ACUTE DISSEMINATED
ENCEPHALOMYELITIS
FASIHAH IRFANI FITRI
NIP : 198307212008012007
DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
I. PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) merupakan salah satu penyakit demielinasi inflamasi idiopatik pada susunan saraf pusat (SSP) yang diperantarai oleh
sistem imun dan sering muncul setelah infeksi atau vaksinasi.1-3 Penyakit demielinasi
inflamasi idiopatik terdiri dari sejumlah kelainan SSP yang diduga bersifat autoimun
dan terdiri dari ADEM, multiple sclerosis (MS), Devic’s disease, myelitis transversalis dan neuritis optik.3-5 Acute disseminated encephalomyelitis sering mengenai anak-anak dengan usia dibawah 10 tahun dengan rentang usia 5-8 tahun.1,3 Diagnosis ADEM
cukup sering ditegakkan di negara-negara tropis dimana kejadian infeksi masih tinggi.
Acute disseminated encephalomyelitis selama ini dianggap sebagai penyakit demielinasi inflamasi yang monofasik dengan berbagai manifestasi klinis yang biasanya
terdiri dari ensefalopati dan sejumlah sindroma fokal atau multifokal yang menunjukkan
kelainan demielinasi inflamasi SSP, termasuk neuritis optik dan myelitis.
6
5
Walaupun
ADEM biasanya memiliki perjalanan yang monofasik, namun relaps dapat diumpai
pada 5 hingga 25% kasus, yang disebut sebagai multiphasic atau recurrent ADEM.2,3,5,7 Pada multiphasic ADEM terdapat gejala dan tanda baru yang melibatkan daerah SSP yang sebelumnya tidak terkena dan terjadi sekurangnya tiga bulan setelah kejadian
pertama atau sekurangnya satu bulan setelah terapi steroid berhenti. Pada recurrent ADEM, relaps terjadi sekurangnya tiga bulan atau lebih setelah kejadian pertama atau sekurangnya satu bulan setelah terapi steroid berhenti dan memiliki gambaran
neurologis dan radiologis yang sama, yang menunjukkan keterlibatan daerah SSP yang
sama.3,5,7
Manifestasi klinis ADEM yang sangat beragam, dan tidak adanya penanda
biologis spesifik, sering menyulitkan dalam penegakan diagnosisnya dan
membedakannya dengan penyakit demielinasi inflamasi lainnya.
2,3,5
Hingga saat ini
masih terdapat kesulitan untuk membedakan ADEM dengan MS pada anak-anak,
terutama pada kasus multiphasic dan recurrent ADEM, dimana diperlukan pemantauan jangka panjang untuk mengidentifikasinya dengan tepat. Kriteria ADEM yang kini
diterima secara luas adalah adanya gejala klinis berupa ensefalopati (perubahan status
presentasi awal yang penting. Temuan magnetic resonance imaging (MRI) dan cairan serebrospinal (CSS) serta riwayat infeksi dapat membantu menegakkan diagnosis.
Patogenesis ADEM belum sepenuhnya dimengerti, namun adanya autoantibodi
terhadap glikoprotein oligodendrosit myelin mendukung hipotesis demielinasi yang
dipicu oleh mekanisme autoimun.
