Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
di RSUP Haji Adam Malik Medan
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program DIII Keperawatan
Lia Irana
102500097
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan berkatnya sehingga saya dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Di RSUP Haji Adam Malik Medan”. Karya
Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program
pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung.
Oleh karena itu dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
2. Ibu Nur Afi Darti S.kp, M.kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
3. Bapak Mula Tarigan S.kp M.kep, selaku Sekretaris Program studi DIII
Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan .
4. Ibu Rika Endah Nurhidayah, S.Kp, M.Pd, selaku Pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalm penyusunan
Karya Tulis Ilmiah.
5. Ibu Diah Arrum, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku penguji
6. Yang terhormat kepada kedua orang tua, Ayahanda Irawadi dan Ibunda
Ridayana serta Adik-adik saya Alfan Baskoro, Nadia Ika Pratiwi yang tidak
pernah lelah memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh
kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra
Utara Medan Aisyah lia, Desi, Salamah, Ade Irma, Riska Suryani, Helmi, Ria
Mandira, Erviani dan seluruh teman-teman Program Studi DIII Keperawatan
Stambuk 2010 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan
8. Terkhusus untuk Ayyub Azhari Nasution, yang telah memberi dukungan, doa
dan semangat selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Saya menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati
saya mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, 05 Juli 2013
Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
Bab I Pendahuluan 1.1Latar Belakang ... 1
1.2Tujuan ... 2
1.3Manfaat ... 3
Bab II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Mobilisasi ... 4
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 5
2.2.1 Pengkajian ... 5
2.2.2 Analisa Data ... 10
2.2.3 Rumusan Masalah ... 12
2.2.4 Perencanaan ... 13
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus ... 16
2.3.1 Pengkajian ... 15
2.3.2 Analisa Data ... 27
2.3.3 Rumusan Masalah ... 29
2.3.4 Perencanaan ... 30
2.3.5 Implementasi dan Evaluasi ... 34
Bab III Kesimpulan dan Saran 3.1 Kesimpulan ... 37
3.2 Saran ... 38
BAB I
Pendahuluan
1.1Latar Belakang
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga
fisik. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat
diabsorbsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk,
gerakan puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang
patah, jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan
lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendon, kerusakan
saraf, dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh mengalami cedera akibat gaya
yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang (Brunner & Suddarth,
2002).
Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat terdapat lebih dari 7 juta orang
meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 2 juta orang mengalami
kecacatan fisik. Berdasarkan hasil penelitian Katarina (2012) menunjukkan bahwa
angka tertinggi pasien fraktur di RSUP Haji Adam Malik adalah pasien yang
rentang usianya 20-45 tahun yaitu sebanyak 19 orang (55,9%) dan jenis kelamin
yang paling banyak mengalami fraktur adalah laki-laki yaitu sebanyak 22 orang
(64,7%).
Menurut Virginia Henderson terdapat empat belas kebutuhan dasar
manusia. Pertama, bernapas secara normal. Kedua, makan dan minum yang
cukup. Ketiga, eliminasi (buang air besar dan kecil). Keempat, bergerak dan
mempertahankan postur yang diinginkan. Kelima, tidur dan istirahat. Keenam,
memilih pakaian yang tepat. Ketujuh, mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran
normal dengan menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan memodifikasi
lingkungan. Kedelapan, menjaga kebersihan diri dan penampilan. Kesembilan,
menghindari bahaya dari lingkungan dan menghindari membahayakan orang lain.
Kesepuluh, berkomunikasi dengan orang lain dalam mengekspresikan emosi,
kebutuhan, kekhawatiran, dan opini. Kesebelas, beribadah sesuai dengan agama
dan kepercayaan. Keduabelas, bekerja sedemikian rupa sebagai modal untuk
rasa ingin tahu yang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan dan
penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia (Potter & Perry, 2005).
Dari pengkajian yang telah saya lakukan pada Tn.R, saya menemukan tiga
masalah kebutuhan dasar yaitu hambatan mobilitas fisik, gangguan rasa nyaman
nyeri dan kurang perawatan diri. Sebelum melakukan tindakan keperawatan,
perawat harus mampu menetukan prioritas masalah keperawatan yang pertama
sekali harus ditangani. Melihat apa yang dikatakan Henderson, dalam kasus ini
prioritas masalah yang saya temukan pada Tn.R adalah hambatan mobilitas fisik
yang masuk dalam kategori bergerak dan mempertahankan postur yang diiginkan.
Hal ini dikarenakan apabila tingkat mobilitas klien tidak ditingkatkan akan terjadi
berbagai masalah seperti atrofi otot yang akan menyebabkan otot tidak dapat
berfungsi dengan baik bahkan mengalami paralisis.
Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul Karya Tulis Ilmiah yaitu
“Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Mobilisasi”.
