Asuhan Keperawatan pada An. I dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi RSUD dr.
Pirngadi Kota Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Muhammad Abduh
112500053
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul ”Asuhan Keperawatan pada An.I dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun dalam rangka menyelesaikan program Diploma Keperawatan di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Tahun 2014. Pada kesempatan ini izinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada ibu Rika Endah Nurhidayah, S.Kp, M.Pd selaku dosen pembimbing dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan waktunya dan kesempatanya untuk membimbing, mengarahkan dan memberikan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis jugs mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan. 2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I
3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, M.Kep selaku Pembantu Dekan II.
4. Bapak Ikhsannudin A Harahap, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan III.
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.
6. Bapak Mula Tarigan S.Kp, Ns, M.Kep selaku sekretaris DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.
7. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.kp, M.Kep, Sp.KMB selaku dosen penguji karya tulis ilmiah ini.
8. Ibu Salbiah S.Kp, Ns, M.Kep selaku dosen Pembimbing Akademik.
9. Terutama rasa syukur dan terima kasih yang begitu mendalam kepada orang tua saya sendiri Drs. H. Aswan Iriadi beserta ibunda yang saya sayangi Dra. Rosmina Ritonga, yang mana dengan do’a dan mereka yang tidak pernah putus dan upaya mereka menghadirkan suasana yang hebat dalam keluarga membuat saya termotivasi untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. saya berjanji tidak akan menyia-nyiakan pengorbanan ayahanda dan ibunda. Semoga ALLAH SWT selalu memudahkan rezeki, dan selalu melindungi ayah bundaku, Amiiin.
saudara-saudaraku yang telah membantu dengan do’a dan semangatnya, terima kasih.
11. Terima kasih kepada seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII keperawatan Fakultas Keperawatan USU, khususnya stambuk 2011 yang begitu padu.
12. Orang-orang yang tidak pernah kulupakan, yang sudah menjadi seperti keluarga baru didalam dunia perkuliahan, teman, sahabat, apapun itu namanya saya ingin membentangkan karpet merah yang begitu panjang sebagai tanda rasa hormat dan sayang saya yang tidak bisa terputus, yaitu: jambak (Ikhsan), Botek (Faisal), Kombet (Bayu), Ucok Menek (Raja), Seong (Andy), Yudha, Yogie, Husein, Agan Arif, dan sepupu saya sendiri Nopri.
13. Dan tidak lupa terima kasih saya kepada sahabat terbaik saya di Fakultas Keperawatan “Yuli Hariati Siregar” yang telah mendukung saya.
14. Kepada jajaran dan staff tim futsal saya yang selalu memberikan motivasi dan semangat yang bertubi-tubi untuk menyelesaikan KTI ini, saya ucapkan terima kasih yang sangat dalam.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya kepada kita semua dan semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi penulis dan umumnya bagi kita semua. Amin
Medan, 18 Juni 2014
DAFTAR ISI
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
Bab I Pendahuluan... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 2
Bab II Pengelolaan kasus ... 3
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi ... 3
1. Pengkajian ... 9
2. Analisa Data ... 9
3. Rumusan Masalah ... 10
4. Perencanaan ... 11
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 12
1. Pengkajian ... 12
2. Analisa Data ... 18
3. Rumusan Masalah ... 19
4. Perencanaan ... 20
5. Implementasi ... 22
6. Evaluasi ... 22
Bab III Kesimpulan dan Saran ... 26
A. Kesimpulan ... 26
B. Saran ... 27 Daftar Pustaka
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Respiratory distress syndrome (RDS) adalah perkembangan yang imatur pada
sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru-paru. RDS dikatakan sebagai Hyaline Membrane Descase (HMD). Produksi surfactan penting untuk fungsi respirasi normal. Bayi prematur lahir sebelum produksi surfactan memadai. Pada defisiensi surfactan, tegangan permukaan meningkat, menyebabkan kolapsnya alveolar dan menurunnya komplians paru, yang mana akan mempengaruhi ventilasi alveolar sehingga terjadi hipoksemia dan hiperkapnia dengan acidosis respiratory. Reduksi pada ventilasi akan menyebabkan ventilasi dan perfusi sirkulasi
paru menjadi buruk, menyebabkan keadaan hipoksemia. Hipoksia jaringan dan acidosis metabolik terjadi berhubungan dengan atelektasis dan kegagalan pernafasan yang progresif (Yuliani, 2001).
