I N FEKSI JAM UR PAD A SUSUN AN SARAF PUSAT
D r I SKAN D AR JAPARD I Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Ba gia n Be da h
Um n iv e r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
Jam ur dalam kehidupan sehari- hari berguna danm engunt ungkan secara k om ersial dan pengobat an. Nam undem ikian, j am ur j uga dapat m enim bulk an berbagai problem bagi m anusia. Beberapa j enis j am ur pat ogen sepert i Crypt ococcus, hist oplasm a, blast om yces dan coccidiolides im m it is dapat m enginfeksi m anusia dan m eyebabkan gej ala lokal m aupun penyakit yang dissem inat a t erm asuk infeksi susunan saraf pusat .
Jam ur t erdiri dari 2 m acam bent uk, yait u bent uk m olds dan yeast . Mold t erbent uk sebagai filam en t ubular dan k adang- k adang bercabang y ang disebut hifa, sedangkan yeast m erupakan organism e uniselular yang m em punyai dinding sel yang t ebal yang dikelilingi oleh kapsul yang bent uknya t egas.
Jam ur j am ur pat ogen yang opert unist ik sepert i aspergillus dan candida dapat m engancam j iw a pasien im m unocopm prom ised t erm asuk neonat us, pasien psot operasi, dan pasien dengan k eganasan, t ransplant asi organ at au acquired im m unodeficiency ( AI DS) . Manifest asi klinis infeksi j am ur susunan saraf pusat dapat berupa m eningit is, m eningoensafilit is, int rakranial t rom boflebit is, abses ot ak, bent uk granulom a dan sangat j arang t erj adi aneurism a m ikot ik.
Meningit is oleh karena j am ur m erupakan penyakit yang relat if j arang dit em ukan, nam un dengan m eningkat nya pasien dengan gangguan im unit as, angka kej adian m eningit is j am ur sem akin m eningkat . Problem yang dihadapi oleh para k linisi adalah k et epat an diagnosa dan t erapi y ang efekt if. Sebagai cont oh, j am ur t idak langsung di[ ik irkan sebagai peny ebab gej ala peny ak it / infeksi dan j am ur t idak sering dit em uk an dalam cairan serebrospinal ( CSS) pasien y ang t eribfeksi oleh k arena j am ur hany a dapat dit em uk an dlam beberapa hari sam pai m inggu pert um buhannya.
I I . GAM BARAN UM UM I N FEKSI JAM UR PAD A SUSUN AN SARAF PUSAT
Jam ur yang m enginfeksi m anusia t erdieri dari 2 kelom pok yait u, j am ur pat ogenik dan opport unist ik. Jam ur pat ogenik adalah beberapa j enis spesies yang dapat m enginfeksi m anusia norm al set elah inhalasi at au inflant asi spora. Secara alam iah, m anusia dengan peny ak it k ronis at au k eadaan gangguan im unit as lainnya lebih rent an t erserang infeksi j am ur dibandingkan m anusia norm al. Selam a infek si, j am ur dapat beradapt asi t erhadap t em perat ur y ang t inggi dan k em am puan/ pot ensi reduk si- oksidasi j aringan y ang rendah. Jam ur j uga dapat m engat asi sist im pert ahanan t ubuh dgnbert am bahny a k ecepat an bert um buh dan m enaj di relat ive insent ivit y t erhadap m ekanism e sist im k ek ebalan t ubuh sepert i fagosit osis. Jam ur pat ogenik m ey ebabk an hist iplasm osis, blast om ycosis, coccidiodom ycosis dan paracoccidiodom ycosis.
Kelom pok kedua adalah kelom pok j am ur apport unist ik. Kelom pok ini t idak m enginfek si orang norm al. Peny ak it y ang t erm asuk disini adalah aspergilosis, candidiasis, crypt ococcosis, m ucorm ycosis ( phycom ycosis) dan nocardiosis.
