PENGGUNAAN BONE GRAFT PADA IMPLAN DENTAL
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat
guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
RIONA ULFAH NIM : 070600047
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Periodonsia
Tahun 2010
Riona Ulfah
Penggunaan Bone Graft Pada Implan Dental
vii + 35 halaman
Implan dental merupakan alternatif pilihan perawatan pada pasien dengan
kehilangan gigi sebagian atau keseluruhan dari berbagai jenis implan dental yang ada
pada saat ini. Namun harus diperhatikan bahwa tidak semua jenis implan dental dapat
memberikan hasil yang baik terutama pada hubungan kontak tulang dengan implan.
Implan endosseous telah berkembang menjadi pilihan utama para klinisi dalam
perawatan pasien implan. Berkembangnya sistem osseointegrasi telah memberikan
nilai tambah pada implan jenis ini. Walaupun dengan adanya sistem osseointegrasi,
pembuatan implan dental harus mempertimbangkan keadaan jaringan lunak dan
jaringan keras sehingga hasil yang didapat akan memuaskan.
Untuk mencapai pemakaian implan dental yang nyaman dan berfungsi dengan
baik serta bertahan lama dibutuhkan dukungan tulang alveolar yang baik terhadap
implan dental sebagai penyangga, baik secara kualitas maupun kuantitas. Kurangnya
dukungan tulang terhadap implan dental akan mengakibatkan kestabilan implan
dental menjadi terganggu.
Salah satu cara untuk mengatasi kekurangan tulang alveolar pada penempatan
bahan bone graft yang digunakan untuk penempatan implan telah menunjukkan hasil
yang bermanfaat terhadap perbaikan tulang alveolar yaitu terjadinya peningkatan
kualitas dan kuantitas tulang alveolar.
PENGGUNAAN BONE GRAFT PADA IMPLAN DENTAL
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat
guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
RIONA ULFAH NIM : 070600047
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan
di hadapan tim penguji skripsi
Medan, 27 Desember 2010
Pembimbing : Tanda tangan
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji
Pada tanggal 27 Desember 2010
TIM PENGUJI
KETUA : Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp. Perio (K) ………….………
ANGGOTA : 1. Irma Ervina, drg., Sp. Perio (K) ……….
2. Pitu Wulandari, drg., S.Psi., Sp. Perio ……….
Disetujui Ketua Departemen
Zulkarnain, drg., M.Kes__ NIP: 19551020 198503 1 001
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini yang
merupakan salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi di
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Dalam penulisan skripsi ini penulis banyak mendapat bimbingan dan
pengarahan serta bantuan dari berbagai pihak, untuk itu dengan segala kerendahan
hati penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Prof. H. Nazruddin, drg., C. Ort., Ph.D., Sp. Ort selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Gigi USU
2. Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp. Perio (K) selaku dosen
pembimbing dalam penulisan skripsi ini yang telah banyak meluangkan waktu dan
memberikan masukan, bimbingan, motivasi dan perhatian kepada penulis dalam
menyelesaikan skripsi ini.
3. Syafrinani, drg., Sp. Pros (K) selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan perhatian dan motivasi kepada penulis selama menjalani pendidikan di
FKG-USU.
4. Irma Ervina, drg., Sp. Perio (K) dan Pitu Wulandari, drg., S.Psi., Sp. Perio
selaku dosen penguji skripsi atas saran dan masukannya sehingga skripsi ini dapat
5. Seluruh staf pengajar Departemen Periodonsia yang telah memberi
petunjuk dan bimbingan kepada penulis.
6. Seluruh staf pengajar FKG-USU atas bimbingan dan bantuan selama
penulis melakukan perkuliahan dan penyusunan skripsi di Fakultas Kedokteran Gigi.
7. Sembah sujud dan ucapan terima kasih yang teristimewa untuk keluarga
penulis tercinta, ayahanda H. Jamiul Barry dan ibunda Hj. Nurjehan Amd, Keb, dan
juga kepada abang-abang dan kakak-kakak penulis (Rinov Eka Mondrie S.Stp, M.Si ;
Mayenru Dwindra, dr ; Dewi Shandi Laila, dr ; Indrie Kartika Dewi, S.IP, M.Si) atas
segala perhatian, nasehat, dukungan, kasih sayang dan doa yang tak pernah putus
untuk penulis.
8. Aulia Yudha Prawira Lubis, drg atas sumbangan ide dan pikirannya serta
semangat kepada penulis selama penyusunan skripsi ini.
9. Teman-teman terdekat penulis (In-in, Yuli, Siti, Egi, Fina, Bunga, Lia,
Mitha, Muchlis, Ika A.), teman seperjuangan skripsi di Departemen Periodonsia
(Nuria, Ulfah, Ade, Iwa, Ulipe, Ayu), teman-teman angkatan 2007, dan kakak- kakak
penulis k’ Nuni dan k’ Ririn yang telah memberikan bantuan, dukungan dan doanya.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan
sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu dan masyarakat.
Medan, 27 Desember 2010 Penulis,
DAFTAR ISI
BAB 3 BONE GRAFT DAN PROSEDUR BONE GRAFTING DALAM RANGKA PEMBUATAN IMPLAN DENTAL …………..……... 11
3.1 Kasus-Kasus yang Membutuhkan Bone Grafting Sebelum Pembuatan Implan Dental ... 12
3.2 Jenis Bone Grafting yang Dipakai pada Pembuatan Implan Dental... 14
3.3 Prosedur Bone Grafting pada Pembuatan Implan Dental ... 18
BAB 4 EVALUASI KEBERHASILAN BONE GRAFTING PADA IMPLAN DENTAL ... 21
BAB 5 DISKUSI DAN KESIMPULAN ………... 28
5.1 Diskusi……….. 28
5.2 Kesimpulan………... 30
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1 Implan subperiosteal……… 4
Gambar 2 Implan transosseous………. 4
Gambar 3 Implan endosseous……….. 5
Gambar 4 Implan penyangga jembatan………... 6
Gambar 5 Implan penyangga overdenture……….. 7
Gambar 6 Implan penyangga mahkota………... 8
Gambar 7 Tipe tulang wajah………... 10
Gambar 8 Soket dengan dinding tulang yang lengkap……… 13
Gambar 9 Soket dengan kehilangan tulang pada sebelah labial………….. 14
Gambar 10 Cacat tulang alveolar seperti mata pisau………... 14
Gambar 11 Pengambilan bahan bone graft dari tulang pinggul………. 17
Gambar 12 Bentuk serat kortikal allograft………. 17
Gambar 13 Prosedur bone grafting………. 20
Gambar 14 Perkembangan tulang yang sudah diaugmentasi dengan meng- gunakan autogenous block onlay ………. 24
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Periodonsia
Tahun 2010
Riona Ulfah
Penggunaan Bone Graft Pada Implan Dental
vii + 35 halaman
Implan dental merupakan alternatif pilihan perawatan pada pasien dengan
kehilangan gigi sebagian atau keseluruhan dari berbagai jenis implan dental yang ada
pada saat ini. Namun harus diperhatikan bahwa tidak semua jenis implan dental dapat
memberikan hasil yang baik terutama pada hubungan kontak tulang dengan implan.
