GAST ROI N T EST I N AL ST ROM AL
T U M OR
OLEH :
Dr.FI T RI AN I LU M ON GGA
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PENDAHULUAN
Gastrointestinal Stromal Tumor ( GIST ) merupakan tumor mesenkim yang terdapat pada gastrointestinal, m pada waktu yang lalu digolongkan sebagai Gastrointestinal leiomyoma, cellular leiomyoma,leiomyoblastoma dan leiomyosarcoma. Sampai tahun 1990 – an semua tumor pada saluran gastrointestinal yang berasal dari non epithelial digolongkan sebagai Gastrointestinal Stromal Tumor yang berasal dari otot polos pada lamina muscularis propria dinding usus. Tetapi pada saat ini GIST merupakan terminologi yang baru , yang didiagnosa berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia. Tumor ini merupakan tumor yang jarang terjadi pada saluran cerna. 1,2,3,4
GIST ini diduga berasal dari interstitial sel cajal ( ICC) yang pada keadaan normal merupakan bagian dari system saraf otonom pada usus. ICC ini merupakan pacemaker pada usus yang berfungsi untuk mengatur motilitas dan peristaltik. Pada ICC ini terdapat gen c-kit yang meng-encode reseptor transmembran pada growth factor (stem cell factor) . C-kit terdiri dari extracelluler domain , transeluler segmen , dan bagian intraseluler. Mutasi gen c-kit terjadi pada bagian intraseluler yang berfungsi sebagai tyrosin kinase untuk mengaktivasi berbagai enzyme. Mutasi ini menyebabkan fungsi c-kit tidak tergantung pada aktivasi stem cell factor sehingga terjadi pembelahan sel yang sangat cepat. 4,5
Gastrointestinal stromal tumor dapat terjadi pada seluruh bagian dari saluran cerna, tetapi yang paling sering dijumpai pada lambung (60 -70 %), usus halus (20-30%) , jarang terdapat pada colorectum dan oesophagus (< 10%)
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, GIST ini merupakan tumor yang jarang terjadi , hanya sekitar 3 % dari neoplasma gastrointestinal.
Dapat terjadi pada semua umur , tetapi paling sering terjadi pada usia 60 – 80 tahun. Perbandingan penderita pria : wanita = 1 : 1
Pada tumor ini tidak ada rasial predileksi.
ETIOLOGI
Penyebab yang pasti dari tumor ini belum dapat dipastikan, tetapi diduga berhubungannya dengan inflammatory bowel disease, terapi immunosuppressive, infeksi Human Herpes virus 8 dan AIDS. 1
DIAGNOSA
Untuk mendiagnosa GIST dapat dilakukan dengan :
1. Gejala klinis
2. Pemeriksaan Radiologi 3. Pemeriksaan Patologi
4. Pemeriksaan Imunohistokimia
1. GEJALA KLINIS
2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa GIST. Secara radiologi pemeriksaan yang mempunyai sensitifitas cukup tinggi untuk mendeteksi adanya GIST adalah pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan. Pada pemeriksaan ini bisa dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun yang intramural. 8, 10
3. PEMERIKSAAN PATOLOGI
•
PEMERIKSAAN MAKROSKOPISPada GIST yang kecil, tampak sebagai nodul pada serosa, subserosa atau intramural yang biasanya dijumpai secara kebetulan pada pemeriksaan endoskopi ataupun operasi abdomen. Pada tumor yang besar dapat menonjol kedalam lumen usus atau kedalam lapisan serosa.
Pada pemotongan, GIST dapat berupa massa yang kenyal sampai rapuh , sering disertai dengan focus perdarahan. Pada tumor yang besar tampak nekrosis dan perdarahan yang massif dan kadang kadang disertai dengan pembentukan kista.
• GAMBARAN MIKROSKOPIS
Secara mikroskopis , GIST terdiri dari 3 type , yaitu : 1. Type spindel sel
2. Type epitheloid
Pada type ini sel-sel berbentuk bulat , sitoplasma jernih, tampak sebagai gambaran yang solid ataupun miksoid. Pada waktu yang lalu tumor ini leiomyoblastoma ataupun epitheloid leiomyosarcoma
3. Type campuran
Pada type ini mempunyai gambaran yang merupakan campuran dari dua type sebelumnya. 2,8
4. IMUNOHISTOKIMIA
Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui pemeriksaan radiologi dan histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada pemeriksaan imunohistokimia.
Pemeriksaan dengan antigen CD34, yang merupakan antigen terhadap sel progenitor hematopoetik yang banyak dijumpai pada tumor mesenkim , menghasilkan ekspresi positif (70 – 78 %). Pemeriksaan dengan antigen CD 117, sebagai c kit protein yang merupakan membrane reseptor dengan komponen tirosin kinase, menghasilkan ekspresi positif (72 – 94 % ).
DIFFERENSIAL DIAGNOSA
1. True gastric leiomyoma dan leiomyosarcoma
Pada tumor ini tampak sel-sel bentuk spindel dengan selularitas yang rendah sampai sedang dan memperlihatkan differensiasi otot polos. Pada leiomyoma ini biasanya massa tumor berbentuk polipoid kecil pada intraluminal.
