TESIS
RASIO NEUTROFIL IMATUR DENGAN NEUTROFIL TOTAL DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS DINI SEPSIS BAKTERIALIS PADA NEONATUS
DARNIFAYANTI
087103044/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RASIO NEUTROFIL IMATUR DENGAN NEUTROFIL TOTAL DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS DINI SEPSIS BAKTERIALIS PADA NEONATUS
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik (Anak) Dalam Program Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi Kesehatan Anak
Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
DARNIFAYANTI
087103044/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis :RASIO NEUTROFIL IMATUR DENGAN NEUTROFIL TOTAL DALAM MENEGAK KAN DIAGNOSIS DINI SEPSIS
BAKTERIALIS PADA NEONATUS
Nama : DARNIFAYANTI
Nomor Induk Mahasiswa : 087103044
Program Magister : Magister Klinis
Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui Komisi Pembimbing
Ketua
Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta , Sp.A(K)
Anggota
Prof. dr. H. Rusdidjas, Sp.A(K)
Ketua Program Magister Ketua TKP PPDS
Telah diuji pada
Tanggal:
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua: Prof. Dr. H. Guslihan Dasa tjipta, SpA(K) ………...
Anggota: 1. Prof.Dr. H.Rusdidjas, SpA(K) ………
2. dr. Josia Ginting, Sp.PD- KPTi ………
3. Prof. Dr. H. M. Sjabaroedin Loebis, SpA(K) ………
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat
menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir
pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU
/ RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di
masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Pembimbing utama Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, Sp.A(K) dan Prof. dr.
H. Rusdidjas, Sp.A(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta
saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan
penyelesaian tesis ini.
2. Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K), selaku Ketua Program Studi Pendidikan
Dokter Spesialis Anak FK-USU, dan dr. Hj. Bebby Syofiani Hasibuan,
M.ked(ped), SpA, sebagai Sekretaris Program Studi yang telah banyak
3. Prof.dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah
memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
4. Dr. Emil Azlin, SpA(K), dr. Pertin Sianturi, SpA(K), dr. Bugis Mardina, SpA(K),
dr. Muhammad Ali, SpA(K), yang sudah membimbing saya dalam
penyelesaian tesis ini.
5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP
H. Adam Malik Medan dan RS. dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan
sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
6. Analis haematologi yang terlatih kak Rani yang sangat banyak membantu
saya dalam pelaksanaan penelitian ini.
7. Teman-teman yang tidak mungkin bisa saya lupakan yang telah membantu
saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini, Vivi, Ayu,
Desi, Nelly, kak Ane, Sandro, Emil. Terimakasih untuk kebersamaan kita
dalam menjalani pendidikan selama ini.
8. Orang tua pasien yang telah bersedia untuk dilakukan pemeriksaan darah
terhadap bayinya.
9. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis
ini.
Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orang tua saya alm. Danial
Muhammad, yang dengan penuh kasih sayang mendidik saya dengan disiplin, jujur,
dan saleha, semoga semua dosanya diampuni dan amal ibadahnya diterima serta
mendapat tempat yang mulia disisiNya. Terimakasih sedalamnya kepada ibu saya
tercinta Hanifah atas pengertian serta dukungan yang sangat besar, terima kasih
karena selalu mendo’akan saya dan memberikan bantuan moril. Begitu juga Bang
Darnifawan yang selalu mendo’akan dan memberikan dorongan selama mengikuti
pendidikan ini. Terimakasih yang tak terhingga juga saya ucapkan pada suami
tercinta saya Martunis¸Skm, MM, M.kes yang selama ini dengan doa, kebahagiaan,
kasih sayang, kesabaran, dorongan, pengertiannya telah memberikan izin kepada