Penilaian keadaan pernafasan dapat dilaksanakan dengan mengamati gerakan dada atau perut. Pola pernafasan normal adalah teratur dengan waktu ekspirasi lebih panjang dari pada waktu inspirasi, karena pada inspirasi otot pernafasan bekerja aktif, sedangkan pada waktu ekspirasi otot pernafasan bekerja secara pasif. Pada keadaan sakit dapat terjadi beberapa kelainan pola pernafasan yang paling sering adalah takipnea.
Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal (Alimul, 2006)
B. Tujuan
Tujuan penyusunan makalah ini adalah agar perawat khususnya mahasiswa DIII keperawatan, mampu mengingat kembali mengenai konsep pemenuhan kebutuhan oksigenasi dan praktek keperawatan yang bisa diimplementasikan pada klien yang mengalami gangguan oksigenasi.
C. Manfaat
1. Bagi pendidik keperawatan
Menambah wawasan pada tenaga pendidik yang berhubungan dengan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan oksigenasi.
2. Bagi penulis
Menambah pengalaman dan pengetahuan dalam penerapan ilmu yang didapat selama pendidikan.
3. Bagi klien
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan dengan Prioritas Kebutuhan
Dasar Manusia Oksigenasi
2.1 Pengertian Oksigen
Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5 menit, maka terjadi kerusakan sel otak secara permanen. Selain itu oksigen digunakan oleh sel tubuh untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal (Alimul, 2006).
Oksigen dipasok kedalam tubuh melalui proses pernafasan/respirasi yang melibatkan system pernafasan. Sistem pernafasan terdiri dari serangkaian organ yang berfungsi melakukan pertukaran gas antara atmosfer dengan flasma melalui proses ventilasi paru-paru, difusi, transportsi oksigen, dan perfusi jaringan. Fungsi ini berlangsung selama kehidupan untuk mempertahankan homeostasis dengan megatur penyediaan oksigen, mengatur penggunaan nutrisi, melakukan eliminasi sisa metabolisme (kaarbondioksida) (Asmadi, 2008).
2.1.1 Proses Oksigenasi
1. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi di pengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru-paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi.
2. Difusi Gas
rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi).
3. Transportasi Gas
Transportasi Gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (kardiak output), kondisi pembulu darah, latihan (exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hemoatokrit), serta eritrosit dan kadar Hb. (Alimul, 2006)
2.1.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi
a. Saraf Otonomik
Rangsangan simpatis dan parasimpatis dari saraf otonomik dapat dipengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung saraf dapat mengeluarkan neurotransmitter (untuk simpatis dapat mengeluarkan norodrenalin yang berpengaruh
pada bronkodilatasi dan untuk parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh bronkhokonstriksi) karena pada saluran pernafasan terdapat reseptor adrenergenik dan reseptor kolinergik.
b. Alergi pada Saluran Nafas
Banyak faktor yang dapat menimbulakan alergi, antara lain debu yang terdapat dalam hawa pernafasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan, dan lain-lain.
c. Perkembangan
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan oksigenasi karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia perkembangan.
d. Lingkungan
Kondisi lingkungan dapat memengaruhi kebutuhan oksigenasi seperti factor alergi, ketinggian tanah, dan suhu kondisi tersebut memengaruhi kemampuan adaptasi.
