PENENTUAN WAKTU TERBAIK TRANSPLANTASI KULIT
PADA KAKI DEPAN KUCING LOKAL (
Felis catus
)
ERWIN
SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT PERTANIAN BOGOR
PERNYATAAN MENGENAI DISERTASI DAN
SUMBER INFORMASI SERTA PELIMPAHAN HAK CIPTA
Dengan ini saya menyatakan bahwa disertasi berjudul Penentuan Waktu Terbaik Transplantasi Kulit Pada Kaki Depan Kucing Lokal (Felis catus) melalui Kajian Profil Hematologi, Gambaran Subjektif, Objektif, Histopatologi dan Imunohistokimia adalah benar karya saya dengan arahan dari komisi pembimbing dan belum diajukan dalam bentuk apapun kepada perguruan tinggi mana pun. Sumber informasi yang berasal atau dikutip dari karya yang diterbitkan maupun tidak diterbitkan dari penulis lain telah disebutkan dalam teks dan dicantumkan dalam Daftar Pustaka di bagian akhir disertasi ini.
Dengan ini saya melimpahkan hak cipta dari karya tulis saya kepada Institut Pertanian Bogor.
Bogor, Agustus 2016
Erwin
RINGKASAN
ERWIN. Penentuan Waktu Terbaik Transplantasi Kulit pada Kaki Depan Kucing Lokal (Felis catus). Dibimbing oleh GUNANTI, EKOWATI HANDHARYANI dan DENI NOVIANA.
Keberhasilan transplantasi kulit ditentukan oleh granulasi pada dasar luka.
Granulasi yang baik ditandai dengan warna merah dan terbentuk beberapa hari setelah luka. Penelitian ini bertujuan menentukan waktu terbaik penempatan kulit donor ke dasar luka resipien pada luka kaki depan kucing lokal area os radius ulna melalui kajian profil hematologi, gambaran subjektif dan objektif, gambaran histopatologi dan imunohistokimia sitokeratin AE1/AE3 pada kulit donor. Penelitian ini telah mendapat izin etik dari komisi etik Institut Pertanian Bogor atropin sulfat 0.25 % [0.04 mg/kg berat badan (BB)] dan kombinasi ketamin 10 % (10 mg/kg BB) dan xylazin 2 % (1 mg/kg BB) sebagai anastesi umum. Operasi pertama dengan membuat luka insisi 2 x 2 cm pada lateral kaki depan (os radius ulna), luka dibalut dengan kasa steril yang dibasahi iodin povidon dan dibiarkan selama beberapa hari. Operasi kedua adalah pengambilan kulit donor dari area lateral thorak untuk ditempatkan pada dasar luka resipien dan dijahit dengan benang silk 3.0 USP pola jahitan sederhana. Operasi kedua dilakukan 2 hari setelah operasi pertama [kelompok-I (K-I)], 4 hari setelah operasi pertama [kelompok-II (K-II)] dan 6 hari setelah operasi pertama [kelompok-III (K-III)].
Pengambilan sampel darah melalui vena cephalica anti branchii anterior
hari ke-0 sebelum transplantasi kulit, hari ke-3, 6, 12 dan 18 setelah transplantasi kulit. Pengamatan subjektif dan objektif kulit donor pada hari ke-3, 6, 9, 12 dan 18 setelah transplantasi kulit. Pengambilan sampel kulit dengan punch biopsy
pada hari ke-24 setelah transplantasi kulit untuk pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan Mayer’s Hematoksilin-Eosin (HE) dan Masson Trichrome (MT). Pewarnaan imunohistokimia (IHK) melihat ekspresi sitokeratin AE1/AE3 menggunakan mouse anti-cytokeratine AE1/AE3.
Hasil pengamatan profil hematologi kucing pada hari ke-3 dan ke-6 setelah transplantasi kulit menunjukkan terjadi penurunan jumlah eritrosit dan konsentrasi hemoglobin, sedangkan jumlah total leukosit terjadi peningkatan. Jumlah trombosit relatif stabil sebelum dan setelah transplantasi kulit. Pengamatan subjektif terjadi penurunan skoring warna kulit donor, respon nyeri dan pendarahan. Hari pertumbuhan rambut dan waktu absorpsi obat lebih cepat pada K-II dibandingkan K-I dan K-III. Pengujian ukuran kulit donor terjadi pengecilan dan timbulnya efek obat relatif sama diantara kelompok perlakuan.
sangat biru) pada K-I, K-II dengan derajat kepadatan kurang (intensitas kurang biru) dan K-III dengan derajat kepadatan sedang (intenstitas biru).
Ekspresi sitokeratin AE1/AE3 ditemukan pada sel-sel epitel lapisan epidermis dan dermis kulit donor dengan intensitas warna sangat coklat K-II, coklat K-III dan kurang coklat K-I. Struktur histopatologi dan ekspresi sitokeratin AE1/AE3 setelah operasi transplantasi kulit lebih baik pada K-II dan K-III dibandingkan K-I. Auto skin graft dapat dilakukan pada kucing lokal dan waktu terbaik penempatan kulit pada luka resipien adalah 4 hari (KII) setelah terjadinya luka.
SUMMARY
formed by the base of recipient bed. Granulation by the base of recipient bed will form after several days after injury. The research aimed to observe the process of skin graft healing on the local cat’s foreleg through hematology profile, clinical (subjective and objective view) and histopathology and immunohistochemistry cytokeratin AE1/AE3 of donor’s skin tissue. This study has received ethical clearance from the ethics committee with Bogor Agricultural University of Ethics Permit Number: 19-2014 IPB.Nine local male cats aged 1 to 2 years old with a weight of 3 to 4 kg were divided into 3 treatment groups. The cats were adapted to individual cages for 1 month and fed 3 times daily with water ad libitum. They were given atropine sulfate 0.25 % (0.04 mg/kg BW) as premedication and combination of ketamine 10 % (10 mg/kg BW) and xylazine 2 % (1 mg/ kg BW) as general anesthetic. The first surgery for creating defect wound of 2 × 2 cm in size was performed in the whole group. The wound was left for several days with the respective interval for each group, respectively: Group I (for 2 days), Group II (for 4 days), and Group III (for 6 days). In the whole group, the second surgery was done by the harvesting skin of thoracic area which then applied on recipient bed of respective groups.
Blood sampling was done through the vena cephalica anti branchii anterior on days 0, 3, 6, 12 and 18. The subjective and objective observation of donor skin on day 3, 6, 9, 12 and 18 after the skin graft. Skin biopsy on day 24 after skin graft for further Haematoxylin and Eosin (HE), Masson Trichrome (MT), and immunohistocymestry (IHC) (sitokeratin AE1/AE3) staining.
The observation of cat hematology profile on day 3 and 6 after skin graft showed to decrease the erythrocyte count and haemoglobin concentration and haematocrit, whereas it increase the total leukocyte count several day post surgery. However the thrombocyte was stabil pre and post surgery. The donor skin did not show color differences compared to surrounding skin, painless, bright red in bleeding test had faster both hair growth and drug absorption. Test toward the size of donor skin and the effect of drugs did not show a significant difference between each group.
Histopathologic examination showed epidermal layer experienced in group II and group III. The dermis also formed hair follicles and sweat glands. Follicles of hair and sweat glands were more in group II than group III and I. The result of MT staining showed density connective tissue with a very solid in group I, solid in group III and not solid in group II.
graft on the wound bed is 4 days (GII) after an injury on Indonesia Local Cats (Felis catus).
© Hak Cipta Milik IPB, Tahun 2016
Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang
Dilarang mengutip sebagian atau seluruh karya tulis ini tanpa mencantumkan atau menyebutkan sumbernya. Pengutipan hanya untuk kepentingan pendidikan, penelitian, penulisan karya ilmiah, penyusunan laporan, penulisan kritik, atau tinjauan suatu masalah; dan pengutipan tersebut tidak merugikan kepentingan IPB
Disertasi
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Doktor
pada
Program Studi Ilmu Biomedis Hewan
PENENTUAN WAKTU TERBAIK TRANSPLANTASI KULIT
PADA KAKI DEPAN KUCING LOKAL (
Felis catus
)
SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT PERTANIAN BOGOR
BOGOR 2016
Penguji pada Ujian Tertutup : Drh R Harry Soehartono, MAppSc PhD Dr Drh Anita Esfandiari, MSi
PRAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia-Nya sehingga karya ilmiah ini berhasil diselesaikan. Tema yang dipilih dalam penelitian yang dilaksanakan sejak bulan Januari sampai Juli 2015 ini ialah Transplantasi Kulit Secara Autograft pada Kucing Lokal Indonesia, dengan judul Penentuan Waktu Terbaik Transplantasi Kulit pada Kaki Depan Kucing Lokal (Felis catus) melalui Kajian terhadap Profil Hematologi, Gambaran Subjektif, Objektif, Histopatologi dan Imunohistokimia.