saya meninggalkan rumah untuk menuntut ilmu. Demikian juga pada anak-anak
saya tercinta Vira dan Amel yang sangat saya sayangi, dan merupakan sumber
kekuatan, kebahagiaan dan inspirasi bagi saya. Semoga budi baik yang telah
diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua, Amin.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Medan, April 2012
DAFTAR ISI
Lembaran Persetujuan Pembimbing ... ii
3.9 Identifikasi Variabel ... 28
3.10 Definisi Operasional ... 28
3.11 Rencana Pengolahan dan Analisis Data ... 31
BAB. IV HASIL ... 32
BAB. V PEMBAHASAN ... 37
BAB. VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 42
RINGKASAN ... 43
DAFTAR PUSTAKA ... 47
DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Perubahan pola kuman penyebab sepsis ... 9
Tabel 2.2 Gambaran klinis sepsis neonatorum ... 13
Tabel 4.1. Karakteristik responden penelitian ... 33
Tabel 4.2. Jenis bakteri pada kultur darah positif ... 34
Tabel 4.3 Hasil sensitivity test terhadap antibiotik ... 35
Tabel 4.4. Hasil uji sensitivitas dan spesifisitas IT ratio terhadap kultur Darah ... 35
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 patofisiologi sepsis ... 15
Gambar 2.2 sistem hematopoesis awal terbentuk neutrofil ... 17
Gambar 3.1 Gambaran serial neutrofil pada slidel darah tepi ... 29
Gambar 4.1 Kurva roc untuk IT rasio ... 34
Lampiran 1. Personil Penelitian ... 50
2. Perkiraan biaya ... 51
3. Jadwal Penelitian ... 51
4. Lembar Penjelasan terhadap Orang tua ... 52
5. Persetujuan Setelah Penjelasan ... 53
6. Kuesioner ... 54
DAFTAR SINGKATAN
WHO : World Health Organization IT :Immatur to total neutrophil CRP : C-reaktive protein
LED : Laju Endap Darah
SIRS : Systemic inflammatory response syndrome SAD : Sepsis awitan dini
SAL : Sepsis awitan lambat
RSHAM : Rumah sakit umum Haji Adam Malik Medan RSCM : Rumah sakit Cipto Mangun Kusumo
SGB : Streptokokkus group B LPS : Lipo poli sakarida LPB : Lipo Binding Protein
BBRT : Bangsal bayi resiko tinggi TLR4 : Toll like reseptor 4
CD4 : Cluster of differentiation PAF : Platelet activating factor
FMLP : Formil methionil leucocil protein GCSF : Granulosit colony stimulating factor
ABSTRAK
Latar belakang. Sepsis bakterialis merupakan penyebab utama morbiditas
dan mortalitas pada neonatus. Diagnosis dini sepsis bakterialis dan penanganan yang tepat dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas. Kultur darah merupakan standar baku dalam menegakkan diagnosis sepsis bakterialis namun hasilnya membutuhkan waktu 3-5 hari, sedangkan perjalanan penyakit berlangsung sangat cepat terutama pada neonatus. Pemeriksaan rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total (IT rasio) pada darah tepi merupakan cara yang cepat dan murah dalam menegakkan diagnosis dini sepsis bakterialis pada neonatus. Beberapa penelitian menemukan sensitivitas IT rasio sekitar 88%-90%.
Tujuan. Untuk menentukan bahwa rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total dapat digunakan dalam menegakkan diagnosis dini sepsis bakterialis pada neonatus.
Metode. Penelitian ini menggunakan desain cross sectional dengan uji
diagnostik yang dilakukan pada bulan Februari-Maret 2011. Sampel penelitian dikumpulkan dengan metode consecutive sampling. 53 neonatus yang diduga mengalami sepsis bakterialis di unit perinatologi Rumah Sakit H. Adam Malik medan dilakukan pemeriksaan kultur darah dan sediaan apusan darah tepi utuk menghitung IT rasio. Analisa statistic dengan menggunakan SPSS (versi 16.0 for window).
Hasil. Dari 53 neonatus, 26 neonatus mengalami sepsis bakterialis
berdasarkan hasil kultur darah. Rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total mempunyai sensitivitas 88.46%, spesifisitas 81.84%, positif predictive value 82.14% dan negative predictive value 88%. Cut of point dengan kurva ROC 0.833 (95%CI0.713-0.953).
Kesimpulan. Rasio neutrofil imatur dengan netrofil total dapat digunakan
dalam menegakkan diagnosis dini sepsis bakterialis pada neonatus.