Implan endosseous telah berkembang menjadi pilihan utama para klinisi dalam
perawatan pasien implan. Berkembangnya sistem osseointegrasi telah memberikan
nilai tambah pada implan jenis ini. Walaupun dengan adanya sistem osseointegrasi,
pembuatan implan dental harus mempertimbangkan keadaan jaringan lunak dan
jaringan keras sehingga hasil yang didapat akan memuaskan.
Untuk mencapai pemakaian implan dental yang nyaman dan berfungsi dengan
baik serta bertahan lama dibutuhkan dukungan tulang alveolar yang baik terhadap
implan dental sebagai penyangga, baik secara kualitas maupun kuantitas. Kurangnya
dukungan tulang terhadap implan dental akan mengakibatkan kestabilan implan
dental menjadi terganggu.
Salah satu cara untuk mengatasi kekurangan tulang alveolar pada penempatan
bahan bone graft yang digunakan untuk penempatan implan telah menunjukkan hasil
yang bermanfaat terhadap perbaikan tulang alveolar yaitu terjadinya peningkatan
kualitas dan kuantitas tulang alveolar.
BAB 1 PENDAHULUAN
Implan dental merupakan perawatan alternatif yang dapat diperkirakan
keberhasilannya untuk mengganti gigi yang hilang, baik pada kehilangan gigi
sebagian atau seluruhnya.1 Implan dental adalah sebuah alat dengan material
biokompatibel yang diletakkan di dalam tulang mandibula atau maksila, yang
fungsinya untuk menyediakan dukungan tambahan pada sebuah protesa atau gigi.2
Pasien yang dianggap tepat menerima implan harus ditentukan berdasarkan
evaluasi berbagai faktor, yaitu faktor keadaan mulut, sistemik dan tingkat
sosial-ekonomi. Hal yang harus diperhatikan dalam melakukan seleksi pasien salah satunya
adalah kondisi tulang alveolar yang tersedia. Pengalaman klinis rutin menunjukkan
bahwa implan yang didesain dengan sangat baik dan dipasang dengan teknik bedah
yang cermat sekalipun, tetap beresiko mengalami kegagalan apabila tidak didukung
oleh tulang yang baik atau lebar gingiva cekat yang memadai. Salah satu cara untuk
mengatasi kekurangan volume tulang alveolar ini adalah dengan menggunakan
bahan-bahan graft pengganti tulang.1
Pengertian implan dental, jenis-jenis implan dental yang digunakan akan
dibahas pada bab 2. Pengertian osseointegrasi dan jenis-jenis tulang wajah juga akan
dibahas pada bab ini.
Pada bab 3 akan dibahas mengenai kasus-kasus yang membutuhkan bone
grafting sebelum pembuatan implan dental, jenis-jenis bahan bone graft yang
Selanjutnya pada bab 4 akan dibahas mengenai evaluasi keberhasilan implan
dental yang menggunakan prosedur bone grafting yang dilakukan oleh para peneliti.
Bab 5 sebagai akhir dari skripsi ini akan memuat diskusi dan kesimpulan sebagai
penutup.
Dengan adanya pembahasan pada keseluruhan bab diharapkan skripsi ini akan
memberikan pemahaman yang mendalam mengenai implan dental serta cara untuk
meningkatkan kualitas dan kuantitas tulang alveolar di sekitar implan dengan
menggunakan prosedur bone grafting.
BAB 2
IMPLAN DENTAL DAN OSSEOINTEGRASI
Selama 30 tahun terakhir berbagai penelitian telah menunjukkan keberhasilan
implan sebagai alternatif untuk restorasi prostetik tetap atau lepasan.3 Banyak implan
dental yang digunakan sekarang untuk mengatasi kehilangan gigi sebagian maupun
seluruh gigi. Implan dental yang paling sering digunakan adalah implan dengan tipe
endosseous implan yang menggunakan prinsip dasar osseointegrasi.4
2.1 Pengertian dan jenis-jenis implan dental
Implan dental adalah sebuah alat dengan material biokompatibel yang
diletakkan di dalam tulang mandibula atau maksila, yang fungsinya untuk
menyediakan dukungan tambahan pada sebuah protesa atau gigi.2 Berdasarkan
bentuk dan lokasi tempat implan dental ditanam, maka implan dental dapat dibagi
menjadi:
1. Implan subperiosteal
Implan tipe ini berupa kerangka logam yang diletakkan di bawah periosteum
tetapi di atas permukaan tulang alveolar. Implan ini dapat digunakan pada maksila
maupun mandibula.3 Implan subperiosteal mempunyai riwayat percobaan klinis yang
paling panjang, tetapi tingkat keberhasilan jangka panjangnya diragukan, tingkat
kesuksesannya 54% dalam 15 tahun. Implan subperiosteal jarang diindikasikan
kecuali untuk area resorpsi edentulous yang parah. Implan ini juga tidak dianjurkan
Gambar 1. Implan subperiosteal. Laney WR and Taylor TD. Dental Implant: Are they for me?. (http://dentalimplants. uchc.edu) (17 Oktober 2010)
2. Implan transosseous
Implan ini menembus seluruhnya pada mandibula. Implan transmandibular ini
diindikasikan hanya untuk mandibula dengan resorpsi tulang yang parah.5
Gambar 2. Implan transosseous Laney WR and Taylor TD. Dental Implant: Are they for me?. (http://dentalimplants. uchc.edu) (17 Oktober 2010)
3. Implan endosseous
Implan endosseous ini diletakkan langsung pada tulang seperti akar gigi asli
dan dapat digunakan untuk berbagai tujuan.9 Laporan-laporan menyebutkan bahwa
tingkat keberhasilannya dapat melebihi 15 tahun apabila teknik bedah dan perawatan
pasca bedahnya dilakukan dengan baik.5 Ada tiga desain dasar dari endosseous
implan yaitu bilah, silindris, sekrup dan kombinasi dari tiga desain dasar implan
tersebut. Implan endosseous secara umum terbuat dari titanium/ alloy titanium, diberi