3,5,7
3
Banyak dari penyebab infeksi pada
meningoensefalitis tidak dapat dibedakan dari ADEM berdasarkan kriteria klinis dan
laboratorium yang ada. Diagnosis ADEM biasanya ditegakkan berdasarkan eksklusi
dari diagnosis lain dan temuan imejing serta sangat jarang dikonfirmasi dengan temuan
neuropatologi. Gambaran klinis, radiologis dan patologi ADEM menyerupai MS dan
experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) pada hewan percobaan.8 Deteksi dini dan akurat sangat penting untuk membedakan ADEM dengan penyakit demielinasi
lainnya pada anak-anak terutama MS. Hal ini berhubungan dengan prognosis dan
penatalaksanaannya karena banyak pasien MS terutama yang memiliki penyakit
fulminan agresif, dapat memperoleh manfaat dari terapi awal disease-modifying untuk menekan dan mencegah relaps.5,9
I.2. TUJUAN PENULIS
Tujuan dari penulisan refarat ini adalah untuk membahas secara singkat
mengenai definisi, epidemiologi, patogenesis, gambaran klinis, prosedur diagnosis,
II. ISI
II.1. DEFINISI
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) adalah penyakit demielinasi inflamasi idiopatik pada SSP yang dimediasi sistem imun dan terutama mengenai
substansia alba pada otak dan medula spinalis.1
II.2. EPIDEMIOLOGI
ADEM lebih sering dijumpai pada anak-anak. Insidensi ADEM dilaporkan
sekitar 0.4-0.8 per 100.000 per tahun. Rerata usia saat onset adalah 5 tahun, dengan
rentang 10 bulan hingga 18 tahun.1,5,9,10 Perbandingan jenis kelamin tidak jauh berbeda,
dengan kecenderungan sedikit lebih sering pada anak laki-laki.1-3 Insidensi ADEM
meningkat sejak tahun 2000 jika dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya, namun
ini dapat disebabkan oleh penggunaan MRI yang lebih luas yang memfasilitasi
identifikasi yang lebih akurat. Diperkirakan ADEM merupakan sepertiga dari seluruh
pasien yang didiganosa menderita ensefalitis di Amerika Serikat.1
II.3. PATOGENESIS
Patogenesis ADEM dianggap berupa inflamasi dan demielinasi multifokal yang
tersebar dan yang terkait dengan mekanisme autoimun di SSP. Hipotesis autoimun
menunjukkan bahwa sel T yang menyerang antigen viral atau bakteri mengenali asam
amino yang juga dimiliki oleh protein myelin. Sel T yang teraktivasi melewati sawar
darah otak, memungkinkan rekrutmen dan migrasi sel-sel inflamasi lainnya yang
berperan dalam proses demyelinasi. Target antigen mencakup myelin basic protein (MBP), proteolipid protein (PLP), myelin oligodendrocyte protein (MOP), myelin associated glycoprotein (MAG), oligodendrocyte basic protein, dan lain-lain.1,4 Molecular mimicry, atau kesamaan epitop virus dengan antigen myelin seperti MBP,MOG dan protein proteolipid merupakan salah satu penjelasan munculnya respon
imun terhadap substansia alba SSP setelah infeksi. Sejumlah studi menyatakan bahwa
sitokin proinflamasi berperan dalam patogenesis.8 Mekanisme molekuler pasti yang
menyebabkan kematian oligodendrosit pada ADEM dan variannya masih belum
diketahui; namun molekul sitokin, kemokin dan molekul perlekatan secara
genetik menjelaskan mengapa komplikasi ensefalomyelitis dijumpai hanya pada
sejumlah kecil pasien yang mendapat infeksi atau imunisasi. Gen human leucocyte antigen (HLA) kelas II memiliki pengaruh yang paling signifikan. Nitric oxide juga tampaknya memperantarai kematian oligodendrosit. Mekanisme lainnya mencakup
stress oksidatif yang menyebabkan kematian prematur dari oligodendrosit dan
eksitoksisitas.1
II.4. PATOLOGI
