1. Bronkitis 2. Pneumonia 3. Asma bronkial 4. Croup
5. Tumor7,8
PENATALAKSANAAN
Prinsip umum penatalaksanaan aspirasi benda asing adalah mengeluarkan benda asing tersebut dengan segera dalam kondisi yang paling aman dan trauma yang minimal.1,6,7
Situasi yang dianggap gawat darurat adalah: 1. Obstruksi jalan nafas akibat sumbatan
total benda asing di laring atau traktus trakeobronkial yang harus diatasi pada saat diagnosis aspirasi benda asing ditegakkan. 2. Aspirasi benda asing organik yang
cenderung menyebabkan sumbatan traktus trakeobronkial dengan cepat karena bersifat higroskopis.1,7,13
Keterlambatan mengeluarkan benda asing akan menambah kesulitan terutama pada anak. Bronkoskopi adalah suatu tindakan pemeriksaan bagian dalam trakeobronkial secara langsung yang dapat kita gunakan untuk diagnostik maupun terapi, seperti pada pengangkatan benda asing.2
Bronkoskopi harus dilakukan dalam waktu yang cepat dan tepat untuk mengurangi resiko komplikasi, tetapi tidak harus dilakukan dengan terburu-buru tanpa persiapan yang baik dan hati-hati.1,7,9
Persiapan
Persiapan yang adekuat untuk ekstraksi benda asing antara lain:
1. Pendekatan pada orang tua/keluarga, diantaranya untuk memberikan informasi mengenai resiko tindakan, kemungkinan trauma dan kegagalan ekstraksi.
2. Persiapan pasien:
− Foto torak: PA saat inspirasi dan ekspirasi, lateral
− Puasa 6 jam sebelum tindakan
− Pemberian cairan yang adekuat
Abdul Rahman Saragih dkk. Benda Asing Kacang di Trakea
3. Persiapan alat: harus tersedia bronkoskop dengan ukuran yang sesuai dengan umur penderita seperti tampak dalam tabel berikut:
4. Penilaian duplikat benda asing untuk menentukan pilihan cunam yang akan dipakai, apakah cunam dapat memegang dengan baik saat benda asing ditarik ke luar.
5. Analisis masalah: perlu dilakukan diskusi antara ahli THT, paru dan anestesi sebelum dilakukan tindakan ekstraksi mengenai kemungkinan resiko tindakan. Ekstraksi benda asing di traktus trakeobronkial merupakan problem mekanis yang memerlukan perencanaan yan baik.
6. Persiapan tim: kerjasama tim yang lengkap terdiri dari operator, ahli anestesi dan perawat yang berpengalaman sangat penting.
Tindakan baru dilakukan bila persiapan sudah lengkap dan anggota tim sudah siap. 6,9,13
Bronkoskopi dengan bronkoskop kaku merupakan pilihan utama untuk mengeluarkan benda asing di traktus trakeobronkial terlebih-lebih pada anak-anak karena dapat mengontrol pernafasan selama tindakan. Keunggulan bronkoskop kaku diantaranya mempunyai variasi ukuran yang banyak, ujung/bibir skop dapat digunakan untuk melindungi mukosa dari benda asing yang tajam/runcing pada saat ekstraksi, dapat digunakan untuk merubah posisi dan melepaskan benda asing dari jaringan, dan dapat membantu cunam agar dapat memegang benda asing dengan baik.1,6,7,13
Bronkoskop fleksibel digunakan untuk kasus-kasus tertentu pada anak yang sudah besar atau orang dewasa di mana benda asing tersangkut jauh ke distal dan sulit dicapai dengan bronkoskop kaku, pasien dengan kesulitan ekstensi kepala, gangguan ventilasi mekanis, pasien dengan trauma atau fraktur rahang, leher atau kepala. Kerugian penggunaan bronkoskop fleksibel adalah
kesulitan mengontrol pernafasan secara adekuat, membutuhkan waktu yang lebih lama untuk ekstraksi dan terbatasnya jenis cunam yang sesuai dengan benda asing.6,11
Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan dengan cara bronkoskopi, seperti benda asing tajam, tidak rata dan tersangkut pada jaringan, dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi.6
Penderita dirujuk ke RSUP H. Adam Malik dengan keluhan sesak nafas disertai batuk dengan riwayat tersedak kacang tanah sejak dua hari sebelumnya. Pada saat masuk RS sudah tampak tanda-tanda sumbatan jalan nafas, tekanan parsial dan saturasi oksigen menurun tetapi masih terkompensasi. Menurut literatur, bronkoskopi pada pasien ini harus dilakukan segera karena sangkaan yang masuk ke saluran nafas adalah benda asing organik.1,2
Tetapi tindakan tersebut baru dapat dilakukan pada hari ke-4 setelah disetujui oleh orang tua penderita melalui
informed consent yang cukup.
