KERAMIK SEBAGAI BAHAN SUBSTITUSI BONE GRAFT
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi Syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
NURUL HUDA Br.REGAR
NIM : 040600066
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
(D) Nurul Huda Br. Regar
(E) KERAMIK SEBAGAI BAHAN SUBSTITUSI BONE GRAFT
(F) iv + 27 halaman
(G) Berbagai bahan dan teknik digunakan sebagai terapi regeneratif untuk
kerusakan tulang yang disebabkan karena periodontitis seperti bone graft. Jaringan
graft termasuk tulang, sudah digunakan secara luas sampai sekarang, karena merupakan salah satu jaringan yang sama, yang digunakan sebagai pengganti dengan
tujuan adanya perbaikan kerusakan jaringan. Kehilangan jaringan gingiva dapat
menyebabkan sensitifitas gigi, penampilan estetis yang kurang, kontur mahkota tiruan
yang tidak alamiah, erosi semen dan kemungkinan karies akar.
Graft adalah suatu bagian jaringan yang diambil dari satu tempat dan
ditransplantasikan ke tempat lain, baik pada individu yang sama maupun yang
berlainan. Secara garis besar terdapat dua fungsi utama graft terhadap tulang resipien
yaitu mendorong terjadinya osteogenesis (pembentukan tulang) dan memberi
dukungan mekanis pada kerangka resipien (mechanical support). Jenis bone graft
terbagi menjadi dua yaitu; jenis bone graft dari tulang murni seperti; autograft,
allograft dan xenograft. Jenis bone graft hasil substitusi seperti; keramik, polymers, natural material. Sekitar 60% substitusi graft tulang saat ini tersedia termasuk
(A) Fakultas Kedokteran Gigi
(B) Bagian Ilmu Materal dan
Teknologi Kedokteran Gigi
keramik, baik tersendiri atau dalam kombinasi dengan material lain. Keramik
mempunyai efek toksik yang sangat rendah pada jaringan. Keramik kalsium fosfat,
termasuk didalamnya hydroxyapatite atau Ca10(PO4)6(OH)2 adalah sejenis
komponen mineral alami dari jaringan keras vertebrate. Kalsium fosfat sangat
biocompatible, nonimmunogenik dan nonkarsinogenik. Sedangkan Bioglass adalah sebuah material keramik yang padat dan merupakan sejenis material yang aktif pada
permukaan tulang, yaitu membentuk hydroxyapatite pada permukaan Bioglass.
Kalsium sulfat merupakan bahan yang aman karena bisa diserap, mudah
dimanipulasi, mudah dimanipulasi dan bisa digunakan sebagai bahan isi atau bahan
agglutinant dari implan tulang lain. Salah satu jenis implan keramik nonreaktif adalah yang terbuat dari oksida aluminium (Al2O3), keramik ini dapat ditolerir dengan baik
oleh tulang namun tidak bioaktif karena tidak mendorong pembentukan tulang, tidak
seperti keramik kalsium fosfat maupun kaca bioaktif.
Meskipun keramik rapuh dan rentan terhadap fraktur fleksural, keramik
merupakan bahan yang logis untuk implan gigi karena sifat biokompatibilitasnya
yang unggul. Keramik adalah kombinasi dari logam oxida, yang meliputi SiO2,
Al2O3 (alumina), MgO (magnesia), MgAl2O3 (spinel) dan banyak lainnya. Selain itu,
hydroxyapatite (Ca[PO4]6[OH]2
(H) Daftar Pustaka : 27 (1980-2008)
), yang masih terus dilakukan percobaan atas daya
DAFTAR ISI
Halaman
ABSTRAK
HALAMAN JUDUL ………...i
HALAMAN PERSETUJUAN ………..ii
HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ………...iii
KATA PENGANTAR ………...iv
DAFTAR ISI ……….…....vi
BAB 1 PENDAHULUAN ……….1
BAB 2 BONE GRAFT DAN JENIS BONE GRAFT 2.1Definisi Bone Graft ...3
2.2 Fungsi Bone Graft ...4
2.3 Jenis Bone Graft ...4
2.3.1 Bone graft dari tulang murni ...5
2.3.1 Autograft ...5
2.3.2 Allograft ...6
2.3.3 Xenograft ...6
2.3.2 Bone Graft Hasil subsitusi ...7
2.3.2.1 Keramik ...8
2.3.2.1.1 Keramik Kalsium Fosfat ...8
2.3.2.1.2 Bioactive glass dan Glass keramik ...10
2.3.2.1.4 Kalsium Aliminates Keramik ...13
2.3.2.2 Polymers ...13
2.3.2.3 Natural Material ... 14
BAB 3 SIFAT DAN KOMPOSISI KERAMIK UNTUK BONE GRAFT 3.1 Sifat-sifat Keramik kalsium Fosfat …………...………...15
3.2 Sifat-sifat Bioactive glass dan glass keramik ………...………...16
3.3 Sifat-sifat Kalsium sulfat keramik ………...18
3.4 Sifat Kalsium aliminates keramik ………...18
BAB 4 MEKANISME KERAMIK MEMBENTUK TULANG ………...20
BAB 5 KESIMPULAN ...23
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi
Medan, 15 Agustus 2009
Pembimbing Tanda tangan
Lasminda Syafiar, drg, M.Kes
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji Pada tanggal 3 juli 2009
TIM PENGUJI
KETUA : 1. Lasminda Syafiar, drg.,M.Kes
ANGGOTA : 1. Sumadhi S., drg. PhD
2. Rusfian, drg., M.Kes
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena atas
berkat rahmat dan karunia-Nya, skripsi ini dapat terselesaikan, untuk diajukan
sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.
Dalam penyusunan skripsi ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan dan
pengarahan serta bantuan dari berbagai pihak sehingga skripsi ini telah dapat
diselesaikan. Oleh karena itu, pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati
penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang
terhormat :
1. Lasminda Syafiar,drg,M.Kes selaku dosen pembimbing dan ketua
Departemen IMTKG FKG Universitas Sumatera Utara yang telah
meluangkan waktu dan memberikan bimbingan, petunjuk dan pengarahan
serta saran dalam penulisan skripsi ini.
2. Seluruh staf pengajar Departemen IMTKG (Lasminda Syafiar, drg,M.Kes.
Sitti Chadidjah,drg,M.kes. Sumadhi,drg,PhD. Rusfian,drg,M.kes.