ABSTRACT
Background. Bacterial sepsis is the main cause morbidity and mortality in neonates. Early diagnostic and appropriate treatment can reduce the mortality rate. Gold standard to diagnose bacterial sepsis is blood culture, but it needed 3-5 day for the results, but the disease may progress rapidly in neonates. Examination of ratio immature to total neutrophil in peripheral blood smear is a quick and cheaper method to diagnose sepsis bacterial in neonates. Some studies found that sensitivity of ratio immature to total neutrophil is between 88%-90%.
Objective. To determine whether ratio immature to total neutrophil (IT ratio) can be used as an early diagnostic tool of bacterial neonatal sepsis.
Methods. A cross sectional study was conducted in February to March 2011. The sample were collected by consecutive sampling. We used diagnostic test in this study. Fifty three neonates suspected for bacterial sepsis in perinatology unit H. Adam Malik hospital underwent blood culture and peripheral blood smear for neutrophil count. All statistical analyses were conducted with SPSS (version 16.0 for window).
Result. Of 53 neonates, twenty six neonates had bacterial sepsis based on blood culture. Ratio immature to total neutrophil has a sensitivity 88.46%,positive predictive value 82.14%, and negative predictive value 88%. ROC curve showed cut off point 0.833 (95%CI 0.713-0.953).
Conclusion. Ratio of immature to total neutrophil could be used as an early diagnostic tool of bacterial neonatal sepsis
ABSTRAK
Latar belakang. Sepsis bakterialis merupakan penyebab utama morbiditas
dan mortalitas pada neonatus. Diagnosis dini sepsis bakterialis dan penanganan yang tepat dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas. Kultur darah merupakan standar baku dalam menegakkan diagnosis sepsis bakterialis namun hasilnya membutuhkan waktu 3-5 hari, sedangkan perjalanan penyakit berlangsung sangat cepat terutama pada neonatus. Pemeriksaan rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total (IT rasio) pada darah tepi merupakan cara yang cepat dan murah dalam menegakkan diagnosis dini sepsis bakterialis pada neonatus. Beberapa penelitian menemukan sensitivitas IT rasio sekitar 88%-90%.
Tujuan. Untuk menentukan bahwa rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total dapat digunakan dalam menegakkan diagnosis dini sepsis bakterialis pada neonatus.
Metode. Penelitian ini menggunakan desain cross sectional dengan uji
diagnostik yang dilakukan pada bulan Februari-Maret 2011. Sampel penelitian dikumpulkan dengan metode consecutive sampling. 53 neonatus yang diduga mengalami sepsis bakterialis di unit perinatologi Rumah Sakit H. Adam Malik medan dilakukan pemeriksaan kultur darah dan sediaan apusan darah tepi utuk menghitung IT rasio. Analisa statistic dengan menggunakan SPSS (versi 16.0 for window).
Hasil. Dari 53 neonatus, 26 neonatus mengalami sepsis bakterialis
berdasarkan hasil kultur darah. Rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total mempunyai sensitivitas 88.46%, spesifisitas 81.84%, positif predictive value 82.14% dan negative predictive value 88%. Cut of point dengan kurva ROC 0.833 (95%CI0.713-0.953).
Kesimpulan. Rasio neutrofil imatur dengan netrofil total dapat digunakan
dalam menegakkan diagnosis dini sepsis bakterialis pada neonatus.
ABSTRACT
Background. Bacterial sepsis is the main cause morbidity and mortality in neonates. Early diagnostic and appropriate treatment can reduce the mortality rate. Gold standard to diagnose bacterial sepsis is blood culture, but it needed 3-5 day for the results, but the disease may progress rapidly in neonates. Examination of ratio immature to total neutrophil in peripheral blood smear is a quick and cheaper method to diagnose sepsis bacterial in neonates. Some studies found that sensitivity of ratio immature to total neutrophil is between 88%-90%.
Objective. To determine whether ratio immature to total neutrophil (IT ratio) can be used as an early diagnostic tool of bacterial neonatal sepsis.