e. Perilaku
2.1.3 Jenis Pernafasan
a. Pernafasan Eksternal
Yaitu absorbsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara kesuluhan dengan lingkungan luar, dengan urutan sebagai berikut:
1. Pertukaran udara luar kedalam alveoli dengan aksi mekanik pernafasan, melalui proses ventilasi
2. Pertukaran O2 dan CO2, udara alveolar-darah dalam pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi
3. Pengangkutan O2 dan CO2 oleh sistem peredaran darah dari paru-paru kejaringan dan sebaliknya.
4. Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh kapiler jarigan dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi dan masuk kedalam pernafsan internal. b. Pernafasan Internal
Pernapasan internal merupakan pertukaran gas antara sel-sel dan medium cairnya. Dengan kata lain pernafasan dalam adalah proses metabolisme intraseluler yang terjadi di mitokondria, meliputi konsumsi O2 dan CO2 selama pengambilan energy dari molekul-molekul nutrient. Oksigen digunakan untuk “membakar” glukosa agar dapat menghasilkan energi kimia dalam bentuk molekul. Dalam reaksi ini, glukosa diambil dan energy yang dihasilkan dalam bentuk adenosine trifosfat (Somantri, 2009).
2.1.4 Masalah Kebutuhan Oksigen
a. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat difisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, di tandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit (sianosis).
b. Perubahan Pola Nafas
1. Tachipnea, merupakan pernafasan yang memiliki frekuensi lebih dari 24 x/menit.
2. Bradypnea, merupakan pola pernapasan yang lambat dan kurang dari 10 x/menit.
4. Hipovontilasi, merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan karbondiaoksida dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar serta tidak cukupnya penggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri kepala, penurunan kesadaran disorientasi, atau ketidakseimbangan elektrolit yang dapat terjadi akibat atelektasis.
5. Dispnea, merupakan perasaan sesal dan berat saat pernafasan.
6. Orthopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.
7. Cheyney stokes, merupakan sikluas pernafasan yang amplitudonya yang mula-mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai dari siklus baru.
8. Biot, merupakan pernafasan degan irama yang mirip dengan cheyne stokes, tetapi amplitudanya tidak teratur.
9. Esteridor, merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran pernafasan.
2.2 Gangguan Oksigenasi
Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada sistem respirasi baik pada anatomi maupun fisiologi dari organ respirasi.
Gangguan pada sistem respirasi dapat disebabkan diantaranya oleh karena peradangan obstruksi, trauma kanker, degenerative, dan lain-lain. Gangguan tersebut akan menyebabkan kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara adekuat. Secara garis besar, gangguan respirasi dikelompokkan menjadi tiga, yaitu:
2.2.1 Gangguan Irama/Frekuansi Pernafasan
1. Gangguan irama pernafasan antara lain:
b. Pernafasan ‘biot’ yaitu pernafasan yang mirip dengan pernafasan cheyne-stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea, keadaan pernafasan ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak.
c. Pernafasan ‘kussmaul’ yaitu pernafasan yang jumlah dan kedalaman meningkat sering melebihi 20 x/menit. Jenis pernafasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asidosis metabolik dan gagal ginjal.
2.2.2 Gangguan Frekuansi Pernafasan
1. Takipnea/hipernea, yaitu frekuensi pernafasan yang jumlahnya meningkat diatas frekuensi pernafasan normal.
2. Bradipnea, yaitu kebalikan dari takipnea dimana frekuensi pernafasan yang jumlahnya menurun dibawah frekuensi pernafasan normal.
2.2.3 Insufisiensi Pernafasan
Penyebab insufisiensi pernafasan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: 1. Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus.
2. Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru.
3. Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari paru-paru ke jaringan.
2.2.4 Hipoksia
Hipoksia adalah kekurangan oksigen dijaringan, istilah ini lebih tepat dari pada anoksia. Sebab jarang terjadi tidak ada oksigen sama sekali dalam jaringan. Hipoksia dapat dibagi kedalam kelompok, yaitu:
1. Hipoksemia
Hipoksemia adalah kekurangan oksigen darah arteri. Terbagi atas dua jenis yaitu hipoksemia hipotonik (anoksia anoksik) dan hipoksemia isotonic (anoksia anemik). Hipoksemia hipotonik terjadi dimana tekanan oksigen darah arteri rendah karena karbondioksida dalam darah tinggi dan hipoventilasi. Hipoksemia isotonik terjadi dimana oksigen normal, tetapi jumlah oksigen yang dapat diikat hemoglobin sedikit. Hal ini terdapat pada kondisi anemia, keracunan karbondioksida.