1.2Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk
mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami
masalah kebutuhan dasar mobilisasi khususnya pada Tn.R di ruang RB2B
RSUP Haji Adam Malik.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada Tn.R dengan masalah
kebutuhan dasar mobilisasi.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.R dengan
masalah kebutuhan dasar mobilisasi.
c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Tn.R dengan
masalah kebutuhan dasar mobilisasi.
e. Mampu melakukan evaluasi pada Tn.R dengan masalah kebutuhan
dasar mobilisasi.
1.3Manfaat
a. Bagi Praktik Keperawatan
Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dalam membuat asuhan
keperawatan yang sistematis dan sesuai dengan konsep keperawatan.
b. Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil Karya Tulis Ilmiah yang diperoleh dapat dijadikan konstribusi bagi
peningkatan pendidikan keperawatan dan pengembangan ilmu
keperawatan.
c. Bagi Kebutuhan Klien
Hasil asuhan keperawatan ini dapat digunakan untuk mengetahui cara
BAB II
Pengelolaan Kasus
2.1Konsep Dasar Mobilisasi
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk
bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi
kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Alimul. A, 2009).
Jenis mobilitas antara lain:
1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf
motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh
seseorang.
2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena
dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan
pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas
sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan
sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal
tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem
muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan
tulang.
b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut
disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya
terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang
belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik
Faktor yang mempengaruhi mobilitas seseorang antara lain:
1. Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas
seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan
sehari-hari.
2. Proses penyakit/cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat
memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi
sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan
mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.
Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh
memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang
mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu
dilarang untuk beraktivitas.
4. Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat
melakukan mobilitas fisik dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup.
5. Usia dan status perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda.
Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan
dengan perkembangan usia.
2.2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
2.2.1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan
dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan,
masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien
Menurut Alimul Aziz (2006), Pengkajian pada masalah
pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut :
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti
adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan
imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem
neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan
tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla
spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infark
miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem
musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit
sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan
lain-lain), riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik,
depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
c. Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan
atau spastis.
d. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk
menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun,
dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas
Tingkat aktivitas/Mobilisasi Kategori
Mampu merawat diri sendiri secara
penuh
Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau
pengawasan orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan
orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan
e. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak (Range of Motion – ROM) dilakukan pada
daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
Gerak Sendi Derajat Rentang
Normal
Bahu
Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari
posisi samping ke atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang paling jauh
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan
dan ke arah atas menuju bahu
Pergelangan tangan
Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian
dalam lengan bawah
Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari
posisi fleksi
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 12 ea
180
150
80-90
80-90
rah belakang sejauh mungkin
Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi
ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke
atas
Adduksi : tekuk pergelangan tangan kea rah
kelingking, telapak tangan menghadap ke
atas
Tangan dan jari
Fleksi : buat kepalan tangan
Ekstensi : luruskan jari
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke
belakang sejauh mungkin
Abduksi : kembangkan jari tangan
Adduksi : rapatkan jari tangan dari posisi
adduksi
0-20
30-50
90
90
30
20
20
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan
pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah,
gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti
panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi
aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan
tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta
perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan
posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau
Skala Presentase
Kekuatan Normal Karakteristik
0
1
2
3
4
5
0
10
25
50
75
100
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot
dapat dipalpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
gravitasi
Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi
dan tahanan penuh
h. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya
gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku,
2.2.2. Analisa Data
Analisa Data menampilkan kelompok data yang
mengidentifikasikan ada atau resiko terjadinya masalah ( Potter & Perry,
2005).
Kemungkinan data yang ditemukan :
‐ Gangguan dalam pergerakan
‐ Keterbatasan dalam pergerakan
‐ Menurunnya kekuatan otot
‐ Nyeri saat pergerakan
‐ Kontraksi dan atrofi otot
‐ Kesulitan membolak-balik posisi
‐ Dispnea setelah beraktivitas
‐ Gerakan bergetar
‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
‐ Keterbatasan rentang pergerakan sendi
‐ Ketidakstabilan postur
‐ Pergerakan lambat
‐ Pergerakan tidak terkoordinasi
‐ Tremor akibat pergerakan
Takanan/kekerasan langsung/stres berulang
Kerusakan fragmen tulang, cedera jaringan lunak
Pembuluh darah terputus
Perdarahan
Pengumpulan darah (hematoma)
Devitaslisasi Hb↓, Ht↓
Dilatasi pembuluh kapiler
Tekanan kapiler otot naik
Histamin menstimulasi otot
Spasme otot
Vasokontriksi pembuluh darah
Metabolisme anaerob
Penumpukan asam laktat
Nyeri Patofisiologi fraktur
Deformitas
Ekstremitas tidak dapat berfungsi
dengan baik
Gangguan Mobilitas
Penatalaksanaan Medis
Prosedur pemasangan fiksasi
Gangguan
Reaksi inflamasi
Pengeluaran mediator kimia (histamin)
Darah banyak keluar
Gangguan perfusi jaringan
Hb↓
Perfusi jaringan↓ Nyeri
akut Pergeseran tulang
Pengeluaran bradikinin dan berkaitan dengan
2.2.2 Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan
kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan
pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan
kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi
masalah ( Potter & Perry, 2005 ).