Pada leiomyosarcoma tampak mitosis yang sangat aktif , bentuk inti pleomorfik dan sering dijumpai nekrosis koagulatif.
Pada pemeriksaan imunohistokimia , memperlihatkan ekspresi positif untuk desmin dan smooth muscle actin dan ekspresi negative untuk CD34 dan CD117.1,2
2. Schwannoma
Secara klinis dan makroskopis schwannoma mempunyai gambaran yang mirip dengan GIST. Tumor ini ditutupi oleh muosa yang intak dan terutama melibatkan lapisan muskularis propria dinding usus. Secara histologi sel tumor dapat berbentuk spindel , epitheloid dan plexiform, dengan nuclear palisading yang tidak jelas. Pada bentuk sel yang spindel ,dikelilingi oleh kelompokan limfoid yang hyperplasia dan sebaran limfosit. Pada pemeriksaan imunohistokimia, ekspresi positif untuk S100-protein dan negative untuk desmin. 1,2
GRADING
PROGNOSIS
Pada GIST dapat terjadi perubahan menjadi malignan pada 10 – 30 % kasus. Manifestasi malignan dapat berupa selularitas yang tinggi, invasi local maupun metastase jauh, yang biasanya pada hati dan peritoneum. Metastase jarang terjadi pada lymph node regional , paru maupun tulang.
LAPORAN KASUS
Pasien : M usia 66 tahun
Klinis : Buang air besar berwarna kehitaman dan disertai rasa sakit
Riwayat penyakit : Post radiasi carcinoma cervik uteri sekitar 4 tahun yang lalu. Kolonoskopi : karsinoma rectosigmoid
Dilakukan reseksi pada colon sigmoid dan rectum
Kemudian pada jaringan tersebut dilakukan pemeriksaan histopatologi
No. PA : O/3338/07
PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS
Diterima jaringan dari :
1. Dinding abdomen, ukuran 2 x 1 x 1 cm, kenyal , warna kuning seperti lemak 2. Colon sigmoid , ukuran panjang 18 cm, diameter 4 cm, lumen menyempit
3. Rectum bagian proximal sebanyak 2 potong , ukuran 2 x 2 x 1 cm dan 1 x 1 x 1 cm, kenyal, warna abu- abu
4. Rectum distal , ukuran 4 x 3 x 2 cm , kenyal warna abu-abu
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
Sediaan dari jaringan dinding abdomen terdiri dari jaringan ikat dan lemak.
Kesimpulan : DD : - Gastrointestinal Stromal Tumor
- Gastrointestinal Leiomyoma
DISKUSI
1. Gastrointestinal Stromal Tumor merupakan tumor mesenkim pada daerah gastrointestinal, yang pada waktu yang lalu digolongkan sebagai gastrointestinal leiomyoma, cellular leiomyoma , leiomyoblastoma ataupun leiomyosarcoma.
2. Pada saat ini GIST merupakan suatu klasifikasi baru dari tumor mesenkim pada saluran gastrointestinal, yang diduga akibat adanya mutasi gen c-kit yang terdapat pada interstitial sel cajal dari dinding usus.
3. Lokasi yang paling sering pada GIST ini adalah pada daerah lambung (60 – 70%), sedangkan lokasi yang paling jarang pada daerah colorectum dan oesophagus ( < 10 % )
4. Untuk membantu menegakkan diagnosa pada GIST diperlukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiology dan pemeriksaan histopatologi. Diagnosa pasti pada tumor ini dilakukan dengan pemeriksaan immunohistokimia , yaitu pemeriksaan dengan CD34 dan CD 117 memberikan ekspresi yang positif kuat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rossai J, Stomach, In : Gastrointestinal Tract. In : Rossai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9th Ed. Mosby. 2004 : p .648 – 89
2. Liu C, Crawford JM, Gastrointestinal Tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th Ed. Elsevier Saundeers. Philadelphia. 2005 :p. 826 – 7
3. Preiser FG, et al. Gastric Carcinoma. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. Pathology and Genetics of Tumours of the Digective System,World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon. 2000 : p.38 – 49 4. Owen DA. The Stomach, In: Alimentary Canal and Associated Organs . In :Mills
SE editor , Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. 4th Ed. Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2204 :p. 435-6, 1455 - 60.
5. Jonathan Levi Streeter , High Grade Gastrointestinal Stromal Tumor, available at
: http://brighamrad.harvard.edu/cases/bwh/hcache/348/full.html
6. Gastrointestinal Stromal Tumor, available at :
http://en.wikipedia.org/wiki/Gastrointestinal_stromal_tumor
7. Vu Nguyen , Gastrointestinal Stromal Tumors – Leiomyoma / Leiomyosarcoma, available at :
http://www.emedicine.com/radio/topic388.htm
8. N.Hussain , Leiomyoma of the Rectosigmoid Junction In An Adult
Available at http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijs
9. Kyle Horner , Leiomyoma
Available at http://ww.emedicine.com/derm/topic217.htm
gambar makroskopis GIST 3 Histopathologic image of
gastrointestinal stromal tumour of the stomach 4
High power view of the leiomyoma demonstrating the elongated spindle cell with cigar shaped nuclei and no mitotic activity or pleomorphism 9
High power view of the SMA Low power view of an immunostain for CD117, a marker usually expressed in GIST but not in leiomyoma 9