Methods. A cross sectional study was conducted in February to March 2011. The sample were collected by consecutive sampling. We used diagnostic test in this study. Fifty three neonates suspected for bacterial sepsis in perinatology unit H. Adam Malik hospital underwent blood culture and peripheral blood smear for neutrophil count. All statistical analyses were conducted with SPSS (version 16.0 for window).
Result. Of 53 neonates, twenty six neonates had bacterial sepsis based on blood culture. Ratio immature to total neutrophil has a sensitivity 88.46%,positive predictive value 82.14%, and negative predictive value 88%. ROC curve showed cut off point 0.833 (95%CI 0.713-0.953).
Conclusion. Ratio of immature to total neutrophil could be used as an early diagnostic tool of bacterial neonatal sepsis
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Sepsis adalah respon inflamasi terhadap infeksi yang disertai bakteriemia dan terjadi pada bulan pertama kehidupan.1 Sepsis pada neonatus merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan bayi baru lahir.2 Di negara yang sedang berkembang, hampir sebagian besar bayi baru lahir yang dirawat mempunyai kaitan dengan masalah sepsis. Sampai saat ini sepsis pada neonatus masih merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas pada bayi baru lahir.
Insidensi sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 1,8 sampai 18 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12% sampai 68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%. Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta periode Januari-September 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68% dengan angka kematian sebesar 14,18%.
1,3
1,2
Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis. Pola kuman penyebab sepsis berbeda-beda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke waktu. Bahkan di negara berkembang sendiri ditemukan perbedaan pola kuman, walaupun bakteri gram negatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis neonatorum.
Diagnosis sepsis neonatorum sering sulit ditegakkan karena gejala klinis yang tidak spesifik pada neonatus.
4,5,6
7
Pemeriksaan kultur darah merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis neonatorum namun pemeriksaan tersebut hasilnya baru dapat diketahui setelah 48 sampai 72 jam, sehingga penatalaksanaan sepsis sering terjadi keterlambatan pengobatan yang dapat memperburuk keadaan bayi bahkan dapat menyebabkan kematian.7,8 Pengobatan hanya berdasarkan gambaran klinis dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan terjadi peningkatan pola resistensi terhadap antibiotik dan efek toksisitasnya dikemudian hari.9
Neutrofil merupakan salah satu sel untuk mekanisme pertahanan tubuh, jumlahnya bervariasi pada minggu pertama kehidupan.
10
neutrofil imatur dengan neutrofil total (IT rasio) merupakan suatu petanda sepsis, sehingga pemeriksaan IT rasio pada darah tepi merupakan cara yang cepat dan murah dalam menegakkan diagnosis dini sepsis neonatorum.
Manifestasi klinis sepsis pada neonatus berupa hipertermi (lebih dari 38
9,10,11
0
C), atau hipotermi (kurang dari 360C), takikardi (frekuensi jantung lebih dari 160x/menit), dan takipnu (frekuensi pernapasan lebih dari 60x/menit). Sepsis dapat juga menyebabkan disfungsi organ, hipoperfusi, hipotensi, hipoksemia, atau asidosis metabolik, leukositosis
Sepsis pada penderita dapat menyebabkan beberapa perubahan pada sel darah baik eritrosit, leukosit khususnya neutrofil maupun trombosit, dapat berupa perubahan morfologi maupun jumlahnya. Perubahan-perubahan ini dapat dideteksi lewat pembacaan sediaan hapusan darah tepi.
2,7
10
Beberapa peneliti telah melakukan penelitian penggunaan sediaan apus darah tepi ini untuk mendeteksi sepsis secara dini pada neonatus yaitu dengan melihat perubahan jumlah leukosit dan perbandingan sel imatur dan total neutrofil.
IT rasio merupakan perbandingan antara neutrofil imatur dengan neutrofil total pada sediaan hapus darah tepi. Neutrofil imatur berupa metamyelocytes, myelocytes, promyelocytes dan myeloblast yang biasa dijumpai pada keadaan sepsis, sehingga IT rasio akan meningkat. Sebagai petanda sepsis pada neonatus IT rasio harus lebih besar dari 0.2 dan disertai dengan leukopenia.