Diagnosa keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika
tubuh dan hambatan mobilisasi :
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan :
‐ Kesejajaran tubuh yang buruk
‐ Penurunan mobilisasi
Resiko cedera yang berhubungan dengan :
‐ Ketidaktepatan mekanika
tubuh
‐ Ketidaktepatan posisi
‐ Ketidaktepatan teknik
pemindahan
Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
‐ Penurunan rantang gerak
‐ Tirah baring
‐ Penurunan kekuatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan :
‐ Stasis sekresi paru
‐ Ketidaktepatan posisi tubuh Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan :
Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan :
‐ Keterbatasan mobilisasi
‐ Tekanan permukaan kulit
‐ Gaya gesek
Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan :
‐ Keterbatasan mobilisasi ‐ Resiko infeksi
‐ Retensi urin
Resiko infeksi yang berhubungan dengan :
‐ Stasisnya sekresi paru ‐ Kerusakan integritas kulit ‐ Stasisnya urin
Inkontinensia total yang berhubungan dengan :
‐ Perubahan pola eliminasi ‐ Keterbatasan mobilisasi
Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan :
‐ Penurunan pengembangan paru
‐ Penumpukan sekresi paru
‐ Ketidaktepatan posisi tubuh Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan :
‐ Pola napas tidak simetris
‐ Penurunan pengembangan
paru
‐ Penumpuka sekresi paru
Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan :
‐ Pengurangan tingkat aktivitas ‐ Isolasi social
Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :
‐ Keterbatasan mobilisasi
‐ Ketidaknyamanan
2.2.3 Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan
menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan
adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan
intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut.
Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan
klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim
perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan
memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang
kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik.
(Potter & Perry, 2005)
Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
Faktor yang berhubungan :
‐ Intoleran aktivitas ‐ Ansietas
‐ Kontraktur
‐ Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia ‐ Fisik tidak bugar
‐ Penurunana massa otot
‐ Penurunan kekuatan otot
‐ Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
‐ Ketidaknyamanan
‐ Kaku sendi
‐ Kerusakan integritas struktur tulang
‐ Gangguan muskuloskeletal
‐ Gangguan neuromuskuloskeletal
‐ Nyeri
‐ Program pembatasan gerak
‐ Keengganan memulai pergerakan
‐ Gangguan sensoriperseptual
( NANDA, 2012)
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil :
‐ Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat
paling tinggi yang mungkin
‐ Mempertahankan posisi fungsional
‐ Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan
mengkompensasi bagian tubuh
‐ Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan
aktivitas
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji derajat imobilitas yang
dihasilkan oleh cedera/pengobatan
dan perhatikan persepsi pasien
terhadap imobilisasi
Pasien mungkin dibatasi oleh
pandangan keterbatasan fisik
actual, memerlukan
informasi/intervensi untuk
meningkatkan kemajuan
terpeutik/rekreasi. Pertahankan
rangsang lingkungan (contoh :
radio, tv, Koran, kunjungan
keluarga/teman)
Instruksikan pasien untuk/bantu
dalam rentang gerak pasif/aktif
pada ekstremitas yang sakit dan
yang tak sakit
Bantu/dorong perawatan
diri/kebersihan (contoh : mandi,
mencukur)
Awasi TD dengan melakukan
aktivitas
Auskultasi bising usus
Kolaborasi
Konsul dengan ahli terapi fisik
untuk mengeluarkan energi,
memfokuskan kembali
perhatian, meningkatkan rasa
kontrol diri/harga diri, dan
membantu menurunkan isolasi
sosial
Meningkatkan aliran darah ke
otot dan tulang untuk
meningkatkan tonus otot,
mempertahankan gerak sendi,
mencegah kontraktur/atrofi
Meningkatkan kekuatan otot
dan sirkulasi dan
meningkatkan kesehatan diri
langsung
Hipotensi postural adalah
masalah umum menyertai tirah
baring lama dan dapat
memerlukan intervensi khusus
Tirah baring, penggunaan
analgesik, dan perubahan
dalam kebiasaan diet dapat
memeperlambat peristaltik dan
menghasilkan konstipasi
Sebagai program latihan dan
mempertahankan/meningkatka
2.3Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1. Pengkajian Keperawatan
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Karya No. 58
Tanggal Masuk RS : 5 juni 2013
No. Register : 53 30 35
Ruangan/kamar : RB2B/III5
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 18 juni 2013
Tanggal Operasi : 10 juni 2013
Diagnosa Medis : Fraktur femur sinistra
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri,
tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
karena luka pasca operasi yang menimbulkan rasa sakit saat melakukakn
pergerakan
III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Pasca operasi ORIF pada femur sinistra
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan saat bergerak timbul nyeri pada paha kiri, nyeri
terasa seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri setempat tidak
menyebar, klien mengatakan skala nyeri 5, nyeri akan berkurang
jika klien beristirahat
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri, keluarga dan perawat tampak membantu klien.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pada femur sinistra
2. Apakah menyebar
--
D. Severity
Klien mengatakan kesulitan bergerak pada paha kiri mengakibatkan
klien sulit untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
E. Time
--
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanya
