Neurocysticercosis

(1)

ABDUL GOFAR SASTRODININGRAT

NEUROSURGERY

(2)

USU Press

Art Design, Publishing & Printing Gedung F

Jl. Universitas No. 9, Kampus USU Medan, Indonesia

Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737

Kunjungi kami di:

http://usupress.usu.ac.id

¤ USU Press 2012

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang memperbanyak, menyalin, merekam sebagian atau seluruh bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit.

ISBN: 979 458 641 2

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Abdul Gofar Sastrodiningrat

Neurosurgery Lecture Notes / Abdul Gofar Sastrodiningrat – Medan: USU Press, 2012

Chief Editor :

Prof. Dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K)

Ilustrator : Donny Luis Ahmad Brata Rosa A Tok

Cover Designer : Gatot Aji Prihartomo

xiii, 928 p.: ilus. ; 29 cm. Bibliografi, Indeks.

ISBN: 979-458-641-2

Percetakan: USU PRESS - MEDAN

Isi buku diluar tanggung jawab percetakan

(3)

DAFTAR ISI

PART I: ADVANCED TOPICS IN NEUROSURGERY

Neurotransmitter

Beny Atmadja Wiryomartani ... 3

Excitatory Amino Acid Excitotoxicity

Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 19

Endoscopic Third Ventriculostomy

Sri Maliawan ... 31

Neuroendoscopy

Julius July ... 37

Epilepsy Surgery in Indonesia: Achieving Better Result with Limited Resources

Zainal Muttaqin ... 54

Indications and Presurgical Evaluation For Epilepsy Surgery

Zainal Muttaqin ... 62

Neuroimaging in Epilepsy : MRI evaluation in Refractory Complex Partial Epilepsy

Zainal Muttaqin ... 72

Overview Meningioma: Histology and Molecular Biology

Iskandar Japardi ... 80

Supraclavicular Approach on Brachial Plexus Injury

Adril Arsyad Hakim ... 103

Cerebral Revascularization. Extracranial – Intracranial by-pass Surgery

Rr.Suzy Indharty ... 109

PART II: BASIC NEUROSURGERY

CEREBRAL TRAUMA

Traumatic Brain Injury : Primary Brain Damage, Secondary Brain Damage, Management and Neuro Critical Care

Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 125

Chronic Subdural Hemorrhage

(4)

SPINE

SPINE TRAUMA

SPINE TRAUMA : Arguments toward better care and patients safety

Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 205

Cervical Spine Trauma

Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 210

Thoracolumbar Trauma

SPINE TUMOR Spine Tumors

Donny Luis, Sabri Ibrahim ... 267

Extradural Benign Tumor

Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ... 271

Epidural Malignant Tumors

Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningart ... 278

Intradural Extramedullary Benign Tumors

Donny Luis, Sabri Ibrahim ... 293

Intradural Extramedullary Malignant Tumors

Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ... 319

Intramedullary Tumors

DEGENERATIVE DISEASE OF THE SPINE

Concept of Disc Degeneration and Regeneration

Ossification Of The Posterior Longitudinal Ligament

Cauda Equina Syndrome

Sonny G. R Saragih, Gatot Aji Prihartomo, Michael Norman Jusman ... 353

Degenerative Disorder of the Cervical Spine

Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 368

Degenerative Disorders of the Thoracic Spine

Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 396

Degenerative Disorder of The Lumbar Spine

(5)

CEREBRAL TUMOR

En Plaque Meningioma

Sonny G.R.Saragih ... 439

Parasagital and Falx Meningioma

Sonny G.R.Saragih, Iskandar Japardi ... 447

Petroclival Meningioma

Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 459

Tentorial Meningioma

Sonny G. R Saragih, Iskandar Japardi ... 480

Low Grade Glioma

Andre Marolop Siahaan, Sony G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 488

High Grade Glioma

Andre Marolop Siahaan, Adril Arsyad Hakim ... 497

Fibrous Dysplasia

Ahmad Brata Rosa, Iskandar Japardi ... 505

Medulloblastoma

Sabri Ibrahim, Donny Luis, Muhammad Fadhli, Adril Arsyad Hakim ... 511

Oligodendroglioma

Ahmad Brata, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 523

Ependymoma

Thomas Tommy, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 528

Pontine Glioma

Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 537

Metastatic Cerebral Tumor

Sabri Ibrahim, Iskandar Japardi ... 586

Histiocytosis X

Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sasrodiningrat, ... 598

CEREBRAL INFECTION

Cerebral Abscess

(6)

Cerebral Tuberculoma

Sabri Ibrahim, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 619

Toxoplasmosis

Michel Norman Jusman, Sonny G.R.Saragih, Rr.Suzy Indharty ... 638

Cerebral Aspergillosis

Donny Luis, Muhammad Fadhli, Alvin Abrar Harahap, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 649