lubang-lubang atau jendela, dan seringkali dilapisi (semprotan plasma titanium,
pyrolitik karbon, aluminium oksida dan hidroksi apatit) untuk membantu integrasi
tulang yaitu penggabungan tulang dengan implan atau penyatuan tanpa diperantai
jaringan lunak. Keberhasilan implan endosseous dilaporkan 85% pada rahang atas
dan 91% pada rahang bawah pada tahun pertama. Keberhasilan pada 5 tahun pertama
91% pada rahang atas dan 96% pada rahang bawah.7
Gambar 3. Implan endosseous Laney WR and Taylor TD. Dental Implant: Are they for me?. (http://dentalimplants. uchc.edu) (17 Oktober 2010)
IMPLAN ENDOSSEOUS
bilah silindris sekrup
mandibula
Pada dasarnya rencana perawatan untuk pemasangan implan sebagai
penyangga gigi tiruan cekat hampir sama dengan rencana perawatan pada
pemasangan gigi tiruan cekat secara konvensional. Namun pada pemasangan gigi
tiruan dukungan implan harus dipertimbangkan mengenai tipe, dan posisi implan
yang akan ditempatkan. Selain itu, pemilihan jenis restorasi yang akan mendukung
implan juga harus dipertimbangkan. Jenis gigi tiruan yang dapat didukung implan
antara lain:10
1. Implan penyangga jembatan
Fungsi implan penyangga jembatan hampir sama dengan gigi asli sebagai
penyangga jembatan konvensional, tetapi gigi tiruan ini didukung oleh implan bukan
didukung oleh gigi asli. Implan penyangga jembatan ini digunakan pada kasus
kehilangan lebih dari satu gigi. Implan ini juga digunakan apabila penggunaan
dengan implan tunggal dapat menimbulkan tekanan yang berlebihan, contohnya pada
kasus clenching dimana dapat menimbulkan tekanan yang berlebihan pada implan
tunggal dan nantinya akan menyebabkan kegoyahan pada implan.10
A B
Gambar 4. Implan penyangga jembatan. A. Implan penyangga jembatan yang ditanam. B. Implan yang
telah dipasangkan restorasi
2. Implan penyangga overdenture
Implan penyangga overdenture adalah implan yang mendukung overdenture
yang dilekatkan di atasnya. Implan penyangga overdenture digunakan ketika
seseorang kehilangan banyak gigi, tetapi masih memiliki tulang yang adekuat untuk
mendukung implan. Implan penyangga overdenture biasanya dibuat untuk kehilangan
gigi di rahang bawah karena gigi tiruan penuh konvensional cenderung kurang baik
adaptasinya apabila digunakan di rahang bawah.12
Gambar 5. Implan penyangga overdenture. implantsupporteddenture.cusp) (17 Oktober 2010)
3. Implan penyangga mahkota
Implan penyangga mahkota merupakan implan yang mendukung gigi tiruan
yang terdiri dari unit yang berdiri sendiri tanpa harus dihubungkan dengan gigi atau
implan lainnya. Implan penyangga mahkota ini biasa digunakan untuk menggantikan
A B
Gambar 6. Implan penyangga mahkota. A. Implan penyangga mahkota yang ditanam. B. Implan yang telah dipasangkan mahkota.
2.2 Osseointegrasi
Konsep osseointegrasi pertama kali diperkenalkan oleh Branemark pada tahun
1952.14 Osseointegrasi adalah adanya hubungan struktural langsung antara tulang dan
permukaan implan yang menerima beban yang terlihat pada pemeriksaan mikroskop
cahaya. Tidak ada jaringan ikat lunak dan ligamen periodontal yang ditemui antara
tulang dan implan, implan yang terosseointegrasi dengan baik dapat berfungsi tanpa
adanya mobiliti.3
Kriteria sukses implan sangat berhubungan dengan perlekatan maksimum
sejumlah tulang yang berkontak dengan implan tersebut. Keberhasilan pemakaian
implan tergantung pada osseointegrasi yang dipengaruhi oleh beberapa faktor penting
antara lain material implan yang biokompatibel dan pemilihan tipe implan yang
dapat menyebabkan implan goyang atau terganggu pada waktu proses penyembuhan
tulang. Implan yang terbuat dari bahan titanium murni dapat meningkatkan terjadinya
osseointegrasi dibandingkan dengan jenis bahan implan lainnya. Keberhasilan
pemakaian implan dengan bahan titanium telah banyak dilaporkan.10
Kualitas, kuantitas dan kontur dari tulang akan menentukan ukuran dan posisi
gigi tiruan. Hal ini akan berpengaruh pada desain dan keberhasilan implan dental.14
Lama perawatan untuk peletakan implan dan pemasangan protesa tergantung pada
tipe tulang dimana implan tersebut dipasang. Protesa harus dipasangkan setelah
implan memiliki osseointegrasi dengan tulang disekitarnya. Ada empat tipe tulang
pada wajah manusia yaitu:15
1. Tipe I
Tulang ini dianalogikan seperti kayu oak, keras dan padat. Tipe tulang ini
memiliki suplai darah yang kurang dibandingkan dengan tipe tulang lainnya. Suplai
darah ini penting dalam kalsifikasi tulang di sekitar implan. Tipe tulang ini
membutuhkan waktu sekitar 5 bulan untuk berintegrasi dengan implan.
2. Tipe II
Tulang ini dianalogikan seperti kayu pinus, tidak sekeras tipe I. Tulang ini
membutuhkan waktu 4 bulan untuk berintegrasi dengan implan.
3. Tipe III
Tipe tulang ini seperti kayu balsa, tidak sepadat tipe II. Karena kepadatannya
kurang dari tipe II, maka dibutuhkan waktu yang lebih lama untuk berintegrasi
4. Tipe IV
Tipe tulang ini kepadatannya paling rendah. Tulang ini memerlukan waktu
yang paling lama untuk berintegrasi dengan implan yaitu 8 bulan. Bone grafting atau
bone augmentasi tulang sering dibutuhkan.