demam dan flu biasa saja kalau lagi kelelahan
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan kalau demam ataupun flu klien hanya membeli obat
warung
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit
D. Lama dirawat
E. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang
maupun lingkungan
F. Imunisasi
--
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan bapak dari klien menderita asam lambung dan
rematik sedangkan ibu dari klien menderita asam lambung
B. Saudara kandung
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit berat
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang
mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan belum ada anggota keluarga yang meninggal
F. Penyebab meninggal
--
VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien dapat menerima kondisinya sekarang dan yakin bahwa ini
cobaan dari Tuhan
B. Konsep diri
1. Gambaran diri : Klien bersemangat ingin segera sembuh
2. Ideal diri : Klien percaya bahwa ia akan segera sembuh
3. Harga diri : Klien tidak malu dengan kondisinya
5. Identitas : Klien pribadi yang sabar dan tenang
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien baik
D. Hubungan social
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan saat ini orang yang berarti adalah ibu, istri dan
anak-anaknya
2. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik
3. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien
selama di rawat di rumah sakit
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama dirawat klien tidak melakukan sholat
hanya berdoa saja untuk kesembuhannya
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Kesadaran komposmentis
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,20 C
2. Tekanan darah : 120/80 mmhg
3. Nadi : 80 x/menit
4. Pernafasan : 20 x/menit
5. Skala nyeri : 5
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
Bentuk : bulat simetris
Ubun-ubun : keras dan tertutup
Kulit kepala : kulit kepala bersih
2. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut
merata, warna hitam agak sedikit kusam, tekstur sedikit kasar
Bau : agak sedikit bau apek
Warna kulit : normal
3. Wajah
Warna kulit : normal , sawo matang
Struktur wajah : simetris
4. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris antara
kiri dan kanan
Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat,
sclera berwarna putih
Pupil : pupil normal, bentuk
bulat, letak sentral, isokor ± 3mm
Cornea dan iris : cornea transparan, halus,
bersinar dan jernih; iris berwarna hitam
Tekanan bola mata : tidak ada peningkatan
tekanan bola mata
5. Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : keras dan stabil
Lubang hidung : simetris antara
keduanya, tiadak ada sekret
Cuping hidung : tidak ada pernafasan
cuping hidung
Ukuran telinga : normal , sama ukurannya antara kiri dan kanan
Lubang telinga : bersih, tidak tampak serumen
Ketajaman pendengaran : baik
7. Mulut dan faring
Keadaan bibir : merah muda, lembab, simetris dan
halus
Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah muda, halus dan
lembab; gigi tampak sedikit kotor dan adanya karang gigi di
beberapa gigi bagian belakang
Keadaan lidah : berwarna merah pudar, lembab,
sedikit kasar pada bagian permukaan
Orofaring : -
8. Leher
Posisi trachea : normal, teraba pada keduan sisi
Thyroid : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Suara : normal dan jelas
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe
Vena jugularis : vena jugularis dapat teraba
Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba
9. Pemeriksaan integument
Kebersihan : kebersihan klien kurang
Kehangatan : kulit klien teraba hangat
Warna : sawo matang , tidak pucat
Turgor : baik, < 3 detik
Kelembapan : baik
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan 10.Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas 11.Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : getaran merata di paru-paru kanan
dan kiri
Perkusi : resonan
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan
12.Pemeriksaan jantung
Inspeksi : warna kulit dada normal seperti warna kulit
tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat
Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan
Perkusi : dullnes
Auskultasi : 80x/menit
13.Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan)
Bentuk normal dan simetris, tidak terlihat adanya benjolan
Auskultasi
Frekuensi peristaltik usus : 9x/menit
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien)
Tidak ada nyeri tekan, benjolan maupun acites, tidak ada
pembesaran hepar
Perkusi (suara abdomen)
Timpani
14.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) Tidak ada kelainan
Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus,
perineum)
Tidak ada kelainan
15.Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan
Tidak ada edema, tangan sebelah kiri terpasang infus RL 20
tetes/menit, jumlah jari lengkap, kekuatan otot kanan 5, kiri 4
Ekstremitas bawah
Tidak ada edema, femur sinistra fraktur dan dibidai, jumlah jari
kaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 2
16.Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis)
N I : Fungsi indera penciuman baik
N II : Fungsi indera penglihatan baik
N III, IV, VI : Baik
N V : Baik
N VII : Persepsi pengecapan baik
N VIII : Keseimbangan klien baik
N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik
N XI : Baik
N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik
17.Fungsi motorik
Fungsi motorik pada bagian yang fraktur terganggu, klien belum
mampu menggerakkan kaki kiri khususnya paha kiri karena apabila
digerakkan akan terasa sakit. Fungsi motorik pada organ yang lain
baik.