Pemeriksaan makroskopis otak menunjukkan edema dengan tanda-tanda
kongesti serebral. Gambaran histopatologis ADEM yang dapat membedakannya dengan
kelainan lain adalah inflamasi dan demielinasi perivaskular, terutama perivena, yang
terutama melibatkan substansia alba dari hemisfer serebri, batang otak, serebelum,
medula spinalis dan nervus optikus.1,5,11 Proses inflamasi terutama dicirikan dengan
infiltrasi perivaskular dari sel-sel inflamasi mononuklear (limfosit dan monosit),
biasanya di sekitar vena dan venula dan proliferasi mikroglial reaktif. Terdapat edema
vasogenik yang menyebabkan pembengkakan otak dan medulla spinalis. Dalam lesi
tersebut dijumpau fragmentasi myelin dengan akson yang relatif utuh walaupun dapat
juga dijumpai kerusakan aksonal yang nyata. Pada tahap akhir, respon inflamasi
digantukam oleh gliosis fibrilari.1 Pada jaringan otak terutama dijumpai keterlibatan
substansia alba dengan sejumlah focus demielinasi kecil. Secara histologis, terdapat
reaksi inflamasi destruktif dengan sel limfosit dan sedikit sel plasma di sekitar
vena-vena kecil di seluruh serebrum, batang otak, serebelum dan medula spinalis. Dijumpai
sel-sel mikroglial fagositik pada lesi. Akson dan sel saraf relatif tidak terkena. Terdapat
batas yang tegas antara fokus demielinasi dan daerah normal. Pada tahap lanjut,
perluasan gliosis melebihi daerah demielinasi. Pada ADEM reaksi jaringan berada pada
usia yang sama yang menggambarkan perjalanan yang monofasik dari penyakit ini.12
II.5. GAMBARAN KLINIS
Manifestasi neurologis dijumpai mulai 3 hari hingga 4 minggu setelah kejadian
pencetus, yang dapat dijumpai pada tiga perempat pasien.1,4 Awalnya pasien
mengeluhkan gejala non spesifik seperti nyeri kepala, demam, mialgia dan malaise. Hal
ini kemudian diikuti dengan manifestasi neurologis dengan onset yang cepat, mencakup
quadriparesis), ataksia, dan perubahan status mental (mengantuk, sopor atau koma).
Gejala dan tanda lainnya mencakup keterlibatan saraf kranial, meningismus, konvulsi,
migren, mielopati, neuritis optik, afasia, gerakan involunter dan parestesi.1Ensefalopati
kini ditekankan sebagai tanda kunci yang membedakan ADEM dari MS.5,13 Infeksi
campak menunjukkan risiko yang paling tinggi untuk terjadinya ADEM, 1 dari 400
hingga 1 dari 1000 kasus, jika dibandingkan dengan 1 dari 10.000 kasus varisela dan 1
dari 20.000 kasus untuk rubella.1 Sejumlah keadaan yang berhubungan dengan ADEM,
mencakup infeksi virus seperti mumps, coxsackie, influenza, Ebstein Barr virus, human immunodeficiency virus, herpes simplex virus, human herpes virus 6, hepatitis A, B, measles, rubella, varicella, cytomegalovirus, Japanese B; infeksi bakteri seperti group A ß hemolytic streptococci, campylobacter jejuni, salmonella, Chlamydia, mycoplasma, legionella, leptospira, Borrelia, and rickettsiae; infeksi fungi. Imunisasi yang berhubungan dengan terjadinya ADEM adalah imunisasi measles, mumps, rubella, diphteria-pertussis-tetanus (DPT), varisela, rabies, mumps parotitis, rubeola, influenza, japanese encephalitis type B, dan poliomyelitis.1,4 Infeksi tuberkulosis juga pernah dilaporkan berhubungan dengan ADEM.14 Keterlibatan SSP pada infeksi
measles,walaupun jarang, menimbulkan spektrum penyakit yang cukup luas, yang dibedakan berdasarkanwaktu timbulnya sejak infeksi primer, mencakup ADEM,
measles inclusion body encephalitis (MIBE), subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) dan fulminant SSPE.
