BAB II
TINJAUAN TEORITIS DAN TINJAUAN KASUS
A. Tinjauan Teoritis
1. Konsep Dasar Kasus a. Pengertian
Tumor paru merupakan keganasan pada jaringan paru (Price, 1995. Padila, Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam, 2013).
Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel-sel yang mengalami proliferasi dalam paru (Underwood, 2000. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam, 2013).
Kanker adalah istilah untuk kelompok besar penyakit yang dapat mempengaruhi setiap bagian generik tubuh. Istilah lain yang digunakan adalah tumor ganas dan neoplasma.
Salah satu fitur mendefinisikan kanker adalah penciptaan cepat sel-sel abnormal yang tumbuh melampaui batas-batas yang biasa mereka, dan yang kemudian dapat menyerang bagian sebelah tubuh dan menyebar ke organ lain. Proses ini disebut sebagai metastasis. Metastasis adalah penyebab utama kematian akibat kanker (WHO, 2015).
tumor. Tumor di dalam paru-paru dapat berupa tumor utama yang berkembang di jaringan paru-paru. Mungkin saja sekunder akibat metastasis dari kanker dibagian tubuh lain, seperi hatai, otak, atau ginjal (Mary DiGiuli, Donna Jackson, dan Jim Keogh, 2007).
Neoplasma tebagi menjadi dua : banigna (jinak) atau maligna (ganas). Neoplasma benigna biasanya tidaklah berbahaya dan tidak menyebar atau menginvasi jaringan lain. Neoplasma malignan adalah suatu massa yang berbahaya, dapat menginvasi jaringan lain dan bermatastase (menyebar) keorgan lain yang letaknya berjauhan. Neoplasma benigna dibagi dibagi atas 3 :
1) Fibroma
Dapat muncul di area mana pun di dalam tubuh. Namun, fibromas paling sering ditemukan pada uterus. Fibruma pada umunya berukuran kecil, namun terkadang dapat tumbuh besar.
2) Limpoma
Limpoma muncul pada jaringan lemak (adiposa). Limpoma jarang meninbulkan manifestasi apapun.
3) Leiomiomas
ditemukan tumbuh di uterus (Joyce M. Balck dan Jane Hokanson Hawks, Keperawatan Medikal Bedah, Hal. 328, 2014)
Ada dua kategori utama kanker paru-paru : small cell dan non-small cell (Mary DiGiuli, Donna Jackson, dan Jim Keogh, 2007).
1) Small cell :
a) Oat cell : tubuh cepat, metastasis awal 2) Non-small cell :
a) Adenocarsinoma, tingkat pertumbuhan moderat, metastasis awal.
b) Squamous cell, pertumbuhan lamabat, metastasis akhir.
c) Large cell, pertumbuhan cepat, metastasis awal.
Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru-paru (1977) :
1) Karsinoma epidermologi
2) Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat)
Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronki. Tumor ini timbul dari sel-sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari sel-sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini kemediastinum dan kelenjar limfe hilus., demikian juga dengan penyebaran hematogen ke organ-organ distal.
3) Adenokarsinona (termasuk karsinoma sel alveolar)
Memperlihatkan susunan seluler seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanhykan timbung dibagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru-paru dan fibrosa interstisial kronik. Lesi sering kali meluas melalui pembukuh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukan gejala-gejala sampai terjadinya metastasis yang jauh.
4) Karsinoma sel besar
Merupakan sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini untuk timbul pada jaringan paru-paru perifer, tubuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ketempat-tempat yang jauh.
6) Lain-lain
Tumor karsinoid (adeno bronkus), tumor kelenjar bronkial, tumor paralisis dari epitel permukaan, tumor campuran dan karsinosarkoma, sarkoma, mesotelioma, dan melanoma (price, 1995. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam, 2013)
b. Patofisiologi
1) Etiologi
Beragam faktor telah dikaitkan dengan terjadinya kanker paru : asap tembakau, perokok kedua, polusi udara, pemajanan okpasi, radon, dan masukan vitamin A yang tidak adekuat.
a) Asap tembakau
merokok). Selain itu, makin muda individu mulai merokok, makin besar resiko terjadinya kanker paru. Faktor lain yang jiga dipertimbangkan termasuk jenis rokok yang dihisap (kandungan tar, filter vs tidak berfilter).