Gambar 7. Tipe tulang wajah
Tulang tipe I, II dan III memiliki kekuatan yang ideal untuk kesuksesan
implan. Tulang tipe IV sering di jumpai pada bagian posterior dari maksila. Tulang
tipe IV ini memiliki tingkat keberhasilan implan paling rendah. Dari hasil
penelitiannya Jaffin dan Berman menyatakan penempatan implan pada tulang tipe IV
ini memiliki kegagalan sebesar 35%. Ini menunjukkan bahwa kualitas tulang bisa
menjadi penentu yang baik untuk prognosis implan.14
BAB 3
BONE GRAFT DAN PROSEDUR BONE GRAFTING DALAM RANGKA
PEMBUATAN IMPLAN DENTAL
Perencanaan dan prosedur pembedahan implan dental sekarang ini telah
begitu majunya sehingga jarang terjadi kegagalan perawatan implan dental akibat
kesalahan bedah atau implan. Kesalahan yang sering ditemukan pada kegagalan
implan adalah jaringan keras atau jaringan lunak yang tersedia tidak memadai, oral
hygiene yang buruk, prosedur restorative dibawah standar, desain leher implan yang
tidak baik, atau kesalahan dalam menjalankan prosedur pembedahan yang telah
ditetapkan. Pengalaman klinis rutin menunjukkan bahwa implan yang didesain
dengan sangat baik dan dipasang dengan teknik bedah yang cermat sekalipun, tetap
beresiko mengalami kegagalan apabila tidak didukung oleh tulang yang baik atau
lebar gingiva cekat yang memadai. Salah satu cara untuk mengatasi kekurangan
volume tulang alveolar ini adalah dengan menggunakan bahan-bahan graft pengganti
tulang.1
Pada bab ini akan dibahas mengenai kasus-kasus implan dental yang
membutuhkan bone grafting, jenis-jenis bone graft yang digunakan pada pembuatan
3.1 Kasus-kasus yang membutuhkan bone grafting sebelum pembuatan implan dental
Penyakit periodontal, kehilangan gigi, trauma, dan penggunaan pesawat
lepasan dalam jangka panjang dapat mengakibatkan hilangnya tulang alveolar yang
dapat menghambat penempatan implan pada posisi yang optimal.14 Tulang alveolar
yang terlalu rendah, terlalu sempit atau keduanya akan memerlukan prosedur
penambahan tulang sebelum implan dipasang.
Augmentasi tulang adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan berbagai
prosedur yang akan digunakan untuk “membangun” tulang sehingga implan dapat
dipasang.16 Secara konvensional tujuan penambahan tulang ini adalah untuk
mendapatkan batas tulang yang mengelilingi implan sebesar 1 mm, hal ini
menunjukkan diperlukannya ruangan sebesar 6 mm pada arah mesio-distal dan
bukal-palatal untuk menempatkan implan dengan diameter 4 mm.10,17 Pada kasus
kehilangan beberapa gigi jarak antar implan juga harus diperhatikan. Tarnow dan
kawan-kawan (2000) mengatakan bahwa harus tersedia ruang sebesar 3 mm diantara
implan yang berdekatan untuk mencegah terjadinya resorpsi puncak tulang alveolar.17
Sebuah langkah penting untuk menjaga volume tulang alveolar adalah
menghindari hilangnya jaringan pada saat pencabutan gigi, bekas pencabutan
diharapkan dapat merekonstruksi tulang tanpa prosedur augmentasi. Namun jika
diperlukan dukungan tulang dapat diperoleh dengan penambahan bahan grafting.
Untuk merekonstruksi tulang alveolar, penting halnya untuk mengetahui jenis cacat
tulang yang terjadi setelah pencabutan. Jenis cacat tulang berdasarkan jumlah dinding
1. Lima dinding soket
Bekas pencabutan yang memiliki lima dinding yaitu apikal, bukal, lingual,
mesial, dan distal dengan ketebalan yang cukup untuk mengakomodasi penempatan
implan tidak memerlukan prosedur augmentasi. Namun, prosedur bone grafting tetap
diperlukan untuk kondisi tulang yang tipis. Setalah prosedur bone grafting dilakukan,
pasien harus menunggu 3 sampai 6 bulan sebelum penempatan implan. Tergantung
pada bahan bone graft yang digunakan.
Gambar 8. Soket dengan dinding tulang yang lengkap Oktober 2010)
2. Empat atau tiga dinding soket
Untuk gigi dengan kehilangan satu atau dua dinding tulang, prosedur bone
grafting diperlukan sebelum penempatan implan dilakukan. Tulang alveolar biasanya
Gambar 9. Soket dengan kehilangan tulang pada sebelah labial (http://www.fwperio. com/patienteducation.asp) (30 Oktober 2010)
3. Dua atau satu dinding soket
Beberapa pasien menunjukkan cacat tulang ditandai dengan alveolar ridge
seperti mata pisau. Penanganan cacat kronis ini memerlukan dua tahap, yaitu bone
grafting dan penempatan implan. Tergantung pada beratnya kerusakan tulang.14
Kekurangan tulang yang sedikit, baik yang melibatkan satu atau beberapa
tempat, atau yang lebih luas dapat mempengaruhi kondisi rahang secara keseluruhan.
Untuk mengatasai kehilangan tulang yang sedikit dapat dilakukan dengan
teknik-teknik sederhana. Penanganannya dapat dilakukan sebelum pemasangan implan, pada
saat pemasangan implan, atau setelah pencabutan. Sedangkan pada kasus kehilangan
tulang yang luas, grafting diperlukan untuk memberikan tulang yang adekuat dalam
mendukung implan dan juga untuk mengoreksi hubungan rahang.10
3.2 Jenis-jenis bone graft yang dipakai pada pembuatan implan dental
Tidak seperti jaringan yang lain, tulang memiliki kemampuan untuk
memperbaiki diri sendiri.18 Namun kadang tulang juga gagal dalam melakukan
penyembuhan cacat tulang. Untuk memfasilitasi penyembuhannya, bone graft
ditempatkan ke dalam daerah cacat tulang. Mekanisme biologis yang mendukung
penggunaan bahan bone graft ada tiga, yaitu:19
1. Osteoconduction
Osteoconduction adalah pembentukan tulang oleh osteoblast dari cacat
margin tulang pada bahan bone graft. Dimana bahan bone graft bertindak sebagai
perancah untuk pertumbuhan tulang.