10,12
11,13
Philip dan Hewitz mendapatkan bahwa perbandingan batang dan total neutrofil lebih besar 0.2 mempunyai sensitivitas sebesar 90% dan spesifisitas 78%.14 Monroe dkk yang menggunakan kriteria IT rasio lebih besar dari 0.15 mendapatkan sensitivitas sebesar 89% dan spesifisitas sebesar 94%.15 Bila pemeriksaan sediaan apus darah tepi ini jumlah leukosit lebih dari 15 000/mm3 atau kurang dari 5000/mm3 dan IT rasio lebih dari 0.2 dikombinasikan dengan pemeriksaan lain seperti CRP positif, LED lebih dari 15 mm dalam satu jam,dan latex hepatoglobin positif dapat dipakai sebagai skrining sepsis.10 Perhitungan perbandingan imatur dan total neutrofil ini dapat dipakai sebagai diagnosis dini sepsis neonatorum dengan biaya murah dan cepat dibandingkan bila harus menunggu hasil kultur darah yang memerlukan waktu yang lama dan biaya yang tidak murah, sehingga dapat menekan angka mortalitas dan morbiditas neonatus akibat sepsis.10,11
1.2. Perumusan Masalah
Cara yang cepat dan murah dengan sensitifitas yang tinggi dan spesifisitas yang cukup tinggi perlu untuk dapat dipakai sebagai diagnosis sepsis secara dini yaitu dengan menghitung perbandingan neutrofil imatur dengan neutrofil total pada sediaan hapusan darah tepi.10
1.3. Hipotesis
Perbandingan neutrofil imatur dengan neutrofil total dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dini sepsis neonatorum.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian adalah untuk mengetahui sensitifitas dan spesifisitas rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total (IT rasio) dalam menegakkan diagnosis dini sepsis neonatorum.
1.4.2 Tujuan Khusus
1.5 Manfaat Penelitian
1. Di bidang akademik / ilmiah: meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang perinatologi, khususnya dalam menegakkan diagnosis sepsis pada neonatus melalui pemeriksaan IT rasio dan pemeriksaan kultur darah. 2. Di bidang pelayanan masyarakat: diagnosis sepsis yang akurat secara
tepat, cepat dan ekonomis sehingga penderita sepsis dapat segera ditangani dengan cepat dan tepat.
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Sepsis Neonatorum
Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC,2001), sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi, SIRS, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi multiorgan, dan akhirnya kematian.2,6 Sepsis ditandai dengan respon inflamasi sistemik dan bukti infeksi pada bulan pertama kehidupan, berupa perubahan temperatur tubuh, perubahan jumlah leukosit, takikardi, dan takipnea.7,10 Sedangkan sepsis berat adalah sepsis yang ditandai dengan hipotensi atau disfungsi organ atau hipoperfusi organ.
Angka kejadian sepsis di Indonesia masih tinggi 8.7 sampai 30.29% dengan angka kematian 11.56 sampai 49.9%. Sepsis awitan dini angka kematiannya lebih tinggi dibandingkan dengan sepsis awitan lambat.
7
Sepsis merupakan penyebab kematian utama pada bayi, yaitu sekitar 30 sampai 50% di negara berkembang.
1
9,10
bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (SAD) dan sepsis neonatorum awitan lambat (SAL).2 SAD merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero.16 Sepsis awitan lambat biasa bearasal dari lingkungan sekitar dan yang paling sering disebabkan oleh infeksi nosokomial yang didapat pada saat bayi dirawat inap di rumah sakit.17 Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. Oleh karena itu, penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir (SAD) atau diperoleh dari lingkungan sekitar (SAL).18
2.2. Etiologi
tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus (23%), Streptococcus pyogenes (20%) dan E. coli (18%).
Tabel 1. Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum
20,21
19
Sumber: Aminullah A. Masalah terkini Sepsis neonatorum. 2005; 17-31
Berdasarkan databased perinatologi RSHAM tahun 2008-2010 didapatkan pola kuman berdasarkan hasil kultur darah Staphylococus sp 33%, klebsiela 23%, pseudomonas 28% untuk tahun 2008, tahun 2009 staphylococus 27%, enterobacter 18%, pseudomonas 16% dan tahun 2010 staphylococus 34%, pseudomonas 20%, enterobacter 14%.