Terima kasih penulis ucapkan kepada Ibu Dr Drh Gunanti MS, Prof Drh Ekowati Handharyani MSi PhD dan Bapak Prof Drh Deni Noviana PhD selaku pembimbing, serta Bapak Drh R Harry Soehartono MAppSc PhD, Ibu Dr Drh Anita Esfandiari MSi dan Bapak Dr Drh Sugito MSi yang telah banyak memberi saran pada ujian. Penghargaan penulis sampaikan kepada Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia yang telah memberi kesempatan kepada penulis untuk melanjutkan studi Doktor melalui Beasiswa Program Pascasarjana dan Hibah Penelitian Disertasi Doktor. Penghargaan juga penulis sampaikan kepada Rektor, Dekan dan Kepala Laboratorium Klinik Bedah Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Syiah Kuala atas dukungan dan izin belajar. Terima kasih juga disampaikan kepada Rektor, Dekan Sekolah Pascasarjana, Dekan dan Direktur Rumah Sakit Hewan Pendidikan Fakultas Kedokteran Hewan, Institut Pertanian Bogor.
Teristimewa karya ini penulis persembahkan untuk seluruh keluarga tercinta, tanpa kasih sayang, doa, keikhlasan dan motivasi yang tulus tidak mungkin perjalanan panjang dengan penuh suka dan duka bisa penulis selesaikan.
Akhirnya hanya ALLAH SWT pemilik segala kesempurnaan, segala kekurangan dalam penulisan ini hanyalah keikhlafan penulis, kritk dan saran ke arah yang lebih baik sangat penulis harapkan dan semoga karya ilmiah ini bermanfaat.
Bogor, Agustus 2016
DAFTAR ISI
3 PROFIL HEMATOLOGI KUCING LOKAL (Felis catus) SELAMA
KESEMBUHAN TRANSPLANTASI KULIT DENGAN WAKTU BERBEDA 13
TRANSPLANTASI KULIT DENGAN WAKTU BERBEDA PADA KUCING
Pendahuluan 36
Bahan dan Metode 37
Hasil dan Pembahasan 40
Simpulan 44
6 PEMBAHASAN UMUM 44
7 SIMPULAN DAN SARAN 47
Simpulan 47
Saran 47
DAFTAR PUSTAKA 48
DAFTAR TABEL
1 Rata-rata jumlah eritrosit kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi kulit 17 2 Rata-rata jumlah total leukosit kucing lokal diantara kelompok
perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi
kulit 18
3 Rata-rata persentase diferensial leukosit kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah
transplantasi kulit 19
4 Rata-rata konsentrasi hemoglobin kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi
kulit 20
5 Rata-rata nilai hematokrit kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi kulit 21 6 Rata-rata jumlah trombosit diantara kelompok perlakuan dan waktu
pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi kulit 22 7 Rata-rata perubahan warna kulit donor kucing lokal diantara
kelompok perlakuan dan waktu pengamatan setelah transplantasi
kulit 29
8 Rata-rata uji respon nyeri kulit donor kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan setelah transplantasi kulit 31 9 Rata-rata ukuran kulit donor kucing lokal diantara kelompok
perlakuan dan waktu pengamatan setelah transplantasi kulit 33 10 Uji pendarahan kulit donor kucing lokal diantara kelompok perlakuan
dan waktu pengamatan setelah transplantasi kulit 33 11 Rata-rata waktu pertumbuhan rambut, absorpsi dan timbulnya efek
obat kulit donor kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu
pengamatan setelah transplantasi kulit 34
DAFTAR GAMBAR
1 Alur Penelitian 4
2 Pembuatan lubang-lubang kecil pada kulit donor (kucing) 6
3 Histologi bagian kulit 11
4 Perubahan warna kulit donor kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan setelah transplantasi kulit 30 5 Perubahan struktur morfologi kulit donor kucing lokal diantara
kelompok perlakuan setelah transplantasi kulit 4141 6 Tingkat kepadatan jaringan ikat pada kulit donor kucing lokal
diantara kelompok perlakuan setelah transplantasi kulit 4242 7 Ekspresi sitokeratin AE1/AE3 pada kulit donor kucing lokal diantara
DAFTAR LAMPIRAN
1 Persetujuan atas perlakuan etik 55
2 Hasil analisis varian dan uji Duncan profil hematologi kucing selama kesembuhan transplantasi kulit dengan taraf signifikan 5% 56 3 Hasil analisis varian dan uji Duncan persentase diferensial leukosit
pada masing masing kelompok perlakuan dan waktu pengamatan 63 4 Hasil analisis varian dan uji Duncan pengamatan subjektif dan
objektif kesembuhan transplantasi kulit pada kucing dengan taraf
1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Luka pada kaki kucing (area os radius ulna dan os tibia fibula) merupakan suatu masalah jika dilihat dari sudut keindahan, karena area kaki tidak tersedia banyak kulit untuk merekontruksi luka (Fowler 2006). Luka pada kaki kucing dapat berukuran besar atau kecil. Luka berukuran besar lebih lama sembuh dibandingkan dengan luka berukuran kecil, apalagi jika diikuti dengan infeksi dan penanganan yang tidak baik (Pressler 2010). Luka berukuran besar pada kaki tidak dapat ditangani dengan retraksi kulit (skin flaps). Namun luka tersebut dapat sembuh sendiri dengan waktu lama dan meninggalkan jaringan parut (kesembuhan sekunder) yang dapat mengganggu fleksibilitas motorik kucing. Pembentukan jaringan ikat yang berlebihan juga dapat mengganggu pertumbuhan rambut di area bekas luka (Degner 2008).
Luka pada kaki kucing dapat terjadi akibat kecelakaan, pengangkatan tumor, terbakar, iritasi bahan kimia, gigitan dan akibat injeksi obat-obatan (Degner 2008; Thannoon et al. 2012). Penanganan luka berukuran besar area kaki kucing, terutama area os radius ulna dan os tibia fibula adalah dengan transplantasi kulit. Luka area os humerus dan os femur dengan kehilangan kulit berukuran kecil dapat ditangani dengan retraksi kulit, namun jika kehilangan kulit sangat besar segera dilakukan transplantasi kulit agar luka bersih, elastisitas dan granulasi terjaga (Bristol 2005).
Transplantasi kulit (Autograft) adalah pemindahan bagian dari kulit secara total dari tubuh yang sehat untuk ditempatkan pada area lain yang mengalami luka. Pembuluh darah di area luka akan tumbuh dan berkembang, sehingga kulit donor akan menyatu kembali dengan kulit resipien. Kematian jaringan dapat terjadi bila pembuluh darah tidak tumbuh antara kulit donor dan kulit resipien. Kesembuhan transplantasi kulit sangat tergantung dari granulasi pada permukaan luka, perawatan luka dan aktivitas hewan terutama pada minggu pertama setelah operasi transplantasi kulit. Akumulasi sel radang, fibroblast dan kolagen membentuk jaringan bewarna merah yang disebut jaringan granulasi. Granulasi pada dasar luka akan terbentuk beberapa hari setelah terjadi luka (Degner 2008).
Siegfried et al (2004) melaporkan dibutuhkan waktu 4 sampai 6 hari untuk pembentukan jaringan granulasi sebelum transplantasi kulit dilakukan. Dokter hewan tiap hari memeriksa granulasi pada dasar luka untuk menetukan waktu yang tepat untuk transplantasi kulit. Jika jaringan granulasi belum baik, maka transplantasi kulit harus ditunda sampai jaringan granulasi tumbuh (Degner 2008). Pada anjing, granulasi yang baik terbentuk 4 hari setelah terjadinya luka. Apabila transplantasi kulit dilakukan pada hari tersebut, tingkat keberhasilan mencapai 80-90 % (Ijaz et al. 2012).
2
penyatuan kulit donor dan dasar luka resipien oleh bekuan darah dan fibrin bekerja sebagai lem biologis (biological glue). Trombosit dengan berbagai faktor pembekuan lain membentuk tromboplastin, kemudian tromboplastin mengkatalisasi protrombin menjadi trombin dan selanjutnya fibrinogen cair dikatalisasi oleh trombin menjadi fibrin yang tidak larut air (Nelissen dan White 2014).
Kulit donor merupakan antigen asing bagi tubuh. Sistem pertahanan tubuh berusaha memfagositosis benda asing tersebut. Salah satu pemeriksaan untuk mengetahui reaksi yang terjadi dalam tubuh hewan adalah dengan pemeriksaan profil hematologi. Pemeriksaan profil hematologi kucing selama kesembuhan transplantasi kulit menggambarkan kondisi sistemik tubuh kucing. Neutrofil, limfosit dan bagian darah lainya berperan dalam menghasilkan berbagai sitokin dan faktor pertumbuhan untuk kesembuhan transplantasi kulit. Secara klinis, keberhasilan transplantasi kulit dapat diamati dengan pengamatan subjektif dan objektif (Erwin et al. 2016;Ijaz et al. 2012; Kreidstein et al. 1991).
Pengamatan histopatologi jaringan kulit donor yaitu mengamati struktur morfologi dan tingkat kepadatan jaringan ikat pada kulit donor (Knapik 2013). Kesembuhan luka dipengaruhi oleh sitokin dan berbagai growth factor yang berperan dalam respon seluler meliputi; inflamasi, proliferasi sel, angiogenesis, sintesis matriks ektraseluler dan degradasi sel (McGavin dan Zachary 2007). Sitokeratin AE1/AE3 merupakan protein berisi filament intermediate dari keratin yang dapat mengekspresi sel epitel. Semakin banyak ekspresi sitokeratin, maka pertumbuhan epitel semakin baik dan persembuhan luka semakin kompleks (Sabol et al. 2012).