2. Osteoinduction
Osteoinduction melibatkan pembentukan tulang baru melalui stimulasi
osteoprogenitor yang cacat untuk berdiferensiasi menjadi osteoblast dan membentuk
3. Osteogenesis
Osteogenesis terjadi ketika osteoblast yang aktif dan precursor osteoblast
ditransplantasikan dengan bahan grafting ke tempat cacat tulang, dimana bahan
tersebut akan membentuk tulang. Autogenous tulang iliaca dan transplantasi sumsum
merupakan contoh dari transplantasi dengan sifat osteogenesis.19
Sejumlah bahan cangkok tulang telah digunakan untuk membantu dalam
rekonstruksi cacat tulang. Setidaknya, bahan cangkok tulang harus osteoconductive.
Namun bahan cangkok tulang yang osteoinductive dipercaya lebih menguntungkan
daripada yang hanya osteoconductive.18 Secara umum ada empat bahan cangkok
tulang yang digunakan, yaitu:20
1. Autograft
Autograft dibuat dari tulang yang berasal dari tubuh pasien sendiri. Tulang ini
dapat diambil dari intraoral seperti tori, ramus mandibula, dan tuberositas maksila.
4,20-21
Tulang bisa juga berasal dari extraoral, seperti dari krista iliaca tulang pinggul.4,20
Keuntungan dari bahan autograft ini adalah menjadi satu-satunya bahan yang bersifat
osteogenic, sebagai sumber protein tulang, tidak ada biaya untuk bahan cangkok, dan
merupakan bahan tulang yang induktif. Sedangkan kekurangannya yaitu adanya
kebutuhan untuk dua tempat pembedahan, adanya kemungkinan komplikasi, dan
Gambar 11. Pengambilan bahan bone graft (autograft) dari tulang pinggul. A) insisi pada daerah pinggul. B) pengambilan bahan bone graft. C) bekas pengambilan tulang diisi dengan bahan bone graft yang lain. D) penutupan bekas insisi
2. Allograft
Allograft adalah tulang yang diambil dari spesies yang sama tetapi genotipe
yang berbeda. Allograft telah digunakan secara luas dalam kedokteran gigi selama
lebih dari 2 dekade. Ada dua jenis bahan allograft, yang mineralisasi dan
demineralisasi.21 Tulang yang didonorkan ini harus disterilisasi dan diseleksi secara
ketat.20
Gambar 12. Bentuk serat kortikal allograft
Pengambilan bahan Bone Graft dari tulang pinggul
A
B
c
3. Xenograft
Xenograft adalah bahan cangkok tulang yang diperoleh dari spesies yang
berbeda. Ini berasal dari hewan seperti sapi atau babi, yang diolah secara khusus
untuk membuatnya biokompatibel dan steril.20-22 Bahan bone graft ini tersedia dalam
berbagai ukuran partikulat.21-22
4. Alloplast
Alloplast terbuat dari bahan sintetis.4,20-22 Biasa terbuat dari hidroksiapatit atau
keramik, plaster of paris, dan trikalsium fosfat. Hidroksiapatit adalah bahan yang
paling sukses.4 Bahan alloplast ini ada yang resorbable dan non-resorbable. Bahan
non-resorbable hanya digunakan ketika implan tidak akan ditempatkan di lokasi
bahan graft.22
Dari semua jenis bahan bone graft di atas, Autograft merupakan bahan bone
graft yang memberikan hasil terbesar terhadap perbaikan kehilangan tulang.20
Dibandingkan dengan bahan bone graft yang lain, autograft adalah bahan yang
terbaik karena memiliki sifat osteoinductive dan osteogenic juga osteoconductive.18
3.3Prosedur bone grafting pada pembuatan implan dental
Sebelum bone graft dilakukan, pasien harus memiliki apresiasi terhadap
pelaksanaannya. Computer Tomography Scan (CT-Scan) 3-D preoperative sering
dilakukan dan sudah dianggap sebagai standard perawatan. Hal ini memungkinkan
ahli bedah menilai seberapa banyak augmentasi tulang yang diperlukan sehingga
protesa akhir dapat ditempatkan dengan tepat. Sejarah medis pasien juga harus
dokter gigi untuk mengetahui semua resiko dan komplikasi-komplikasi prosedur bone
grafting dan menjelaskannya secara menyeluruh kepada pasien.23
Secara garis besar tahapan prosedur bone grafting pada implan dental adalah
anestesi pada daerah dimana tulang dibutuhkan dan juga daerah dimana tulang donor
di ambil. Dokter gigi pertama kali akan membuat insisi pada gingiva dimana implan
akan dipasang untuk menentukan ukuran graft dan tipe tulang apa yang diperlukan.
Kemudian insisi akan dibuat pada gingiva di bawah gigi depan anterior untuk
mengekspos tulang dagu. Blok tulang akan dikeluarkan dari dagu bersama sumsum
tulang. Banyak dokter gigi akan mengisi tempat dimana tulang dikeluarkan dengan
tipe bahan bone graft lainnya, dan akan menutupinya dengan membran untuk
menghidari jaringan lunak yang akan mengisi ruangan selama masa penyembuhan.
Insisi kemudian akan dijahit.
Untuk meletakkan bone graft yang dikeluarkan ke tempat penerima, dokter
gigi terlebih dahulu akan membuat lubang-lubang kecil pada tulang yang sudah ada
untuk membuat pendarahan. Ini dilakukan karena darah akan memberikan sel yang
membantu penyembuhan tulang. Blok tulang yang dikeluarkan dari dagu akan
diikatkan pada tempatnya dengan sekrup titanium. Campuran sumsum tulang pasien
dan beberapa bahan bone graft kemudian akan ditempatkan disekitar sisi-sisi balok
tulang. Akhirnya, dokter gigi akan memasang sebuah membran pada daerah tersebut
Gambar 13. Prosedur bone grafting. A) cacat tulang vertikal dan horizontal akibat trauma setelah 3 bulan. B) adaptasi blok tulang. C) penempatan kombinasi bahan xenograft dan autograft. D) penutupan dengan membran. E) kondisi setelah 6 bulan pasca-operasi. F) penempatan implan. (Hamghighat K, Bradley SM. Bone Augmentation Techniques. J Periodontal 2007; 78: 386)
Setelah prosedur bone grafting, pasien akan diberikan antibiotik, analgesik
dan obat kumur. Pasien akan diminta menghindari jenis makanan tertentu, dan
diberitahu cara menghindari pemberian tekanan pada daerah tersebut selama proses
penyembuhan.