Walaupun ADEM sering dihubungkan dengan infeksi atau vaksinasi, adanya
kejadian ini tidak termasuk dalam definisi ADEM pada sebagian besar studi, termasuk
konsensus kriteria klinis terbaru. 15
5,7
Definisi ini menunjukkan bahwa terdapat proses
immune-mediated yang unik pada SSP dengan patofisiologi yang khusus dan independen terhadap pencetus imun. Riwayat infeksi atau vaksinasi sebelumnya dapat
meningkatkan kemungkinan ADEM namun juga sering dijumpai pada pasien dengan
presentasi MS pertama. Oleh sebab itu, infeksi atau vaksinasi sebelumnya tidak spesifik
dan sensitif untuk ADEM.5 Suatu studi melaporkan bahwa ADEM dapat dijumpai pada
II.6. PROSEDUR DIAGNOSIS
Diagnosis ADEM harus dipertimbangkan pada pasien dengan gejala dan tanda
klinis yang sesuai dengan penyakit demielinasi dengan onset akut atau sub akut dengan
gejala ensefalopati berupa perubahan tingkat kesadaran, perubahan perilaku atau
gangguan kognitif.13 Diagnosis ADEM ditegakkan berdasarkan temuan MRI berupa
demielinasi substansia alba yang multifokal pada pasien dengan disfungsi neurologis
akut setelah periode laten yang didahului oleh infeksi sistemik, biasanya viral, atau
imunisasi.
Sebelum menegakkan diagnosis ADEM, infeksi harus dsingkirkan dengan
analisa dan kultur CSS. 1
5
Analisa CSS pada ADEM biasanya normal, namun dapat
menunjukkan pleositosis sedang, jarang melebihi 100 sel/mm3, glukosa dalam batas
normal, dan protein sedikit meningkat.1,5 Analisa CSS pada MS jarang menunjukkan
pleositosis. Deteksi oligoclonal bands dapat membantu memprediksi diagnosis MS, namun angka ketepatannya tidak diketahui karena 29% pasien anak-anak dengan
ADEM juga menunjukkan OCBs. Biasanya, bands ini menghilang pada ADEM namun lebih cenderung menetap pada MS.
Pemeriksaan MRI adalah pemeriksaan pilihan dalam menegakkan diagnosis
ADEM yang harus didukung dengan riwayat klinis dan pemeriksaan neurologis. Lesi
demielinisasi tampak hipointens pada T1 dan hiperintens pada T2 dan FLAIR. 5
1,5 Lesi
biasanya asimetris dan bervariasi dalam ukuran dan jumlah. Tidak adanya keterlibatan
periventrikular adalah salah satu gambaran kunci yang membantu membedakan ADEM
dari MS.1,3,5 Beberapa penulis menyatakan bahwa lesi ADEM tidak berbatas tegas
seperti halnya lesi MS.4 Beberapa gambaran ADEM yang tidak biasa pada MS adalah
lesi bilateral simetris, tidak terkenanya substansia alba periventrikel dan keterlibatan
substansia grisea.5,6 Keterlibatan talamus dan basal ganglia merupakan temuan tipikal
pada ADEM namun tidak biasa pada MS dan dapat menjadi penanda yang bermanfaat
untuk membedakannya. Pada ADEM lesi supratentorial cenderung asimetris, sedangkan
lesi talamus dan basal ganglia sering simetris. Lesi meliputi substansia alba dalam
dengan gangguan subkortikal, serebelum, batang otak dan medula spinalis yang
II.7. KRITERIA DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis ADEM menurut International Pediatric MS Study Group adalah sebagai berikut :
1. Monophasic ADEM 5,7
a. Kejadian klinis pertama yang diduga disebabkan oleh proses demielinasi
atau inflamasi, dengan onset akut atau subakut yang mengenai area
multifokal pada SSP. Gambaran klinisnya harus polisimptomatik dan
melibatkan ensefalopati, yang terdiri dari satu keadaan berikut atau lebih
:
• Perubahan perilaku, seperti confusion, iritabilitas yang berlebihan
• Perubahan tingkat kesadaran, dari letargi hingga koma
b. Kejadian ini harus diikuti dengan perbaikan, baik secara klinis, pada
MRI atau keduanya, namun dapat dijumpai gejala sisa.