Di Indonesia belum ada artikel ilmiah yang melaporkan tentang keberhasilan transplantasi kulit pada kucing lokal. Penelitian ini adalah penelitian eksperimental untuk menentukan waktu terbaik penempatan kulit donor ke dasar luka pada kaki depan kucing lokal area os radius ulna melalui kajian profil hematologi, gambaran subjektif dan objektif, pengamatan histopatologi dengan pewarnaan Mayer’s Hematoksilin-Eosin (HE) dan Masson Trichrome (MT) dan imunohistokimia (IHK) sitokeratin AE1/AE3.
Perumusan Masalah
3 Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka dapat diajukan beberapa permasalahan yang dirumuskan dalam penelitian antara lain:
1. Bagaimana profil hematologi, gambaran subjektif dan objektif diantara kelompok perlakuan?
2. Bagaimana kesembuhan transplantasi kulit ditinjau dari masing-masing hari pengamatan?
3. Bagaimana gambaran histopatologi jaringan kulit dengan pewarnaan
Mayer’s Hematoksilin-Eosin (HE) dan pewarnaan Masson Trichrome
(MT) diantara kelompok perlakuan?
4. Bagaimana ekspresi sitokeratin AE1/AE3 diantara kelompok perlakuan? 5. Bagaimana ekspresi sitokeratin AE1/AE3 pada lapisan epidermis dan
lapisan dermis kulit donor?
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan menentukan waktu terbaik penempatan kulit donor ke dasar luka resipien pada bagian lateral kaki depan kucing lokal (Felis catus) area os radius ulna melalui kajian profil hematologi, gambaran subjektif, objektif, histopatologi (pewarnaan HE dan MT) dan ekspresi sitokeratin AE1/AE (pewarnaan IHK).
Manfaat Penelitian
Hasil penelitian diharapkan memberi informasi tentang waktu terbaik penempatan kulit donor ke dasar luka resipien pada kaki depan kucing lokal area
os radius ulna. Hasil yang diperoleh diharapkan bermanfaat bagi perkembangan ilmu kedokteran hewan dan praktisi dokter hewan dalam menangani kasus-kasus luka yang terjadi pada kucing.
Hipotesis
1. Adanya perbedaan signifikan diantara kelompok perlakuan terhadap profil hematologi, gambaran subjektif dan objektif.
2. Hari pengamatan berbeda mempengaruhi kesembuhan transplantasi kulit. 3. Adanya perbedaan gambaran histopatologi jaringan kulit dengan pewarnaan
Mayer’s Hematoksilin-Eosin (HE) dan pewarnaan Masson Trichrome (MT) diantara kelompok perlakuan.
4. Adanya perbedaan ekspresi sitokeratin AE1/AE3 diantara kelompok perlakuan.
4
Ruang Lingkup Penelitian
Penelitian ini menggunakan 9 ekor kucing lokal (Felis catus) jantan dengan umur 1 sampai 2 tahun dan berat badan 3 sampai 4 kg. Kucing diperoleh dari
breeder kucing di wilayah kabupaten Bogor. Penelitian ini telah mendapat izin pelaksanaan penelitian dari komisi etik hewan Institut Pertanian Bogor dengan Izin Etik Nomor: 19-2014 IPB.
5
2
TINJAUAN PUSTAKA
Transplantasi Kulit
Kemajuan bedah onkologi untuk mengatasi cacat kulit melalui bedah rekonstruksi kulit menunjukkan perkembangan. Penanganan luka yang baik pada kulit kucing merupakan tantangan bagi dokter hewan untuk mengembangkan cara penanganannya. Transplantasi kulit pada kucing membutuhkan ketelitian yang tinggi karena dasar luka harus menyediakan tempat yang baik untuk menerima kulit donor. Kulit donor harus dipertahankan dengan adanya sumber granulasi dan vaskularisasi. Perencanaan yang matang penuh ketelitian, teknik bedah atraumatik untuk meminimalisir ketegangan pada luka dan uji pendarahan untuk melihat kelangsungan hidup kulit donor (Nelissen dan White 2014).
Transplantasi dibagi menjadi 4 teknik yaitu autograft, isograft, allograft, xenograft. Transplantasi yang sering digunakan pada hewan adalah teknik
autograft dan isograft. Autograft adalah transplantasi yang memindahkan jaringan atau organ dari salah satu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lainnya dalam individu yang sama, sedangkan isograft adalah transplantasi yang memindahkan jaringan atau organ diantara individu yang genetisnya sama, seperti antara anak kembar yang berasal dari satu zigot atau kelompok hewan yang masih satu keturunan. Allograft adalah transplantasi yang memindahkan jaringan atau organ dari spesies sama, namun tidak memeliki hubungan genetis, sedangkan xenograft
berasal dari spesies yang berbeda (Erwin et al. 2016; Perdanakusuma 2008). Ada 2 tipe auto skin graft yang sering digunakan untuk menangani luka pada kulit yaitu full-thickness skin graft dan split/partial-thickness skin graft.
Full-thickness skin graft adalah pengangkatan jaringan kulit beserta jaringan lunak dibawahnya (epidermis dan seluruh dermis) yang diangkat dari tempat asalnya, sedangkan partial-thickness skin graft merupakan pengangkatan lapisan epidermis kulit yang sangat tipis dengan ketebalan bervariasi dari dermis. Transplantasi tipe ini sering digunakan pada kasus-kasus anjing yang mengalami luka bakar dengan kehilangan kulit dengan jumlah besar (Degner 2008). Insisi dibutuhkan untuk menyesuaikan tepi luka dari donor dengan tepi luka resipen, sehingga fleksibilitas luka terjaga dan berpengaruh terhadap kesembuhan (Degner 2008; Siegfried et al. 2004).
6
Tahap awal manajemen luka adalah menghentikan pendarahan, proteksi luka, dekontaminasi dengan atau tanpa antibiotik dan debridement luka. Kulit donor yang digunakan dapat berasal dari semua bagian tubuh, namun umumya berasal dari area thorak dan abdominal. Luka yang timbul akibat pengambilan kulit donor dapat ditutup dengan pembuatan skin flaps (Nelissen dan White 2014). Setelah operasi transplantasi kulit, area luka harus diperban untuk memproteksi luka. Transplantasi kulit terdiri dari satu jaringan, namun kadang-kadang mengandung campuran seperti tulang rawan dan kulit untuk merekonstruksi area nasal yang dikenal sebagai composite grafts (Heather dan Paul 2011; Mathes et al. 2010).
Transplantasi kulit tidak dianjurkan pada luka yang sudah terpapar oleh radiasi, kelebihan tulang, kelebihan tendon dan ligamen. Beberapa hari pertama setelah operasi transplantasi kulit, pergerakan hewan juga harus dibatasi. Transplantasi kulit juga tidak dianjurkan pada area tubuh hewan dengan tingkat pergerakan yang tinggi seperti pada daerah sendi. Transplantasi kulit juga tidak dianjurkan digunakan pada luka dengan infeksi kronis, dasar luka dengan vaskularisasi yang jelek (Degner 2008).
Penyembuhan Transplantasi Kulit
Penyembuhan sekunder luka area ekstremitas menyebabkan pembentukan jaringan ikat. Pembentukan jaringan ikat berlebihan dapat mengganggu fungsi ekstremitas kucing dan menghambat pertumbuhan rambut, sehingga tubuh kucing terlihat jelek dari sudut keindahan. Kesembuhan transplantasi kulit terdiri dari fase imbibisi, revaskularisasi dan maturasi. Fase imbibisi dimulai segera setelah operasi. Delapan jam setelah operasi, kulit donor melekat pada dasar luka resipien dengan bekuan fibrin. Selama fase ini terjadi 3 hal yaitu penempelan kulit donor ke dasar luka resipien melalui bekuan fibrin, perpindahan cairan secara pasif (serum dan eritrosit) searah dari kapiler dasar luka resipien ke kulit donor, sehingga berat kulit donor bertambah 40 % dalam 48 jam pertama. Serum Gambar 2 Pembuatan lubang-lubang kecil pada kulit donor (kucing) untuk
7 menyediakan nutrisi dan oksigen selama 2 hari setelah operasi transplantasi kulit. Kulit donor tampak udema dan pucat serta mengalami metabolisme an aerob yang ditandai dengan penurunan kerja enzim dan penurunan pH (Nelissen dan White 2014; Tobias dan Johnston 2011).
Fase revaskularisasi terjadi atas 2 tahap yaitu inokulasi yang terjadi 6 sampai 12 jam setelah operasi transplantasi kulit. Pada tahap ini terjadi hubungan langsung antara kulit donor dengan pembuluh darah di dasar luka resipien. Tahap selanjutnya adalah neovaskularisasi, ditandai dengan pertumbuhan pembuluh darah baru antara kulit donor dan dasar luka resipien. Endotel kapiler pada dasar luka mencapai epidermal kulit donor dalam waktu 48 jam. Revaskularisasi lengkap terjadi pada hari ke-4 sampai ke-7 ditandai dengan pembentukan pembuluh limfe beserta vena dan edema pada kulit donor mulai berkurang. Fase terakhir adalah maturasi, hari ke-4 setelah transplantasi kulit terjadi infiltrasi fibroblast dan resorpsi bekuan fibrin, sehingga kulit donor melekat erat pada hari ke-9. Epitel bermitosis dengan hebat mencapai ketebalan 7 kali lipat. Organisasi dan penyatuan kulit donor dengan dasar luka terjadi pada hari ke-10 sampai ke-12 setelah operasi transplantasi kulit (Nelissen dan White 2014; Perdanakusuma 1998; Gloster dan Cincinnati 2000).
