PATOGEN ESI S STROKE I N FARK KARD I OEM BOLI
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
St roke adalah ist ilah um um yang digunakan unt uk sat u at au sekelom pok gangguan cerebro vasculer, t erm asuk infark cerebral, perdarahan int ra cerebral dan perdarahan subarahnoid.
Menurut Caplan st roke adalah segala bent uk kelainan ot ak at au susunan saraf pusat yang disebabkan kelainan aliran darah, ist ilah st roke digunakan bila gej ala yang t im bul akut .
Mekanism e t erj adinya infark serebri adalah m elalui pem bent ukan t rom bus, em boli, at au gangguan hem odinam ik. Dalam kat egori klinis st roke infark dapat dibedakan m enj adi infark at herot rom bot ik, infark kardioem boli at au infark lakuner.
St roke kardioem boli adalah suat u gangguan neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pem buluh darah, dim ana secara m endadak at au cepat t im bul gej ala dan t anda yang sesuai dengan daerah, fokal diot ak, akibat suat u em boli yang berasal dari j ant ung.
St roke kardioem boli aw it annya dim ulai dengan defisit neurologik fokal yang dapat m enj adi lebih berat , dasar diagnosa klinik dibukt ikan dengan adanya sum ber em boli dari j ant ung dan t idak dit em ukannya penyebab lain dari st rokenya.
I I . AN GKA KEJAD I AN
I I I . PATH OGEN ESI S
Ham pir 90% em boli yang berasal dari j ant ung berakhir di ot ak, hal ini disebabkan karena:
• Aliran darah ke ot ak berasal dari arkus aort a sehingga em boli yang lepas dari vent rikel kiri akan disebarkan m elalui aliran darah ke art eri karot is kom unis kiri dan art eri brakhiosefalik.
• Jaringan ot ak sangat sensit if t erhadap obst ruksi aliran darah, sehingga em boli yang berukuran 1 m m sudah dapat m enim bulkan gangguan neurologis yang berat , em boli dengan ukuran yang sam a bila m asuk ke j aringan lain dapat t idak m em berikan gej ala sam a sekali.
Em boli int ra kranial t erut am a berada di hem ist er serebri, hal ini disebabkan oleh karena j um lah darah yang m elalui art eri karot is ( 300m l/ m enit ) j auh lebih banyak daripada yang m elalui art eri vert ebralis ( 100m l/ m enit ) , selain it u j uga disebabkan oleh karena aliran yang berkelok kelok dari art eri subklavia unt uk dapat m encapai sist em vert ebralis.
Em boli m em punyai predileksi pada bifurkasio art eri t erut am a pada cabang a.cerebri m edia, bagian dist al a.basilaris dan a.cerebri post erior.
Kebanyakan em boli t erdapat di art eri cerebri m edia, bahkan em boli ulang pun m em ilih art eri ini j uga, hal ini disebabkan karena art eri cerebri m edia m erupakan percabangan langsung dari art eri karot is int erna, dan art eri cerebri m edia akan m enerim a 80% darah yang m asuk ke art eri karot is int erna.
Medula spinalis j arang t erserang em boli, t et api em boli dari abdom en danaort a dapat m enim bulkan sum bat an aliran darah ke m edula spinalis dan m enim bulkan gej ala defisit neurologis
Berbeda dengan em boli pada at herosklerosis, em boli dari j ant ung t erdiri dari gum palan darah ( klot ) yang lepas daya ikat nya dari dinding pem buluh darah at au j ant ung, em boli ini dapat pecah dan pindah ke pem buluh darah yang lebih dist al sehingga bila dilakukan pem eriksaan angiografi set elah 48 j am em boli biasanya sudah t idak t am pak.