Kholidina Imanda Harahap, drg) yang telah turut berpartisipasi selama
pembuatan skripsi saya di FKG USU.
3. Eddy Dahar, drg, M.kes. selaku dosen wali yang telah memberikan
bimbingan kepada penulis selama menjalani pendidikan di Fakultas
4. Rasa hormat dan terima kasih yang tidak terhingga kupersembahkan
kepada ayahanda Syamsuri A Siregar dan ibunda tercinta Farida Hanum
Rangkuti atas dukungan moral dan materil serta doa restu yang sangat
bermanfaat sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan di FKG
USU.
5. Abang tersayang Manfhati Lufti Siregar.SP, dr.Maulana Anshari Siregar,
serta kakak Rina Harahap.Amd terima kasih atas do’a, dan dukungan yang
diberikan kepada penulis.
6. Sahabat-sahabatku Dmitri Yuanita Kirana Sirait, Fitri Amelia Fransiska
Nasution, Siunelly, Nowenda, Yuniati, Chairani, serta teman-teman
stambuk 2004 Mandiri terima kasih atas dukungan dan semangat yang
diberikan selama penulis menjalani pendidikan di FKG USU maupun
selama penyusunan skripsi.
Penulis menyadari keterbatasan pengetahuan dalam penulisan skripsi ini,
karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk
menghasilkan tulisan ilmiah yang lebih baik lagi. Penulis mengharapkan semoga
skripsi ini dapat memberikan sumbangsih pemikiran yang bermanfaat bagi kita dan
fakultas serta dunia kedokteran gigi khususnya, akhir kata penulis mengucapkan
terima kasih.
Medan, Agustus 2009 Penulis,
(D) Nurul Huda Br. Regar
(E) KERAMIK SEBAGAI BAHAN SUBSTITUSI BONE GRAFT
(F) iv + 27 halaman
(G) Berbagai bahan dan teknik digunakan sebagai terapi regeneratif untuk
kerusakan tulang yang disebabkan karena periodontitis seperti bone graft. Jaringan
graft termasuk tulang, sudah digunakan secara luas sampai sekarang, karena merupakan salah satu jaringan yang sama, yang digunakan sebagai pengganti dengan
tujuan adanya perbaikan kerusakan jaringan. Kehilangan jaringan gingiva dapat
menyebabkan sensitifitas gigi, penampilan estetis yang kurang, kontur mahkota tiruan
yang tidak alamiah, erosi semen dan kemungkinan karies akar.
Graft adalah suatu bagian jaringan yang diambil dari satu tempat dan
ditransplantasikan ke tempat lain, baik pada individu yang sama maupun yang
berlainan. Secara garis besar terdapat dua fungsi utama graft terhadap tulang resipien
yaitu mendorong terjadinya osteogenesis (pembentukan tulang) dan memberi
dukungan mekanis pada kerangka resipien (mechanical support). Jenis bone graft
terbagi menjadi dua yaitu; jenis bone graft dari tulang murni seperti; autograft,
allograft dan xenograft. Jenis bone graft hasil substitusi seperti; keramik, polymers, natural material. Sekitar 60% substitusi graft tulang saat ini tersedia termasuk
(A) Fakultas Kedokteran Gigi
(B) Bagian Ilmu Materal dan
Teknologi Kedokteran Gigi
keramik, baik tersendiri atau dalam kombinasi dengan material lain. Keramik
mempunyai efek toksik yang sangat rendah pada jaringan. Keramik kalsium fosfat,
termasuk didalamnya hydroxyapatite atau Ca10(PO4)6(OH)2 adalah sejenis
komponen mineral alami dari jaringan keras vertebrate. Kalsium fosfat sangat
biocompatible, nonimmunogenik dan nonkarsinogenik. Sedangkan Bioglass adalah sebuah material keramik yang padat dan merupakan sejenis material yang aktif pada
permukaan tulang, yaitu membentuk hydroxyapatite pada permukaan Bioglass.
Kalsium sulfat merupakan bahan yang aman karena bisa diserap, mudah
dimanipulasi, mudah dimanipulasi dan bisa digunakan sebagai bahan isi atau bahan
agglutinant dari implan tulang lain. Salah satu jenis implan keramik nonreaktif adalah yang terbuat dari oksida aluminium (Al2O3), keramik ini dapat ditolerir dengan baik
oleh tulang namun tidak bioaktif karena tidak mendorong pembentukan tulang, tidak
seperti keramik kalsium fosfat maupun kaca bioaktif.
Meskipun keramik rapuh dan rentan terhadap fraktur fleksural, keramik
merupakan bahan yang logis untuk implan gigi karena sifat biokompatibilitasnya
yang unggul. Keramik adalah kombinasi dari logam oxida, yang meliputi SiO2,
Al2O3 (alumina), MgO (magnesia), MgAl2O3 (spinel) dan banyak lainnya. Selain itu,
hydroxyapatite (Ca[PO4]6[OH]2
(H) Daftar Pustaka : 27 (1980-2008)
), yang masih terus dilakukan percobaan atas daya
BAB 1
PENDAHULUAN
Penyakit periodontal adalah penyakit yang melibatkan struktur penyangga
gigi baik jaringan lunak maupun jaringan keras. Perubahan yang terjadi pada jaringan
keras, dalam hal ini tulang alveolar adalah penting karena kerusakan tulang
berpengaruh terhadap keberadaan gigi. Mencegah kerusakan tulang alveolar menjadi
lebih parah, dapat dilakukan terapi dengan periodontal bone graft agar terjadi
regenerasi. Regenerasi periodontal meliputi perbaikan tulang, sementum dan
serabut-serabut periodontal, setelah terjadi kerusakan akibat proses penyakit periodontal. 1
Berbagai bahan dan teknik digunakan sebagai terapi regeneratif untuk
kerusakan tulang yang disebabkan karena periodontitis seperti bone graft, guided
tissue regeneration (GTR), growth factors atau bahan yang berperan dalam pertumbuhan dan diferensiasi sel-sel periodontal. Pada tulang alveolar telah sering
digunakan untuk regenerasi kerusakan periodontal, meliputi bahan-bahan
osteokonduktif dan osteoinduktif untuk merangsang pembentukan tulang baru dan regenerasi.1
Selama beberapa tahun, para peneliti dan dokter gigi telah mencoba untuk
mengembalikan bentuk atau arsitektur tulang yang hilang dengan upaya memicu
regenerasi tulang dan perlekatan ligamenya terhadap gigi, menggunakan berbagai
stimulator pertumbuhan tulang. Berbagai bahan autogenous atau aktif dengan
keberhasilan berbeda-beda.2 Jaringan graft termasuk tulang, sudah digunakan secara
luas sampai sekarang, karena merupakan salah satu jaringan yang sama, yang
digunakan sebagai pengganti dengan tujuan adanya perbaikan kerusakan
jaringan.1 Secara obyektif graft tulang pada periodontal menghasilkan; pengurangan
kedalaman probing, penambahan perlekatan secara klinis, pengisian kerusakan
tulang, regenerasi tulang, sementum dan ligament periodontal. 1
Bila ditinjau dari sejarah tentang bahan bone graft kehilangan jaringan gingiva
dapat menyebabkan sensitifitas gigi, penampilan esetetis yang kurang, kontur
mahkota tiruan yang tidak alamiah, erosi semen dan kemungkinan karies akar.