Bone graft akan memerlukan waktu 6 sampai 12 bulan untuk sembuh sebelum
implan ditempatkan. Pada waktu tersebut, sekrup titanium yang digunakan untuk
memperkuat blok tulang pada tempatnya akan dibuka sebelum implan dipasang.16
BAB 4
EVALUASI KEBERHASILAN BONE GRAFTING PADA IMPLAN DENTAL
Penggunaan implan dental pada kehilangan gigi menyeluruh ataupun sebagian
telah menjadi perawatan umum pada bidang kedokteran gigi.28 Buser dkk
mengatakan kebutuhan akan perencanaan pemasangan implan secara tepat pada
model tiga dimensi dan bagaimana pemasangan implan berhubungan secara langsung
dengan hasil restorasi. Jika tulang alveolar dan gingiva yang utuh tersedia, maka hasil
estetis yang memuaskan dapat diperoleh pada pemasangan implan immediate atau
implan delayed (implan tertunda).29
Pemasangan implan endosseous adalah perawatan pilihan untuk memulihkan
fungsi dan merekonstruksi daerah-daerah edentulous pada maksila dan mandibula.
Kehilangan tulang alveolar dapat direkonstruksi melalui banyak teknik termasuk
osteogenesis distraksi atau autogenous bone grafting. Setelah rekonstruksi alveolar,
implan endosseous digunakan untuk mendukung dan mempertahankan restorasi
prostetik.30
Jeffrey AE, Alan SH, dan Philip JB30 secara retrospektif menganalisis tingkat
keberhasilan pemasangan implan endosseous pada tempat-tempat dengan
perbaikan tulang yang didistraksi dan dengan autogenous bone grafting pada
sejumlah pasiennya di Universitas Loma Linda. Delapan puluh dua pasien yang
memerlukan augmentasi alveolar sebelum pemasangan implan dievaluasi. Semua
pasien diberikan pilihan-pilihan perawatan untuk memperbaiki kekurangan tulang
osteogenesis distraksi. Enam puluh lima pasien menerima graft autogenous (anterior
iliac crest: 44; retromolar: 17; tibia: 2; dagu: 2), dan 17 pasien menjalani osteogenesis
distraksi sebelum pemasangan implan. Tipe bone graft yang digunakan tergantung
pada karakteristik kehilangan tulang dan ukuran graft yang dibutuhkan. Total 184
implan dipasang dengan autogenous bone grafted, dan 56 implan ditempatkan pada
tulang yang didistraksikan.
Semua pasien dievaluasi dan dianalisa setelah minimal 36 bulan follow-up
(36-61 bulan), dari 184 implan yang dipasang pada tempat-tempat yang diperbaiki
dengan autogenous bone grafting, 3 implan gagal pada posterior mandibula, 1 pada
anterior maksila, 1 pada anterior mandibula, dan 1 posterior maksila, tingkat
keberhasilannya 97% (178/184), sedangkan 56 implan yang dipasang pada tempat
tulang yang didistraksikan 1 implan gagal pada posterior mandibula, tingkat
keberhasilannya 98% (55/56).
Autogenous bone grafting memiliki banyak kelebihan dibandingkan dengan
teknik yang lain, tetapi teknik ini juga memiliki resiko seperti dehisensi luka, infeksi,
dan kehilangan sebagian atau semua bone graft. Kesulitan yang dapat ditemui dengan
menggunakan teknik ini sering berkaitan dengan toleransi dari jaringan lunak dan
resorpsi graft tulang. Dehisensi luka merupakan sebuah komplikasi serius yang
menyebabkan paparan dari bone graft terhadap mikroflora mulut dan infeksi
potensial. Ketika infeksi terjadi, maka kehilangan sebagian atau seluruh bone
graft-pun dapat terjadi, yang akhirnya akan membutuhkan perawatan ulang. Teknik
permukaan luar tulang kortikal dapat menyebabkan resorpsi bagian bukal cortex,
yang akan memerlukan bone graft pada waktu pengeluaran alat.30
Autologous bone grafting yang digunakan dengan implan gigi dijelaskan
pada awalnya oleh Branemark dkk. pada tahun 1975, dan kini merupakan sebuah
prosedur yang diterima dengan baik dalam rehabilitasi oral dan maxillofacial.
Pemasangan implan endosseous memerlukan volume tulang yang cukup untuk
mendapatkan hasil yang sempurna. Selanjutnya, pola resorpsi puncak alveolar
berpengaruh terhadap hubungan maksila-mandibula yang tidak baik, memerlukan
angulasi dari implan dan/ atau sudut abutment, dan mempengaruhi struktur penting
yang berdekatan (sinus maksila, kavitas nasal) dan juga struktur vital (saraf
mandibula).31
Pengamatan oleh Devorah SA dan Liran L31 dari 10 pasien sehat (1 pria, 9
wanita, usia berkisar dari 45 sampai 61 tahun, rata-rata 53 tahun) yang melaporkan
rekonstruksi tulang alveolar pada maksila dengan menggunakan operasi intraoral
block bone graft selama tahun 1999 sampai 2003 dikaji. Beberapa tempat penerima
yang berbeda digunakan untuk intraoral block bone graft : simfisis mandibula (enam
graft), ramus mandibula (lima graft), daerah retromolar (satu graft), dan tuberositas
maksila (satu graft). Onlay Bone Grafting (OBG) dan prosedur sinus lifting
dilaksanakan dalam delapan operasi (enam bilateral dan dua unilateral), dan dua
dikombinasikan dengan prosedur sinus lifting.
Dari 10 rekonstruksi tulang alveolar pada maksila, empat berlangsung dengan
baik, dua memerlukan augmentasi tulang tambahan pada waktu pemasangan implan
kecil (paresthesia temporer), dan satu operasi gagal sebagian sehingga memerlukan
pengeluaran sebagian graft. Tidak ada komplikasi yang ditemukan pada tempat donor
kecuali untuk pembengkakan minor atau hematoma.
Resorpsi tulang setelah kehilangan gigi bersifat irreversible dan lebih
mencolok pada tahun pertama. Resoprsi yang terjadi dapat vertikal ataupun
horizontal, yang menyisakan daerah tanpa tulang dan mempersulit pemasangan
implan.32
Ketika fresh socket pasca ekstraksi terlalu lebar atau sisa dinding alveolar
rusak, maka beberapa masalah pemasangan implan dapat terjadi, khususnya pada
anterior maksila dimana volume tulang penting karena alasan biologi dan estetis.