c. Tidak ada riwayat kejadian klinis dengan gambaran demielinasi
sebelumnya
d. Tidak ada penyebab lain yang dapat menjelaskan kejadian
e. Gejala/tanda dan temuan MRI baru yang dijumpaidalam 3 bulan sejak
onset ADEM dianggap sebagai bagian dari kejadian yang sama
f. Pemeriksaan neuroimejing menunjukkan lesi fokal atau multifokal, yang
terutama melibatkan substansia alba, tanpa bukti kerusakan substansia
alba sebelumnya
• MRI otak T2 dan FLAIR menunjukkan lesi besar (ukuran >1 hingga 2 cm) yang multifocal, hiperintens dan berlokasi di
substansia alba supratentorial atau infratentorial; substansia
grisea, terutama basal ganglia dan thalamus,sering terlibat
• Pada kasus yang jarang, MRI otak menunjukkan lesi tunggal
yang besar (≥1 hingga 2 cm), terutama pada substansia alba
2. Recurrent ADEM
a. Kejadian ADEM baru dengan rekurensi gejala dan tanda awal, 3 bulan
atau lebih setelah kejadian ADEM pertama, tanpa keterlibatan daerah
baru berdasarkan riwayat, pemeriksaan atau neuroimejing
b. Kejadian tidak muncul sewaktu berada dalam terapi steroid, dan
berlangsung sekurangnya satu bulan setelah terapi selesai
c. MRI tidak menunjukkan lesi baru; lesi awal dapat membesar
d. Tidak ada penjelasan yang lebih baik
3. Multiphasic ADEM
a. ADEM yang diikuti dengan kejadian klinis yang baru yang memenuhi
criteria ADEM, namun melibatkan area anatomi baru pada SSP yang
dikonfirmasi dengan anamnesis, pemeriksaan neurologis dan
neuroimejing
b. Kejadian berikutnya harus terjadi 1) setidaknya 3 bulan setelah onset
awal dan 2) setidaknya 1 bulan setelah terapi steroid selesai
c. Kejadian berikutnya harus mencakup gambaran polisimptomatik terdiri
dari enefalopati, dengan gejala dan tanda neurologi yang berbeda dai
kejadian awal (perubahan status mental bias sama dengan kejadian awal)
d. MRI otak harus menunjukkan keterlibatan area baru namun juga
menunjukkan resolusi komplit atau parsial dari lesi yang berkaitan
dengan kejadian ADEM pertama
II.8. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding ADEM sangat luas. Pada pasien dengan perubahan status
mental akut, gejala motorik fokal, demam, kejang parsial, diagnosis meningoensefalitis
viral akut harus disingkirkan.1 Diagnosis banding ADEM meliputi sejumlah penyakit
demielinasi inflamasi seperti MS, Schilder’s disease dan Devic disease.3 Studi dari Alper dkk (2009) menemukan beberapa karakteristik klinis yang menbedakan ADEM
dengan MS, yaitu usia saat onset, gejala awal, analisa CSS dan gambaran MRI. Rerata
usia saat onset lebih tua pada pasien MS (14 tahun) dibandingkan ADEM (7 tahun).
pasien MS dibandingkan ADEM.9 Sejumlah studi menunjukkan beberapa karakteristik
klinis, neuroimejing dan laboratorium ADEM yang dapat membantu membedakannya
dengan MS. Secara umum, ADEM harus dipertimbangkan jika terdapat satu atau
beberapa karakteritik berikut ini : bersifat multifokal, polisimptomatik, usia kurang dari
10 tahun, gejala dan tanda meningoensefalitis, ensefalopati, neuritis optik
bilateral,pleositosis pada CSS tanpa oligoclonal bands, lesi pada MRI yang melibatkan struktur yang tidak biasanya terlibat pada MS seperti substansia grisea atau korteks, dan
lesi pada MRI yang berukuran besar dan menunjukkan batas yang tidak tegas dan
enhancement setelah pemberian kontras.5 Kasus ADEM dengan lesi yang besar pada MRI dengan efek massa harus dibedakan dengan tumor otak primer atau penyakit
Schilder.1,3
II.9. PENATALAKSANAAN
Kortikosteroid dosis rendah tidak bermanfaat dan bahkan dikontraindikasikan.