Untungnya kemajuan praktek klinis serta bedah plastik periodontal telah berkembang
untuk menutup permukaan akar yang mengalami resesi. Graft ini digunakan baik
dalam menambah dimensi interdental papila maupun dalam menutup resesi gingiva.3
Pada tulisan ini penulis akan menguraikan sejarah bone graft, jenis- jenis bone
graft, sifat dan komposisi keramik untuk bone graft, mekanisme keramik membentuk
tulang. Dengan pembahasan yang dikemukakan yang diuraikan pada setiap bab,
BAB 2
BONE GRAFT DAN JENIS BONE GRAFT
2.1 Defenisi Bone Graft
Graft adalah suatu bagian jaringan yang diambil dari satu tempat dan ditransplantasikan ke tempat lain, baik pada individu yang sama maupun yang
berlainan. Tujuannya adalah untuk memperbaiki suatu cacat yang disebabkan oleh
penyakit, kecelakaan, atau anomali pertumbuhan dan perkembangan. Bone graft
adalah pilihan yang banyak digunakan untuk memperbaiki kerusakan tulang
periodontal. Dengan graft tulang diharapkan ada perbaikan klinis pada tulang
periodontal, hal ini lebih baik bila dibandingkan dengan cara bedah pembersihan
biasa tanpa penambahan bahan graft.4 Pada kasus-kasus yang regenerasinya kurang
dapat diharapkan, misalkan karena tulang alveolar sudah banyak yang hilang dapat
dilakukan bone grafting atau yang akhir-akhir ini terkenal dengan menggunakan
bahan guided tissue regeneration (GTR). Tujuan dari bone grafting adalah
mengurangi kedalaman poket periodontal, peningkatan pelekatan secara klinik,
pengisian tulang di daerah defek dan regenerasi tulang baru, semen dan ligamen
periodontal dengan demikian akar gigi diharapkan dapat terdukung dengan lebih
2.2 Fungsi bone graft
Secara garis besar terdapat dua fungsi utama graft terhadap tulang resipien
yaitu mendorong terjadinya osteogenesis (pembentukan tulang) dan memberi
dukungan mekanis pada kerangka resipien (mechanical support). Fungsi graft dan
tulang untuk mendorong osteogenesis dapat melalui 3 cara, yaitu : 1). Membelah diri,
yaitu sel dipermukaan graft dan tulang yang masih hidup pada saat dipindahkan,
kemudian membelah diri dan membentuk tulang baru. Hal ini dapat terjadi pada
cancelous autograft dan fresh cortical graft. 2). Osteoinduksi, yaitu merupakan proses menarik sel pluripotensial dari resipien yang terdapat disekitar graft dan
tulang. Hal ini terjadi karena graft dan tulang mengandung mediator osteoinduksi,
seperti BMP (Bone Morphogenic Protein), merupakan matrik tulang sehingga
aktifitasnya tidak dipengaruhi oleh ada tidaknya sel tulang yang hidup, tidak dirusak
oleh freezing tetapi rusak oleh oktoklaf. BMP terdapat pada autograft, allograft, dan
fresh bone dan osteogenins, merupakan glikoprotein, dimana protein ini aktif pada demineralized bone matriks. 3). Osteokonduksi, yaitu merupakan proses resorpsi graft, kemudian diganti oleh tulang baru dari respien secara bertahap. Konstribusi
graft dimulai dengan proses osteokonduksi yaitu membuat kerangka sebagai matrik
tulang di jaringan resipien. Kemudian dilanjutkan dengan stimulasi pembentukan
tulang sebagai proses osteoinduksi.
Graft adalah suatu bahan yang dipakai untuk menggantikan atau memperbaiki
kerusakan jaringan. Suatu kerusakan tulang didefinisikan sebagai suatu celah pada 1,2,6
tulang yang membutuhkan pengisian tulang baru. Defenisi tersebut berlaku untuk
pengisian tulang pada kerusakan periodontal, pemasangan implan dan ruang yang
terjadi setelah operasi.1
2.3.1 Jenis Bone graft dari tulang murni
Jaringan graft termasuk tulang, sudah digunakan secara luas sampai sekarang,
karena merupakan salah satu jaringan yang sama, digunakan sebagai pengganti
dengan tujuan adanya perbaikan kerusakan jaringan.1
2.3.1.1 Autograft
Autograft, adalah graft yang berasal dari donor sendiri yang hanya di pindah dari satu tempat ketempat lainnya.7 Secara fisiologis paling unggul karena berasal
dari jaringan tubuh sendiri, tetapi mempunyai beberapa kekurangan; jumlahnya
terbatas, sulit mengambil material graft, meningkatkan resiko infeksi, meningkatkan
resiko kehilangan darah dan menambah waktu anestesi, menyebabkan morbiditas
serta kemungkinan resorbsi akar pada daerah donor.
Graft tulang autogenus terbagi atas dua jenis utama; autograft tulang bebas
dan autograft berdekatan. Autograft tulang bebas terdiri atas tulang cortical,
cancellous, atau kombinasi dari keduanya, dan bisa didapatkan dari tempat luar rongga mulut atau di dalam mulut. Autograft tulang contigius (berdekatan), disebut
juga bone swaging sudah jarang digunakan untuk mengeliminasi cacat tulang. 1, 4
2
Teknik bone swaging mensyaratkan adanya daerah edentulus sehingga defek pada
dasarnya. Oleh sebab itu teknik ini memiliki kesulitan dengan tingkat elastisitas dari
tulang. Tulang dengan komposisi cancellous yang lebih besar menjadi lebih fleksibel.