Fase imbibisi merupakan fase pembentukan pembuluh kapiler antara kulit donor dan dasar luka resipien, pembuluh kapiler menyerap cairan serum dari dasar luka dan menyediakan oksigen selama 2 hari setelah operasi (Degner 2008). Nelissen dan White (2014) menyatakan akumulasi material seperti darah, serum, nanah dan material benda asing antara kulit donor dan dasar luka resipien mengganggu proses pemberian nutrisi awal dan akhirnya menghambat revaskularisasi. Fase revaskularisasi ditandai dengan anastomosis pembuluh kapiler dan membentuk banyak pembuluh darah kapiler antara kulit donor dan dasar luka resipien. Pembuluh kapiler memberikan sumber nutrisi yang besar bagi kulit donor. Fase ini berlangsung mulai hari ke-4 sampai hari ke-7 setelah operasi (Degner 2008).
Nelissen dan White (2014) menyatakan Full-thickness graft adalah pengangkatan kulit beserta jaringan dibawahnya yaitu lapisan epidermis dan dermis, sehingga memungkinkan pertumbuhan rambut. Split/Partial-thickness graft adalah pengangkatan hanya lapisan epidermis dari kulit dan sering digunakan untuk penanganan luka bakar yang kehilangan kulit dalam ukuran besar. Partial-thickness graft tidak memungkinkan tumbuhnya rambut, karena folikel rambut berada pada lapisan dermis kulit (Ijaz et al. 2012). Lapisan dermis terdiri dari jaringan ikat longgar yang elastis dan banyak terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf. Lapisan dermis umumnya dibagi menjadi superfisial (stratum papillare) yang berbatasan dengan lapis dalam (stratum reticulare) tanpa ada batas yang jelas. Folikel rambut terbentuk dari pertumbuhan ektoderm ke dalam mesoderm embrio. Pertumbuhan folikel rambut membentuk saluran dan sel-sel sekitarnya berdiferensiasi menjadi beberapa lapis atau selubung yang mengelilingi akar rambut. Folikel rambut tertanam dalam lapisan dermis dan lazimnya membentuk sudut dan bulbus dapat menjulur ke dalam mencapai subkutis (Bacha dan Bacha 2012).
8
dan cocok digunakan untuk menutup area luka. Ukuran cacat kulit untuk pertumbuhan rambut perlu diperhatikan, disamping itu lokasi pengambilan kulit donor juga harus bisa ditutup dengan kulit sekitar luka.
Insisi kulit sesuai ukuran yang telah ditentukan dan jaringan subkutis pada kulit donor dibersihkan. Jika granulasi belum baik, maka operasi transplantasi kulit harus ditunda sampai terjadi granulasi yang baik. Dibuat lubang-lubang kecil pada kulit donor untuk memungkinkan keluarnya cairan dari dasar luka. Akumulasi cairan yang berlebihan di bawah kulit donor akan memisahkan kulit donor dengan jaringan granulasi dan mencegah faktor pertumbuhan pembuluh darah baru. Kulit donor harus dijahit dan diperban untuk mencegah terjadi pergerakan. Prinsip dan teknik bedah atraumatik harus diterapkan untuk keberhasilan rekonstruksi kulit, karena dengan teknik atraumatik tidak mengganggu suplai darah ke kulit yang didonor (Degner 2008; Nelissen dan White 2014; Siegfried et al. 2004).
Profil Hematologi
Hematopoiesis adalah proses pembentukan dan perkembangan sel-sel darah. Beberapa minggu pertama kebuntingan, hematopoiesis terjadi di yolk sac. Hingga berakhir masa kebuntingan, hati dan limpa merupakan organ hematopoietik utama dan akan terus memproduksi sel-sel darah hingga sekitar beberapa minggu setelah kelahiran. Selanjutnya fungsi tersebut diambil alih oleh sumsum tulang, dimulai pada masa muda hingga dewasa. Sumsum tulang merupakan suatu jaringan ikat dengan vaskularisasi yang tinggi bertempat di ruang antara trabekula jaringan tulang spons. Setelah dewasa, proses hematopoiesis hanya terpusat di tulang-tulang panjang dan ujung proksimal dari tulang-tulang humerus dan femur (Sjaastad et al. 2010).
Hemositoblas atau pluripotent stem cells merupakan bagian dari sumsum tulang yang berasal dari jaringan mesenkim. Sebelum sel-sel darah secara spesifik terbentuk, sel pluripoten yang berada di sumsum tulang membentuk dua jenis
stem cell, yaitu myeloid stem cell dan lymphoid stem cell. Myeloid stem cell
memulai perkembangannya di sumsum tulang dan kemudian membentuk sel eritrosit, platelet, monosit, neutrofil, eosinofil dan basofil. Begitu juga dengan
lymphoid stem cell. Sel-sel ini memulai perkembangannya di sumsum tulang dan selesai di jaringan limfatik. Limfosit adalah turunan dari sel-sel tersebut (Weiss dan Wardrop 2010).
9 adalah kolagen. Fibroblas adalah sel yang bertanggung jawab untuk sintesa kolagen. Penyembuhan jaringan luka yang rusak dapat terjadi dengan perbaikan parenkimial dan perbaikan jaringan ikat, tergantung dari kemampuan jaringan tubuh untuk meregenerasi (Cotran et al. 1999; Ibrahim 2000).
Penyembuhan luka merupakan proses yang kompleks namun sistematik. Darah berperan dalam penyembuhan luka, karena salah satu unsur penyusun darah dapat menghentikan pendarahan. Apabila tubuh mengalami luka, trombosit keluar dan berperan dalam pembekuan darah. Trombosit membentuk fibrin yang berperan sebagai lem biologis (biological glue). Pemeriksaan profil hematologi kucing sebelum dan sesudah menjalani pembedahan sangat diperlukan, terkait dengan kehilangan darah. Jika terjadi kehilangan darah, maka transfusi darah dapat segera diberikan kepada kucing (Nelissen dan White 2014).
Pemeriksaan profil hematologi meliputi; jumlah eritrosit, jumlah total leukosit, konsentrasi hemoglobin, nilai hematokrit, jumlah trombosit, indeks eritrosit dan diferensial leukosit (Sjaastad et al. 2010; Weiss dan Wardrop 2010). Proses inflamasi terjadi pada jaringan ikat dengan pembuluh darah yang mengandung plasma, elemen seluler dan ekstraseluler. Darah terdiri dari komponen seluler dan komponen cairan yang kaya protein yang disebut dengan plasma. Plasma terdiri dari 91 sampai 92 % air dan 8 sampai 9 % larutan misalnya protein, lipid dan elektrolit. Komponen seluler terdiri dari eritrosit, leukosit dan platelet atau trombosit (Eurell dan Frappier 2007). Rata-rata jumlah eritrosit 5.5 sampai 8.5 x 106 /µL, jumlah total leukosit 5.5 sampai 28.5 x 103/µL, neutrofil 35 sampai 79 %, eosinofil 2 sampai 31 %, limfosit 11 sampai 52 %, monosit 3 sampai 5 %, jumlah trombosit 165 sampai 500 x 103 /µL, nilai hematokrit 30 sampai 45 % dan kosentrasi hemoglobin 13 sampai 15 g/dL (Smith dan Mangkoewidjojo 1988).
Penyembuhan luka berlangsung secara berkesinambungan, dimulai dari peradangan dan perbaikan. Sel-sel inflamasi, epitel, endotel, trombosit dan fibroblast keluar secara bersamaan dari pembuluh darah dan berinteraksi untuk memperbaiki kerusakan. Kerusakan jaringan diikuti reaksi kompleks dalam jaringan pengikat yang mempunyai pembuluh darah. Sel dalam jaringan yang rusak melepaskan mediator kimiawi yaitu sitokin kemoaktraktan yang mempunyai daya kemotaktik menarik leukosit dari dalam sirkulasi kapiler menuju area inflamasi. Neutrofil tertarik dan terjadi akumulasi mendekati sel endotel dinding venula. Selanjutnya neutrofil bergerak menggelinding pada permukaan endotel akibat daya dorong aliran plasma. Perlekatan neutrofil pada endotel makin kuat dan bergerak aktif secara diapedesis, kemudian berhenti dan mengeluarkan pseudopodia, mengerutkan diri menyisip lewat celah antar membran basalis sel endotel untuk keluar ekstravasasi dan transmigrasi meninggalkan kapiler menuju jaringan interstitial yang rusak (Cotran et al. 1999).
Pengamatan Subjektif dan Objektif
Penyembuhan jaringan luka melalui perbaikan parenkimial, pembentukan jaringan ikat dan regenerasi sel. Kesembuhan luka transplantasi kulit juga sangat ditentukan oleh perawatan hewan, terutama beberapa hari setelah operasi (Erwin
10
selama 3-4 minggu. Beberapa hal yang harus dilakukan setelah operasi transplantasi kulit antara lain; menjaga pembalut luka selalu dalam kondisi kering, melakukan pemeriksaan apakah kulit donor mengalami kebengkakan dan kehitaman (nekrosis). Jika ini terjadi segera lakukan pergantian pembalut luka. Setelah pembalut luka tidak lagi diperlukan, area transplantasi kulit harus ditutup dengan kaus kaki selama 3 sampai 4 minggu untuk mencegah hewan menjilat kulit donor. Jika diperlukan ditambahkan Elizabethan collar untuk mencegah hewan menggigit area kulit donor (Degner 2008).