Neurocysticercosis

Michael Norman Jusman, T. Yose Mahmuddin Akbar, Rr.Suzy Indharty ... 660

PEDIATRIC NEUROSURGERY

Hydrocephalus In Children

Sabri Ibrahim, Ahmad Brata Rosa, Ade Ricky Harahap ... 671

Hydrancephaly

Gatot Aji Prihartomo,Disfahan Sinulingga ... 683

Porencephaly

Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty ... 687

Dandy Walker Malformation

Andre MP.Siahaan,Thomas Tommy, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ... 691

Chiari Malformation

Donny Luis, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ... 704

Craniosynostosis

Ahmad Brata Rosa, Sonny G.R. Saragih, Adril Arsyad Hakim ... 721

Neural Tube Defect: Schizencephaly, Lissencephaly, Holoprosencephaly

Thomas Tommy, Donny Luis, Iskandar Japardi ... 735

Encephalocele, Myelomeningocele, Spina Bifida Oculta

Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty ... 740

Occult Spinal Dysraphism

Sonny G. R Saragih, Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 747

NEUROVASCULAR

Carotid-Cavernous Fistula

(7)

Arterio Venous Malformation

Sabri Ibrahim, Sonny G.R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 773

Intracranial Aneurysm

Muhammad Chairul, Sabri Ibrahim, Rr.Suzy Indharty ... 807

Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

Michael Norman Jusman, Muhammad Fadhli, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 820

PERIPHERAL NERVE

Carpal Tunnel Syndrome

Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ... 833

Peripheral Nerve Injury

Marsal Risfandi, Ade Ricky Harahap, Adril Arsyad Hakim... 846

Peripheral Nerve Tumor

Sonny G.R.Saragih, Ahmad Brata Rosa, Andre Marolop Siahaan, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 855

MISCELLANEOUS

Intracranial Pressure

Donny Luis, Michael Norman Jusman ... 887

Normal Pressure Hydrocephalus

Gatot Aji Prihartomo ... 896

Pain Syndrome

Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 908

Neurocutaneous Syndrome (Phakomatoses)

Sonny R. G. Saragih, Donny Luis, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ... 922

(8)

Neurosurgery Lecture Notes

NEUROCYSTICERCOSIS

Michael Norman Jusman, T. Yose Mahmuddin Akbar, Rr.Suzy Indharty

PENDAHULUAN

Terdapat tiga kelompok besar cacing yaitu nematoda (roundworms), trematoda (flatworms) dan cestoda (tapeworms). Yang dibahas berikut ini disebabkan oleh taenia solium yang termasuk golongan cestoda. Parasit ini memiliki dua bentuk yaitu cestoda intestinal yang hidup pada manusia, dan bentuk larva kistik atau sistiserkosis yang hanya dijumpai pada manusia dan babi. Infeksi sistiserkus pada susunan saraf pusat disebut neurosistiserkosis.

Beberapa daerah yang dikenal endemik untuk infeksi taenia solium adalah Amerika Latin, Afrika, India, dan Asia (Asia Tenggara termasuk Indonesia, China, dan Korea). Dari sekitar 75 juta jiwa di Amerika Latin beresiko neurosistiserkosis, 400.000 diantaranya menunjukkan gejala. Dengan demikian, pasien yang menunjukkan gejala mungkin menunjukkan adanya fenomena gunung es/iceberg phenomenon. Penyakit ini sering dianggap sepele dan tidak terdiagnosa dengan baik.1

Gbr. 1. (A) Scolex Taenia Solium. Memiliki 4 suction dan Crown of

hooks. (B) Taenia Solium Dewasa. a: kepala; b, c, d : segmen

(proglottid). Gravid Proglottid adalah segmen yang mengandung telur, dapat memuat sampai 2 ribu telur dalam

satu segmen. Dikutip dari : Thomas Rymer Jones. General

Outline Of The Organization Of The Animal Kingdom, And Manual Of Comparative Anatomy. London: J. van Vrost 1861

SIKLUS HIDUP

Manusia dapat berperan sebagai host definitif ketika cacing mengalami fase seksualnya, juga sebagai host intermediate ketika cacing menjalani hidupnya tanpa reproduksi seksual. Pertama-tama telur cacing dimakan oleh babi dan masuk ke saluran cerna babi. Bagian dalam telur

(oncosphere) terbebas menembus dinding pencernaan babi ke peredaran darah menjadi sistiserkus dalam 2-3 bulan. Dengan akses peredaran darah, sistiserkus akan menginvasi seluruh tubuh dan daging babi. Sistiserkus yang termakan oleh manusia akibat daging babi yang kurang dimasak, akan sampai di usus manusia dan mengalami fase seksual dan dewasa, dimana ia akan mencengkeram kuat bagian dalam dinding pencernaan dengan menggunakan Scolex. Scolex adalah kepala yang memiliki empat alat hisap (suction cups) dan sebuah crown of hooks atau dikenal juga sebagai Rosellum/mahkota (gbr. 1).