2. Hipoksia hipokinetik (stagnant anoksia/anoksia bendungan)
3. Overventilasi hipoksia
Overventilasi yaitu hipoksia yang terjadi karena aktivitas yang berlebihan sehingga kemampuan penyediaan oksigen lebih rendah dari penggunaannya.
4. Hipoksia histotoksik
Hipoksia histotoksik yaitu keadaan dimana darah di kapiler jaringan mencukupi, tetapi jaringan tidak dapat menggunakan oksigen karena pengaruh racun sianida. Hal tersebut mengakibatkan oksigen kembali dalam darah vena dalam jumlah yang lebih banyak dari pada normal (oksigen darah meningkat).
2.2.5 Masalah Keperawatan Berkaitan dengan Kebutuhan Oksigen
Masalah keperawatan yang umum terjadi terkait dengan kebutuhan oksigen ini, antara lain:
1. Tidak Efektifnya Jalan Nafas
Masalah keperawatan ini menggambarkan kondisi jalan napas yang tidak bersih, misalnya karena adanya sumbatan, penumpukan sekret, penyempitan jalan napas oleh karena spasme bronkus, dan lain lain.
2. Tidak Efektifnya Pola Napas
Tidak efektifnya pola napas ini merupakan suatu kondisi dimana pola napas, yaitu inspirasi dan ekspirasi, menunjukkan tidak normal. Penyebab biasanya karena kelemahan neuromuskular, adanya sumbatan ditrakeobronkhinal, kecemasan dan lain lain.
3. Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara oksigen yang dihirup dengan karbondioksida yang dikeluarkan pada pertukaran gas antara alveoli dan kapiler. Penyebabnya bisa karena perubahan membrane alveoli, kondisi anemia, proses penyakit, dan lain-lain.
4. Penurunan perfusi jaringan
Penurunan perfusi jaringan adalah suatu keadaan dimana sel kekurangan suplai nutrisi dan oksigen. Penyebabnya dapat terjadi karena kondisi hipovelemia, hipervolemia, retensi karbon dioksida.
5. Intoleransi aktivitas
seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, produksi yang dihasilkan menurun, dan lain-lain.
6. Perubahan pola tidur
Gangguan kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan pola tidur terganggu. Kesulitan bernafas (sesak nafas) menyebabkan seseorang tidak bisa tidur. Perubahan pola tidur juga dapat terjadi karena kecemasan dengan penyakit yang dideritanya
7. Resiko terjadinya iskemik otak
Gangguan oksigenasi mengakibatkan suplai darah keotak berkurang. Hal tersebut disebabkan oleh cardiac output yang menurun, aliran darah ke otak berkurang, gangguan perfusi jaringan otak, dan lain-lain. Akibatnya, otak kekurangan oksigen sehingga beresiko terjadinya kerusakan jaringan otak. (Alimul, 2006)
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus mencakup data yang dikumpulkan dari sumber-sumber berikut:
2. Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonar normal klien dan fungsi kardiopulmonar saat ini, kerusakan fungsi sirkulasidan fungsi pernafasan pada masa yang lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
3. Pemeriksaan fisik status kardiopulmonar klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
4. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic, termasuk hitung darah lengkap, elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan fungsi pulmonary, sputum, dan oksigenasi, seperti arteri gas darah (AGDA) atau oksimetri nadi (Potter & Perry, 2005).
7. Analisa Data
8. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah (Potter & Perry, 2005).
Masalah keperawatan yang umum terjadi terkait dengan kebutuhan oksigen ini, antara lain:
A. Tidak efektifnya jalan nafas
Masalah keperawatan ini menggambarkan kondisi jalan nafas yang tidak bersih, misalnya karena adanya sumbatan, penumpukan secret, penyempitan jalan nafas oleh karena spasme bronchus, dan lain-lain.
B. Tidak efektifnya pola nafas
Merupakan suatu kondisi dimana pola nafas, yaitu inspirasi dan ekspirasi, menunjukkan tidak normal. Penyebabnya bisa karena kelemahan neuromuscular, adanya sumbatan di trakheo-bronkhial, kecemasan, dan lain-lain.