Pada cairan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus awitan dini banyak ditemukan bakteri gram negatif terutama Klebsiella sp dan E. Coli, sedangkan pada awitan lambat selain bakteri gram negatif juga ditemukan Streptococcus pneumoniae serotipe 2. E.coli biasa ditemukan pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina
wanita di daerah pedesaan.17,23 Sementara Klebsiella sp biasanya diisolasi dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Selain mikroorganisme di atas, patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas, Enterobacter, dan Staphylococcus aureus.20,21
2.3. Faktor risiko
Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu, bayi dan lain-lain. Faktor risiko ibu:1,2,19
1. Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam, kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis, kejadian sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya.
2. Infeksi dan demam (lebih dari 38°C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (SGB), kolonisasi perineal oleh E. coli, dan komplikasi obstetrik lainnya.
3. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau. 4. Kehamilan multipel.
5. Persalinan dan kehamilan kurang bulan. 6. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu. Faktor risiko pada bayi:1,2,19
2. Asfiksia neonatorum
3. Resusitasi pada saat kelahiran, misalnya pada bayi yang mengalami fetal distress dan trauma pada proses persalinan.
4. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, pemakaian ventilator, kateter, infus, pembedahan, akses vena sentral, kateter intratorakal. 5. Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E. coli),
defek imun, atau asplenia. Faktor risiko lain:
2.4. Gambaran Klinis
Gambaran klinis sepsis neonatorum tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi.24 Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman.25 Gambaran klinik yang bervariasi tersebut dapat dilihat dalam tabel 2.19 pada anak dan dewasa infeksi biasanya disertai dengan demam namun pada bayi baru lahir demam bukan merupakan tanda yang khas untuk infeksi. Berdasarkan penelitian hanya sekitar 10% bayi yang pada darahnya ditemukan bakteri akan mengalami demam, lebih banyak yang suhu tubuhnya normal atau malah rendah.
Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai apgar rendah. Setelah lahir, bayi tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh. Selain itu, terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry, bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang), kelainan kardiovaskular (hipotensi, pucat, sianosis, dingin dan clummy skin). Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi (perdarahan,
ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea, merintih dan retraksi).26-29
Tabel 2. Gambaran klinis sepsis neonatorum.19
Sumber : Aminullah A. Masalah terkini sepsis neonatorum. 2005; 17-31
2.5. Patofisiologi sepsis neonatorum
sepsis terhadap bakteri gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB). Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada membran makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag.
Bakteri gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme, yakni dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak. Bakteri gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri gram negatif.
28-30
31
Kedua kelompok organisme diatas, memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis . Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem koagulasi dan komplemen.
Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide, tromboksan, leukotrien, platelet activating factor (PAF), prostaglandin), dan komplemen.33 Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ.13 Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik. Selain itu, inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah.
Gambar 1. patofisiologi sepsis.
33,34
Sumber : Short MA. Adv Neonat Care 2004;5: 258-73
2.6. Peranan IT rasio pada sepsis neonatorum
IT rasio merupakan perbandingan antara neutrofil imatur dengan neutrofil total pada sediaan hapus darah tepi. Neutrofil imatur berupa metamyelocytes, myelocytes, promyelocytes dan myeloblast yang biasa dijumpai pada keadaan sepsis, sehingga menyebabkan peningkatan rasio neutrofil immatur dengan neutrofil total.
Pemeriksaan IT rasio yaitu dengan menghitung semua bentuk neutrofil immatur pada sediaan hapusan darah tepi dibagikan dengan jumlah total neutrofil baik immatur maupun matur, rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan
adalah 0.16. pada kebanyakan neonatus IT rasio turun menjadi 0,12 pada 60 jam pertama kehidupan.
Philip dan Hewitz (1980) mendapatkan bahwa perbandingan batang dan total neutrofil lebih besar 0.2 mempunyai sensitivitas sebesar 90% dan spesifisitas 78%.