Pengamatan subjektif mengamati perubahan pada kulit donor meliputi; warna kulit, uji pendarahan, hari pertumbuhan rambut dan respon nyeri. Pengujian warna kulit dilakukan dengan menekan kulit donor dan melepasnya kembali, diamati kecepatan pengembalian warna kulit terhadap warna normal kulit. Kecepatan pengembalian warna kulit dipengaruhi oleh sirkulasi darah kapiler yang menuju ke kulit donor. Pengujian respon nyeri dilakukan untuk melihat fungsi saraf pada kulit donor. Uji pendarahan dilakukan dengan membuat sayatan 1 mm pada lapisan epidermis dan dermis, selanjutnya diamati kualitas darah yang keluar (Erwin et al. 2016; Ijaz et al. 2012). Pertumbuhan rambut pada kulit donor tergantung dari jenis transplantasi kulit yang digunakan. Pada anjing, pertumbuhan rambut biasanya dimulai pada hari ke-21 setelah operasi transplantasi kulit (Ijaz et al. 2012).
Pengamatan objektif adalah melihat kemampuan kulit donor menyerap obat dan mendistribusi ke seluruh tubuh. Uji kemampuan absorpsi obat dengan pemberian 0.2 ml NaCl konsentrasi 0.9 % secara subkutan dibawah kulit donor dan membandingkan waktu penyerapannya dengan tempat lain dari bagian kulit yang sehat. Pemberian preparat simpatomimetik untuk mengamati efek simpatis dengan injeksik adrenalin secara intradermal dosis 0.2 ml (Ijaz et al. 2012). Obat golongan ini menimbulkan efek perangsangan saraf adrenergik atau mirip efek neurotransmiter norephinefrin dan epinefrin dari susunan saraf simpatis. Kerja obat simpatomimetik ini dibagi menjadi perangsangan perifer, penghambatan perifer, perangsangan jantung, perangsangan sistem saraf pusat, efek metabolik, efek endokrin dan efek parasimpatik (Katzung et al. 2002). Ijaz et al. (2012) menyatakan terjadi peningkatan denyut jantung pada anjing setelah penyuntikan atropin sulfat 10 % secara intradermal dosis 0.2 ml dibawah kulit donor.
Histopatologi Kulit
11 babi, anjing dan kucing), kulit paling tipis berkisar antara 0.4 mm (kucing) sampai 2.4 mm (Sapi Holstein) dan paling tebal sekitar 1.9 mm (kucing) sampai 10.7 mm (kuda jantan) (Dellman dan Brown 1992).
Jaringan epitel terdiri dari sel-sel polihedral yang berkumpul dengan sedikit zat intersel dan melekat dengan kuat diantara sel-sel. Jaringan epitel membentuk lapisan yang menutupi permukaan tubuh dan melapisi rongga-rongganya. Pada mamalia lapisan epidermis berkembang dari ektoderm, sedangkan hipodermis merupakan turunan dari mesoderm. Pada mulanya epidermis tersusun atas beberapa lapis sel berbentuk kubus. Proliferasi sel ini menghasilkan lapisan sel epidermis dan proliferasi sel basal dengan cepat menambah ketebalan sel yang berada diluar. Invagansi dan proliferasi sel basal juga menambah ketebalan sel yang berada diluarnya. Invagansi dan proliferasi sel basal ke dalam lapisan di bawah epidermis (dermis dan hipodermis) menandakan adanya rambut. Lapisan dermis dan hipodermis berkembang dari mesenkim khusus. Proliferasi dan diferensiasi sel mesenkim menghasilkan jaringan ikat longgar dan jaringan ikat padat (Bacha dan Bacha 2012; Dellman dan Brown 1992).
Lapisan epidermis terdiri dari stratum basale/germinativum, stratum spinosum, stratum granulosum dan stratum corneum. Pada telapak kaki dan
planum nasale terdapat lapisan sel yang telah mati yang disebut stratum lucidum.
Keratin adalah suatu skleroprotein yang sangat resisten terhadap pengaruh kimia. Keratin yang terdapat pada lapisan epidermis adalah keratin lunak, sedangkan pada kuku adalah keratin keras. Lapisan dermis terdiri lapisan stratum papilleare
dan stratum retikulare. Lapisan dermis/korium merupakan bagian utama kulit yang disusun oleh serabut kolagen padat dan jaringan ikat lain dengan jumlah sedikit (Pavletic 2010).
Rambut berfungsi sebagai alat penutup, pelindung dan penerima rangsangan. Rambut berkembang sebagai penebalan setempat epidermis, selanjutnya mengadakan invaginasi ke dalam lapisan jaringan ikat dan kemungkinan meluas sampai ke hipodermis. Secara morfologis rambut dibagi menjadi batang rambut yang terlihat dari luar, akar rambut dan folikel rambut yang merupakan invaginasi epidermis dan dermis. Musculus arrectores pilorum
12
13
3
PROFIL HEMATOLOGI KUCING LOKAL (
Felis catus
)
SELAMA KESEMBUHAN TRANSPLANTASI KULIT
DENGAN WAKTU BERBEDA
Abstrak
Penelitian ini bertujuan melihat profil hematologi kucing lokal meliputi jumlah eritrosit, jumlah total leukosit, diferensial leukosit, konsentrasi hemoglobin, nilai hematokrit dan jumlah trombosit selama kesembuhan tranplantasi kulit pada area lateral kaki depan kucing lokal (Felis catus). Sembilan ekor kucing lokal jantan umur 1 sampai 2 tahun dengan berat badan 3 sampai 4 kg dibagi menjadi 3 kelompok perlakuan. Sebelum operasi diinjeksikan atropin sulfat sebagai premedikasi dan kombinasi ketamin dan xylazin sebagai anastesi umum. Operasi pertama dilakukan secara aseptis dengan membuat luka insisi 2 x 2 cm pada kaki depan, luka dibalut dengan kasa steril yang dibasahi iodin povidon dan dibiarkan selama beberapa hari. Operasi kedua dilakukan 2 hari setelah operasi pertama (K-I), 4 hari setelah operasi pertama (K-II) dan 6 hari setelah operasi pertama (K-III). Kulit donor diambil dari area lateral thorak, ditempatkan pada luka resipien dan dijahit dengan benang silk 3.0 USP pola jahitan sederhana. Pengambilan sampel darah dari vena cephalica anti branchii anterior pada hari ke-0, 3, 6, 12 dan 18. Hasil pengamatan profil hematologi kucing menunjukkan adanya penurunan terhadap jumlah eritrosit dan konsentrasi hemoglobin, sedangkan jumlah total leukosit dan diferensial leukosit menunjukkan peningkatan pada hari ke-3 dan ke-6 setelah operasi. Jumlah trombosit relatif stabil sebelum dan setelah operasi. Kondisi sistemik tubuh kucing K-II dan K-III lebih baik dibandingkan K-I.
Kata kunci: Profil hematologi, kucing lokal, autograft.
BLOOD PROFILE DURING SKIN GRAFT ON INDONESIA LOCAL CATS (Felis catus) WITH DIFFERENT TIME
Abstract
14
applied on recipient bed of respective groups. Blood sampling was by cephalica anti branchii anterior vein on days 0, 3, 6, 12, and 18. Based on the result show decrease of erythrocyte and hemoglobin level, whereas leuckocyte level and differensial leuckocyte increase on days 3 and 6 after skin graft. Platelets level was stagnan before and after skin graft. Based on blood profile examination, transplantation using autograft can be tolerated well by cats’ bodies in group II and III.
Keyword: Hematology profile, local cats, autograft.
Pendahuluan
Transplantasi kulit disebut juga implan atau graft. Transplantasi kulit merupakan pemindahan jaringan kulit dari suatu tempat ke tempat lainnya. Hal ini bisa terjadi dalam satu atau dua individu, bahkan dari spesies yang berbeda. Transplantasi kulit yang sering digunakan pada hewan adalah tekhnik autograft
dan isograft. Transplantasi allograft dan xenograft meskipun telah banyak dijelaskan secara spesifik dalam rekonstruksi luka, namun sulit diaplikasikan untuk penanganan luka terbuka pada hewan kecil (Andreassi et al. 2005). Perkembangan ilmu bedah, khususnya soft tissue surgery menghasilkan metode baru yang sering dilakukan yaitu skin grafting, skin flaps dan microvascular free flaps (Nelissen dan White 2014). Dua tipe transplantasi kulit secara autograft
yang sering digunakan pada anjing dan kucing yaitu full-thickness skin graft dan
partial-thickness skin graft (Degner 2008; Fowler 2006).