KOMPLIKASI
Komplikasi dapat disebabkan oleh benda asing itu sendiri atau trauma tindakan bronkoskopi.1,7,13
Komplikasi akut akibat tersangkutnya benda asing antara lain sesak nafas, hipoksia, asfiksia sampai henti jantung. Gangguan ventilasi ditandai dengan adanya sianosis. Komplikasi kronis antara lain pneumonia, dapat berlanjut dengan pembentukan kavitas dan abses paru, bronkiektasis, fistel bronkopleura, pembentukan jaringan granulasi atau polip akibat inflamasi pada mukosa tempat tersangkutnya benda asing. Dapat juga terjadi pneumomediastinum, pneumotorak. Keterlambatan diagnosis aspirasi benda asing yang berlangsung lebih dari 3 hari akan menambah komplikasi seperti emfisema obstruktif, pergeseran mediastinum, pneumonia dan atelektasis.1,13
Komplikasi tindakan bronkoskopi antara lain aritmia jantung akibat hipoksia, retensi CO2 atau tekanan langsung selama manipulasi
Laporan Kasus
demam, infiltrat paru dan pneumotorak, yang memerlukan bantuan ventilasi.1,6
Walaupun tindakan bronkoskopi tertunda pelaksanaannya, tetapi tidak terjadi komplikasi baik oleh benda asing itu sendiri, maupun karena tindakan yang dilakukan. Dalam literatur dikatakan pada anak-anak usia 2 tahun reaksi mukosa akibat benda asing organik mulai terjadi setelah 1-2 hari sehingga dapat terjadi mekanisme katup bebas (by-pass valve) atau katup satu arah (check valve). Selanjutnya dalam 1-2 minggu reaksi mukosa yang berlanjut mengakibatkan mekanisme di atas berubah menjadi katup tertutup (stop valve), udara residual dalam paru diabsorpsi, diikuti atelektasis dan pengumpulan cairan
(drowned lung).1
Pada kasus ini tindakan bronkoskopi dilakukan pada hari ke-4 dan sebelum tindakan penderita telah mendapat antibiotika dan kortikosteroid, sehingga komplikasi dapat dicegah.
DAFTAR PUSTAKA
1. Jackson C, Jackson CL.
Bronchoesophagology. Philadelphia: WB Saunders Co., 1964: 13-34.
2. Dhingra PL. Foreign Bodies of Air Passages. Dalam: Diseases of Ear, Nose and Throat. 3rd
ed. New Delhi: Elsevier, 2004: 387–90.
3. Freiman MA, McMurray JS. Unique presentation of a bronchial foreign body in an asymptomatic child. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 495-7.
4. Walner DL, Donnelly LF, Ouanounou S, Cotton RT. Utility of Radiographs in the Evaluation of Pediatric Upper Airway Obstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 378-83.
5. Weir N. Anatomy of the Larynx and Tracheobronchial Tree. Dalam: Scott-Brown’s Otolaryngology. 6th
ed. Vol.1. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997: 1/12/18-25.
6. Lore JM, Medina JE. An Atlas of Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005: 192-3.
7. Evans JNG. Foreign bodies in the larynx and trachea. Dalam: Scott-Brown’s Otolaryngology. 6th
ed. Vol.6. Oxford:
Butterworth-Heinemann, 1997: 6/25/1-10.
8. Mallick MS, Khan AR, Al-Bassam A. Late presentation of tracheobronchial foreign body aspiration in children. Trop Ped J 2005; 51: 145-8.
9. Fadl FA, Omer MIA. Tracheobronchial foreign bodies: a review of children admitted for bronchoscopy at King Fahd Specialist Hospital, Al Gassim, Saudi Arabia. Ann Trop Paed 1997; 17: 309-13.
10. Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot MP, Rodenstein DO. Tracheobronchial foreign bodies, Presentation and Management in Children and Adults. Chest 1999; 115: 1357-62.
11. Anwar A, Hadjat F, Hadiwikarta A. Pengangkatan patahan kanul logam dari bronkus dengan bronkoskop kabel serat optik pada penderita stenosis laring. Dalam: Kumpulan Naskah Ilmiah Konas XII PERHATI. Semarang: Badan Penerbit Undip, 1999: 354-60.
12. Kurnaedi GW, Purwanto B. Benda asing pada bronkus. Dalam: Kumpulan Naskah Ilmiah Konas XII PERHATI. Semarang: Badan Penerbit Undip, 1999: 426–33. 13. Yunisaf MH.. Benda asing saluran nafas
dan saluran cerna. Dalam: Kumpulan Naskah Ilmiah Konas XII PERHATI. Semarang: Badan Penerbit Udip, 1999: 86-98.