C. Gangguan pertukaran gas
Suatu keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara oksigen yang dihirup dengan karbondioksida yang dikeluarkan pada pertukaran gas antara alveoli dan kapiler. Penyebabnya bisa karena perubahan membrane alveoli, kondisi anemia, proses penyakit, dan lain-lain.
D. Penurunan perfusi jaringan
Keadaan dimana sel kekurangan suplai nutrisi dan oksigen. Penyebabnya dapat terjadi karena kondisi hipovelemia, hipervelemia, retens karbondioksida, penurunan cardiac output, dan lain-lain.
E. Intoleransi aktivitas
Keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitasnya. Penyebabnya antara lain karena ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, produksi energi yang dihasilkan menurun, dan lain-lain.
F. Perubahan pola tidur
G. Resiko terjadi iskemik otak
Gangguan oksigen mengakibatkan suplai darah ke otak berkurang. Hal tersebut disebabkan oleh cardiac output yang menurun, aliran darah ke otak berkurang, gangguan perfusi jaringan otak, dan lain-lain. Akibatnya, otak kekurangan oksigen sehingga berisiko terjadi kerusakan jaringan otak (Potter & Perry, 2009).
9. Perencanaan
Klien yang mengalami oksigenasi membutuhkan rencana asuhan keperawatan yang ditunjuk untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan potensial klien. Sasaran individual berasal dari kebutuhan yang berpusat pada klien. Perawat mengidentifikasi hasil akhir khusus dari asuhan keperawatan yang diberikan. Rencana tersebut meliputi satu atau lebih sasaran yang berpusat pada klien berikut ini:
1. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
2. Klien yang mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru 3. Klien yang mengeluarkan sekresi paru
4. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas 5. Oksigenasi jaringan dipertahankan atau ditingkatkan 6. Fungsi kardiopulmonar klien diperbaiki dan dpertahankan
Tingkat kesehatan klien, usia, gaya hidup, dan resiko lingkungan yang mempengaruhi tingkat oksigenasi jaringan. Klien yang mengalami kerusakan oksigenasi yang berat acap kali membutuhkan intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mencapai keenam sasaran tersebut. Alur yang kritis memberikan pedoman perawatan untuk klien yang membutuhkan perawatan dari banyak disiplin perawatan kesehatan (Potter & Perry, 2005).
C. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULATAS KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : An. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 7 Hari
Status Perkawinan : -
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun I langkat, kec: Brandan Barat, Kab: Langkat. Provinsi: Sumatra Utara
Tanggal Masuk RS : 12-Mei-2014 No. Registier : 00.92.53.02 Ruangan/kamar : Perinatologi Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2-Juni-2014 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Respiratory Distres Syndrom
II. Keluhan Utama
Bayi mengalami susah nafas dalam beberapa hari ini, orang tua mengatakan anaknya mengalami sesak nafas dalam 4 hari ini.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/palliative
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan : -
2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak terbaring lemas ditempat tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya : Pasien tampak sesak dibagian pernafasannya 2. Apakah menyebar : Tidak
D. Severity
Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan sering menangis
E. Time
Ibu pasien mengatakan anaknya menangis tidak tentu waktunya
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Tidak ada
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Ayah memiliki riwayat penyakit asma, ibu tidak memiliki riwayat penyakit B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada
E. Penyebab meninggalnya -
VI. Riwayat Obstetrik
Pasien anak ke 3, pasien lahir dengan cara section cesaria
VII.Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu pasien mengatakan bahwa yakin anaknya akan sembuh B. Konsep diri
- Gambaran diri : pasien merupakan anak ke 3 - Ideal diri : -
- Harga diri : - - Peran diri : -
C. Keadaan emosi -
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : tidak diketahui karena pasien masih bayi - Hubungan dengan keluarga : tidak dapat diketahui karena pasien masih
bayi
- Hubungan dengan orang lain : tidak dapat diketahui karena pasien masih bayi
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :- E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : - - Kegiatan ibadah : -
VIII.Status Mental
Tidak dilakukan pengkajian karena pasien masih bayi
IX. Pemeriksaan Fisik head to toe
A. Keadaan umum Pasien terlihat lemas B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37 C
- Tekanan darah : tidak diukur
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 48 x/menit
- Skala nyeri : tidak diukur
- TB : 46 cm
- BB : 1800 gr
C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : simetris dan oval
- Ubun-ubun : tepat ditengah
- Kulit kepala : bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : berwarna hitam
Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : oval, simetris Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (tidak Anemis) dan Sklera (tidak Icterus)
- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya
- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan Peradangan Hidung
- Tulang Hidung dan posisi septum nasi: Normal dan Simetris - Lubang Hidung : Normal, Simetris
- Cuping Hidung : Terkadang tampak pergerakan Cuping hidung dalam bernafas
Telinga
- Bentuk telinga : Normal, Simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : cukup bersih dan normal Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat - Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi belum tambuh
- Keadaan Lidah : lidah berjamur (lidah berwarna putih, seperti ada sisa susu).