Tulang tanpa komposisi cancellous yang cukup cenderung untuk terjadi fraktur.
2.3.1.2 Allograft
8
Allograft (graf alogenik) adalah jaringan yang ditransplantasikan dari seseorang kepada yang lain baik dalam spesies yang sama maupun spesies yang
berbeda. Walaupun allograft mungkin memiliki kemampuan menginduksi regenerasi
tulang, bahan ini juga dapat membangkitkan respons jaringan yang merugikan dan
respons penolakan hospes, kecuali diproses secara khusus.2 Graft diambil dari tulang
cadaver dan disterilkan untuk mencegah penularan penyakit.4
Keuntungan menggunakan allograft dibandingkan autograft adalah pasien
tidak perlu mengalami luka bedah tambahan untuk pengambilan donor dari tubuhnya
sendiri sementara potensi perbaikan tulangnya tetap sama.2
Salah satu bahan allograft yang sering dipergunakan dalam terapi periodontal
adalah Demineralized Freeze-dried Bone Allograft (DFDBA). DFDBA adalah bone
graft yang didekalsifikasi dalam asam hidrokoloid kemudian dikeringkan secara beku
kering.7
2.3.1.3 Xenograft
Xenograft (xenogenik) adalah bahan graft yang diambil dari spesies yang
berbeda, biasanya berasal dari lembu atau babi, untuk digunakan pada manusia.2,4
(Bio-Oss) atau pemanasan tinggi. Proses ini menghasilkan suatu tulang
hidroksilapatit alami yang serupa dengan struktur mikroporositas dan makroporositas
tulang manusia, dan partikel-partikel nampak diresorbsi sementara tulang dideposisi.2
2.3.2 Jenis Bone graft hasil substitusi material
• Subsitusi graft tulang dengan dasar allograft meliputi tulang allogft, yang
digunakan tersendiri atau dalam kombinasi dengan material lainnya.
9
Beberapa kategori substitusi graft tulang dan meliputi berbagai material. Bone
graft tersebut banyak dibentuk dari campuran satu atau lebih tipe material, meskipun
demikian, campuran biasanya dibangun dari material dasar.
Laurencin et al. (2006) telah mengemukakan klasifikasi dari
kelompok-kelompok berbasiskan material, yaitu :
• Subsitusi graft tulang dengan dasar faktor adalah faktor pertumbuhan alami
dan recombinant, yang digunakan tersendiri atau dalam kombinasi dengan
material lain. Faktor- faktor yang berada dalam matriks extracellular tulang,
termasuk TGF-beta, faktor pertumbuhan seprti insulin I dan II, PDGF, FGF,
dan BMPs.
• Subsitusi graft tulang dengan dasar sel menggunakan sel-sel untuk
menghasilkan jaringan baru tersendiri atau disemaikan kedalam support
matrix (contoh mesenchymal stem cell)
• Subsitusi graft tulang dengan dasar keramik meliputi kalsium fosfat, kalsium
• Subsitusi graft tulang dengan dasar polymer, digunakan tersendiri atau dalam
kombinasi dengan material lainnya.
2.3.2.1Keramik
Sekitar 60% substitusi graft tulang saat ini tersedia termasuk keramik, baik
tersendiri atau dalam kombinasi dengan material lain. Ini meliputi kalsium sulfat,
glass bioaktif, dan kalsium fosfat.9 Meskipun keramik rapuh dan rentan terhadap
fraktur fleksural, keramik merupakan bahan yang logis untuk implan gigi karena sifat
biokompatibilitasnya yang unggul.
2.3.2.1.1 Keramik kalsium fosfat
10
Kalsium fosfat adalah nama yang diberikan pada turunan mineral yang
mengandung ion kalsium (Ca2+) bersamaan dengan orthophospates (PO43),
metaphospates atau pyrophosphates (P2O74-) dan kadang-kadang ion hydrogen atau hydroxide. 70% dari tulang terbuat dari hydroxyapatite ( Ca10(PO4)6(OH)2 ), mineral
fosfat kalsium. Enamel gigi juga sebagian gigi juga sebagian besar terdiri dari
kalsium fosfat.11
Keramik kalsium fosfat, termasuk didalamnya hydroxyapatite atau
Ca10(PO4)6(OH)2 adalah sejenis komponen mineral alami dari jaringan keras
Dibidang medis dan kedokteran gigi, istilah ”hydroxyapatite” sering
digunakan untuk menyatakan setiap bahan kalsium fosfat. Hydroxyapatite (HA)
adalah mineral dengan rumus Ca10(PO4)6(OH)2 yang mirip dengan tulang dan gigi.
Hydroxyapatite merupakan kalsium fosfat paling terkenal dan paling banyak dikaji.
Telah diterima secara umum bahwa biokeramik ini adalah satu-satunya yang bersifat
osteoconductive yaitu, memiliki kemampuan untuk mendukung pertumbuhan dan pembentukan jaringan tulang.13,10
Selain itu kalsium fosfat merupakan material yang osteoconductive,
osteointegrative yaitu jaringan termineralisasi yang baru terbentuk membentuk suatu ikatan erat dengan implan.9
Meskipun demikian, kekuatan dan kelenturan keramik yang tidak memadai
sehingga membuat bahan ini terbatas penggunaanya yaitu hanya untuk aplikasi yang
mendapat tekanan sangat kecil. Oleh sebab itu penggunaan hydroksyapatite sebagai
pelapis untuk substruktur titanium merupakan salah satu cara untuk menutupi
kekurangan mekanis dari bahan keramik meskipun bioaktivitasnya (mempunyai suatu
pengaruh terhadap, atau menghasilkan suatu respon dari jaringan hidup; bioaktif.)
baik.