Gambar 2. (A) Siklus hidup Taenia Solium. Manusia adalah host definitif Taenia solium satu-satunya, dimana cacing ini mengambil tempat di tubuh manusia dalam perjalanan fase seksualnya. Dikutip dari Sotelo J, Guerrero V, Rubio F. In: Neurocysticercosis: A New Classification Based On Active and

Inactive Forms—a study of 753 cases. Arch Intern

Med; 1985;145(3):442-445. (B) Taenia Solium dewasa dengan

panjang 10 meter, dapat tumbuh mencapai 25 meter, parasit terpanjang dalam tubuh manusia. Dikutip dari Dyani Lewis, Kelvin Param, Eric van Bemmel, Marshall Lightowlers. In: Up-close Episode 162 [serial online]: Worming Their Way: Parasites, Their Larvae, and Your Brain. Department of Veterinary Science at The University of Melbourne; 2011.

Available at:

http://upclose.unimelb.edu.au/episode/162-worming-their-way-parasites-their-larvae-and-your-brain on

11/09/2012

(9)

memiliki segmen-segmen (proglottid) yang bisa mengandung telur (gravid proglottid) sampai 2000 telur per segmen. Telur mikroskopik dan gravid proglottid ini diekskresikan lewat faeses manusia dan dapat dikonsumsi kembali oleh babi untuk mengulangi siklus di tubuh babi. 2,5, 6

Gambar 3. (A). Gambaran Sistiserkus in vitro. Tampak kista-kista Taenia solium in vitro, diameter 1-2 cm. Scolex tampak seperti titik bulat terang. Dikutip dari Kimura-Hayama ET, Higuera JA, et al. Neurocysticercosis: Radiologic-Pathologic

Correlation. J RSNA 2010;30:1705-1719 (B) . Sistiserkus di mata.

Ekspansi oncosphere ke organ mata. Tampak kista seperti bayangan putih. Dikutip dariSwastika K. Dewiyani CI, et al. An ocular cysticercosis in Bali, Indonesia caused by Taenia

Solium Asian Genotype: a Case Report. J.Parint Jun

2012;61(2):378–380, (C). Sistiserkus di otot. Kista (sisitiserkus) pada otot babi yang terinfeksi. Hal ini juga terjadi pada otot manusia. (D).Neurosistiserkosis. Ekspansi kista ke organ otak manusia. Pada kasus ini, neurosistiserkosis parenkim di korteks serebri. Dikutip dari BSIP, May. Cystisercosis-affected brain. In: Science Photo Library: Ten Gross Parasites. 2012.

Image M130/0743. Available from:

www.sciencephoto.com/media/252843/view on 11/09/2012

Hal yang sama terjadi pada tubuh manusia ketika telur-telur/gravid proglottid masuk secara autoinfeksi atau melalui makanan. Lapisan luar (coat) telur langsung dicerna oleh usus sehingga oncosphere terbebas, menembus dinding usus, masuk ke peredaran darah dan dengan leluasa berpindah ke otot, ke otak, ke mata dsb. Selama sekitar dua bulan kemudian, larva-larva ini akan menjadi sistiserkus yang berbentuk vesikel dengan scolex yang dapat diidentifikasi dengan menekan vesikel tersebut diantara dua slide kaca. Bentuk vesikel tanpa scolex, yang secara fisiologis terjadi akibat degenerasi kista itu sendiri, umumnya juga

dijumpai pada kista-kista di basilar interna dan kista-kista parenkim yang sangat besar. Terjadinya hal ini diduga berkaitan dengan reaksi pertahanan tubuh host.5,6

PATOGENESIS

Taenia soliumdapat menimbulkan masalahmelalui tiga mekanisme: 5

1. Karena kehadiran fisik parasit itu sendiri (desak ruang, obstruksi,dsb)

2. Dengan merangsang reaksi peradangan (oedema), dan

3. Sisa luka atau parut yang ditinggalkan (fibrosis, granuloma, dan kalsifikasi)

Didalam tubuh, perkembangan dari parasit ini sendiri akan melewati empat fase, yakni : 2,6

1. Fase Vesikuler atau disebut juga Fase Awal 2. Fase Koloid atau Fase Tengah

3. Fase Granula/Nodula atau Fase Akhir 4. Fase Kalsifikasi atau dikenal juga sebagai

Fase Inaktif

GAMBARAN KLINIS

Gejala klinis neurosistiserkosis sangat-sangat bervariasi. Jumlah, ukuran dan lokasi kista, pertahanan tubuh host, serta riwayat infeksi sebelumnya dapat mempengaruhi gambaran klinis yang terjadi, sehingga mustahil bagi kita menentukan gejala yang pasti. Namun begitu, kadang-kadang didapati kejang atau epilepsi, dimana dalam beberapa kasus diagnosa dapat dikonfirmasi dengan analisa CSF dan menemukan gambaran radiologi yang sesuai. 10

Ada lima jenis neurosistiserkosis aktif berdasarkan letak lesi, yakni: parenkimal, subarachnoid, intraventricular, intrasellar, dan spinal.

Neurosistiserkosis Parenkim.

(10)

disfungsi batang otak. Kadang-kadang dapat terjadi gerakan involunter.