Leher
- Posisi Trachea : Normal
- Thyroid : Tidak dilakukan
- Suara : Normal
- Kelenjar Limfae : -
- Vena Jugularis : -
- Denyut nadi karotis : - Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : bersih
- Warna : Kuning Langsat
- Kelembaban : Kering
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Normal, Simetris - Warna payudara dan areola : kecoklatan - Kondisis payudara dan putting : normal, baik
- Produksi ASI : -
- Aksilla dan clavicula : - Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : normal
- Pernafasan : 48 x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : ada Pemeriksaan Paru
- Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Tidak dilakukan
- Palpasi : Tidak dilakukan
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : tidak dilakukan
- Palpasi : tidak dilakukan
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitelia (rambut pubis,lubang uretra): tidak dilakukan - Anus dan perineum : tidak dilakukan Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas:
- Kesimetrisan otot : otot simetris
- Edema : tidak terdapat edema
Pemeriksaan Neurologi
X. Pola Kebersihan Sehari-Hari
I. Pola Makan dan Minum
- Alergi : Tidak ada alergi
- Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah - Jumlah dan jenis makanan : PASI
- Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan pasien - Masalah makanan dan minum : Reflex menghisap kurang baik II. Perawatan diri/Personal hygine
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien terlihat bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien belum tumbuh
- Pemeliharaan kuku : Kuku pasien terlihat sedikit panjang III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Dibantu sebagian Dibantu Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
IV. Pola Eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : tidak dikaji
- Karakter feses : kuning, encer, berbau khas
- Riwayat pendarahan : -
- Diare : -
- penggunaan Laktasif : -
2. BAK
- Pola BAK : tidak tentu
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
- Penggunaan diuretik : -
2. Analisa Data
- Reflex hisap kurang baik - Turgor kulit kembali >3
detik
- Mukosa bibir kering - Konjungtiva anemis - Susu yang diberikan 10cc
yang dihabiskan ±5cc
DS: fungsi organ imatur
ketidakefektifan pola nafas
Premature
Reflex hisap yang kurang baik
Mukosa bibir pucat
Katidak seimbangan volume cairan
Premature
Fungsi organ belum baik
Refleks hisap belum baik
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas
2. Resiko ketidak seimbangan volume cairan
3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Diagnosa Keperwatan (Prioritas)
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d berkurangnya oksigen yang masuk ke seluruh tubah d/d bayi tampak lemah
2. Ketidak seimbangan volume cairan b/d asupan cairan yang tidak adekuat d/d reflex hisap lemah
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/
Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa 02-06-2014
1 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bayi dapat mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih Kriteria hasil:
Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas
Rencana Tindakan Rasional
- Melakukan hubungan terapeutik dengan orang tua An. I
- Kaji frekuensi pernafasan bayi
- Pemberian Terapi Oksigen pada An. I
- Membina hubungan saling percaya antara perawat dan orang tua pasien
- Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pada An. I
- Untuk memberikan terapi oksigen kepada An. I
2 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume cairan pada bayi terpenuhi
Kriteria hasil:
- Cairan terpenuhi - Reflex hisap bayi baik
- Turgor kulit kembali < 3 detik
Rencana Tindakan Rasional
- Kaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.