Transplantasi jaringan dan organ merupakan suatu proses yang rumit, karena sistem kekebalan tubuh akan menyerang dan menghancurkan jaringan asing, keadaan ini dikenal sebagai penolakan kulit donor. Untuk mengurangi penolakan, jaringan resipien harus memiliki kesamaan semaksimal mungkin dengan jaringan donor dan dasar luka harus menyediakan granulasi yang baik untuk kulit donor. Granulasi yang baik di dasar luka membutuhkan waktu beberapa hari setelah terjadinya luka. Disamping itu, dapat digunakan obat-obat imunosupresif untuk menekan sistem imun dan diperlukan penelitian yang lebih kompleks pada anjing dan kucing untuk mengkarakteristik perubahan yang mungkin berkembang (Pressler 2010). Transplantasi kulit tidak dianjurkan pada luka yang telah terjadi radiasi, infeksi kronis, tingkat vaskularisasi tidak baik, kelebihan tulang, kelebihan tendon dan ligamen. Disamping itu, transplantasi kulit tidak dianjurkan pada area tubuh hewan dengan tingkat pergerakan yang tinggi seperti area sendi (Degner 2008).
15 perubahan fisiologis kucing secara sistemik, sehingga apabila terjadi gangguan fisiologis dapat segera dilakukan penanganan (Erwin et al. 2015; Nelissen dan White 2014). Penelitian ini bertujuan melihat profil hematologi kucing meliputi jumlah eritrosit, jumlah total leukosit, diferensial leukosit, konsentrasi hemoglobin, nilai hematokrit dan jumlah trombosit selama kesembuhan transplantasi. Hasil penelitian ini diharapkan bermanfaat bagi perkembangan ilmu kedokteran hewan dan dokter hewan praktisi dalam menangani kasus-kasus luka yang terjadi pada kucing.
Bahan dan Metode
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Hewan Pendidikan Institut Pertanian Bogor. Pembedahan dilakukan di Divisi Bedah dan Radiologi, Departemen Klinik, Reproduksi dan Patologi Fakultas Kedokteran Hewan Institut Pertanian Bogor pada bulan Januari sampai Juli 2015.
Bahan dan Peralatan
Bahan penelitian terdiri dari atropin sulfat, ketamin HCL (Ketamil®, Troy Laboratories PTY Limited, Australia), xylazin HCL (Xyla®, Interchemie, Holland), iodin povidon, adrenalin, flunixine meglumine (Banamine®), amoksilin dan asam klavulanat (Claneksi®, Sanbe Farma, Bandung, Indonesia),
metronidazole (Flagyl®, Boehringer Ingelheim Indonesia, Bogor, Indonesia),
praziquantel dan pyrantel embonate (Drontal®, Bayer, USA), framycetin sulfate
(Sofra-Tulle®, Pantheon UK Limited, Swidon, UK for Sanofi-Aventis, Thailand), perban elastis (Valueline Cohesive Flexible Bandage®), vacum tube Ethylenediaminetetraacetid acid (EDTA), benang silk 3.0 USP (Silkam®). Alat yang digunakan kandang kucing, timbangan manual (kapasitas 10 kg), alat operasi, ruang operasi, meja operasi, lampu operasi, dissposable syringe 1 ml (Terumo®), hematology analyzer RT-7600.
Prosedur Penelitian
Penelitian ini sudah mendapat izin pelaksanann penelitian dari komisi etik hewan Institut Pertanian Bogor dengan Izin Etik Nomor: 19-2014 IPB. Penelitian ini menggunakan 9 ekor kucing lokal (3 ekor tiap kelompok) jantan umur 1 sampai 2 tahun dengan berat badan 3 sampai 4 kg. Kucing diperoleh dari breeder
16
(10 mg/kg BB) dan xylazin (1 mg/kg BB) sebagai anastesi umum (Tiley dan Smith 2005).
Operasi pertama dilakukan secara aseptis dengan membuat luka insisi 2 x 2 cm pada lateral kaki depan (area os radius ulna), luka dibalut dengan kasa steril yang dibasahi iodin povidon dan dibiarkan selama beberapa hari (tergantung kelompok). Operasi kedua dilakukan 2 hari setelah operasi pertama (K-I), 4 hari setelah operasi pertama (K-II) dan 6 hari setelah operasi pertama (K-III). Transplantasi kulit dilakukan dengan mengambil kulit dari area lateral thorak dan ditempatkan pada dasar luka resipien dengan terlebih dahulu jaringan sub kutis pada dasar luka dibersihkan. Kulit donor dan kulit sekitar luka resipien dijahit dengan benang silk 3.0 USP (silkam®). Area transplantasi diperban dengan
sofratulle® dan diganti pada hari ke-3, 6, 9 dan 12 (Mathes et al. 2010). Untuk perawatan diberi antibiotik amoksilin dan asam klavulanat 62.5 mg/kucing dan
flunixine meglumine 1 mg/kg BB selama 7 hari dengan interval 2 kali sehari (Tilley dan Smith 2005).
Pemeriksaan Profil Hematologi
Pemeriksaan profil hematologi dilakukan dengan menggunakan mesin analisis darah yang meliputi jumlah eritrosit, jumlah total leukosit, diferensial leukosit, konsentrasi hemoglobin, nilai hematokrit dan jumlah trombosit. Pengambilan darah sebanyak 2 ml melalui vena cephalica anti brachii anterior
dan ditempatkan ke dalam tabung dengan anti koagulan EDTA. Pengambilan darah dilakukan pada hari ke-0 sebelum transplantasi kulit, hari ke-3, 6, 9, 12 dan 18 setelah operasi transplantasi kulit.
Analisi Data
Data kuantitatif hasil pemeriksaan profil hematologi dianalisis menggunakan analisis statistik unvariate dan jika terdapat perbedaan dilanjutkan dengan uji Duncan, semua data diolah menggunakan perangkat lunak statistical package for social sciences (SPSS) 21.
Hasil dan Pembahasan
17 operasi transplantasi kulit, kucing merasa nyeri dan menyebabkan nafsu makan berkurang.
Kenaikan rata-rata jumlah eritrosit terjadi pada hari ke-12 dan hari ke-18 setelah operasi transplantasi kulit. Sumsum tulang merupakan jaringan yang bertanggung jawab terhadap eritropoiesis. Apabila tubuh tidak merespon kehilangan eritrosit, maka terjadi anemia akibat pendarahan. Proliferasi dan diferensiasi sel eritroid dan bagiannya disertai oleh penurunan kemampuan proliferasi dan peningkatan ekspresi-eritroid gen spesifik. Rangkaian proliferasi dan diferensiasi eritroid adalah; pengikatan faktor pertumbuhan oleh reseptor, aktivasi dari membran protein kinase, fosforilasi bagian sitoplasmik oleh reseptor diantara molekul lain, faktor aktivasi dan transkripsi faktor yang bertanggung jawab dalam sintesis sel darah merah (Weiss dan Wardrop 2010).
Tabel 2 menyajikan rata-rata jumlah total leukosit diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan. Jumlah total leukosit K-I menunjukkan perbedaan signifikan dengan K-II dan K-III. Peningkatan jumlah total leukosit yang tinggi pada K-I akibat belum baiknya granulasi di dasar luka. Jumlah total leukosit mulai meningkat pada hari ke-3 dan kembali turun pada hari ke-12 setelah operasi transplantasi kulit. Peningkatan jumlah total leukosit akibat belum terbentuk granulasi pada permukaan luka, sehingga kulit donor menjadi antigen asing bagi tubuh. Peningkatan jumlah total leukosit juga disebabkan oleh peningkatan hormon kortisol akibat stres saat pengendalian kucing saat proses kesembuhan, pemberian obat, pemasangan Elizabeth colar dan penanganan setelah operasi.
Coles (1986) menyatakan kucing termasuk hewan yang mudah stres dibandingkan spesies hewan lain. Stres menyebabkan pelepasan adrenalin ke dalam sirkulasi darah mengakibatkan perpindahan sel-sel darah putih dari
Marginal Granulocyte Pool (MGP) ke dalam Circulating Granulocyte Pool
(CGP), sehingga terjadi peningkatan jumlah total leukosit dalam sirkulasi (Stephen dan Haddox 2000).
Tabel 1 Rata-rata jumlah eritrosit kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi kulit
Waktu pengamatan Kelompok perlakuan (juta/µL ± SD)
18
Peningkatan jumlah total leukosit setelah operasi transplantasi kulit merupakan hal yang lazim, karena tubuh berusaha memfagositosis dan mengeliminasi antigen asing yang masuk. Leukosit bertanggung jawab dalam pertahanan tubuh. Apabila ada antigen asing, maka jumlah total leukosit dalam sirkulasi meningkat akibat rangsangan akitivitas jaringan mieloid untuk memproduksi sel-sel leukosit ke sirkulasi. Leukosit melakukan gerakan amuboid dan melalui proses diapedesis leukosit meninggalkan kapiler untuk menerobos sel-sel endotel dan menembus ke dalam jaringan penyambung (Furman et al. 2014). Pemeriksaan diferensial leukosit menunjukkan perbedaan signifikan terhadap neutrofil segmen, neutrofil batang dan eosinofil diantara kelompok perlakuan. Persentase neutrofil segmen, neutrofil batang, limfosit, monosit dan eosinofil juga menunjukkan perbedaan signifikan diantara hari pengamatan pada kelompok perlakuan yang disajikan pada Tabel 3. Peningkatan persentase neutrofil segmen, neutrofil batang, limfosit dan monosit pada hari 3 sampai ke-9 setelah operasi transplantasi kulit.