9
14
Rodwell et al (1988) sensitivitas IT ratio 96% dengan spesifisitas 71%,37 Monroe dkk (1997) yang menggunakan kriteria IT ratio lebih besar dari 0.15 mendapatkan sensitivitas sebesar 89% dan spesifisitas sebesar 94%.15 Franz A.R.et al (1999) menggunakan IT ratio >0.2 memiliki sensitivitas 89 % dan spesifisitas 82%,38 Ramaswamy (2006) menggunakan IT ratio > 0.2 memiliki sensitivitas sebesar 93.75% dan spesifisitas 85.48%.13 perhitungan perbandingan imatur dan total neutrofil ini dapat dipakai sebagai diagnosis dini sepsis neonatorum dengan biaya murah dan cepat dibandingkan bila harus menunggu hasil kultur darah yang memerlukan waktu yang lama dan biaya yang tidak murah, sehingga dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas neonatus akibat sepsis.
Sumsum tulang merupakan tempat penyimpanan terbesar neutrofil matur, yang mengandung sekitar 7 kali jumlah neutrofil dalam sirkulasi. Produksi neutrofil matur memerlukan waktu sekitar 14 hari pada keadaan normal, tetapi produksi dapat lebih cepat pada keadaan stres.
9
39
Neutrofil merupakan sel pertahanan tubuh non spesifik yang pertama kali mengatasi adanya antigen dengan memfagosit antigen tersebut.39
konsentrasi kemoatraktan lebih tinggi. Kemoatraktan yang mengarahkan gerak neutrofil antara lain adalah produk bakterial, formil-methionil-leucocil-protein (F MLP), lektin, komplemen C5a, iikalikrein dan faktor Hageman . Setelah berada di lokasi di mana bakteri tersebut berada, akan terjadi perlekatan antara bakteri dengan neutrofil. Perlekatan tersebut dipermudah oleh proses opsonisasi, sehingga opsonin yang mengikat bakteri mudah melekat pada reseptornya di membran neutrofil.
Secara in vivo, proses fagositosis diawali dengan migrasi neutrofil. Neutrofil menuju jaringan terinfeksi dengan cara merangkak dan diarahkan oleh suatu kemotaktik faktor (kemoatraktan) sehingga neutrofil akan bergerak ke arah
38
Setelah melekat, neutrofil akan membentuk pseudopodia yang dijulurkan di sekitar bakteri, mengelilingi bakteri dan berfusi membentuk vesikel vakuola fagosom. Membran yang menyelimuti bakteri, sedikit-demi sedikit menjauh dari permukaan membran dan fagosom dimasukkan ke dalam sel. Bakteri yang berada dalam fagosom selanjutnya dibunuh oleh mekanisme bakterisidal.
Infeksi akan menyebabkan pelepasan neutrofil dalam sirkulasi, mengakibatkan peningkatan jumlah neutrofil dalam waktu cepat. Cadangan neutrofil neonatus dalam sumsum tulang lebih kecil dibandingkan dewasa sehingga pada keadaan sepsis akan cepat habis. Penurunan jumlah maupun penurunan fungsi neutrofil akan menyebabkan keadaan imuno compromised
sehingga neonatus rentan terhadap infeksi. Cadangan neutrofil dalam sumsum tulang terdiri dari metamielosit, batang, dan segmen. Pada orang dewasa cadangan tersebut 14 kali lebih banyak dibandingkan neutrofil di dalam sirkulasi darah, namun pada neonatus cadangan tersebut hanya 2 kali jumlah neutrofil dalam sirkulasi. Akibatnya bila terjadi infeksi bakteri dan sel stem pada neonatus tidak mampu meningkatkan proliferasi guna memenuhi kebutuhan neutrofil.
Pada keadaan sepsis jumlah leukosit juga dapat meningkat sampai puluhan ribu. Peningkatan cepat ini dipacu oleh adanya infeksi yang menyebabkan pelepasan leukosit khususnya neutrofil dari sumsum tulang dan juga oleh karena kontrol granulosit coloni stimulating factor (GCSF) yang dikeluarkan oleh limfosit dan monosit pada saat terjadi infeksi.