Ensefalitis adalah manifestasi klinis jenis parenkim yang bisa sangat sulit – bahkan tak mungkin –dibedakan secara klinis dengan ensefalitis virus dan ensefalitis alergi. Ensefalitis ini dijumpai terutama pada anak-anak dan wanita dewasa muda. 11,12

Neurosistiserkosis Subarachnoid

Kista pada subarachnoid merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Sering sekali muncul di sisterna basalis, pada sylvian fissure, dan diatas lekukan kedua hemisfer serebri. Biasanya gejala dan tanda yang terjadi akibat meningginya tekanan intrakranial disertai ventriculomegaly akibat proses radang yang menyumbat aliran CSF, termasuk didalamnya Foramen Luschka dan Magendie. Jenis ini dapat menimbulkan defisit fokal, neuropati kranial, atau gejala-gejala vaskulitis yang sangat menyerupai gejala tumor otak. Hal ini dapat menyulitkan dokter ketika harus membuat diagnosa banding berdasarkan klinis, terutama jika vesikel berada didalam cerebellopontine angle atau didalam sylvian fissure.

Kista-kista yang bernaung di rongga sub arakhnoid ini tidak memiliki scolex; hal ini diduga ada kaitannya dengan reaksi pertahanan tubuh host.

Gambar 4.

(A) MRI otak, potongan aksial, T2-weighted image.Polisistik, Lesi multikistik pada sisterna basalis dan sylvian fissure kiri

(B) Neurosistiserkosis Racemose. Potongan koronal otak post mortem menyingkapkan adanya kista. Tampak massa kista lobuler yang besar di Sylvian Fissure kanan.

(C) Neurosistiserkosis Prepontine. Spesimen otak dengan kista disisterna prepontine (lihat tanda panah). Dikutip dari Kimura-Hayama ET, Higuera JA, Corona-Cedillo R, Chávez-Macías L, Perochena A, Quiroz-Rojas LY, Rodríguez-Carbajal J, Criales JL. Neurocysticercosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2010;30(6):1705-1719.

Pada kista subarachnoid, dapat terjadi infark parenkim karena vaskulitis yang terjadi menyebabkan kurangnya perfusi dari arteri-arteri kecil dan sedang, dan gejala yang terjadi akan sesuai dengan gejala infark parenkim yang terlibat.1 Pada kista subarachnoid sering dijumpai bentuk khusus yang disebut Racemose. Bentuk Racemose ini berukuran sangat besar, bergerombol seperti angur, tanpa scolex, dan membahayakan struktur disekitarnya. Terjadi hanya pada kista subarachnoid, Racemose sering dijumpai di sisterna basal dan sisterna sylvian. 6,7

Neurosistiserkosis Intraventrikuler

Kista dalam ruang ventrikel dijumpai sekitar 20% dari keseluruhan kasus-kasus neurosistiserkosis. Biasanya, kelompok pasien-pasien ini datang dengan gejala dan tanda-tanda peningkatan TIK karena efek penutupan oleh kista ketika kista tersebut berada di dekat foramen Monro atau aquaductus, menyumbat aliran normal CSF. Sumbatan ini bersifat tidak tetap, karena pergerakan kista mengikuti perubahan postural tubuh host. Gejala postural ini dapat dijadikan petunjuk bagi dokter untuk pertimbangan diagnosa kista intraventrikuler. Kista intraventrikuler harus juga dicurigai bilamana setelah dilakukan shunt, ventrikel masih membesar dan asimetris (asymetry ventriculomegaly).

Neurosistiserkosis Intrasellar

Kasus neurosistiserkosis intrasellar merupakan kasus yang sangat jarang. Manifestasi klinis utama pada jenis ini adalah gangguan endokrin dan gangguan mata nonspesifik, sama seperti lesi di sella oleh akibat-akibat lain; hanya saja pada kista intrasellar, hal ini sering beriringan dengan jenis-jenis neurosistiserkosis lainnya. 13

Neurosistiserkosis Spinal

(11)

leptomeningeal dapat menyebabkan nyeri radikuler dan paraparese yang progresif. Jenis intramedullar menunjukkan tanda dan gejala penekanan medula spinalis. Spinal sistiserkosis lebih sering dijumpai pada bagian toraks namun juga dapat dijumpai di daerah lumbosakral.

Neurosistiserkosis juga telah diklasifikasikan ke dalam bentuk aktif dan non aktif didasarkan atas dasar klinis yang dijumpai, analisa CSF (hypoglicorrachia, adanya eosinofil, dan dijumpainya IgG anti sistiserkus), serta temuan radiologi. Bentuk aktif termasuk didalamnya arachnoiditis dengan atau tanpa obstruksi ventrikuler dan vaskulitis dengan atau tanpa infark. Bentuk dikatakan non aktif bila tidak dijumpai lagi bukti adanya parasit yang hidup atau dalam proses degenerasi.

Berdasarkan gambaran radiologi, neurosistiserkosis dapat dijumpai dalam gambaran: non kistik, vesikuler, colloidal vesikuler, granular nodular, dan nodular kalsifikasi.