18.Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
dingin, getaran)
Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien
mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu
membedakan rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan
getaran yang diberi pada daerah wajah.
19.Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles,
plantar)
Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep
achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi klien
yang tidak memungkinkan untuk duduk dengan kaki menggantung.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari
Klien makan 3x sehari
2. Nafsu/selera makan
Nafsu makan baik
3. Nyeri ulu hati
Tidak terdapat nyeri ulu hati
4. Alergi
Tidak ada makan yang membuat alergi atau makanan yang tidak
disukai
5. Mual dan muntah
Klien tidak mengalami mual ataupun muntah
6. Waktu pemberian makanan
Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan
7. Jumlah dan jenis makanan
Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien
makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang
membeli makanan dari luar untuk makanan selingan
8. Waktu pemberian cairan/minum
Dalam sehari klien dapat menghabiskan 9-10 gelas sedang
9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan
,menelan dan mengunyah
B. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh
Klien tidak mandi selama habis operasi, hanya dilap saja pada pagi
2. Kebersihan gigi dan mulut
Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dengan batuan
perawat dan keluarga namun tidak rutin setiap hari, gigi tampak
sedikit kotor dan terdapat sedikit karang gigi
3. Kebersihan kuku dan kaki
Kuku klien terlihat sedikit panjang dan kotor
C. Pola kegiatan/aktivitas
1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Klien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, klien
makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas klien
dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengatakan nyeri pada
luka post operasi jika melakukan pergerakan.
2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Klien melakukan ibadah hanya berdoa saja selama dirawat di
rumah sakit.
IX.Pola eliminasi
A. BAB
1. Pola BAB : 1x sehari
2. Karakter feses : berwarna kuning kecoklatan, konsistensi
padat, bau khas feses
3. Riwayat pendaharan : tidak ada riwayat pendarahan
4. BAB terakhir : tanggal 18 juli 2013, pagi hari
5. Diare : tidak ada
6. Penggunaan laktasif : tidak ada
B. BAK
1. Pola BAK : 6-7 kali sehari
2. Karakteristik urine : kuning terang, bau khas
urine
4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
5. Penggunaan diuretik : tidak ada
6. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah BAK
X. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur : klien tidur pukul 22.00 wib
2. Waktu bangun : klien bangun 06.00 wib
3. Masalah tidur : klien mengatakan sering terbangun karena merasakan
nyeri
4. Hal-hal yang mempermudah tidur
Klien mengatakan biasanya ia membaca koran pada saat sulit untuk tidur
5. Hal-hal yang mempermudah bangun
Klien mengatakan sering terbangun pada saat terasa nyeri pada paha kiri
2.3.2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1.
2.
DS :
Klien mengatakan sulit untuk
bergerak khususnya pada paha
sebelah kiri
DO :
Tampak klien tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri, semua aktivitas
klien dibantu oleh keluarga dan
perawat
DS :
Klien mengatakan timbul nyeri
pada luka post ORIF saat
bergerak, nyeri seperti
berdenyut, hilang timbul, nyeri
tidak menyebar, skala nyeri 5,
nyeri akan berkurang jika klien
beristirahat
DO :
a. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
kontinuitas tulang ↓
Deformitas ↓
Ektremitas tidak dapat
berfungsi dengan baik ↓
kontinuitas tulang ↓
Nyeri
Hambatan
mobilitas fisik
Gangguan rasa
3.
T : 36o C
b. Tampak klien menahan
rasa sakit saat beraktivitas
DS :
Klien mengatakan tidak mampu
melakukan perawatan diri
secara mandiri
DO :
Tampak perawat dan keluarga
membantu dalam perawatan diri
klien, kuku klien panjang dan
tampak kotor, gigi klien terlihat
kotor dan sedikit terdapat
karang gigi
Tekanan/kekerasan
langsung ↓ Terputusnya
kontinuitas tulang ↓
Deformitas ↓
Ektremitas tidak dapat
berfungsi dengan baik ↓
Hambatan mobilitas ↓
Kurang perawatan diri
Kurang
2.3.3. RUMUSAN MASALAH
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri
3. Kurang perawatan diri
2.3.4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada
paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan timbul nyeri pada
luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri
tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat,
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36o C, tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas.