Be sa r n ya in fa r k k a r dioe m boli t e r ga n t u n g da r i: • Ukuran em boli
• Pem buluh darah art eri yang t erkena
• St abilit as dari em boli
• Sirkulasi kolat eralnya
Ke la in a n ya n g dit im bu lk a n ole h e m boli da pa t be r u pa :
• Obst ruksi/ sum bat an art eri, biasanya t erdapat pada percabangan art eri, karena lum ennya lebih kecil dari pada lum en j aringan dibagian dist alnya dan siasis aliran darah, sehingga dapat t erbent uk form asi rouleaux, yang akan m em bent uk klot pada daerah st agnasi baik dist al m aupun proksim al. Gej ala neurologis dapat t im bul segera dalam beberapa det ik, bila pem buluh darah kolat eralnya t idak segera berfungsi m aka akan segera t im bul perubahan irreversibel m aka fungsi neuron akan segera pulih.
kecil, t erut am a pada orang m uda dim ana belum t erj adi art erosklerosis.
Em boli da pa t m e n yu m ba t se m u a a r t e r i t e r ga n t u n g da r i u k u r a n da n be n t u k e m boli:
• Em boli yang besar um um nya adalah klot yang berasal dari j ant ung, dapat m enyum bat art eri ekst rakranial yang besar sepert i a.brakhiosefalik, a.subclavia, a.karot is dan a.vert ebralis
• Em boli yang lebih kecil dibent uk di j ant ung at au proksim al art eri, dapat m enyum bat art eri int ra kranial sepert i a.karot is, int erna, a.cerebri ant erior, a.vert ebralis, a.basilaris, a.cerebri post erior dan a.cerebri m edia. Pada sirkulasi ant erior, predilaksi em boli yang paling sering adalah ke a.cerebri m edia dan cabang cabangnya.
• Em boli yang paling kecil lagi sepert i pecahan t rom bus, krist al kolest erol, pecahan plak at herom at osa, pecahan kalsium dari kat ub perm ukaan pem buluh darah cendrung unt uk m enyum bat cabang kecil superfisial dari art eri cerebri, art eri cerebelli, dan art eri opt halm ika pada ret ina.
Bagaim ana penyakit j ant ung dapat m enim bulkan em boli serebri.
Trom bus int rakardial t erbent uk bila t erdapat kelainan pada kat ub at au dinding rongga j ant ung, t rom bus ini t erbent uk bila t erj adi gangguan iram a j ant ung sehingga t erj adi keadaan yang relat if st at is pada at rium sepert i pada at rial fibrilasi dan sick sinus sindrom a. Em boli dapat j uga t erbent uk dari t um or int ra kardial, dan pada keadaan yang j arang sekali dari pem buluh darah vena ( pada em boli paradoxical) .
Fa k t or ya n g da pa t m e n im bu lk a n e m boli m u n gk in be r be da u n t u k m a sin g- m a sin g k e la in a n j a n t u n g:
• Fa k t or m e k a n is:
Misalnya pada at rial fibrilasi, perubahan fungsi m ekanik dari at rium yang t im bul set elah gangguan iram a m ungkin berkorelasi dengan t im bulnya em boli. Endokardium m engopt im al j ant ung dengan m engat ur kont raksi dan relaksasi m iokardium ( hal ini hanya t erj adi pada endokardium yang int ak) , pada endokardium yang rusak seperim pose t rom bus dapat m enim bulkan respons inot ropik pada m iokardium yang bersangkut an dan m enim bulkan kont raksi yang t idak seragam pada dinding j ant ung, hal ini akan m enim bulkan pelepasan em boli.