• Kalsium dihydrogen phosphate; Ca(H 14
Senyawa kalsium fosfat terdiri atas ;
2PO4)2 • Kalsium hydrogen phosphate; CaHPO
,
4
• Trikalsium phosphate (atau tricalcic phosphate); Ca ,
3(PO4)2 • Kalsium phosphate Ca
,
2.3.2.1.2 Bioactive glass dan glass ceramic
Bahan bioactive glass (bioglass) ini pertama kali dikembangkan pada akhir
tahun 1960an oleh Larry Hench dan kolega di Universitas Florida selanjutnya
dikembangkan oleh tim penelitiannya di Imperial College of London dan para peneliti
lain diseluruh dunia.11
Bioactive glass adalah suatu material oxide logam sintentis yang unik
bereaksi dalam cairan tubuh untuk mempertinggi dan memperbesar kemampuan
penyembuhan diri pada defek tulang. Bioactive glass tidak hanya membantu
regenerasi normal akan tetapi juga pada akhirnya akan diserap dalam proses
tersebut.15
Bioglass adalah sebuah material keramik yang padat terdiri dari CaO
(kalsium oksida), Na2O (sodium oksida), P2O5 (fosfat pentoksida), dan SiO2 (silicon
dioksida). Sejak pengembangannya oleh Hench di University of Florida pada tahun
1967 telah diteliti secara ekstensif pada binatang-binatang dan baru-baru ini dalam
percobaan-percobaan klinis manusia. Hasil penelitian oleh Hench telah menegaskan
tingkat biokompatibilitas atau kualitas kemampuan biokompatibel (dapat harmonis
dengan kehidupan, tidak mempunyai efek toksik atau melukai terhadap fungsi
biologis) yang tinggi dari bioglass ketika digunakan sebagai implan gigi. 12
• 45S5 : 46,1 mol% SiO
Bahan material Bioglass memiliki banyak variasi yang telah disetujui oleh
Badan Administrasi Makanan dan Obat-obatan. Komposisinya dikenal sebagai 45S5.
Komposisi lain ada dalam daftar dibawah ini ;
• 58S : 60 mol % SiO2,36 mol % CaO dan 4 mol% P2O
• S70C30 : 70 mol %SiO
5
2
Bioactive glass adalah sejenis campuran amorphous. dari satu atau lebih
oxide dan biasanya memiliki komposisi yang kaya dengan silica. Glass ini sangat
aktif pada permukaan dalam larutan fisiologi; yaitu, mengalami pertukaran ion
spontan, cepat, dengan cairan tubuh. Hal ini disebabkan oleh sifat bioactive ini,
bersama dengan kandungan silica yang tinggi dan sifat amorphous dari material,
dimana Hench menciptakan nama Bioglass. Material bioactive glass telah terbukti
menjadi bersifat hemostatis dan mudah dimanipulasi. , 30 mol% CaO
15
Menurut Hench implan tulang
dengan Bioglass telah memperlihatkan bahwa Bioglass adalah sejenis material yang
aktif pada permukaan tulang, yaitu bentuk-bentuk hydroxyapatite pada permukaan
Bioglass, dan terus berlanjut dengan hydroxyapatite dari tulang host. 12
Bioactive glass memiliki banyak aplikasi tetapi utamanya pada area
perbaikan tulang dan regenerasi tulang melalui rekayasa jaringan. Material
pencangkokan tulang sintesis digunakan pada bidang orthopedi umum, craniofacial
(tulang tengkorak dan wajah), perbaikan maxillofacial dan periodontal (struktur
tulang dan gigi pendukung). Bioactive glass ini tersedia dalam bentuk partikel.11
Bioactive glass merupakan glass yang berbasiskan silicate yang secara
biologi aktif. Modulusnya yang tinggi dan rapuhnya menyebabkan penggunaannya
terbatas, namun demikian penggunaanya dapat dikombinasikan dengan
logam untuk melapisi bagian yang kekurangan kalsium fosfat terkarbonisasi. Lapisan
ini mempermudah pengikatan kimiawi implant pada tulang disekitarnya.
2.3.2.1.3 Kalsium sulfat keramik
9
Kalsium sulfat merupakan bahan yang aman karena bisa diserap, mudah
dimanipulasi, dan bisa digunakan sebagai bahan isi atau bahan agglutinant dari
implan tulang lain, selain harganya yang murah. Dalam suatu percobaan pada seekor
binatang, kalsium sulfat dapat digunakan untuk regenerasi tulang yang
memungkinkan terjadinya mekanisme osteogenesis atau pembentukan tulang. Salah
satu kelebihan utama yang terkait dengan kalsium sulfat adalah biokompatibilitasnya
secara in vitro dan toleransinya terhadap jaringan gingival secara in vivo. Hasil dari
percobaan pada seekor binatang, menunjukkan bahwa kalsium sulfat tanpa
dikombinasikan dengan bahan lain memiliki kapasitas untuk mempertahankan suatu
ruang yang memungkinkan migrasi sel-sel osteogenetik atau sel-sel yang penting
dalam pertumbuhan dan perbaikan tulang di tengah-tengahnya. 16
Sesuai dengan perkembangan tehnologi saat ini telah ditemukan sejenis
kalsium baru yaitu, campuran kalsium fosfat dengan kalsium sulfat untuk implan
2.3.2.1.4 Kalsium aliminates keramik
Salah satu jenis implan nonreaktif yang menunjukkan bukti kesuksesan
dalam penelitian klinis adalah yang terbuat dari oksida aluminium (Al2O3), baik
dalam bentuk polikristal maupun kristal tunggal (batu nilam). Walaupun keramik ini
dapat ditolerir dengan baik oleh tulang, namun tidak bioaktif karena tidak mendorong
pembentukan tulang, tidak seperti keramik kalsium fosfat maupun kaca bioaktif.
Meskipun demikian, bahan ini mempunyai kekuatan, kekakuan, dan kekerasan yang
tinggi. Implan ini umumnya dirancang dengan sekrup atau bentuk bilah (daun) dan
tampaknya dapat bekerja optimal jika digunakan sebagai abutmen (suatu dukungan
untuk menerima tekanan lateral dan horizontal) untuk protesa pada rongga mulut
yang tidak bergigi sebagian.10
2.3.2.2 Polymers
Polymer dihubungkan secara bersama-sama oleh ikatan kovalen yang primer
dalam kekuatan rangkaian utama dengan C, N, O, Si, dll, atom. Contoh yang paling
sederhana adalah polyethylene, yang diperoleh dari ethylene (CH2=CH2), dimana
atom-atom karbon memiliki elektron dengan dua hydrogen lainnya dan atom-atom
karbon: -CH2(CH2-CH2)nCH2, dimana n mengindikasikan jumlah unit-unit yang
berulang.14
Akhir dari subsitusi graft tulang adalah kelompok berbasiskan polymer.