Persentase neutrofil segmen, neutrofil batang, limfosit dan monosit mulai turun pada hari ke-12 setelah operasi transplantasi kulit. Peningkatan dan penurunan diferensial leukosit masih berada dalam kondisi fisiologis. Persentase neutrofil segmen lebih tinggi pada K-I dan K-III, yang menunjukkan perbedaan signifikan dengan K-II. Persentase limfosit tidak menunjukkan perbedaan signifikan diantara kelompok perlakuan. Neutrofil merupakan sel pertahanan pertama terhadap adanya mikroorganisme, kerusakan jaringan atau proses inflamasi (Weiss dan Wardrop 2010). Kolaczkowska dan Kubes (2013) menyatakan penurunan persentase neutrofil dapat terjadi setelah neutrofil melakukan fagositosis terhadap benda asing. Persentase neutrofil batang K-II dan K-III menunjukkan perbedaan signifikan dengan K-I. Hal ini menunjukkan telah terjadinya proses penyembuhan luka berupa fagositosis oleh makrofag yang terbentuk dari monosit. Fagositosis terjadi setelah neutrofil membunuh bakteri dan mendekontaminasi luka dari debris sehingga menstimulasi fibroblast dan mendukung terjadinya angiogenesis. Limfosit berperan dalam produk fibroblast, migrasi, proliferasi dan granulasi sel epitel lapisan epidermis (Sinno dan Prakash 2013).
Tabel 2 Rata-rata jumlah total leukosit kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi kulit
Waktu pengamatan Kelompok perlakuan (ribu/µL ± SD)
19 Tabel 3 Rata-rata persentase diferensial leukosit kucing lokal diantara kelompok
20
Rata-rata konsentrasi hemoglobin menunjukkan perbedaan yang signifikan diantara kelompok perlakuan. Peningkatan dan penurunan konsentrasi hemoglobin masih berada dalam kisaran normal disajikan pada Tabel 4. Penurunan rata-rata konsentrasi hemoglobin terjadi pada hari ke-3 dan kembali meningkat pada hari ke-6 setelah operasi transplantasi kulit. Peningkatan konsentrasi hemoglobin mencapai nilai normal teramati pada hari ke-18 setelah operasi transplantasi kulit yang hampir sama dengan konsentrasi hemoglobin pada hari ke-0 sebelum operasi tranplantasi kulit.
Penurunan konsentrasi hemoglobin setelah operasi transplantasi kulit disebabkan kucing kehilangan darah akibat insisi. Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam penelitian ini masih berada dalam batas normal. Penurunan konsentrasi hemoglobin dibawah batas normal dalam waktu yang lama menyebabkan hipoksia yang berakhir dengan kematian jaringan (Weiss dan Wardrop 2010). Hemoglobin merupakan molekul protein dalam sel eritrosit yang mengangkut oksigen dan karbon dioksida ke jaringan melalui sistem peredaran darah. Nelissen dan White (2014) menyatakan kulit donor terlihat gelap dan bengkak selama 48-72 jam pertama setelah operasi transplantasi kulit, karena proses imbibisi dan degradasi produk hemoglobin. Hari ke-12 (K-II) setelah operasi transplantasi kulit, kulit donor sudah menyatu dengan kulit resipien.
Nilai hematokrit K-II dan K-III tidak menunjukkan perbedaan signifikan, namun keduanya menunjukkan perbedaan signifikan dengan K-I. Hari ke-3 setelah operasi transplantasi kulit, nilai hematokrit turun dan secara berturut-turut kembali meningkat pada hari ke-6 sampai hari ke-18 setelah operasi trasplantasi kulit yang disajikan pada Tabel 5. Peningkatan dan penurunan nilai hematokrit diantara waktu pengamatan selama kesembuhan transplantasi kulit masih dalam batas normal dan menunjukkan perbedaan signifikan diantara kelompok perlakuan. Nilai hematokrit menunjukkan persentase zat padat dalam darah terhadap cairan darah. Jika terjadi perembesan cairan darah, sedangkan bagian padatnya tetap dalam pembuluh darah, maka yang terjadi adalah peningkatan nilai hematokrit. Insisi kulit mengakibatkan pembuluh kapiler terpotong, sehingga zat padat beserta cairan darah ikut hilang. Kehilangan zat padat dan cairan darah Tabel 4 Rata-rata konsentrasi hemoglobin kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi kulit
Waktu pengamatan Kelompok perlakuan (g/dL ± SD)
21 menyebabkan nilai hematokrit turun pada hari ke-3 sampai ke-6 setelah operasi transplantasi kulit. Kelompok I menunjukkan penurunan nilai hematokrit lebih besar dibandingkan K-II dan K-III akibat kucing kehilangan darah saat operasi pertama dan kedua dalam waktu beredekatan. Pemeriksaan nilai hematokrit setelah operasi diperlukan untuk mengidentifikasi adanya dehidrasi. Proses pembentukan eritrosit diikuti dengan kenaikan nilai hematokrit yang diiringi dengan kenaikan jumlah hemoglobin (Weiss dan Wardrop 2010).
Jumlah trombosit darah kucing menunjukkan peningkatan pada fase awal kesembuhan transplantasi kulit yang disajikan pada Tabel 6. Rata-rata jumlah trombosit tidak menunjukkan perbedaan signifikan diantara kelompok perlakuan, namun menunjukkan perbedaan signifikan diantara waktu pengamatan. Walaupun secara statistik terjadi perbedaan terhadap jumlah trombosit, namun kenaikan dan penurunan jumlah trombosit selama kesembuhan transplantasi kulit masih berada dalam batas normal. Peningkatan dan penurunan jumlah trombosit selama kesembuhan transplantasi kulit masih berada dalam kisaran normal. Peningkatan jumlah trombosit terjadi karena usaha tubuh untuk mengembalikan jaringan yang rusak melalui pembekuan darah. Trombosit mamalia berasal dari sitoplasma megakariosit dengan karakteristik membran fosfolipid. Salah satu reseptor trombosit yang berperan dalam kesembuhan luka adalah α dan β integrin (Weiss dan Wardrop 2010).
Trombosit yang pecah mengeluarkan trombokinase, enzim ini mengubah protrombin menjadi trombin dengan bantuan vitamin K dan ion kalsium. Trombin mengubah fibrinogen menjadi benang-benang fibrin dan terjadi pembekuan darah. Beberapa jam pertama setelah operasi transplantasi kulit, benang-benang fibrin ini berfungsi sebagai lem biologis untuk melekatkan kulit donor dan kulit resipien (Erwin et al. 2016). Tahap selanjutnya adalah terbentuknya neovaskularisasi, sehingga kulit donor dan kulit resipien menyatu. Gangguan sirkulasi darah yang menyebabkan jumlah trombosit dibawah normal dapat memperlambat kesembuhan luka (Ibrahim 2000; Weiss dan Wardrop 2010).
Tabel 5 Rata-rata nilai hematokrit kucing lokal diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi kulit
Waktu pengamatan Kelompok perlakuan (% ± SD)
I II III
22
Pemeriksaan profil hematologi kucing selama kesembuhan transplantasi kulit menunjukkan peningkatan jumlah total leukosit pada K-I yang berbeda dengan K-II dan K-III. Penurunan profil hematologi kucing meliputi jumlah eritrosit, konsentrasi hemoglobin dan nilai hematokrit. Belum terjadinya granulasi yang baik pada dasar luka menyebabkan kulit donor lama diterima oleh resipien, sehingga kulit donor dianggap sebagai benda asing. Peningkatan dan penurunan profil hematologi setelah operasi transplantasi kulit merupakan usaha tubuh hewan untuk mengembalikan kondisi fisiologis akibat trauma yang diberikan. Setelah operasi, kucing sering anemia yang bersifat multifokal dan mekanisme akibat pendarahan dan hemolisis (Nelissen dan White 2014).
Furman et al. (2014) menyatakan apabila jumlah eritrosit ≤ 5.5 x 106/µL, konsentrasi hemoglobin ≤ 9 g/dL, nilai hematokrit ≤ 27 %, kucing didiagnosa anemia. Benang-benang fibrin yang dihasilkan oleh trombosit melekatkan kulit donor ke dasar luka resipien (fase imbibisi). Selanjutnya, trombosit mensekresi beberapa mediator kesembuhan luka seperti Platelet Derived Growth Factor
(PDGF), yang mengaktivasi makrofag dan fibroblast (Singer dan Clarck 1999). Pada fase ini juga terjadi perpindahan cairan yaitu serum dan eritrosit secara searah dari kapiler resipien ke kulit donor, sehingga berat kulit donor bertambah 40% (Thannoon et al. 2012). Serum dan eritrosit menyediakan nutrisi dan oksigen selama 2 hari setelah operasi transplantasi kulit (Nelissen dan White 2014).