b) Perokok kedua
Perokok pasif telah diidentifikasi sebagai penyebab yang mungkin dari kanker parupada bukan perokok. Dengan kata lain, individu yang secara involunter terpajan terhadap asap tembakau dalam lingkungan yang dekat (mobil, gedung) beresiko terhadapa terjadinya kanker paru. Opini publik telah mengarah pada berbagai kampanye untuk merarang merokok pada tempat-tempat umum seperti restauran, kantor, dan pesawat udara.
c) Polusi udara
d) Pemajanan Okupasi
Pemajanan kronik terhadap karsinogen indrustial, seperti arsenik, asbestos, gas mstrad, krom, asap oven untuk memasak, nikel, minyak, dan radiasi telah dikaitkan dengan terjadinya kanker paru.
e) Radon
Radon adalah gas tidak berwarna, tidak berbau yang ditemukan dalam tanah dan batuan. Selama bertahu-tahun gas ini telah dikaitkan dengan pertambangan uranium tetapi sekarang tetapi sekarang diketahui gas tersebut dapat menyusup ke dalam kerumah-rmah melalui bebatuan di dasar tanah. Sekarang kadar radon yang tinggi (lebih dai 4 pikocuri/L) telah dikaitkan denagn terjadinya kanker paru.
f) Vitamin A
Riset menunjukan bahwa terdapat hubungan antara diet rendah vitamin A dengan terjadinya kanker paru. Telah menjadi postulat bahwa vitamin A berkaitan dengan pengaturan diferensiasi sel.
2) Proses terjadinya
pasif, polusi udara, paparan zat karsonogen (radiasi ion, radon), dan genetik.
Dari faktor tersebut menyerang percabangan segmen atau sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia, dan displasia menembus ruang pleura, bisa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pasa kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral yang letaknya dadi salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti supurasi dibagian distal. Gejala-gejala yang timbul dapat berupa batu, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing unlateral dapat terdengar pada auskultasi.
Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur-sturktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, dan tulang rangka (Padila, Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam, Hal. 57, 2013).
a) Batuk karena iritasi dari massa. Lendir atau eksudat tidak ada sampai skit bertambah parah
b) Batuk darah (hemoptysis) c) Lelah
d) Berat badan turun karena kalori diserap oleh tumor, tubuh tidak mendapat kalori.
e) Anoreksia
f) Kesulutan bernapas (dyspnea) disebabkan oleh kerusakan jaringan paru-paru. Pasien mulai mengalami msalah pernafasan.
g) Rasa sakit didada ketika massa menekan sekeliling jaringan; mungkin tidak ada sampai sakit parah.
h) Produksi dahak
i) Efusi pleura (Mary DiGiuli, Donna Jackson, dan Jim Keogh, 2007).
4) Komplikasi
Berbagai komplikasi dapat terjadi dalam penatalaksanaan. Reseksi bedah dapat mengakibatkan gagal nafas, trauma ketika sistem jantung paru sebelum pembedahan dilakukan. Terapi radiasi dapat mengakibatkan penurunan fungsi jantung paru.
1) Radiologi
a) Foto thotax posterior-anterior (PA) dan lateral serta tomografi dada.
Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran, dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, seffuse pleura, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.
b) Bronkhografi
Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.
2) Laboratorium
a) Sitologi (sputum, pleura, atau nodus limfe)
Dilakukan untuk mengkaji adanya atau tahap karsinoma b) Pemeriksaan fungsi paru dan GDA
Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi.
c) Tes kulit, jumlah absolute limfosit
Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru).
a) Bronkoskopi
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).
b) Biopsi Trans Torakal (TTB)
Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letakny perifer dengan ukran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90-95 %.
c) Torakoskopi
Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakoskopi.
d) Mediastinopi
Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat.
e) Torakotomi
Torakotomi untuk diagnistic kanker paru dikerjakan bila bermacam-macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.
4) Pencitraan
a) CT-Scaning, untuk mengevaluasi jaringan parenkrim paru dan pleura.
d. Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan kanker dapar berupa : 1) Kuratif
Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien.
2) Paliatif.
Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup. 3) Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.
Mengurangi dampak fisis amaupun psikologis kanker baik pada pasen maupun keluarga.
4) Supotif.
Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi.