Perubahan m inor dari sist in k ek ebalan t ubuh dapat m eny ebabk an m anifest asi klinis j am ur ini ( m isalnya, candida dapat berkem bang pada m em bran m uk osa) . Jik a t erj adi perubahan y ang besar, m ak a dpat t erj adi pada susunan saraf pusat sepert i pada pasien y ang m enggunak an ant im ik roba j angk a panj ang, penggunaan t erapi im m unosupresif,adany a peny ak it - peny ak it sist em ik sepert i penyakit hodkin, leukem ia, diabet es m ellit us, aids at au penyakit lainnya yang dapat m enggangu sist en k ek ebalan t ubuh m anusia. Disam ping it u penggunaan infusan j angka panj ang ( deep venous line) dapat m erupakan fakt or t am bahan penyebab infeksi j am ur ini. Kecuali dibeberapa daerah di Asia, m anifest asi infeksi j am ur pada susunan saraf pusat j arang, dem ik ian pula dengan nocardiosis. Manifest asi k linis infek si candida pada m eningen j arang, t et api pada pem erik saan post m ort em dapat dit em uk an dapat dit em uk an.
Pada ot opsi candidasis t erj adi pada pasien dengan gangguan im unit as dengan bent uk m ikroabses dan granulom a nonkaseosa, t anpa t erj adiny a lept om eningit is y ang difus. Sebalikny a k ebany ak an m ik osis dengan m anifest asi penyakit neurologis m erupakan akibat sekunder dari infeksi sist em ik. Unt uk keadaan ini infeksi t erbanyak adalah m eningit is cript ococcal.
Pada m ucorm ycosis, infeksi prim er bisanya berasal dari sinus paranasalis dan m at a, m ey ebar k e ot ak at au nervus k ranialis pada pasien dengan gangguan im unit as. Menifest asi infek si susunan saraf pusat berupa: m eningit is j am ur dengan periode berapa hari sam pai m inggu sepert i m eningit is t uborkulosa dem ik ian pula dengan gej ala k linisny a. Disam ping it u dapat t erj adi gangguan dari beebrapa saraf k ranial, art erit is dengan t rom bosis dan I nfark serebri, m ult iple abses dikort ikal dan subkort ikal dan hidrosepalus kom unikans dan kom unikans. Bisany a pasien t idak dem am .
y ang sangat t inggi. Diagnosis spesifik dapat dibuat dari hapusan cairan serebrospinal dan dari k ult ur dan j uga dengan m enem uk an ant igen spesifik dengan im m unodifusion lat ex part icle aggregat ion at au perbandingan ant igen recognit ion t est . Pem erik saan cairan serebrospinal harus t erm asuk pem erik saan t ubercle basilli danleukosit abnorm al oleh karena banyak t erj adi infeksi bersam a j am ur dengan t uberkulosa dan leuk em ia at au lim fom a.
I I I . BEBERAPA JEN I S JAM UR PEN YEBAB I N FEKSI SUSUN AN SARAF PUSAT
1 . Cr y pt ococcu s n e ofa r m a n s
Crypt ococcus neofarm ans adalah j am ur sepert i ragi ( yeast like fungus) yang ada dim ana- m ana di seluruh dunia. Jam ur ini m enyebabkan penyakit j am ur sist em ik yang disebut crypt ococcosis, dahulu dikenal dengan nam a Torula hist olit ica. Jam ur ini paling dikenal sebagai penyebab ut am a m eningit is j am ur dan m erupak an peny ebab t erbany ak m orbidit as dan m ort alit as pasien dengan gangguan im unit as. Cry pt ococcus neofarm ans dapat dit em uk an pada k ot oran burung ( t erut am a m erpat i) , t anah, binat ang j uga pada kelom pok m anusia ( colonized hum an) .
Gej alanya sepert i m eningit is klasik yang m elibat kan m eningit is secara difus. Dengan adanya AI DS, insiden crypt ococcal m eningit is m eningkat drast is. Di Am erika, m eningit is ini t erm asuk lim a besar penyebab infeksi oport unist ik pada pasien AI DS.
a . M ik ologi
Crypt ococcus neofarm ans m erupakan yeast like fungus. Pada j aringan y ang t erinfeksi organism e ini m em bent uk k apsul polisak arida y ang m erupak an ant igenpent ing y ang dapat m em pengaruhi t ubuh host . Kapsul ini t erdiri dari em pat serot ipe ant igen y ang t elah dapat diisolasi y airu A,B,C dan D. Berdasarkan ant igen kapsul ini Crypt ococcus neofarm ans dibagi m enj adi dua subgroup, V.neofarm ans v ar neofarm ans ( serot ipe A dan D) dan C.neofarm ans v ar gat t i ( serot ipe B dan C) . Serot ipe A m erupak an serot ipe y ang paling sering diisolasi dan y ang t erut am a di Am erik a. Serot ipe D biasany a dit em uk an di Eropa, B dan C dit em uk an di daerah t ropis dan subt ropis. Pada pasien AI DS serot ipe y ang paling sering dit em uk an aialah serot ipe B dan C.