Infiltrasi neutrofil membersihkan luka dari partikel asing dan bakteri. Partikel asing dan bakteri dihancurkan oleh makrofag melalui fagositosis. Sebagai respon terhadap kemoatraktan spesifik menghasilkan sitokin Transforming Growth Factor β (TGF-β) dan monocyte chemoattracttant-1. Infiltrasi monosit ditepi luka mengaktifkan makrofag dan mengeluarkan growth faktor seperti PDGF dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) yang menginisiasi formasi jaringan granulasi dan pembentukan neovaskularisasi. Makrofag faktor angiogenesis menstimulasi sel endotel untuk mengeluarkan aktivator plasminogen dan prokolagenase. Aktivator plasminogen mengubah plasminogen menjadi plasmin, sedangkan prokolagenase menjadi kolagenase aktif. Masing-masing protease kemudian bergerak ke membrana basalis, fragmentasi membrana basalis memungkinkan sel endotel distimulasi oleh faktor angiogenesis untuk berpindah dan membentuk pembuluh darah baru (Singer dan Clarck 1999).
Tabel 6 Rata-rata jumlah trombosit diantara kelompok perlakuan dan waktu pengamatan sebelum dan sesudah transplantasi kulit
Waktu pengamatan Kelompok perlakuan (ribu/µL ± SD)
23 Fase revaskularisasi terjadi atas 2 proses yaitu inokulasi yang terjadi 6 sampai 12 jam setelah operasi transplantasi kulit. Pembuluh endotel kapiler mencapai epidermal kulit donor dalam 48 jam dan revaskularisasi lengkap terjadi hari ke-4 sampai ke-7. Fase terakhir adalah maturasi, pada hari ke-4 setelah operasi transplantasi kulit terjadi infiltrasi lapisan oleh fibroblast dan resorpsi bekuan fibrin, sehingga kulit donor melekat erat pada hari ke-9. Sel epitel bermitosis dengan hebat, sehingga mencapai ketebalan 7 kali lipat. Organisasi dan penyatuan kulit donor dengan dasar luka terjadi pada hari ke-10 sampai ke-12 setelah operasi transplantasi kulit (Eurell dan Frappier 2007; Degner 2008; Nelissen dan White 2014).
Simpulan
24
4
GAMBARAN SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
KESEMBUHAN TRANSPLANTASI KULIT DENGAN
WAKTU BERBEDA PADA KUCING LOKAL (
Felis catus
)
Abstrak
Keberhasilan transplantasi kulit pada kucing sangat ditentukan oleh granulasi pada dasar luka resipien. Granulasi pada dasar luka resipien terbentuk beberapa hari setelah terjadinya luka. Penelitian ini bertujuan melihat gambaran subjektif dan objektif kesembuhan transplantasi kulit secara autograft pada kucing dengan waktu penempatan kulit donor yang berbeda. Sembilan ekor kucing lokal (Felis catus) jantan umur 1 sampai 2 tahun dengan berat badan 3 sampai 4 kg dibagi menjadi 3 kelompok perlakuan. Sebelum operasi diinjeksikan atropin sulfat sebagai premedikasi dan kombinasi ketamin dan xylazin sebagai anastesi umum. Operasi pertama dilakukan secara aseptis dengan membuat luka insisi 2 x 2 cm pada lateral kaki depan (area os radius ulna), luka dibalut dengan kasa steril yang dibasahi iodin povidon dan dibiarkan selama beberapa hari. Operasi kedua dilakukan 2 hari setelah operasi pertama I), 4 hari setelah operasi pertama (K-II) dan 6 hari setelah operasi pertama (K-I(K-II). Kulit donor diambil dari area lateral thorak, ditempatkan pada luka resipien dan dijahit dengan benang silk 3.0 USP pola jahitan sederhana. Pengamatan subjektif meliputi perubahan warna kulit, uji respon nyeri dan perubahan ukuran kulit donor dan waktu pertumbuhan rambut yang dilakukan pada hari ke-3, ke-6, ke-9, ke-12 dan ke-18 serta uji pendarahan dilakukan pada hari ke-18 setelah operasi transplantasi kulit. Pengamatan objektif dengan melihat waktu absorpsi 0.2 ml NaCl 0.9 % dan timbulnya efek simpatis setelah pemberian adrenalin dibawah kulit donor. Hasil penelitian menunjukkan kulit donor pada K-II lebih cepat diterima dibandingkan K-I dan K-III. Warna kulit donor menunjukkan tidak ada perubahan dengan kulit sekitar, tidak menunjukkan respon nyeri, uji pendarahan bewarna merah, pertumbuhan rambut dan absorsi obat yang lebih cepat. Pengujian terhadap ukuran kulit donor dan timbulnya efek obat tidak menunjukkan perbedaan diantara kelompok perlakuan. Transplantasi kulit secara autograft dapat diterima dengan baik oleh tubuh kucing lokal pada K-II dan K-III.
Kata kunci: Gambaran subjektif, gambaran objektif, waktu transplantasi kulit, kucing, autograft.
SUBJECTIVE AND OBJECTIVE OBSERVATION OF SKIN GRAFT RECOVERY ON INDONESIAN LOCAL CATS
(Felis catus)WITH DIFFERENT TIMES
Abstract
25 base of the recepient’s wound was currently shaped a few days after injury. The purpose of this research is to see the subjective and objective view on the skin graft recovery on cats in different time of placement. Nine local male cats aged 1 to 2 years old with a weight of 3 to 4 kg were divided into 3 treatment groups. Before the surgery, an atrophine sulfate was injected as premedication and a combination of ketamine and xylazine as common anesthesia. The shaving of the fur and disinfection of the forelimb area (os radius ulna), after that a 2 x 2 cm incision wound was made. The wound was plastered with sterilized plaster that was drabbled with poviderm iodine and was left for a few days involving group I (2 days), group II (4 days), and occurance of the sympathetic effects after the arenaline administration under the donor’s skin. The donor skin on group II was accepted faster compared to group I and group III. The donor skin did not show color differences compared to surrounding skin, painless, bright red in bleeding test had faster both hair growth and drug absorption. Test toward the size of donor skin and the effect of drugs did not show a significant difference between each group. Observe subjective and objective profile of skin graft recovery on forelimb of cats on group II were accepted faster compared to group I and III.
Key word: Subjective view, objective view, skin graft duration, cats,
autograft.
Pendahuluan
26
transplantasi kulit dapat digunakan secara bebas terbatas untuk merekonstruksi luka bagian ekstremitas kucing dengan beberapa pilihan alternatif yang tersedia. Transplantasi kulit terdiri dari autograft, isograft, allograft dan xenograft. Transplantasi kulit jenis autograft dan isograft lebih sering digunakan pada anjing dan kucing untuk penanganan luka (Siegfried et al. 2004).
Dua tipe transplantasi kulit secara autograft yang sering dilakukan yaitu
full-thickness skin graft dan partial-thickness skin graft (Degner 2008). Full-thickness skin graft adalah transplantasi jaringan kulit beserta jaringan lunak dibawahnya (epidermis dan seluruh dermis) yang diangkat dari tempat asalnya.
Partial-thickness skin graft merupakan transplantasi lapisan epidermis kulit yang sangat tipis dengan ketebalan bervariasi dari dermis yang dipindahkan secara bebas. Transplantasi tipe ini sering digunakan untuk penanganan luka bakar berukuran besar pada anjing dan kucing (Stanley et al. 2013). Kulit donor harus diinsisi untuk menyesuaikan kulit donor dengan tepi luka resipen, sehingga fleksibilitas luka terjaga dan sangat berpengaruh terhadap kesembuhan (Degner 2008; Siegfried et al. 2004).
Keberhasilan transplantasi kulit sangat ditentukan oleh persiapan dasar luka resipien, sehingga kulit donor dan dasar luka resipien dapat menyatu secara cepat. Persiapan dasar luka resipien membutuhkan waktu beberapa hari yang ditandai dengan permukaan luka berwarna merah. Secara klinis transplantasi kulit dikatakan berhasil apabila kulit donor diterima dengan baik dan menyatu dengan kulit resipien (Erwin et al. 2016). Pemeriksaan klinis kesembuhan operasi transplantasi kulit pada anjing dapat dilakukan secara subjektif dengan melihat perubahan warna kulit donor, uji pendarahan, uji pertumbuhan rambut dan uji respon nyeri. Pengamatan objektif keberhasilan operasi transplantasi kulit dapat diamati dengan melihat kemampuan absorpsi obat dan timbulnya efek dari obat yang diberikan dibawah kulit donor (Erwin et al. 2016; Ijaz et al. 2012).
Penelitian ini bertujuan melihat keberhasilan transplantasi kulit pada kaki depan kucing lokal (Felis catus) area os radius ulna. Disamping itu, hasil penelitian ini juga dapat menentukan waktu terbaik untuk penempatan kulit donor ke dasar luka resipien melalui pengamatan subjektif dan objektif.
Bahan dan Metode
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Hewan Pendidikan Institut Pertanian Bogor. Pembedahan dilakukan di Divisi Bedah dan Radiologi, Departemen Klinik, Reproduksi dan Patologi Fakultas Kedokteran Hewan Institut Pertanian Bogor pada bulan Januari sampai Juli 2015.
Bahan dan Peralatan
Bahan penelitian terdiri dari atropin sulfat, ketamin HCL (Ketamil®, Troy Laboratories PTY Limited, Australia), xylazin HCL (Xyla®, Interchemie, Holland), iodin povidon, adrenalin, flunixine meglumine (Banamine®), amoksilin dan asam klavulanat (Claneksi®, Sanbe Farma, Bandung, Indonesia),
metronidazole (Flagyl®, Boehringer Ingelheim Indonesia, Bogor, Indonesia),