DIAGNOSIS

Diagnosa tidak dapat ditegakkan hanya dengan kriteria klinis. CT Scan dan MRI adalah pemeriksaan penunjang yang sangat penting dalam mendiagnosa neurosistiserkosis.14,15 Rajshekhar dan Candy mengusulkan kriteria kombinasi radiologis dan klinis untuk penyakit ini, seperti yang tercantum pada tabel 1. 5

Tabel 1. Kriteria Diagnosa Nurosistiserkosis. Dikutip dari Huang DB, Schantz PM, A. Clinton White AC Jr. Helminth Infections. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM, eds. Infections of the Central Nervous System. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004. p.797-809

Kriteria Absolut

1. Dijumpai bukti adanya parasit pada pemeriksaan histologi dari biopsi dari otak, ronggga subarakhnoid, dan medula spinalis

2. Lesi kista dengan scolex pada MRI atau CT Scan 3. Dijumpai bukti adanya parasit subretina pada

pemeriksaan ophtalmologi

Kriteria Mayor

1. Gambaran lesi yang sangat mencurigakan pada radiologi

2. Hasil pemeriksaan antibodi antisistiserkus serum EITB

(Enzyme-linked Immunoelektro Transfer Blot) positif 3. Perbaikan lesi setelah pemberian Albendazole atau

praziquantel

4. Perbaikan spontan satu lesi kecil

Kriteria Minor

1. Gambaran lesi yang mencurigakan pada radiologi

2. Manifestasi klinis yang mengarah kepada

neurosistiserkosis

3. Pemeriksaan ELISA antibodi/antigen sistiserkus pada CSF positif

4. Dijumpai sistiserkus diluar SSP

Kriteria Epidemi

1. Baru pulang atau sedang tinggal di daerah endemis 2. Riwayat perjalanan ke daerah endemis yang lama atau

sering

3. Bukti adanya infeksi atau kontak Taenia solium di rumah

Diagnosa dikatakan tegak /definitive Æ bila terdapat satu

kriteria absolut, ATAU dua kriteria mayor disertai satu kriteria minor atau satu kriteria epidemic.

Diagnosa dikatakan berpeluang besar/probable Æ bila

terdapat satu kriteria mayor disertai dua kriteria minor, ATAU satu kriteria mayor disertai satu kriteria minor dan satu kriteria epidemi, ATAU tiga kriteria minor disertai satu kriteria epidemi.

Neurosistiserkosis parenkim

Pada jenis parenkim, kita menjumpai empat pola gambaran CT-Scan:

1. Gambaran kalsifikasi-kalsifikasi kecil atau granuloma yang terjadi karena kematian parasit akibat perlawanan tubuh host, mencerminkan adanya penyakit namun belum tentu mencerminkan aktifnya parasit;

2. Gambaran hipodense melingkar namun tidak menguat dengan pemberian kontras, mencerminkan adanya sistiserkosus yang aktif;

3. Gambaran lesi hipodense atau isodense, dengan edema di sekelilingnya, yang tampak seperti cincin atau nodular setelah pemberian kontras, mencerminkan fase ensefalitis dari jenis parenkim;

4. Gambaran pembengkakan difus pada otak dengan ventrikel yang mengecil disertai

(12)

pemberian kontras, mencerminkan stase ensefalitis murni.

Gambar 5. Kalsifikasi di parenkim. Kalsifikasi-kalsifikasi kecil dari ratusan kista yang terjadi sebagai proses akhir dari kista. Disebut neurosistiserkosis non aktif bila parasit yang masih hidup tidak dijumpai pada tubuh penderita.

Dikutip dari: Anil Khosla, James G Smirniotopoulos, L Creasy. CNS Imaging in Cysticercosis. Medscape References. Available

at: http://emedicine.medscape.com/article/339654 on

11/09/2012

Neurosistiserkosis Subarachnoid

Pada jenis ini gambaran dapat berupa:

1. Hidrosefalus sekunder akibat radang yang terjadi menyumbat aliran cairan serebrospinal yang normal.

2. Enhancement abnormal pada tentorium dan sisterna basalis yang terjadi akibat arachnoiditis

3. Lesi hipodense dari sisterna serebelopontin angle, sylvian fissure atau sisterna chiasmatika mencerminkan adanya kumpulan kista

4. Infark multiple pada parenkim akibat vaskulitis karena adanya kista

Pada kasus kista subarachnoid, MRI menunjukkan penampakan racemose. Sering berukuran besar, menimbulkan reaksi radang dan berlokasi di dalam sisterna basalis atau didalam sylvian fissure (Gbr. 8). Gambaran pada kista subarachnoid adalah struktur multilobular, hipointense pada gambaran T-1 weighted, tanpa scolex.

Gambar 6. Neurosistiserkosis subarachnoid, vesikuler. Gambaran MRI terhadap seorang wanita 32 tahun, dengan keluhan kejang menunjukkan kista multipel (tanda panah), beberapa diantaranya gambaran racemose yang mirip setangkai anggur dengan minimal atau tanpa edema. Lesi kistik yang terletak disamping gyrus fusiform kanan dan occipital horn dari sistem ventrikel dapat diklasifikasikan sebagai kista parenkim; selebihnya kista-kista lain, sangat jelas berada dalam rongga subarachnoid.