Serot ipe B dan C dapat pula m enginfek si m anusia ( non-im m unosupressant host ) dan lebih banyak m enginvasi parenknon-im ot ak m eny ebabk an lesi m assa y ang disebut t orulom a.
I solasi j am ur dapat dilak uk an dengan m em buat sediaan cairan serebrospinal y ang dicam pur dengan t int a I ndia k em udian diperik sa pada
m ikr oskop. Ukuran diam et er yeast 4- 6 µm dengan k apsul beruk uran 1- 30
µm . Jik a pem erik saan ini dilak uk an dengan hat i- hat i m ak a dapat posit if
pada lebih k urang set engah k asus m eningit is cry pt ococcal, dan lebih t inggi
pada penderit a AI DS. Perhit ungan k w ant it at if pasien m eningit is daro 103
b. Pa t oge n e sis da n Pa t ofisiologi
I nfek si pert am a t erbany ak t erj adi ak ibat inhalasi y east dari lingk ungan sek it ar. Pada saat dalam t ubuh host Cry pt ococcus m em bent uk k apsul polisakarida yang besar yang resist en t erhadap fagosit osis. Produksi k apsul dist im ulasi oleh k onsent rasi fisiologis k arbondioksida dalam paru. Keadaan ini m ey ebabk an j am ur ini beradapt asi sangat baik dalam host m am alia. Reaksi inflam asi ini m enghasilkan reaksi kom pleks prim er paru kelenj ar lim fe ( prim ary lung lym p node com plex) yang biasanya m em bat asi peny ebaran organism e.Kebany ak an infek si paru ini t anpa gej ala, t et api secara k linis dapat t erj adi sepert i gej ala pneum onia pada infek si pert am a dengan gej ala y ang bervariasi berat ny a. Keadaan ini biasany a m em baik perlahan dalam beberapa m inggu at au bulan dengan at au t anpa pengobat an. Pada pasien lainny a dapat t erbent uk lesi pulm onar fok al at au nodular. Cry pt ococcus dapat dorm an dalam paru at au lim fenodus sam pai pert ahanan host m elem ah.
Cry pt ococcus neofarm ans dapat m eny ebar dari paru dan lim fenodus t orak al k e aliran darah t erut am a pada host y ang sist em k ek ebalanny a t erganggu. Keadaan ini dapat t erj adi selam a infeksi prim er at au selam a m asa reakt ivasi bert ahun- t ahun kem udian. Jika t erj adi infeksi j auh, m aka t em pat y ang paling sering t erkena adalah susunan saraf pusat . Keadaan dim ana predileksi infeksi ini t erut am a pada ruang subarakhnoid, belum dapat dit erangk an.
Ada beberapa fak t or y ang berperanan dalam pat ogenesis infek si Crypt ococcus neofarm ans pada susunan saraf pusat . Jam ur ini m em puny ai beberapa fenot if k arak t erist ik y ang diak t ak an berhubungan dengan inv asi pada susunan saraf pusat sepert i, produk si phenoloxidase, adanya kapsul polisakarida,dan kem am puan unt uk berkem bang dengan cepat pada suhu t ubuh host .I nform asi t erakhir m engat akan bahw a m elanin bert indak sebagai ant ioksidan y ang m elindungi organism e ini dari m ekanism e per t ahanan t ubuh host . Fakt or kar akt er ist ik lainnya yait u kem am puan kapsul unt uk m elindungi j am ur dari pert ahanan t ubuh t erut am a fagosit osis dank em am puan j am ur unt uk hidup dan berkem bang pada suhu t ubuh m anusia.