3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan kemampuan fisik
ditandai dengan klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri
secara mandiri, tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan
diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kotor
2.3.5. Perencanaan Keperawatan
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan kriteria hasil :
‐ Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling
tinggi yang mungkin
‐ Mempertahankan posisi fungsional
‐ Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh
‐ Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji derajat imobilitas yang
dihasilkan oleh cedera/pengobatan
dan perhatikan persepsi pasien
terhadap imobilisasi
Dorong partisipasi pada aktivitas
terpeutik/rekreasi. Pertahankan
rangsang lingkungan (contoh :
radio, tv, Koran, kunjungan
keluarga/teman)
Instruksikan pasien untuk/bantu
dalam rentang gerak pasien/aktif
pada ekstremitas yang sakit dan
yang tak sakit
Bantu/dorong perawatan
diri/kebersihan (contoh : mandi,
mencukur)
Pasien mungkin dibatasi oleh
pandangan keterbatasan fisik
actual, memerlukan
informasi/intervensi untuk
meningkatkan kemajuan kesehatan
Memberikan kesempatan untuk
mengeluarkan energi,
memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan rasa kontrol
diri/harga diri, dan membantu
menurunkan isolasi sosial
Meningkatkan aliran darah ke otot
dan tulang untuk meningkatkan
tonus otot, mempertahankan gerak
sendi, mencegah kontraktur/atrofi
Meningkatkan kekuatan otot dan
sirkulasi dan meningkatkan
Awasi TD dengan melakukan
aktivitas
Auskultasi bising usus
Kolaborasi
Konsul dengan ahli terapi fisik
Hipotensi postural adalah nasalah
umum menyertai tirah baring lama
dan dapat memerlukan intervensi
khusus
Tirah baring, penggunaan
analgesik, dan perubahan dalam
kebiasaan diet dapat
memeperlambat peristaltic dan
menghasilkan konstipasi
Sebagai program latihan dan
mempertahankan/meningkatkan
mobilitas
2 Tujuan dan kriteria hasil :
‐ Menyatakan nyeri hilang
‐ Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam
aktivitas/tidur/istirahat dengan cepat
‐ Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas
terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji keluhan
nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan
lokasi dan karakteristik, termasuk
intensitas (skala 0-10). Perhatikan
petunjuk nyeri nonverbal
(perubahan pada tanda vital dan
emosi/perilaku)
Lakukan dan awasi latihan rentang
gerak pasif/aktif
Mempengaruhi pilihan/
pengawasan keefektifan intervensi.
Tingkat nyeri dapat mempengaruhi
persepsi/reaksi terhadap nyeri
Mempertahankan kekuatan/
mobilitas otot yang sakit dan
Berikan alternatif tindakan
kenyamanan (contoh : pijatan,
pijatan punggung, perubahan
posisi)
Dorong menggunakan teknik
manajemen nyeri ( contoh relaksasi
progresif, latihan napas dalam,
imajinasi visualisasi, sentuhan
terapeutik)
Selidiki adanya keluhan nyeri yang
tidak biasa/tiba-tiba atau dalam,
lokasi progresif/buruk tidak hilang
dengan analgesik
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi
Meningkatkan sirkulasi umum;
menurunkan area tekanan lokal
dan kelelahan otot
Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan rasa kontrol, dan
dapat meningkatkan kemampuan
koping dalam manajemen nyeri,
yang mungkin menetap untuk
periode lebih lama
Dapat menandakan terjadinya
komplikasi
Untuk menurunkan nyeri dan
spasme otot
3 Tujuan dan kriteria hasil :
‐ Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk
memenuhi kebutuhan perawatan diri
‐ Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan
sendiri
‐ Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan
sesuai kebutuhan
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji kemampuan dan tingkat
kekuatan (skala 0-4) untuk
melakukan kebuthan sehari-hari
Hindari untuk melakukan sesuatu
untuk pasien yang dapat dilakukan
Membantu dalam mengantisipasi/
merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual
Meningkatkan kemandirian dan
sesuai kebutuhan
Pertahankan mobilisasi, kontrol
terhadap nyeri dan program latihan
Berikan umpan balik yang positif
untuk setiap usaha yang dilakukan
atau keberhasilannya
Mendukung kemandirian fisik
Meningkatkan perasaan makna
diri, menigkatkan kemandirian dan
mendorong pasien untuk berusaha
2.3.6. Implementasi Keperawatan
No.
Dx
Hari/tanggal/
pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1 Selasa
Mengkaji tingkat mobilisasi
yang dihasilkan oleh
cedera/pengobatan dan
perhatikan persepsi pasien
terhadap imobilisasi
Mendorong partisipasi pada
aktivitas terpeutik/rekreasi.
Mempertahankan rangsang
lingkungan (contoh : radio, tv,
Koran, kunjungan
keluarga/teman)
Menginstruksikan dan
mengajarkan latihan rentang
gerak aktif dan pasif pada
ekstremitas yang sakit dan
yang tidak sakit
Mengukur tanda-tanda vital
dan mengauskultasi bising
usus
S :
Klien mengatakan sulit
beraktivitas
beraktivitas dengan
bantuan perawat
‐ Tingkat mobilitas : 3
‐ Kekuatan ekstremitas
atas kanan 5, kiri 4
Kekuatan ekstremitas
bawah kanan 4, kiri 2
‐ Klien tampak
antusias
memperhatikan
latihan rentang gerak
yang diajarkan
A :
Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P :
Tindakan keperawatan
lanjutkan
2 15.40 WIB
15.50 WIB
16.10 WIB
16.20 WIB
Mengkaji keluhan
nyeri/ketidaknyamanan,
memperhatikan lokasi dan
karakteristik, termasuk
intensitas (skala 0-10).