Penggunaan kortikosteroid dosis tinggi sewaktu periode akut penyakit dianggap sebagai
terapi spesifik terhadap proses imun infamasi. Penggunaan metilprednisolon intravena
terutama diindikasikan untuk bentuk klinis dengan gangguan kesadaran yang berat atau
keterlibatan nervus optikus atau medula spinalis dan pada gambaran neuroradiologis
dengan efek massa. Dosis metilprednisolon yang direkomedasikan adalah 30 mg/kgBB
per hari untuk anak-anak kurang dari 30 kg dan 1 gr/kgBB/hari untuk yang diatas 30 kg,
selama 3 sampai 5 hari berturut-turut.1,3,5 Pada pasien dengan gambaran klinis yang
kurang berat dapat digunakan kortikosteroid oral seperti metilprednisolon dosis 2
mg/kgBB per hari atau deflazacort dosis 3 mg/kgBB per hari, selama 10 sampai 15 hari berturut-turut. Pemberhentian kortikosteroid harus dilakukan secara bertahap selama 4
sampai 6 minggu. Penggunaan IgG intravena dilaporkan pada beberapa kasus dan serial
kasus pada anak-anak dengan hasil yang baik, terutama pada kasus-kasus berat yang
tidak respon dengan kortikosteroid. 1,3 Plasmaferesis merupakan pilihan terapi pada
pasien dengan bentuk penyakit yang fulminan yang tidak membaik dengan steroid dan
imunoglobulin.
Terapi suportif merupakan aspek yang penting dalam penatalaksanaan pasien
ADEM. Hal ini terdiri dari ventilasi mekanis pada kasus-kasus dengan disfungsi batang
antiepilepsi pada kasus-kasus dengan kejang, penggunaan antibiotik untuk mengatasi
infeksi respirasi dan saluran kemih sekunder. 1
II.10. PROGNOSIS
Tingkat mortalitas yang tinggi (10 sampai 30%) dilaporkan pada minggu
pertama penyakit. Penggunaan kortikosteroid awal dan agresif memperbaiki prognosis
pasien ADEM. Pasien yang menunjukkan respon yang buruk terhadap terapi tampaknya
mengalami kerusakan struktural menetap yang terjadi sebelum terapi dimulai.Walaupun
ADEM memiliki prognosis yang baik , namun seerring dijumpai gejala sisa berupa
defisit neurokognitif.1 Sebagian besar anak dengan ADEM menunjukkan gejala
ensefalopati akut yang agresif dengan defisit neurologis multifokal. Sebagian besar
menunjukkan kemajuan yang baik selama beberapa hari, minggu atau bulan tanpa
gangguan neurologis. Sejumlah kecil pasien menunjukkan gejala sisi yang dapat ringan
hingga berat, yang mencakup disabilitas motorik, gangguan visual, gangguan kognitif,
gangguan perilaku, dan epilepsi.4 Suatu melaporkan beberapa faktor yang berhubungan
dengan peningkatan risiko relaps: usia diatas 55 tahun, peningkatan albumin CSS> 100
mg/dL, jenis kelamin wanita, keterlibatan medulla spinalis dan susunan saraf perifer. 2
II.11. RINGKASAN
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) merupakan salah satu penyakit demielinasi inflamasi idiopatik pada susunan saraf pusat (SSP) yang sering dijumpai
pada anak-anak yang diperantarai oleh sistem imun dan sering muncul setelah infeksi
atau vaksinasi. Manifestasi klinis ADEM sangat beragam yang biasanya berupa
ensefalopati dan defisit neurologis fokal seperti hemiparesis, quadriparesis, ataksia,
keterlibatan saraf kranial, neuritis optik, gerakan involunter, dan parestesi. Walaupun
ADEM sering dihubungkan dengan infeksi atau vaksinasi namun hal ini tidak termasuk
dalam kriteria diagnosis ADEM serta tidak spesifik dan sensitif untuk ADEM.