(A) axial T1-weighted, (B) axial weighted, (C) sagittal T2-weighted, (D) axial gradient-echo T2-weighted, (E) Pemulihan, tampak penipisan cairan

Dikutip dari Kimura-Hayama ET, Higuera JA, Corona-Cedillo R, Chávez-Macías L, Perochena A, Quiroz-Rojas LY, Rodríguez-Carbajal J, Criales JL. Neurocysticercosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2010;30(6):1705-1719.

Neurosistiserkosis Intraventrikuler

Sering kista-kista yang berada dalam ventrikel menunjukkan gambaran CT Scan berupa cincin, lesi hipodense yang merusak bentuk normal ventrikel lalu mengganggu jalur cairan serebrospinal yang normal, yang akhirnya menyebabkan hidrosefalus obstruktif. Dalam kebanyakan kasus, ependymitis granular memberikan gambaran yang sangat mirip dengan hidrosefalus asimetris. Karena alasan inilah, CT-Scan intraventrikuler dengan bahan kontras positif harus digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

(13)

Gambar 7. Neurosistiserkosis ventrikuler-sisternal. Penderita adalah seorang wanita 35 tahun dengan keluhan sakit kepala. (A) Gambaran MRI sagittal gradient echo T-2 menunjukkan hidrosefalus (tanda panah) namun penyebab tak tampak. (B) Gambaran MRI sagittal gradient echo T-1 (gambaran MRI sisternal) dengan jelas menunjukkan penyumbatan aliran CSF dengan dilatasi ventrikel keempat (tanda panah) akibat neurosistiserkosis ventrikuler.

Dikutip dari: Dikutip dari Kimura-Hayama ET, Higuera JA, Corona-Cedillo R, Chávez-Macías L, Perochena A, Quiroz-Rojas LY, Rodríguez-Carbajal J, Criales JL.

Neurocysticercosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2010;30(6):1705-1719

Neurosistiserkosis Intrasellar

Kista intrasellar sistiserkosis harus dicurigai setiap terdapat lesi juxtasellar hipodense pada pemeriksaan CT Scan untuk pasien yang tinggal di daerah endemik sistiserkosis atau ada riwayat pindah dari daerah endemik penyakit tersebut.

Neurosistiserkosis Spinal

Pemeriksaan MRI akan tampak gambaran beberapa vesikular pada rongga subarachnoid daerah spinal, dan pada intensitas rendah berstruktur seperti dot-eccentric, menunjukkan terdapatnya parasit di intra medulla. Pada gambaran dengan kontras yang tinggi, lesi parasit ini timbul sebagai tanda “ig et ‘i g atau tanda melingkar seperti bentuk stempel. Hasil pemeriksaan cairan serebrospinal pada jenis spinal ini sama saja seperti yang dijumpai pada jenis-jenis non spinal (jenis cerebral yang lain).

Dalam sebuah penelitian tentang pencitraan MRI pada kasus neurosistiserkosis di 56 pasien, Martinez dan rekan kerja menyimpulkan bahwa MRI empat kali lebih baik dibandingkan dengan CT Scan (85 persen versus 21 persen) dalam mendeteksi adanya kista-kista di batang otak , di lokasi subependymal, di otak kecil, di ruang subarachnoid, dan di dalam ventrikel-ventrikel otak. 18

Studi terhadap cairan serebrospinal sangat penting dalam mendiagnosa neurosistiserkosis. Informasi paling berharga adalah tentang reaksi host terhadap sistisercosus yang berada di tingkat peradangan, yang ditandai dengan peningkatan jumlah sel atau protein dan positifnya reaksi antigen sistisercosus pada Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) atau pada tes fiksasi pelengkap. Pleositosis pada umumnya limfositik, dan, dalam sekitar 50 persen kasus, eosinofil ditemukan dalam sedimen.

Modifikasi Garcia dan Sotelo terhadap Uji Fiksasi telah menunjukkan 93 persen kesesuaian dengan hasil positif dan 97 persen dengan hasil negatif. 19 Uji ini dapat mendeteksi dampak-dampak imunologi dari reaksi antigen-antibodi dan dapat digunakan bersamaan dengan tes lainnya, sehingga meningkatkan kemungkinan diagnostik.

Metode terbaru dalam mendeteksi neurosistiserkosis ialah dengan mengukur antibodi-IgM terhadap sistiserkus dengan menggunakan Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA).20 Pada kasus subarachnoid metode ini memiliki spesifisitas sebanyak 95 %.

TINDAKAN BEDAH

Kista parenkim

Kista-kista parenkim besar yang memerlukan drainase telah menarik minat para ahli bedah. Berikut kriteria dalam menentukan kebutuhan intervensi bedah:

1. Didapati defisit neurologi dengan progresivitas yang tinggi meski telah mendapatkan terapi medikamentosa seperti Praziquantel, Albendazole, Agen Osmotik, dan seterusnya.