c. Pa t ologi
Ada t iga pola dasar infek si j am ur pada susunan saraf pusat y ait u, m eningit is kronis,vaskulit is daninvasi parenkim al.pada infeksi Crypt ococcal j aringan ot ak m enunj ukkan adanya m eningit is kronis pada lept om eningen bsal y ang dapat m enebal dan m engeras oleh reak si j aringan peny okong dandpt m engobst ruk si aliran likuor dari foram en Luschk a dan Magendi sehingga t erj adi hidrosefalus. Pada j aringan ot ak t erdapat subst ansi gelat inosa pada ruang subarak hnoid dan k ist a k ecil didalam parenk im y t erlet ak t erut am a pada ganglia basilis pada dist ribusi art eri lent ikulost riat a. Lesi parenkim al t erdiri dari agregasi at au gliosis. I nfilt rat m eningen t erdiri dari sel- sel ingflam asi dan fibroblast yang bercam pur dengan Cry pt ococcus. Bent uk granulom a t idak sering dit em uk an pada beberapa k asus t erlihat reak si inflam asi k ronis danreak si granulom at osa sam a dengan y ang t erlihat pada M.t uberculosa dengan segala bent uk kom plikasinya.
t anpa reak si inflam asi. Kadang- k adang t erdapat abses pada j aringan ot ak dan granulom a pada m eningen ot ak dan m edula spinalis.
Gej ala klinis infeksi j am ur pada susunan saraf pusat t idak spesifik sepert i akibat infeksi bakt eri. Pasien paling sering m engalam i gej ala sindrom a m eningit is at au sebagai m eningit is y ang t idak ada perbaik an at au sem ak in progresif selam a observasi ( paling k urang em pat m inggu) . Manifest asi klinis lainnya berupa kom binasi beberapa gej ala sepert i dem am , nyeri kepala, let ar gi, confise, m ual, m unt ah, kaku kuduk at au defisit neurologik. Sering k ali hany a sat u at au dua gej ala ut am a y ang dapat dit em uk an pada gej ala aw al. Misalnya pasien dat ang ke klinis hanya dengan keluhan dem ensia subak ut t anpa gej ala lainny a.
Wak t u t erj adiny a peny ak it sangat v it al dan pent ing dalam m em pert im bangk an diagnosis m eningit is j am ur. Beberapa k asus sebagai m eningit is ak ut ,kebany ak an subak ut dan beberapa k ronis.
Gam baran klinis selain m eningit is yang sering dit em ukan yait u gam baran ensefalit is. Sering kali pasien didagnosa sebagai m eningit is TBC sam pai akhirnya dit em ukan diagnosa yang benar dengan dit em ukannya j am ur dalam cr serebrospinal. Diagnosa m eningit is j am ur dapat dit egak k an dengan k ult ur dalam m edium sabouraud. Granulom a besar pada serebrum , serebrum at au bat ang ot ak m em berikan gej ala sepert i space occupay ing lesion lainny a. Diagnosa granulom a dapat dit egak k an dari pem erik saan CT scan dan MRI .
d. D ia gn osa
Diagnosa dit egak k an berdasark an gej ala k linis dan pem erik saan t am bahan sepert i, laborat orium cairan serebrospinal. Gam baran cairan serebrospinal infeksi Crypt ococcus sam a dengan m eningit is t uberkulosa. Tekanan biasany a m eningk at t erdapat peningk at an j um lah sel dari 10- 500 sel/ m m 3. prot ein m eningkat dan glukosa m enurun biasanya sekit ar 15-35 m g. Diagnosa dapat dibuat dengan m enem uk an organism e ini dalam cairan serebrospinal dengan pew arnaan t int a I ndia, k ult ur dalam m edia sabouraud dan berasarkan hasil inokulasi pada hew an percobaan. Jam ur ini j uga dapat dik ult ur dari urine, darah, fases, sput um dan sum - sum t ulang. Pem erik saan ant igen Cry pt ococcus pada serum dan cairan serebrospinal dapat m enegak k an diagnosa, dapat dik ult ur dari urine, darah, feses, sput um dan sum - sum t ulang.
e . Te r a pi
Terapi dengan am phot ericin B m em perlihat kan hasil yang baik. Am phot ericin B diberik an t iap hari int rav ena dengan dosis 0,5 m g/ k g,diberik an enam sam pai sepuluh m inggu, t ergant ung dari perbaik an klinis danekm balinya cairan serebrospinal kearah norm al. Penelit i lain m em berikan am phot ericin B dengan 5- flurocy t osine 150 m g/ k g perhari ( dalam 4 dosis) . Kom binasi ini m em berikan hasil yang lebih baik.
f. Pr ogn osa
2 . M u cor m y cosis
Serebral m ucorm y cosis ( phy com y cosis) adalah peny ak it ak ut , j arang dapat disem buhkan yang disebabkan oleh j am ur klas phycom ycet ae khususnya genera rhizopus. Jam ur ini t erdapat diseluruh dunia pada t um buhan busuk, pupuk dan m akanan yang m engandung banyak gula. I nfeksi pada m anusia ham pir selalu t erj adi pada pasien yang m em punyai penyakit ut am a t erm asuk diabet es m elit us y ang t idak t erkont rol, k eganasan darah, lym fom a, k eadaan im unosupresif, penggunaan ant ibiot ik j angk a panj ang dan penggunaan sit ost at ik.