Memperhatikan petunjuk nyeri
nonverbal (perubahan pada
tanda vital dan emosi/perilaku)
Memberikan alternatif
tindakan kenyamanan (pijatan
punggung dan perubahan
posisi)
Mendorong menggunakan dan
mengajarkan teknik
manajemen nyeri (relaksasi
dan latihan napas dalam)
Menyelidiki adanya keluhan
nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba
atau dalam, lokasi
progresif/buruk tidak hilang
dengan analgesik
S :
Klien mengatakan timbul
nyeri pada luka post
ORIF saat bergerak,
nyeri seperti berdenyut,
hilang timbul, nyeri
tidak menyebar, skala
nyeri 5, nyeri akan
berkurang jika klien
beristirahat
Klien mengatakan
merasa relax setelah
dilakukan perubahan
posisi : semi fowler
O:
‐ Muka klien tampak
meringis kesakitan
ketika klien bergerak
‐ Klien mampu
melakukan latihan
yang diajarkan
perawat
17.00 WIB Memberikan obat sesuai
indikasi
‐ Injeksi IV telah
diberikan : ketorolac
1 amp
A :
Masalah gangguan rasa
nyaman nyeri belum
teratasi, tujuan belum
tercapai
P :
Tindakan keperawatan
dilanjutkan
3 17.10 WIB
17.20 WIB
Kaji kemampuan dan tingkat
kekuatan (skala 0-4) untuk
melakukan kebutuhan
sehari-hari
Hindari untuk melakukan
sesuatu untuk pasien yang
dapat dilakukan sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai
kebutuhan
Membantu melakukan oral
hygiene
Membantu klien mandi diatas
tempat tidur
Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan atau
keberhasilannya
S :
Klien mengatakan tidak
mampu melakukan
perawatan diri secara
mandiri
O :
Tampak perawat dan
keluarga membantu
dalam perawatan diri
klien, kuku klien panjang
dan tampak kotor, gigi
klien terlihat kuning dan
sedikit terdapat karang
gigi
A :
Masalah defisit
perawatan diri belum
teratasi
P :
BAB III
Kesimpulan dan Saran
3.1Kesimpulan
a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Tn.R
yaitu adanya ketidakmampuan klien dalam melakukan pergerakan pada
paha kiri, kekuatan otot ekstremitas atas kanan : 5 kiri : 4, ekstremitas
bawah kanan : 5 kiri : 3, ketergantungan klien dalam melakukan aktivitas,
timbulnya nyeri pada paha kiri saat melakukan pergerakan.
b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.
c. Rencana asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Tn.R
yaitu kaji tingkat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan
perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi, dorong partisipasi pada
aktivitas terpeutik/rekreasi, bantu pasien dalam latihan rentang gerak
pasif/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit, bantu/dorong
perawatan diri/kebersihan (contoh : mandi, mencukur, dan lain-lain).
d. Implementasi asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada
Tn.R yaitu mengkaji tingkat mobilitas yang dihasilkan oleh
cedera/pengobatan dan memperhatikan persepsi pasien terhadap
imobilisasi, mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi,
mengajarkan dan membantu dalam latihan rentang gerak aktif dan pasif
pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit, dan membantu dalam
perawatan diri.
e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi pada Tn. R
selama tiga hari yaitu klien belum mengalami peningkatan kekuatan otot
yang signifikan pada paha kiri, kekuatan otot ektremitas atas kanan 5, kiri
5, ekstremitas bawah kanan 5, kiri 2, keterbatasan klien dalam melakukan
latihan aktif dan pasif terutama pada daerah yang sakit, dan keterbatasan
3.2Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Agar peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberikan pelayanan
terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah
kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Agar lebih meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan
keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan
memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah
referensi tentang pemenuhan kebutuhan mobilisasi.
c. Bagi Pasien dan Keluarga
Dengan adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat selama proses
pemberian asuhan keperawatan, diharapkan klien dan keluarga mandiri
dalam mencegah, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan bagi
diri, keluarga maupun lingkungan sehingga tercapai derajat kesehatan
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Prencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Herdman, T. Heather. Diagnosa Keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi
2012-2014 (terjemahan). Jakarta : EGC.
Mubarak, Wahid Iqbal. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia : teori dan
Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC.
Muttaqin, Arif, (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik.
Jakarta : Salemba Medika.
Potter, P & Perry, A. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarata : EGC.
Tarwoto dan Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika.
CATATAN PERKEMBANGAN
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1 Rabu
Mengevaluasi tingkat
mobilitas klien
Mendorong partisipasi
pada aktivitas
terpeutik/rekreasi.