Biasanya pada daerah anterior, resorpsi dan remodeling tulang pasca ekstraksi dapat
menimbulkan keadaan estetis yang tidak diinginkan, terutama ketika plat bukal telah
rusak selama ekstraksi gigi. Sehingga, prosedur bedah seperti regenerasi jaringan
terarah, allograft tulang, autograft tulang, dan xenograft direkomendasikan untuk
mempertahankan volume tulang dari fresh socket.33
Pengamatan oleh Roberto C, Paolo C, dan Enrico G33 pada Oktober 2006
sampai Januari 2007, 15 pasien (tujuh wanita dan delapan pria; usia rata-rata 54.6
tahun; tingkatan usia 34 sampai 68 tahun) dimasukkan dalam studi prospektif. Setiap
pasien memerlukan ekstraksi dari tiga gigi. Kriteria inklusi untuk soket adalah
keberadaan tiga dinding tulang dan kehilangan plat bukal; semua pasien berada
dalam kondisi yang baik, tidak perokok, dan tidak mengalami penyakit sistemik
kronis. Kriteria eksklusi adalah gangguan-gangguan koagulasi, keberadaan
tanda-tanda infeksi akut sekitar tulang alveolar pada tempat bedah, dan penyalahgunaan
alkohol atau obat-obatan.
Pada 15 pasien, 45 fresh socket pasca ekstraksi dengan tiga dinding tulang
menerima CS (kalsium sulfat), dan 15 soket menerima Corticocancellous PB
(heterologous porcine bone) sebagai bahan graft. Tiga bulan setelah pengisian bone
graft, implan gigi titanium dipasang di tempat-tempat yang diaugmentasi. Tiga bulan
setelah pemasangan implan, restorasi sementara ditempatkan. Pemeriksaan
dilaksanakan, dan radiograf digital intraoral diambil pada awal, 12 dan 24 bulan
setelah pemasangan implan untuk mengevaluasi level tulang marginal pada setiap
pasien.
A B
Gambar 15. A) penempatan implan pada tulang alveolar yg di graft setelah 3 bulan pencabutan gigi. B) implan siap dipasangkan restorasi (Roberto C, Paolo C, Enrico G. Dental Implants Placed in Extraction Site Grafted With Different Bone Substitutes: Radiographic Evaluation at 24 Months. J Periodontol 2009; 80: 1619-1620)
Pemeriksaan pada bulan ke-24, tingkat keberhasilan sebesar 100% dilaporkan
untuk semua implan. Tidak ada rasa nyeri atau mobilitas protesa akhir yang
direkam. Ada penyembuhan luka yang sesuai sekitar abutment dengan adaptasi yang
baik terhadap crown sementara. Pembengkakan minor dari mukosa gingiva terlihat
pada hari-hari pertama setelah prosedur bedah; tidak ditemukan mukositis dengan
supurasi.33
BAB 5
DISKUSI DAN KESIMPULAN
5.1Diskusi
Implan dental merupakan salah satu cara untuk mengganti gigi yang hilang,
yang ditanam kedalam tulang atau jaringan periodonsium lainnya dan berfungsi
sebagai penyangga mahkota gigi tiruan pada pasien edentulous sebagian atau
edentulous penuh. Implan dental terbagi atas beberapa jenis berdasarkan tempat
penanamannya antara lain implan subperiosteal, implan transosseous, dan implan
endosseous. Implan endosseous merupakan jenis implan yang lebih baik digunakan
karena tersedia dalam berbagai bentuk seperti bilah, silindris, sekrup atau kombinasi
dari tiga desain dasar implan tersebut. Selain itu implan jenis ini terbuat dari bahan
yang lebih biokompatibel, dalam arti mampu bertahan terhadap korosi, terhadap efek
toksik korosi dan mampu bertahan terhadap perubahan lingkungan oral serta tidak
ditolak oleh jaringan tubuh. Jenis gigi tiruan yang dapat didukung implan antara lain
implan penyangga jembatan, implan penyangga overdenture, dan implan penyangga
mahkota.
Konsep osseointegrasi masih menjadi konsep dasar bagi semua sistem implan
saat ini. Dalam perawatan restorasi implan faktor kestabilan dan kesehatan tulang dan
gingiva merupakan faktor yang penting dari perawatan, oleh karena itu desain estetik
tidak boleh mengurangi kestabilan dan kesehatan tulang dan gingiva.
Kekurangan volume tulang alveolar disekitar implan sangat berpengaruh
menyebabkan restorasi prostetik diatasnya tidak berfungsi dengan baik. Salah satu
cara untuk mengatasi kekurangan volume tulang alveolar ini adalah dengan
menggunakan bahan-bahan graft pengganti tulang.
Secara umum ada empat jenis bahan bone graft yang digunakan untuk
mengatasi kekurangan tulang alveolar, yaitu autograft, allograft, xenograft, dan
alloplast. Sampai saat ini autograft masih merupakan bahan bone graft terbaik,
meskipun bahan bone graft lainnya telah menunjukan keberhasilan yang sama selama
bertahun-tahun. Hal ini disebabkan karena bahan autograft ini merupakan
satu-satunya bahan yang bersifat osteoinductive dan osteogenic juga osteoconductive.
Dari hasil penelitian Jeffrey AE, Alan SH, dan Philip JB menunjukkan tingkat
keberhasilan pemasangan implan endosseous pada tempat-tempat dengan
perbaikan tulang yang menggunakan autogenous bone grafting sebesar 97%
(178/184), sedangkan implan yang dipasang pada tempat tulang yang didistraksikan
memiliki tingkat keberhasilan 98% (55/56).
Pengamatan oleh Devorah SA dan Liran L pada 10 pasiennya (1 pria, 9
wanita, usia berkisar dari 45 sampai 61 tahun, rata-rata 53 tahun) dari 10
rekonstruksi tulang maksila, empat berlangsung dengan baik, dua memerlukan
augmentasi tulang tambahan pada waktu pemasangan implan dental, dua mengalami
paparan graft minimal, satu mengalami efek samping yang kecil (paresthesia
temporer), dan satu operasi gagal sebagian sehingga memerlukan pengeluaran
sebagian graft. Tidak ada komplikasi yang ditemukan pada tempat donor kecuali
Sedangkan Roberto C, Paolo C, dan Enrico G melakukan pengamatan
terhadap penggunaan bahan MHA (hydroxyapatite magnesium), CS (kalsium sulfat),
dan Corticocancellous PB (heterologous porcine bone) sebagai bahan bone graft
pada Oktober 2006 sampai Januari 2007 terhadap 15 pasiennya (tujuh wanita dan
delapan pria; usia rata-rata 54.6 tahun; tingkatan usia 34 sampai 68 tahun). Dari 15
pasien tersebut pemeriksaan pada bulan ke-24, menunjukkan tidak ada rasa nyeri
atau mobilitas protesa akhir yang direkam. Terjadinya penyembuhan luka yang
sesuai disekitar abutment dengan adaptasi yang baik terhadap crown sementara.