• Fa k t or a lir a n da r a h :
Tidak hanya aliran darah yang dit andai dengan t idak adanya gelom bang pada echokardiografi adalah pet unj uk yang pent ing pada pem bent ukan em boli. Egeblad m enunj ukkan st agnasi darah yang t am pak pada echokardiografi adalah sum ber em boli pada t rom bus at rium kiri. Ej eksi fraksi yang rendah at au penyakit j ant ung kongest if dapat m enim bulkan em boli set elah at rial fibrilasi, m iokard dapat m enim bulkan em boli set elah at rial fibrilasi, m iokard infark, at au dilat asi kardiom iopat i
I V. GEJALA KLI N I K D AN RAD I OLOGI STROKE KARD I OEM BOLI
Ge j a la u t a m a :
• Aw it annya yang t iba- t iba dengan defisit m aksim al
• Adanya penyebab em boli yang pot ensial dari j ant ung
• I nfark ot ak m ult ipel pada kort eks at au serebelum pada t erit orial pem buluh darah yang m ult ipel
Ge j a la t a m ba h a n :
• I nfark berdarah pada CT Scan
• Tidak dit em ukannya penyakit at herosklerot ik pada angiografi
• Bukt i oklusi yang m enghilang pada angiografi ulang
• Terdapat nya em boli pada organ lain
• Trom bus j ant ung yang t erbukt i dengan ekhokardiografi, kat erisaasi, CT j ant ung at au MRI
M e n u r u t pe n u lis la in :
• Terj adi pada usia m uda
• Episode yang berulang pada t erit orial pem buluh darah ot ak yang berbeda, baik secara klinik m aupun dengan CT Scan
• Aw it an yang akut pada akt ifit as fisik, biasanya dikat akan m axim al at onset t anpa gej ala TI A sebelum nya pada t erit orial art eri yang sam a. Dapat j uga m em punyai pola aw it an st ut t ering dalam beberapa m enit at au hari bila penyum bat ana parsial m enj adi kom plit , at au bila pecahan em boli bergerak kearah dist al sehingga t erbent uk em boli yang lebih kecil m aupun m ult ipel.
• Gej ala neurologik yang t im bul t ergant ung dari pem buluh darah yang t ersum bat
• Adanya sum ber em boli dari j ant ung dan t idak dit em ukan penyebab lain dari st rokenya
• Pada CT Scan t erdapat gam baran infark didaerah kort ek superfisial yang berbent uk huruf V dan infark yang besar.
Walaupun t idak dit em ukan em boli dalam pem buluh darah, t et api bila t erdapat gej ala klinis yang karakt erist ik unt uk em boli serebral, m aka diagnosa em boli m asih harus dipert im bangkan, hal ini m ungkin t erj adi disebabkan karena:
• Vasospasm e yang m asih dapat t im bul sebagai respons t erhadap em boli yang kecil
• Em boli dapat pecah m enj adi frgam en- fragm en yang lebih kecil yang m enyum bat art eriol bagian dist al sehingga t idak t am pak pada aut opsi
V. KELAI N AN JAN TUN G YAN G D APAT M EN YEBABKAN KARD I OEM BOLI
Pe n ya k it k a t u p j a n t u n g: • Penyakit kat up m it ral
• Penyakit kat up aort a
• Kat up buat an
• Prolaps kat up m it ral ( MPV)
Ga n ggu a n pa da a t r iu m • Fibrilasi at rium
• Aneurism a at rium
• Myxom a at rium
Ga n ggu a n pa da ve n t r ik e l • I nfark m iokardium
• Aneurism a vent rikel
• Diskinesia dinding vent rikel
Pe n y a k it k a t u p m it r a l:
20% pasen dengan penyakit kat up m it ral akan m engalam i em boli, t erut am a pada usia lebih dari 40 t ahun dengan penyakit kat up yang sedang at au berat , pada penyakit ini, at rial t rom bosis disebabkan oleh st asis darah pada at rium kiri. I nsidens em boli lebih t inggi pada m it ral st enosis yang m urni dari pada cam puran m it ral st enosis dan m it ral st enosis dan m it ral regurgit asi at au m it ral regut git asi m urni. Mit ral st enosis t erut am a disebabkan oleh penyakit j ant ung rem at ik ( RHD)
Resiko t erj adinya kardioem boli dapat m eningkat bila m it ral st enosis sudah lam a t erj adi at au disert ai at rial fibrilasi. Menurut st udi fram ingham at rial fibrilasi kronik dengan RHD dapat m enim bulkan st roke 17 kali, dibandingkan yang t anpa RHD hanya 5 kali.
Em boli dapat j uga t erbent uk dari deposit plat elet dan fibrin yang m enim bulkan kalsifikasi st enot ik pada kat up m it ral.