Mempertahankan
rangsang lingkungan
(contoh : radio, tv, Koran,
kunjungan
keluarga/teman)
Membantu latihan rentang
gerak aktif dan pasif pada
ekstremitas yang sakit dan
yang tidak sakit
Mengukur tanda-tanda
vital dan mengauskultasi
bising usus
S :
Klien masih mengatakan sulit
beraktivitas
O:
‐ Tampak klien beraktivitas
dengan bantuan perawat ‐ Tingkat mobilitas : 3
‐ Kekuatan ekstremitas atas
kanan 5, kiri 4
Kekuatan ekstremitas
bawah kanan 4, kiri 2
‐ Klien terlihat mampu
melakukan latihan rentang
gerak yang diajarkan
perawat
‐ Klien tampak antusias ‐ Tanda-tanda vital :
Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
lanjutkan
Mengevaluasi keluhan
nyeri/ ketidaknyamanan
Memberikan alternatif
tindakan kenyamanan
(pijatan punggung dan
perubahan posisi)
Mendorong menggunakan
teknik manajemen nyeri
(relaksasi dan latihan
napas dalam)
Menyelidiki adanya
keluhan nyeri yang tidak
biasa/tiba-tiba atau dalam,
lokasi progresif/buruk
tidak hilang dengan
analgesik
Memberikan obat sesuai
indikasi
S :
Klien mengatakan masih
merasa nyeri , skala : 4
Klien mengatakan nyeri
berkurang saat melakukan
teknik relaksasi dan latihan
napas dalam
O :
‐ Muka klien tampak
kesakitan ketika klien
bergerak
‐ Klien terlihat mampu
melakukan latihan yang
diajarkan perawat
‐ Tidak ada keluhan nyeri
tiba-tiba
‐ Injeksi IV telah diberikan : ketorolac 1 amp
A :
Masalah gangguan rasa
nyaman nyeri belum teratasi,
tujuan belum tercapai
P :
Tindakan keperawatan
dilanjutkan
3 17.10 WIB Mengevaluasi tingkat
kekuatan (skala 0-4) untuk
melakukan kebutuhan
sehari-hari
S :
Klien mengatakan belum
mampu melakukan perawatan
diri secara mandiri
perawatan diri (mandi) di
tempat tidur
Memotong kuku klien
Memberikan umpan balik
yang positif untuk setiap
usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya
‐ Tampak perawat dan
keluarga membantu dalam
perawatan diri klien
‐ Kuku klien sudah pendek
dan tampak bersih, gigi
terlihat sedikit bersih
namun masih terdapat
karang gigi
‐ Klien tampak lebih segar
dan terlihat nyaman
A :
Masalah defisit perawatan diri
teratasi sebagian
P :
Tindakan keperawatan
No.
Dx
Hari/tanggal
/pukul
Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
2 Kamis
Mengevaluasi keluhan
nyeri/ ketidaknyamanan,
karakteristik, termasuk
intensitas (skala 0-10)
Memberikan perubahan
posisi : semi fowler
Melakukan pijat
punggung
Menganjurkan untuk terus
menggunakan teknik
relaksasi napas dalam saat
timbul nyeri
Memberikan posisi supine
dan menganjurkan klien
untuk istirahat
Memberikan obat sesuai
indikasi
S :
Klien mengatakan masih
merasa nyeri , skala : 4
Klien mengatakan nyeri
berkurang saat melakukan
teknik relaksasi dan latihan
napas dalam
O : ketorolac 1 amp
A :
Masalah gangguan rasa
nyaman nyeri belum teratasi,
tujuan belum tercapai
P :
Tindakan keperawatan
dilanjutkan
3 05.30 WIB Mengevaluasi
kemampuan dan tingkat
kekuatan (skala 0-4) untuk
melakukan kebutuhan
sehari-hari
S :
Klien mengatakan belum
mampu melakukan perawatan
diri secara mandiri
O :
melakukan perawatan diri
(mandi) di tempat tidur
Membantu klien untuk
oral hygiene
Memberikan umpan balik
yang positif untuk setiap
usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya
perawatan diri klien
‐ Sebagian aktivitas
perawatan diri sudah
mampu dilakukan klien
‐ Klien tampak lebih segar
dan terlihat nyaman
A :
Masalah defisit perawatan diri
teratasi sebagian
P :
Tindakan keperawatan
dilanjutkan
1 06.00 WIB
06.10 WIB
06.30 WIB
Mengukur tanda-tanda
vital klien
Mengevaluasi derajat
imobilitas
Membantu untuk
melakukan latihan rentang
gerak aktif dan pasif pada
ekstremitas yang sakit dan
yang tidak sakit
S :
Klien masih mengatakan sulit
beraktivitas
‐ Tampak klien beraktivitas
dengan bantuan perawat
‐ Tingkat mobilitas : 3
‐ Kekuatan ekstremitas atas
kanan 5, kiri 5
Kekuatan ekstremitas
bawah kanan 5, kiri 2
‐ Klien terlihat mampu
melakukan latihan rentang
‐ Klien tampak antusias A :
Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P :
Tindakan keperawatan
dilanjutkan