2. Tanda-tanda emergensi pembesaran massa, contohnya terdapat bukti terjadinya herniasi unkal.

(14)

rekan merekomendaikan penggunaan kateter Kordis dengan reservoir Rickham.

Metode operasi stereotaktik adalah metode yang lebih baik dalam menanggulangi kista-kista parenkim dibandingkan dengan teknik kraniotomi terbuka.

Pada beberapa kasus, kista parenkim menjadi begitu besarnya sehingga diagnosa baru bisa kita ketahui setelah dilakukan pengangkatan lesi. Del Brutto dan Sotello merekomendasikan pemberian terapi albandazole sebelum pembedahan untuk pasien-pasien yang berasal dari daerah endemik.21

Kista-kista parenkim multiple yang sering menunjukkan gejala kejang, peningkatan tekanan intra kranial, dan gejala-gejala ensefalitis lebih baik jika ditangani dengan pengobatan medis standar. Jika terdapat hidrosefalus, harus dilakukan ventricular shunting.

Kista Subarachnoid

Berbeda dengan kista parenkim, vesikel subarachnoid tidak mempunyai scolex dan hampir selalu memerlukan tindakan bedah. Terapi medis konvensional pada penanganan kasus kista-kista subarachnoid yang sangat besar ini tidaklah sama efektifnya seperti pada kista parenkim. Namun begitu tindakan konservatif tetap harus dicoba sebelum diambil tindakan bedah. Jika masih juga dijumpai (atau progresif) tanda-tanda dan gejala-gejala SOL pada pasien setelah dilakukan tindakan konservatif tersebut, maka tanda dan gejala itu merupakan peringatan bagi dokter untuk segera melakukan intervensi bedah.

Ketika pembedahan harus dilakukan, ada dua alternatif teknik pembedahan yang dapat dilakukan, yakni metode sereotaktik dan kraniotomi terbuka. Ada kalanya kista-kista multipel (racemose) tidak dapat dievakuasi secara memadai dengan metode stereotaktik sehingga memerlukan tindakan kraniotomi terbuka. Namun jika irigasi dan traksi dilakukan dengan benar-benar teliti dan hati-hati, kista yang terpencil sekalipun masih dapat dijangkau. Apabila hal ini mustahil dilakukan karena adanya peradangan perikistik akut, tindakan marsupialisasi terhadap vesikel mungkin dapat dipertimbangkan.19,22

Hidrosefalus sering muncul pada keadaan

neurosistiserkosis subarachnoid. Pasien-pasien dengan hidrocepahalus pada kasus ini selalu harus dilakukan prosedur pengalihan CSF sebelum pemeriksaan lain dilakukan. Sotelo mengusulkan pemberian obat anti sistiserkosis (Albendazole) setelah shunt ventrikular jika didapati bukti adanya radang aktif pada arachnoid (arachnoiditis) pada pemeriksaan CSF.10 Telah juga dilaporkan bahwa pasien-pasien arachnoiditis yang diberikan obat-obatan anti sisitiserkosis dengan tindakan simultan pengalihan cairan serebrospinal mempunyai prognosis yang lebih baik daripada pasien yang hanya dilakukan tidakan VP shunt saja.23 Obstruksi pada katup merupakan komplikasi yang paling sering muncul pada pasien-pasien ini. Kejadian obstruksi ini sesungguhnya berhubungan dengan sifat-sifat alami radang CSF itu sendiri, yang semakin memperburuk prognosis – yang memang sudah buruk – dari neurosistiserkosis jenis subarachnoid ini.

Kista intraventrikular

Penanganan terhadap kasus ini tergantung dari banyak faktor. Contohnya pada kasus dimana ditemukan bukti gambaran ependymitis granular atau arachnoiditis, pendekatan yang ditempuh adalah prosedur untuk meredakan hidrosefalus pada pasien tersebut. 24

Jika dijumpai kista di daerah intraventrikular tanpa disertai ependymitis, layak dilakukan eksisi primer kista baik dengan aspirasi endoskopi maupun bedah terbuka. Kista-kista yang ditemukan pada ventrikel lateral dan ventrikel ketiga paling baik ditangani dengan teknik aspirasi ventriculoscopic dengan pengawasan langsung. Jika ingin dilakukan kraniotomi konvensional, operasi mikro transkortikal dapat diterapkan untuk mengakses kista di ventrikel lateral. Untuk kista di ventrikel ketiga, rute melalui fornix/interfornical dan melewati callosal/transcallosal patut dipertimbangkan. Dalam semua kasus, septum pellucidum harus ditembus cukup luas guna mendukung drainase bilateral maupun unilateral.

Kista di ventrikel keempat lebih baik ditangani dengan cara aspirasi memakai rute

su oksipital ter uka. Kista dapat kita alirka

(15)

Kista Intracellar

Tindakan bedah untuk pengangkatan lesi wajib dilakukan guna menghindari kerusakan permanen pada alat-alat penglihatan.