- Kaji masukan cairan pada bayi
- Mengidentifikasi turgor kulit, suhu kulit dan membran mukosa - Mengidentifikasi
3 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil:
Mukosa bibir tidak kering
Rencana Tindakan Rasional
- Kaji nutrisi yang dianjurkan pada An. I
- Kaji kesiapan bayi untuk minum
- Untuk mengetahui nutrisi yang masuk kedalam tubuh An. I - Untuk mengetahui
5. Pelaksanaan Kperawatan
Hari/
Tanggal
No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
Rabu/ 04-06-2014
1 - Melakukan hubungan terapeutik dengn orang tua An.I
- Mengkaji frekuensi pernafasan - Melakukan pemberian terapi oksigen
S: - O:
- Gerakan bayi normal
- RR: 48 x/menit A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 2 - Mengobservasi warna dan suhu kulit
atau membran mukosa
- Mengkaji masukan cairan dalam tubuh
S: - O:
Mukosa bibir pucat Turgor kulit >3detik A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 3 - Mengkaji nutrisi yang dianjurkan pada
An.I
- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum
S: -
A: masalah belum teratasi
Lampiran
Keperawatan Tindakan Keperawatan
Evaluasi Hari
/tanggal Pukul
1 Rabu, 04/06/14
15.00
17.15
- Mengkaji frekuensi pernafasan bayi
- Melakukan pemberian terapi oksigen kepada An. I
S: - A: masalah belum teratasi
- mengkaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.
- mengkaji masukan cairan pada bayi
S:- O:
- Turgor kulit kembali >3 detik - Mukosa bibir
pucat
A: Masalah belum teratasi
3 Rabu, 04/06/14
17.30
18.00
- Mengkaji nutrisi yang dianjurkan pada An. I
- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum
A: masalah belum teratasi,
- Mengkaji frekuensi pernafasan bayi
- Melakukan terapi Oksigen pada An. I A: masalah belum teratasi
- mengkaji turgor kulit pasien, membrane mukosa, dan suhu kulit.
- mengkaji masukan cairan pada bayi
S:- O:
- turgor kulit kembali >3 detik - mukosa bibir
pucat
A: masalah belum teratasi
3 Kamis, 05/06/14
12.00
12.30
- Mengkaji nutrisi yang dianjurkan pada An. I
- Mengkaji kesiapan bayi untuk minum
S: - O:
- Premature
- Suhu tubuh dingin - Warna kulit pucat - Gerakan bayi lema - Orang tua tampak
antusias terhadap hubungan
terapeutik yang dilakukan A: masalah belum teratasi
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Asuhan Keperawatan pada An. I dengan masalah gangguan kebutuhan dasar oksigenasi di RSUD dr. Pirngadi Kota Medan, mengangkat 3 diagnosa, yaitu:
1. Gangguan perfusi jaringan b/d menurunnya suplay oksigen kejaringan d/d mukosa bibir pucat.
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d berkurangnya oksigen yang masuk ke seluruh tubuh d/d bayi tampak lemah.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d reflek menghisap lemah d/d bayi tampak lemah.
B. Saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut : 1. Bagi rumah sakit
a. Diharapkan lebih mengutamakan dan menjaga kesterilan alat serta lebih mengutamakan kepentingan pribadi.
2. Bagi Perawat
a. Pada saat melakukan pengkajian pada klien, perawat berperan aktif, menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa keperawatan yang aktif.
b. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.
c. Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah pemecahan masalah.
d. Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang maksimal sehingga masalah teratasi.
3. Bagi klien dan keluarga
DAFTAR PUSTAKA
A. Aziz Alimul H. (2006). Pengantar Kebutuhan DasarManusia. Jakarta. Salemba Medika.
Prawirohardjo, Sarwano. (2005). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Wartonah, Tarwoto. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Salemba Medika.
Doenges Marilynn E. (2000). Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Penerbit buku Kedokteran.