Polymer memberikan beberapa pilihan yang tidak dimiliki kelompok- kelompok lain.
Sebagai contoh, banyak polymer yang merupakan calon potensial untuk subsitusi
graft tulang mengambarkan sifat-sifat fisik, mekanik, dan kimia yang berbeda.
Penggunaan polymer dan komposit terus berkembang. Polymer dibuat dalam
bentuk porous dan padat untuk perlekatan jaringan dan penguat penggantian dan
sebagai lapisan untuk meneruskan tekanan ke jaringan lunak dan keras. Beberapa
dari polymer sangat kuat, sehingga polymer digunakan terutama untuk konektor
pendistribusi tekanan internal bagi implan osteointegrated jika konektor ini
dimaksudkan untuk menirukan fungsi normal gigi dengan lebih baik.10
2.3.2.3 Natural material
Material graft tulang anorganik alami diperoleh dari bovine (diperoleh dari
sapi) cancellious dan tulang cortical. Proses yang tepat telah dikembangkan untuk
mengeluarkan komponen-komponen organik dari tulang yang menyisakan komponen
mineral alami untuk digunakan sebagai material osteokonduksif dalam aplikasi
perbaikan tulang.
Karena struktur alaminya, maka mineral tulang anorganik adalah sebanding
secara fisik dan secara kimia untuk matriks yang termineralisasi dari tulang
BAB 3
SIFAT DAN KOMPOSISI KERAMIK UNTUK BONE GRAFT
3.1 Sifat-sifat Kalsium phosphate keramik
Kalsium fosfat adalah nama yang diberikan pada turunan mineral yang
mengandung ion kalsium (Ca2+) bersamaan dengan orthofosfat (PO43), metafosfat
atau atau pyrofosfat (P2O74-) dan kadang-kadang ion hidrogen atau hidroksida.11
Formula sintetis yang tepat bersifat biocompatible bukan bersifat biosorbable
(kemampuannya untuk degradasi, melarut bahkan hilang secara aksi biologis atau
kimiawi sederhana jika dipadukan pada tubuh) oleh sebab itu pengunaaanya lebih
tepat pada restorasi untuk waktu jangka panjang maupun prosedur
preservative alveolar ridge.12
Selain itu kalsium fosfat merupakan material yang osteoconductive (memiliki
kemampuan untuk mendukung pertumbuhan dan pembentukan jaringan tulang),
osteointegrative yaitu jaringan termineralisasi yang baru terbentuk membentuk suatu
ikatan erat dengan implan.9
Menurut Ducheyne dan Qui, semakin besar tingkat kelarutan keramik, seperti
Hydroxyapatite semakin nampak peningkatan efek pertumbuhan jaringan tulang.
Diantara beberapa faktor, komposisi kimia, ukuran partikel dan kristalinitas
berkemungkinan mempengaruhi kelarutan keramik yang bisa disesuaikan untuk
Sifat-sifat seperti kelarutan dan reaktivitas permukaan sangat tergantung pada
komposisi dan tekstur permukaan kalsium fosfat. Sifat-sifat sedemikian akan sangat
mempengaruhi sifat apatite yang ekuivalen secara biologik yang terbentuk bila
kalsium fosfat berkontak dengan jaringan tulang. Ternyata, efisiensi rendah dari
granul hydroxyapatite berkalsium dalam menghasilkan apatite mirip tulang terkait
dengan kapasitas pelarut rendah dari sampel ini, yang mungkin terkait dengan
kecilnya kuantitas trikalsium fosfat (TCP) yang dihasilkan selama pengolahan panas.
Dengan tujuan meningkatkan degradabilitas dalam cairan biologik, sebagian penulis
menggunakan dwifase (HA + TCP) daripada hydroxyapatite murni.13
3.2 Sifat-sifat Bioactive glasses dan glass Keramik
Bioglass adalah sebuah material keramik yang padat terdiri dari CaO(kalsium
oksida), Na2O(sodium oksida), P2O5(fosfat pentoksida), dan SiO2(silicon dioksida).
Sejak pengembangannya oleh Hench di University of Florida pada tahun 1967 telah
diteliti secara ekstensif pada binatang-binatang dan baru-baru ini dalam
percobaan-percobaan klinis manusia. Menurut Hench implan tulang dengan Bioglass telah
memperlihatkan bahwa Bioglass adalah sejenis material yang aktif pada permukaan
tulang, yaitu bentuk-bentuk hydroxyapatite pada permukaan Bioglass, dan terus
berlanjut dengan hydroxyapatite dari tulang host.12
Bahan material ini memiliki banyak variasi dari komposisi asli yang telah
disetujui oleh Badan Administrasi Makanan dan Obat-obatan. Komposisinya dikenal
sebagai 45S5, yaitu ; 46,1 mol% SiO
Bioglass adalah sejenis material yang aktif pada permukaan tulang, yaitu
membentuk hydroxyapatite pada permukaan Bioglass, dan terus berlanjut dengan
hydroxyapatite dari tulang host. 12
Biokompatibiliti dari Bioglass adalah sebuah kenyataan yang telah terbukti,
akan tetapi sifat rapuh dari material tersebut sangat membatasi kegunannya. Implan
Bioglass telah berhasil digunakan dalam bentuk cone (menyerupai kerucut) yang
dimasukkan kedalam tempat ekstraksi segar, dalam upaya untuk mempertahankan
alveolar ridge.12
Bioactive glass (bioglass) adalah glass berbasiskan silikat aktif secara biologi.
Modulus tinggi dan sifat rapuhnya membuat aplikasinya terbatas, akan tetapi telah
digunakan dalam kombinasi dengan polymethylmethacrylate untuk membentuk
semen tulang bioaktif dan dengan implant logam sebagai lapisan untuk membentuk
lapisan kalsium fosfat terkarbonisasi yang kekurangan kalsium. Lapisan ini
mempermudah pengikatan kimia dari implan pada tulang sekeliling.9
Bioactive glass adalah sejenis campuran amorphous dari satu atau lebih oxide
dan biasanya memiliki komposisi yang kaya dengan silica. Glass ini sangat aktif pada
permukaan dalam larutan fisiologi; yaitu, mengalami pertukaran ion yang spontan
bertukar cepat dengan cairan tubuh. Hal ini disebabkan oleh sifat bioactive ini,
bersama dengan kandungan silica yang tinggi dan sifat amorphous dari material,
dimana Hench menciptakan nama Bioglass. Material bioactive glass telah terbukti
menjadi bersifat hemostatis dan mudah dimanipulasi.