Diagnosis ADEM ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis demielinasi disertai
gejala ensefalopati dengan onset akut atau subakut dan dibantu dengan temuan MRI,
berupa demielinasi substanisa alba multifokal. Walaupun ADEM biasanya memiliki
perjalanan yang monofasik, namun relaps dapat dijumpai pada sejumlah kasus yang
luas, mencakup meningoensefalitis dengan berbagai penyebab dan sejumlah penyakit
demielinasi inflamasi seperti MS, Shilder’s disease dan Devic disease. Temuan MRI dapat membantu membedakan ADEM dari MS. Penatalaksanaan ADEM terdiri dari
terapi obat-obatan yaitu dengan kortikosteroid dosis tinggi, immunoglobulin intravena,
plasmaferesis dan terapi suportif. Walaupun ADEM memiliki prognosis yang baik
DAFTAR PUSTAKA
1. Sarnat HB, Menkes JH. Autoimmune and Postinfectious Disease. Dalam:
Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL, penyunting. Child Neurology. Edisi ke-7.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. h. 578-84
2. Marchioni E, Tavazzi E, Minoli L, et al. Acute Disseminated Encephalomyelitis.
Curr Infect Dis Resp 2008; 10(4):307-14.
3. Spalice A, Parisi P, Papetti L, et al. Clinical and Pharmacological Aspects of
Inflammatory Demyelinating Disease in Childhood: An Update. Current
Neuropharmacology 2010;8:135-48.
4. Kamate M, Chetal V, Tonape V, et al. Central Nervous System Inflammatory
Demyelinating Disorders of Childhood. Ann Indian Acad Neurol 2010; 13 (4):
289-92.
5. Young NP, Weishenker BG, Lucchinetti CF. Acute Disseminated
Encephalomyelitis: Current Understanding and Controversies. Semin Neurol
2008;28(1):84-94.
6. Pandit L. Differential Diagnosis of White Matter Disease in The Tropics: An
Overview. Ann Indian Acad Neurol. 2009; 12(1) : 12-21.
7. Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S. Consensus Definitions Proposed for
Pediatric Multiple Sclerosis and Related Disorders. Neurology 2007; 68 (Suppl
2):S2-S12.
8. Leake JA, Albani S, Kao AS, et al. Acute Disseminated Encephalomyelitis in
Childhood : Epidemiologic, Clinical and Laboratory Features. Pediatric
Infectious Disease Journal 2004; 23: 756-64.
9. Alper G, Heyman R, Wang L. Multiple Sclerosis and Acute Disseminated
Encephalomyelitis Diagnosed in Children After Long-term Follow Up:
Comparison of Presenting Features. Dev Med Child Neurol 2009; 51(6): 480-86.
10.Menge T, Kieseier BC, Nessler S, et al. Acute Disseminated Encephalomyelitis:
An Acute Hit Against The Brain. Current Opinion in Neurology 2007; 20 :
247-54.
11.Young NP, Weishenker BG, Parisi JE, et al. Perivenous Demyelination :
Comparison With Pathologically Confirmed Multiple Sclerosis. Brain 2010: 133
: 333-48.
12.Armstrong D, Hallidat W, Hawkins C, et al. Pediatric Neuropathology A Text
Atlas.New York : Springer, 2007. h. 248-9.
13.Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M, et al. Differential Diagnosis of
Suspected Multiple Sclerosis: A Consensus Approach. Multiple Sclerosis 2008;
14 : 1157-74.
14.Masoodi I, Farooq O, Ahmad I, et al. Acute Disseminated Encephalomyelitis as
The First Presentation of CNS Tuberculosis: report of a case with brief review.
German Medical Science 2010; 8: 1-4.
15. Katrak SM, Mahadevan A, Taly AB, et al. A 16-year old male with cortical
blindness and focalmotor seizures. Ann Indian Acad Neurol 2010; 13 (3):