Pr ola ps k a t u p m it r a l ( M PV) :
Dit andai dengan prolaps j aringan m it ral ke dalam at rium kiri selam a sist olik, biasanya disert ai dengan prolaps kat up t rikuspidalis dan kat up aort a. Pada kat up m it ral t erj adi deposit fibrin, plat elet dan t rom bin disert ai penebalan kat up dan degenerasi m ixom at osa.
Biasanya dit em ukan bersam a pada orang m uda dengan penyebab st roke yang j elas. Dapat dit em ukan bersam a dengan deform it as t ulang belakang sepert i skoliosis, pect us ekskavat us dan dapat j uga disert ai penyakit j aringan ikat sepert i Marfan, Ehler Danlos dan pseudoxant hom a elast ikum
St e n osis k a lsifik a si a or t a :
Jarang m enim bulkan em boli, disebabkan oleh deposit plat elet dan fibrin pada kat up aort a.
Kat up buat an:
Fibr ila si a t r iu m :
Sum ber em boli pada at rial fibrilasi adalah pada at rium kiri, dan dianggap m erupakan fakt or resiko yang pent ing dalam t erj adinya kardioem boli. Bila dit em ukan bersam a sam a RHD dapat m eningkat kan resiko st roke 17 kali.
M yx om a j a n t u n g:
Adalah t um or prim er j ant ung, t erut am a t erdapat di at rium kiri, t um or bert angkai t um buh pada sept um at rium pada daerah fossa ovale, sehingga dapat bergerak m enut up rongga at rium . Tum or dapat j uga m elekat erat pada dinding at rium dan bila pecah dapat m enim bulkan em boli oleh fragm en t um or.
I n fa r k m iok a r d:
Terbent uk t rom bus pada vent rikel kiri t erut am a pada apex. Resiko pem bent ukan t rom bus adalah m axim al pada m inggu ke 2- 4, m enurut Toole 2/ 3 kasus pada akhir m inggu ke 3 dan ¾ kasus pada akhir m inggu ke 4. Tet api dapat j uga lebih lam bat pada dilat asi aneurism a yang persist en dan segm en skinet ik pada vent rikel kiri.
Predisposisi t im bulnya em boli set elah m iokard infark disebabkan oleh daerah infark yang luas, kegagalan j ant ung kongest iv, gangguan dinding ant erosept al.
Kom plik a si ya n g da pa t t im bu l da r i in fa r k m iok a r d a da la h :
• Em boli, yang t erj adi karena gangguan fungsi ot ot j ant ung,pada infark kecil t erj adi kerusakan endot el ot ot j ant ung sehingga t im bul pengum pulan plat elet dan fibrin yang kem udian akan m em bent uk t rom bus dandpt lepas m enj adi em boli
• Tr om bu s m u r a l yang t erbent uk dalam daerah yang akinet ik. Pada infark yang besar didaerah t ransm ural kerusakan ot ot j ant ung yang t erj adi sangat luas sehingga t im bul daerah yang t idak berfungsi ( akinet ik) , pada daerah ini dapat t erj adi st agnasi darah yang akan m enim bulkan t rom bus
D AFTAR PUSTAKA
Ca pla n LR. St roke a clinical approach.2nd ed. US : But t erw ort , 1993; 349- 68
Ga t e s P. Cardiogenic st roke in, Barnet t H. et al. st roke pat hophysiology, diagnosis and m anagem ent , vol.2 Melbourne: Churchill Livingst one, 1986: 1085- 104
H e loa son CM . Cardioem bolic st roke: t opography and pat hogenesis. Cerebrovascular and Brain m et abolism Review s. New York: Raven Press, 1992: 4: 28- 58
M cGh e e T. Cerebrovascular disease and neurological m anifest at ions of heart disease, in Hurst W. The Heart art eries and veins. 5t h ed. New York: McGraw Hill, 1986: 1486- 97
N e u r ogica l Re vie w. Cardiogenic brain em bolism . Cerebral em bolism Task Force. Arc. Neuro. 1986: 43; 71- 81
Toole J. Cerebrovascular disorders. 3rd ed. New York: Raven, 1984: 168- 96