Karakteristik utama dari glass ini adalah bahwa pertukaran ion yang spontan
apatite biologis pada permukaannya ketika direndam dalam cairan fisiologis. Selama
pembentukannya, lapisan ini mempersatukan molekul-molekul organik, seperti fibrin
dan serat collagen, dari larutan yang mengelilingi ke dalam strukturnya yang
memungkinkan migrasi sel yang lebih mudah pada permukaan partikel.15
3.3 Sifat-sifat Kalsium sulfates keramik
Kalsium sulfat merupakan bahan yang aman karena bisa diserap, mudah
dimanipulasi, mudah dimanipulasi dan bisa digunakan sebagai bahan isi atau bahan
agglutinant dari implan tulang lain, selain harganya yang murah. Dalam suatu percobaan pada seekor binatang, kalsium sulfat dapat digunakan untuk regenerasi
tulang yang memungkinkan terjadinya mekanisme osteogenesis. Salah satu kelebihan
utama yang terkait dengan kalsium sulfat adalah biokompatibilitasnya secara in vitro
dan toleransinya terhadap jaringan gingival secara in vivo. Hasil dari percobaan pada
seekor binatang, menunjukkan bahwa kalsium sulfat tanpa dikombinasikan dengan
bahan lain memiliki kapasitas untuk mempertahankan suatu ruang yang
memungkinkan migrasi sel-sel osteogenetik di tengah-tengahnya
Salah satu jenis implan keramik nonreaktif yang menunjukkan bukti
kesuksesan dalam penelitian klinis adalah yang terbuat dari oksida aluminium
(Al
16
3.4 Sifat Kalsium aliminates keramik
2O3), baik dalam bentuk polikristal maupun kristal tunggal (batu nilam). Walaupun keramik ini dapat ditolerir dengan baik oleh tulang, namun tidak bioaktif
maupun kaca bioaktif. Meskipun demikian, bahan ini mempunyai kekuatan,
kekakuan, dan kekerasan yang tinggi. Kalsium aliminates keramik umumnya
dirancang dengan sekrup atau bentuk bilah (daun) dan tampaknya dapat bekerja
optimal jika digunakan sebagai abutmen untuk protesa pada rongga mulut yang tidak
BAB 4
MEKANISME KERAMIK MEMBENTUK TULANG
Mekanisme perlekatan salah satu bahan keramik bioaktif ini berikatan dengan
tulang, yaitu ada perubahan pH lokal didekat permukaan Bioglass menyebabkan ion
natrium, kalsium, dan fosfat larut dari bahan ini. Pada saat bersamaan, ion hidrogen
dari cairan jaringa n lokal akan menggantikan natrium yang hilang pada Bioglass.
Pada permukaan, akan terbentuk gel yang banyak mengandung silika karena
pelarutan selektif dari unsur-unsur yang keluar dari permukaan termasuk sejumlah
besar silika. Kekurangan silikon ini akan diikuti dengan migrasi ion kalsium dan
fosfat kepermukaan gel silika dari dalam Bioglass dan cairan jaringan, untuk
membentuk lapisan kalsium-fosfor. Begitu ada konsentrasi fosfor yang memadai pada
permukaan, osteoblas akan mulai berproliferasi, sehingga menghasilkan fibril
kolagen yang akan berikatan dengan gel kalsium-fosfor dan di tahan oleh
kristal-kristal kalsium-fosfor. Lapisan ikatan yang kuat ini terbukti mempunyai ketebalan
100-200µm, kira-kira 100 kali lebih besar dari ketebalan lapisan yang terbentuk pada
hidroksiapatit. Ikatan tampak sangat kuat sehingga jika diuji akan terjadi fraktur di
dalam tulang atau bahan Bioglass, sementara daerah interface tetap utuh. Dengan
demikian, sifat Bioglass yang rapuh menjadi faktor yang membatasi penggunaan
bahan ini sebagai bahan implan gigi yang menerima tekanan. Jika sifat mekanis dari
bahan ini dapat diperbaiki, Bioglass boleh dikatakan akan menjadi tambahan yang
Reaksi tulang dan jaringan lunak terhadap bahan implan khususnya terhadap
keramik yang mempunyai formula umum kuarts, feldspar dan kaolin. Keramik adalah
kombinasi dari logam oxida, yang meliputi SiO2, Al2O3 (alumina), MgO (magnesia),
MgAl2O3 (spinel) dan banyak lainnya. Kristal-kristal kwarsa tunggal dan formula
yang disebut Bioglass, yang terdiri dari Na2O,CaO dan SiO2, juga termasuk ke dalam
kategori ini. Selain itu, hydroxyapatite (Ca[PO4]6[OH]2), yang masih terus dilakukan
percobaan atas daya gunanya pada augmentasi ridge, termasuk bahan keramik.
Sebagian besar bahan material implan keramik memiliki efek toksis yang
sangat rendah terhadap jaringan, baik karena bahan ini berstatus oksidasi ataupun
resisten terhadap korosi.
18
19
Keramik sebagai logam oksida sederhana atau derivative,
bahan ini mempunyai efek toksik yang sangat rendah pada jaringan. Karena sudah
berada dalam keadaan teroksidasi, bahan ini lambat diresorbsi, stabil secara kimia dan
anti korosi. Sebagai kelompok, bahan ini sangat biocompatible, nonimmunogenik dan
nonkarsinogenik. Kekurangannya pada sisi daya rekat yang tidak kuat dan rapuh juga kekuatannya yang kurang sehingga mudah terbelah. Keramik berpori digunakan
sebagai pasak silinder. Terbuat dari kristal-kristal tunggal (sapphire) atau aluminium
oksida polikristalin, keramik menjadi terpadu dengan tulang dan memberikan
stabilitas yang sangat baik jika dibiarkan tanpa beban selama beberapa periode waktu.
Telah terbukti bahwa, 60% restorasi telah terwujud secara layak setelah 6 tahun.