(Ilmu Penyakit Dalam, 2001 dan Doenges, Rencana Asuhan Keperawatan, 2000)
Penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien dengan kanker paru sebagai berikut :
Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti oenyakit paru lain, untuk mengangkat semu jaringan yang sakit sementara mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru-paru yang tidak terkena kanker.
a) Torakotomi eksplorasi
Untuk mengkonfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau thorax kususnya karsinoma, untuk melakukan biopsi.
b) Pneumonektomi (pengangkatan paru)
Karsinoma bronkogenik bilamana dengan lobektomi tidak semua lesi bisa diangkat.
c) Lobektomi (pengangkatan lobus paru)
Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus, bronkiaktesis bleb atau bula emfisematosa ; abses paru; infeksi jamur; tumor jinak tuberkulosis.
d) Resisi segmental
Merupakan pengangkatan satu atau lebih segmen paru
e) Resisi baji
pengangkatan dari permukaan paru-paru berbentuk baji (potongan es).
f) Dekortikasi
Merupaka pengangkatan bahan-bahan fibrin dari pleura (viscelaris)
2) Radiasi.
Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan juga bisa terapi adjuvant/paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/penekanan terhadap pembuluh darah/bronkus.
3) Kemoterapi.
Kemoterapi digunakan mengganggu pola pertumbuhan tumor. Untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil ata dengan metastasis luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi.
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kasus a. Pengkajian
Nama klien, umur, pendidikan, pekerjaan, agama, suku bangsa, dam alamat klien.
2) Riawayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Batuk produktif, dahak bersifat mukoid atau purulen, atau batuk darah, malaise, anorexia, badan makin kurus, sesak nafas pada penyakit lanjut dengan kerusakan paru makin luas, nyeri dada dapat bersifat lokal atau pleuritik.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Terpapas asap rokok, indrustri asbes, uranium, kroman arsen (insektisida), besi dan oksida besi.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat keluarga penderita kanker 3) Kebuthan dasar
a) Aktivitas/istirahat: Kelemahan, ketidakmampuan, mempertahankan kebiasaan rutin, dispnoe karena aktivitas , sering terbangun dikarenakan dispnue, kelesuan biasanya tahap lanjut.
c) Integritas Ego: Ansietas, takut akan kematian, menolak kondisi yang berat, gelisah, insomnia, pertanyan yang diulang-ulang
d) Eliminasi: Diare yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal), peningkatan frekuensi/jumlah urine.
e) Makanan/cairan : Penurunan Berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan makanan, kesulitan menelan, haus/peningkatan masukan cairan Kurus, kerempeng, atau penampilan kurang bobot ( tahap lanjut 0, edema wajah, periorbital ( ketidakseimbangan hormonal ), Glukosa dalam urine .
f) Ketidaknyamanan/nyeri: nyeri dada, dimana tidak/dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi. Nyeri bahu/tangan, nyeri tulang/sendi, erosi kartilago sekunder terhadap peningkatan hormon pertumbuhan. Nyeri abdomen hilang/timbul.
Krekels/mengi yang menetap penyimpangan trakeal (area yang mengalami lesi) Hemoptisis.
h) Keamanan : Demam, mungkin ada/tidak, kemerahan, kulit pucat.
i) Seksualitas : Ginekomastia, amenorea, atau impoten. j) Penyuluhan/pembelajaran : Faktor resiko keluarga :
adanya riwayat kanker paru, TBC. Kegagalan untuk membaik.
4) Pengkajian fisik a) Integumen
Pucat atau sianosis sectral atau perifer, yang dapat dilihat dari bibir atau ujung jari/dasar kuku menandakan penurunan perfusi jaringan perifer.
b) Kepala dan leher
Peningkatan tekanan vena jugularis, deviasi trakea c) Telinga
Biasanya tidak ada kelainan d) Mata
Pucat pada konjungtiva akibat anemia atau gangguan nutrisi
e) Muka, hidung, dan rongga mulut
f) Thoraks dan paru-paru
Penapasan takipnea (50/menit atau lebih saat istirahat), napas dangkal, penggunaan otot aksesoris pernapasan, batuk kering/nyaring/non produktif atau mungkin terus menerus dengan atau tanpa sputum
g) Sistem CV
Frekuensi jantung mungkin meningkat/takikardi (150/menit atau lebih pada saat istirahat).
h) Abdomen
Bising usus meningkat atau menurun i) Sistem urogenital
Peningkatan frekuensi atau jumlah urin j) Sistem reproduksi
Ginekomastia, amenorhea, impotensi k) Sistem limfatik
Pembesaran kelenjar limfe regional : leher, ketiak (metastase)
l) Sistem muskuloskleletal
Penurunan kekuatan otot, jari-jari tabuh (clubbing fingers)
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas brhubungan dengan obstruksi jalan nafas.
2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai O2 dikarenakan perubahan struktur alveoli.
3) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan.