Pembengkakan minor dari mukosa gingiva terdapat pada hari-hari pertama setelah
prosedur bedah dan tidak ditemukan mukositis dengan supurasi. Dari hasil
penelitian-penelitian tersebut membuktikan bahwa teknik bone grafting ternyata dapat
digunakan untuk mengatasi kekurangan volume tulang alveolar pada penempatan
implan dental.
5.2 Kesimpulan
Dari hasil diskusi dapat disimpulkan bahwa penggunaan implan dental pada
pasien edentulous penuh atau sebagian merupakan salah satu metode untuk
memperoleh dukungan yang lebih baik terhadap pemakaian gigi tiruan. Berbagai
jenis implan dental yang tersedia dapat digunakan oleh dokter gigi sesuai dengan
indikasi klinis pasien terutama kondisi jaringan periodonsiumnya.
Dari hasil evaluasi yang dilakukan oleh para peneliti menunjukkan adanya
perubahan kearah yang lebih baik pada tulang alveolar disekitar daerah penempatan
peningkatan. Sehingga pemasangan implan dental di daerah-daerah yang
diaugmentasikan tetap dapat memberikan tingkat keberhasilan yang tinggi.
DAFTAR RUJUKAN
1. Donald C. Implan Gigi. In: Fedi PF, Vernino AR, Gray JL, eds. Silabus
Periodonti. Alih bahasa drg. Amaliya. Ed ke-4. Jakarta: EGC, 2005: 184-99.
2. American Dental Association. Endosseous implants. J Am Dent Assoc 2001;
132: 1452-53
3. American Academy of Periodontology. Dental Implants in Periodontal
Therapy. J Periodontol 2000; 71: 1934-42
4. Kamran H. dental Implants. In: Perry DA, Beemsterboer PL, eds.
Periodontology for the Dental Hygienist. 3rd ed. St Louis: Missouri,
2007:320-49
5. Anusavice KJ. Phillips Buku Ajar Ilmu Bahan Kedokteran Gigi. Alih Bahasa
Budiman JA, Purwoko S. Ed ke-10. Jakarta: EGC, 2004:556-62
6. Sheri GS. Implant Maintenance and the Dental Hygienist
7. Pedersen GW. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih Bahasa. Purwanto,
Basoesono. Jakarta: EGC, 1996: 141-42
8. Laney WR and Taylor TD. Dental Implant: Are They for Me?. < http://
dentalimplants. uchc.edu> (17 Oktober 2010)
9. Anonymous. Types of Dental Implants. <http://www.qualitydentistry.
10.Palmer RM. A clinical Guide to Implants in Dentistry. London: British dental
Association, 2000: 1-65
11.Anonymous. Implant- supported bridge.
12.Anonymous. Implant- supported denture
13.Anonymous. Dental Implant : substitute tooth roots.<
14.Minsk L and Rose LF. Dental Implants in the Periodontaly Compromised
Dentition. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics
Medicine, Surgery, and Implants. St Louis: Missouri, 2004: 611-17
15.Anonymous. Bone Types
2010)
16.Anonymous. Bone Augmentasi and Nerve Repositioning. <http://colgate.com
/app/colgate/us/oc/boneaugmentasiandnerverepositioning.cusp> (1 Oktober
2010)
17.Drago C. Implant Restorations a Step-by-Step Guide. 2nd ed. Blackwell
Munksgaard, 2007: 64-66.
18.Perry RK, Sascha AJ. Advanced Implant Surgery and Bone Grafting. In:
Newman MG, Takei HH, Carranza FA, eds. Carranza’s Clinical
Periodontology. 9th ed. Philadelphia, London, New York, St.Louis, Sydney,
19.Niklaus PL, Mauricio A, Karring T. Alveolar Bone Formation. In: Lindhe J,
Karring T, Lang NP, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4th
ed. Blackwell, Munksgaard. 2003: 877-78.
20.Anonymous. Bone Graft. <http://www.enexus.com/dental-implant/
bone_graft.htm> (1 Oktober 2010)
21.Tischler M, Misch CE. Extraction Site Bone Graft in General Dentistry
Review of Applications and Principles. <http://www.dentistrytoday.net> (1
Oktober 2010)
22.Dietrich T, Dibart S. Practical Periodontal Diagnosis and Treatment
Planning. Wiley Blackwell: 100.
23.Taylor G. Intra Oral Autogenous Bone Grafting for Dental Implant Site
Preparation. Dental Bulletin; 15:12-14.
24.Hamghighat K, Bradley SM. Bone Augmentation Techniques. J Periodontol
2007; 78: 377-96.
25.Sebastian MJ. Bone Grafting for Implants
26.Anonymous. Harvesting Bone Graft From Hip. <http://www.
amicusvisualsolutions.com> (30 Oktober 2010)
27.Anonymous. Socket Preservation. <
youngntuc/viewtopic. > (1 November 2010)
28.Raymond AY, Paulino C, Ana MSN, Kris O, Jason M, Kavas HT, Elizabeth
Ridge Preservation/ Augmentation Material in Conjunction with Immediate
Hydroxiapatite-Coated Dental Implants. J Periodontol 2003;74:679-686
29.Mark CF, Heather O, John S, Richard TK. Simultaneous Hard and Soft Tissue
Augmentation for Implants in the Esthetic Zone:Report of 37 Consecutive
Cases. J Periodontol 2008;79:1782-88
30.Jeffrey AE, Alan SH, Philip JB. Implant Success in Distracted Bone Versus
Autogenous Bone-Grafted Sites. The Journal of Oral Implantology 2009; 35:
182-184
31.Devorah SA, Liran L. Intraoral Autogenous Block Onlay Bone Grafting for
Extensive Reconstruction of Atrophic Maxillary Alveolar Ridges. J
Periodontol 2005;76:636-41
32.Liran L, Daniel N, Devorah SA. Success of Dental Implants Placed in
Intraoral Block Bone Grafts. J Periodontol 2007;78:18-21
33.Roberto C, Paolo C, Enrico G. Dental Implants Placed in Extraction Sites
Grafted With Different Bone Substitutes: Radiographic Evaluation at 24