Kista Spinal

Albendazole dapat diberikan pada kista spinal di rongga subarachnoid, tetapi tindakan laminektomi terbuka tetap harus dilakukan untuk mengangkat kista yang mengganggu. 5

Neurosistiserkosis pada hakikatnya bukanlah penyakit dengan satu gejala khas. Neurosistiserkosis dapat memiliki berbagai gejala dan tanda yang luas dan bermacam-macam, akibat lesi yang berbeda pada susunan saraf yang berbeda pula, disebabkan satu parasit saja.6

DAFTAR PUSTAKA

1. Garcia HH, Gonzalez AE, Tsang VC. Neurocysticercosis.

Some of The Essentials Practical Neurology. New York: Harper and Row 2006.p.288-297

2. Sotelo J, Guerrero V, Rubio F. Neurocysticercosis: A New

Classification Based on Active and Inactive Forms—a study of 753 cases. Arch Intern Med 1985.p.442-445

3. Wallin MT, Kurtzke JF. Neurocysticercosis in the United

States: Review of an Important Emerging Infection. Neurology. 2004;63(9):1559-1564.

4. Dyani Lewis, Kelvin Param, Eric van Bemmel, Marshall

Lightowlers. Up-close Episode 162 [serial online]: Worming Their Way: Parasites, Their Larvae, and Your

5. HuangDB, Schantz PM, White AC Jr. Helminth Infections.

In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM, eds. Infections of the Central Nervous System. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004.p.797-809

6. Richard H. Winn. Cystisercosis. In: Julian R. Youmans, ed.

Youmans Neurological Surgery, 5th edn. Vol.1. Philadelphia: Saunders 2004.p.3470-3478

7. Kimura-Hayama ET, Higuera JA, Corona-Cedillo R,

Chávez-Macías L, Perochena A, Quiroz-Rojas LY, Rodríguez-Carbajal J, Criales JL. Neurocysticercosis:

radiologic-pathologic correlation. Radiographics

2010;30(6):1705-1719.

9. BSIP, May. Cystisercosis-affected brain. In: Science Photo

Library: Ten Gross Parasites. 2012. Image M130/0743.

Available from:

www.sciencephoto.com/media/252843/view on

11/09/2012

10. Schantz PM. Echinococcosis. In: Guerrant RL, Walker DH,

Weller PF, eds. Tropical Infectious Diseases: Principles,

Pathogens and Practice. Philadelphia: Churchill

Livingstone 1999.p.1005-1025.

11. Pittella JE. Central Nervous System Involvement in

Chagas Disease. In: An updating. Rev. Inst. Medical Trop.

Sao Paolo 1993.p.111-116.

12. Pittella JE. Neurocysticercosis. In: Arie Perry, ed. Brain

Pathology 1997.p.681-693

13. Raffi F, Franck J, Pelloux H, et al. In: Specific

anti-toxoplasmic IgG antibody immunoblot profiles in patients with AIDS-associated Toxoplasma encephalitis. Diagnosis of Microbiological Infect Disease 1999.p.51-56.

14. Garcia HH, Gilman RH, Horton J, et al. In: Albendazole

therapy for neurocysticercosis: a prospective double-blind trial comparing 7 versus 14 days of treatment. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru 1997.p.1421-1427.

15. Moro PL, Gonzalez AE, Gilman RH. Cystic hydatid disease.

In: Strickland GT, ed. Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8th edn. Philadelphia: WB Saunders 2000.p.866-871.

16. Anil Khosla, James G Smirniotopoulos, Jeffrey L Creasy,

Editor. CNS Imaging in Cysticercosis. In: Medscape References [document on the Internet]. St. Louis: Medscape; 2011 [updated 2011 May 25; cited 2012 June

30]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/339654 on

11/09/2012

17. Warrell DA, Looareesuwan S, Warrell MJ, et al. In:

Dexamethasone Proves Deleterious In Cerebral Malaria: A Double-Blind Trial In 100 Comatose Patients. N Engl J Med 1982;306:313-319.

18. Duma RJ, Ferrell HW, Nelson EC, et al. Primary Amebic

Meningoencephalitis. N Engl J Med 1969;281:1315-23

19. Roberts TC, Storch GA. Multiplex Pcr For Diagnosis Of

Aids-Related Central Nervous System Lymphoma And Toxoplasmosis. J Clin Microbiology 1997;35:268-269.

20. Proaño JV, Madrazo I, Avelar F, et al. Medical Treatment

for Neurocysticercosis Characterized By Giant

Subarachnoid Cysts. N Engl J Med. 2001; 345:879-885.

21. Derouin F, Leport C, Pueyo S, et al. Predictive value of

Toxoplasma Gondii Antibody Titres On The Occurrence Of Toxoplasmic Encephalitis In Hiv Infected Patients. AIDS 1996;10:1521-1527.

22. Richards Jr F, Schantz PM. Laboratory Diagnosis of

Cysticercosis. Clin Lab Med 1991;11:1011-1028.

23. Sotelo J, Escobedo F, Rodriguez-Carbajal J, et al. Therapy

Of Parenchymal Brain Cysticercosis with Praziquantel. N Engl J Med 1984;301:1001-1007.

24. Román GC, Senanayake N. Neurological Manifestations