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
5) Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder akibat dispnea.
b. Perencanaan
1) Ketidakefrktifan bersihan jalan nafas
Kriteria hasil :
a) Menyatakan atau menunjukan hialangnya dispnea.
b) Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih
c) Mengeluarkan sekret tampa kesulitan
d) Menunjukan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas.
Intervensi :
Rasional : Penggunaan otot interkostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukan peningkatan upaya bernafas.
b) Observasi penurunan ekspansi dinding dada
Rasional : Ekspansi data sama atau tidak sama sehubungan dengan akumulasi cairan , edema, dan sekret dalam seksi lobus.
c) Catat karaktaristik batuk (misalnya, menetap, efektif, tak efektif), juga produksi dan karakteristik spitum.
Rsaional : Karakteristik batuk dapat berubah bergantung pada penyebab atau etiologi gagal pernafasan. Sputum biala ada mungkin banyak, kental, berdarah, purulen.
d) Pertahankan posisi tubuh atau kepala tepat dan gunakan alat nafas sesuai kebutuhan.
Rasional : Memudahkan memelihara jalan nafas atas pasien bila jalan nafas pasien dipengaruhi.
e) Beri HE mengenai batuk efektif
f) Kolaborasi pemberian bronkodilator, contoh aminofilin, albuterol dll.
Rasional : Obat diberikan untuk menghilangkan spasme bronkus, menurunkan viskositas sekret, memperbaiki ventilasi, dan memudahkan pengeluaran sekret.
2) Gangguan pertukaran gas Kriteria hasil :
a) Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenisi adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
b) Berpartisipasi dalam program pengobatan, dalam kemampuan atau situasi.
Intervensi :
a) Observasi status pernafsan dengan sering, catat peningkatan frekuensi atau upaya pernafasan atau perubahan pola nafas.
Rasional : Dispnea merupakan mekanisme kompensasi adanya tahanan jalan nafas.
Rasional : Bunyi nafas dapat menurun, tidak sama atau tidak ada pada area yang sakit. Krekels adalah bukti peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai akibat peningkatan permeabilitas membran alveolarkapiler. Mengi adalah bukti adanya tahanan atau penyempitan jalan nafas sehubungan dengan mukus atau edema serta tumor.
c) Kaji adanya sianosis
Rasional : Penurunan oksigen bermakna terjadi sebelum sianosis. Sianosis sentral dari “organ” hangat,contoh, lidah, bibi, dan daun telingan adalah paling indikatif.
d) Awasi atau gambarkan seri GDA
Rasional : menunjukan ventilasi atau oksigenasi. Digunakan sebagai dasar evaluasi kefektifan terapi atau indikator kebutuhan perubahan terapi.
e) Kolaborasi dalam pemberian oksigen lembab sesuai indikasi
Rasional : memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran.
3) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
a) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti b) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
c) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Intervensi :
a) Obaservasi adanya penurunan berat badan
Rasional : Mengetahui danya penurunan berat badan
b) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuh kan.
Rasonal : penurunan nafsu makan dapat mengganggu pemenuhan nutrisi per oral pasien.
c) Berikan pasien makan porsi kecil dan sering.
Rasional : Tindakan ini dapat meningkatkan masukan peroral meskipun napsu makan lambat untuk kembali. d) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Rasional : Mengetahui diet yang tepat untuk pasien sehingga kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
a) Mampu melakukan aktivias sehari-hari (ADLs) secara mandiri b) Tanda-tanda vital normal
c) Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat Intervensi :
a) Obaservasi tanda-tanda vital pasien
Rasional : Aktivitas yang berat akan mempengaruhi tanda-tanda vital
b) Kaji kemampuan aktivitas yang dapat dilakukan pasien
Rasional : mengetahui kemampuan aktivitas fisik yang dapat dilakukan pasien
c) Bantu pasien atau minta keluarga pasien membantu ADLs pasien.
Rasional : Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan ADLs pasien.
5) Gangguan pola tidur
Kriteria hasil :
a) Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari.
a) Observasi frekuensi, kualitas tidur pasien.
Rasional : mengetahui frekuensi dan kualitas tidur pasien.
b) Kaji faktor penyebab gangguan pola tidur pasien.
Rasional : Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur.
c) Ciptakan lingkungan yang nyaman.
Rasional : untuk membantu relaksasi saat tidur.
d) Anjurkan mengurangi asupan cairan saat sore hari.
Rasional : berkemih dimalam hari dapat mengganggu tidur pasien.
c. Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat sebelumnya.
d. Evaluasi