Pelapis keramik berpori pada keramik padat atau inti logam memiliki kelebihan yang
sama dengan keramik berpori, tetapi juga menunjukkan kekuatan dan fleksibilitas
rancangan substrat. Hydroxyapatite serbuk, suatu bentuk kalsium fosfat, termasuk
Kegunaanya tidak begitu berhasil karena tubuh biasanya berusaha meresorpsinya
selama pembentukan tulang, dan bahan tidak melekat dengan baik pada tulang
alveolar. Masalah lain kadang-kadang timbul karena kerapuhan ikatan keramik-logam
dan keadaan dimana fraktur keramik menjauh dari inti. Saat ini masih dalam
penilitian, Bioglass membentuk gel permukaan yang bereaksi menguntungkan dengan
BAB 5
KESIMPULAN
1. Sekitar 60% substitusi graft tulang saat ini tersedia termasuk keramik, baik
tersendiri atau dalam kombinasi dengan material lain. Ini meliputi kalsium
sulfat, glass bioaktif, dan kalsium fosfat.9 Meskipun keramik rapuh dan rentan
terhadap fraktur fleksural, keramik merupakan bahan yang logis untuk implan
gigi karena sifat biokompatibilitasnya yang unggul.
2. Keramik kalsium fosfat, termasuk didalamnya hydroxyapatite atau
Ca
10
10(PO4)6(OH)2 adalah sejenis komponen mineral alami dari jaringan keras vertebrate. Formula sintetis yang tepat bersifat biocompatible bukan bersifat
biosorbable oleh sebab itu tepat pengunaaanya pada restorasi untuk waktu
jangka panjang maupun prosedure preservative alveolar ridge.12
3. Bioglass adalah sebuah material keramik yang padat terdiri dari CaO (kalsium
oksida), Na
2O (sodium oksida), P2O5 (fosfat pentoksida), dan SiO2 (silicon dioksida). Bioglass merupakan sejenis material yang aktif pada permukaan
tulang, yaitu membentuk hydroxyapatite pada permukaan Bioglass, dan terus
berlanjut dengan hydroxyapatite dari tulang host. Bioglass memiliki tingkat
biokompatibilitas atau kualitas kemampuan biokompatibel yang tinggi dari
4. Kalsium sulfat merupakan bahan yang aman karena bisa diserap, mudah
dimanipulasi, dan bisa digunakan sebagai bahan isi atau bahan agglutinant dari
implan tulang lain, selain harganya yang murah. Salah satu kelebihan utama
yang terkait dengan kalsium sulfat adalah biokompatibilitasnya secara in vitro
dan toleransinya terhadap jaringan gingival secara in vivo.
5. Keramik adalah kombinasi dari logam oxida, yang meliputi SiO 17
2, Al2O3 (alumina), MgO (magnesia), MgAl2O3 (spinel) dan banyak lainnya.
Kristal-kristal kwarsa tunggal dan formula yang disebut Bioglass, yang terdiri dari
Na2O,CaO dan SiO2, juga termasuk ke dalam kategori ini. Selain itu,
hydroxyapatite (Ca[PO4]6[OH]2), yang masih terus dilakukan percobaan atas
DAFTAR PUSTAKA
1. Widyastuti, Rizka Yoifah. Perbandingan Genotoksisitas Demineralied Freeze
Dryed Bone Allograft Dengan Xenograft Menggunakan Kultur Sel Fibroblas. PDGI Online. <http://www.pdgi-online.com/web/index.php> (24 April 2008)
2. Fedi PF, Gray JL, Vernino AR. The Periodontic Syllabus. Alih Bahasa.
Amaliya. Jakarta: EGC, 2004: 167-171
3. Reddy MS. Achieving Gingival Esthetics. Alih Bahasa. Maulani Chaerita,
JADA 2003 (134): 295-342
4. i-perio. Teknik Regenerasi untuk Perawatan Penyakit Periodontal. Artikel
Ilmiah 2008; 1-9
5. Prayitno SW. Penatalaksanaan Gigi Goyang Akibat Kelainan Jaringan
Peridontium. Cermin Dunia Kedokteran, 1997; (115); 59
6. Dalimunthe SH. Terapi Periodontal , Medan: Universitas Sumatera Utara
Press. 2006;249-251
7. Munadziroh Elly. Demineralised Freeze Dried Bone Allograft Sebagai
Biomaterial untuk Perawatan Di Bidang Kedokteran Gigi. Dentika Dental
Journal 2003; 8 (2); 108-112
8. Carranza FM. Glickman’s Clinical Periodontology. 7th
9.
ed. Philadelphia : WB
Saunders, 1990 : 836-859
Laurencin CT, Khan Y. Bone Graft Substitute Materials. Emedicine. 2006.
10.Anusavice KJ. Philips’ Science of Dental Materialsi. edisi 10. Alih Bahasa.
Johan AB, Susi Purwoko. Jakarta:EGC, 2004: 556-562
11.Anonymous. Bioactive glass and calcium phosphate. Wikipedia <
12.
http://en.wikipedia.org/wiki/Bioactive_glass> (24 Oktober 2008)
13.
O Brein WJ. Dental Materials Properties and selection. Michigan :
Quintessence Publishing Company, 1989 : 454-7
14.Joon Bu P. Biomaterials An Introduction.2
Grainjeiro JM, Conz MB, Soares G. Physicochemical Characterization Of Six
Commercial Hydroxyapatites For Medical-Dental Applications As Bone
Graft. Journal Applied Oral Science. 2005; 13 (2) : 136-140
nd
15.
.NewYork:Plenum
Press.1980;73-81
Brantley WA, Eliades G, Eliades T, Watts DC. Dental Materials In Vivo
Aging and Related Phenomena. 1st
16.
. Michigan : Quintessence Publishing
Company, 2003 : 263-273
17.Shu-Tung Li. FDA 510 (k) Clearance for Natural Anorganic Bone Graft
Material, for Use in Oral Surgical Applications Involving Bone Repair. Medical News Today, 2005
<http://www.medicalnewstoday.com/articles/28901.php>
Machado RA, Oliveira RB, Silveira CR, Silveira RL. Bone Repair Process In
18.Craig RG. Restorative Dental Materials. 9th
19.Craig RG, Powers JM. Restorative Dental Materials. 11
ed. United States of Amerika :
Mosby Elsevier, 2008 :168-174
th
20.Nielo-Gehrig JS, Willmann DE. Foundations of Periodontics for the Dental
Hygienist. 1
ed. United States of
Amerika : Mosby Elsevier, 2008 :126-161
st