Jam ur ini m asuk ke dalam t ubuh m anusia yang rent an m elalui hidung m enyebabkan sinusit as dan sellulit is orbit alis, kem udian penet rasi ke art eri dan t erj adi t rom bosis art eri oft alm ika danar k arot is int erna dan selanj ut ny a m eny erang v ena dan saluran linfe. Dapat t erj adi peny ak it y ang desim inat a pada m at a, serebral,paru danint est inal.
Gej ala klinis biasanya dim ulai dengan t anda- t anda infeksi sinus paranasalis sepert i hidung t ersum bat , sek ret dari hdung k adang- k adang berdarah, ny eri pada daerah sinus dan dem am . Jik a t idak diobat i, peny ak it ini ak an m eny ebar keot ak m elalui lam ina kribriform is at au set elah t erlibat nya t ulang t engkorak. Kem udian t erj adi gej ala- gej ala lobus front alis dan m eningen basalis bersam a dengan penurunan kesadaran drow syness nyeri kepala, perubahan st at us m ent al. Gej ala neurologis yang sering t erj adi yait u propt is,kelum puhan m at a dan hem iplegi yang m ana keadaan ini berhubungan dengan t erlibat nya art eri art eri orbit alis dan k arot is danj aringan disek it arny a. Organism e ini dapat m enginvasi m eningen at au dapat m enem bus ot ak sehingga m enim bulkan ensefalit is j am ur dan dapat m eny ebabk an I nfark dan perdarahan ot ak . Beberapa hifa t erdapat didalam t rom bus dandinding pem buluh darah dan sering sekali m asuk ke dalam perinkim sekit arnya. Biasanya penyakit ini cepat berak ibat fat al dalam beberapa hari at au m inggu.
Diagnosa peny ak it in dit egak k an berdasark an pem erik saan sput um , cairan serebrospinal at au eksudat j aringan sinus paranasalis. Kult ur rhizopus dapat m em bant u t api buk an m erupak an diagnost ik oleh k arena k ebany ak an m er upakan kont am inan.
Terapi t erdiri dari pem berian Am phot ericin B dan k ont rol fak t or predisposisi sepert i diabet es m elit us. Juga diperluk an drainase lok al dan operasi j aringan nekrot ik secepat nya unt uk m encegah penyebaran penyakit .
3 . Ca n didia sis ( m on ilia sis)
Spesies candida m erupak an suat u flora m ik robial y ang norm al t erdpat dalam t ubuh m anusia. Candidiasis kem ungkinan m erupakan infeksi j am ur oport unist ik t erbanyak. I nfasi ke susunan saraf pusat sebenarnya sangat j arang kecuali t erj adi kerusakan sist em kekebalan t ubuh host . Banyak fakt or yang m enunj ang t erj adinya infeksi candida sepert i t erapi ant ibiot ik spect rum luas, luk a bak ar berat , nut risi parent al t ot al, prem at urit as, k eganasan pem asangan k at et er, t erapi k ort ikost eroid, neut ropenia, operasi abdom en, diabet es m ellit us, dan penggunaan obat parent eral yang t idak sem est inya ( parent ral drug abuse)
Prognosis biasanya j elek w alaupun dengan penggunaan am phot ericin B.
4 . Aspe r gilosis
Aspergilosis fum igat us dan A.flavus dapat m enyebabkaninf susunan saraf pusat m anusia. Hal ini t erj adi m elalui penyebaran langsung dari sinus paranasalis at au set elah t raum akapit is, operasi lum bal fungsi, at au m elalui peny ebaran hem at ogen pada orang dengan gangguan im unit as t erut am a yang m engalam i neut ropenia dalam j angka w akt u yang lam a. Penulis lain m enyat akan bahw a infeksi j am ur ini t erut am a j ika t erj adi sinusit is kronis ( khususnya spenodialis) dengan ost eom ielit is basis t engkorak at au akibat kom plikasi ot it is dan m asst oidit is.
Manifest asi klinis penyakit ini berupa gangguan nevrus kranialis pada sekit ar daerah infek si, abses serebri, granulom a k ranial dan spinal pada duram at er. Keadaan ini t idak berm anifest asi sebagai m eningit is. Pada beberapa k asus peny ak it ini didapat di rum ah sak it dit andai dengan adany a gej ala infek si paru y ang t idak m em pan t erhadap ant ibiot ik. Diagnosis biasany a dit egak k an dengan m elak uk an biopsi at au dengan k ult ur.
Terapi ant i j am ur sepert i am pot ericin B dan k om binasi dengan lim aflurocyt osine dan im idazole m asih dipert anyakan keberhasilannya. Jika obat - obat an ini diberik an set elah operasi pengeluaran m at eri y ang t erinfeksi, beberapa pasien dapat disem buhk an.
5 . Coccodiodom y cosis
Penyakit infeksi j am ur ini banyak didaerah Barat Daya Am erika. Biasanya hany a m eny ebabk an gej ala influensa dengan infilt rat pada paru sebagai pneum onia non bak t erial. Keadaan ini dapat berlangsung progresif m enj adi disem inat a t erm asuk infek si pada m eningen. Reak si pat ologi dan gam baran k linikny a pada m eningen dan cairan serebrospinal sangat m irip dengan m eningit is t uberkulosa.
Terapi t erdiri dari pem berian am pot ericin B int rav ena. Ada j uga y ang m enganj urkan pem berian am pot ericin B int rat ekal. Pem berian m elalui lum bal fungsi yait u dengan cam puran am pot ericin B dalam glukosa 10% , pasien dalam posisi k epala agak k ebaw ah ( head dow m posit ion) am pot ericin B diberik an 3 k ali sem inggu selam a 3 bulan, at au sam pai sel pada cairan
serebrospinal k urang dari 10 m m3 dan com plem ent fixing m enghilang dari
cairan likuor.
6 . H ist opla sm osis
Hist oplasm a capsulat un t erdapat pada daerah ohio dandaerah lem bah Missisipi t engah Am erika. I nfeksi t erj adi set elah inhalasi spora. Kebanyakan pasien hanya m em perlihat kan gej ala yang m inim al at au t anpa gej ala selam a infek si prim er pada paru paru. Perkem bangan peny ak it y ang progresif ( desim ilat a) t erj adi pada penderit a gangguan pert ahanan t ubuh ( cell m ediat ed im m une defence) set engah dari penderit a dengan gej ala disem inat a m erupak an pasien dengan t erapi im unosupresif, Lym phom a, lym phocyt ic leuk im ia, gangguan lim fa at au AI DS. Jik a t erj adi k eaadaan dissem inat a , lokasi yang t er ut am a adalah susunan sar af pusat .
m g/ k gBB. Terapi pem eliharaan ( m aint enance) diberik an 50- 80 m g set iap 1 at au 2 m inggu, unt uk m encegah relaps pada penderit a AI DS.
I V . KESI M PULAN
Dem ik ianlah t elah dibahas m engenai beberapa j enis j am ur y ang dapat m enyebabkan infeksi susunan saraf pusat . Hal ini sangat perlu dipaham i sehubungan dengan m ew abahnya penyakit AI DS diseluruh dunia yang m ana sangat berkait an erat dengan peningkat an infeksi j am ur pada susunan saraf pusat .
D AFTAR PUSTAKA
Ada m s RA. Principles of neurology. 4t h ed. New York: McGraw Hill, 1989: 581- 3
Be r n e t t JE. M y cose s, in Principles and pract ice of infect ious disease. 4t h ed. New York: Churchill, 1995: 2288- 378
Gir ola m i V . The Cent ral Nervous syst em , in Robbhins. Pat hologic basis of
disease. 5t h ed. Philadelphia: WB Sounders, 1994: 1324- 5
Pe r fe ct JR. Diagnosis and t reat m ent of fungal m eningit is, in infect ious of cent ral
nervous syst em s. New York: Rav en Press, 1991: 729- 37
Pe r fe ct JR. pat hogenesis and pat hophysiology of fungal infect ion of cent ral
nervus syst em , in infect ions of t he Cent ral Nervous Syst em . New York: Rav en Press, 1991: 693- 700