8,9
Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir masih belum berkembang dengan baik. Neutropenia yang ditemukan pada sepsis neonatorum terjadi karena defisiensi Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF). GM-CSF merupakan regulator fisiologis terhadap produksi dan fungsi neutrofil. Fungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil dan meningkatkan aktivitas kemotaksis, fagositosis, memproduksi superoksida dan bakterisida.
9
Pada penelitian yang dilakukan Monroe dkk (1997) neutropeni ditemukan pada 77% kasus yang terbukti adanya infeksi bakteri. Di samping
itu peningkatan jumlah neutrofil muda banding neutrofil total berperan sebagai prediktor sepsis pada neonatus.
Di samping perubahan dalam jumlah, terjadi juga perubahan bentuk dari sel neutrofil yaitu adanya peningkatan granuler toksik atau hipergranulasi, dan vakuolisasi.
15
Vakuolisasi pada sitoplasma neutrofil merupakan bentuk abnormal yang berhubungan secara signifikan dengan bakteriemia. Dapat disimpulkan bahwa tanda-tanda perubahan neutrofil yang dapat membantu menegakkan diagnosis sepsis adalah peningkatan jumlah batang atau rasio batang dengan total neutrofil, adanya toksik granuler, vakuolisasi.9 Penelitian terhadap neutrofil pada penderita bakteriemi yang dilakukan oleh Zipusky dkk (1997) mendapatkan bahwa hipergranulasi , dohl bodies dan vakuolisasi masing-masing didapatkan pada 75%, 29%, dan 24% pada pasien dengan bakteriemi.40
Sepsis juga menyebabkan terjadinya hemolisis eritrosit yang pada akhirnya dapat menyebabkan penurunan kadar hemoglobin. Sepsis dapat juga menyebabkan terjadinya trombositopeni akibat proses destruksi yang berlebihan dan akibat pemakaian trombosit berlebihan karena proses DIC serta penekanan pada sumsum tulang. Dari berbagai bakteri yang menyebkan sepsis, bakteri gram negatif seperti E. coli, proteus, klebsiella merupkan penyebab tersering terjadinya trombositopenia.3,8
2.7. Diagnosis Sepsis neonatorum
Diagnosis klinis sepsis neonatal mempunyai masalah tersendiri. Gambaran klinis sepsis neonatal tidak spesifik. Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak spesifik dan tidak berbeda dengan penyakit non infeksi pada neonatus seperti sindrom gangguan nafas, perdarahan intrakranial dan lain-lain.
Sampai saat ini biakan darah masih merupakan baku emas dalam diagnosis sepsis pada neonatus. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan yaitu hasil biakan kuman baru diketahui setelah 3 sampai 5 hari, sedangkan pengobatan tidak boleh terlambat karena tingginya mortalitas akibat infeksi pada neonatus. Keterlambatan dalam diagnosis pasien berpotensi mengancam kelangsungan hidup bayi, selain itu akan berpengaruh pula pada prognosis pasien
17
16,17
Pengobatan yang hanya berdasarkan gejala klinis dan faktor-faktor risiko akan menyebabkan over treatment atau under treatment. Suatu uji
BAB 3 METODE PENELITIAN
3.1. Desain
Penelitian ini merupakan uji diagnostik untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas
rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total dalam menegakkan diagnosis dini sepsis
neonatorum.
3.2. Tempat dan waktu
Penelitian ini dilakukan di unit perinatologi Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik
selama 3 bulan mulai Februari – April 2011.
3.3. Populasi dan sampel
Populasi target adalah neonatus yang diduga mengalami sepsis. Populasi
terjangkau adalah populasi target di unit perinatologi Rumah Sakit Umum Haji Adam
Malik selama bulan Februari-April 2011. Sampel adalah populasi terjangkau yang
memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.
3.4. Perkiraan besar sampel
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel untuk uji
diagnostic. Mengacu pada penelitian yang dilakukan Philips dan Hewitz dengan
sensitivitas yang diharapkan sebesar 88% dengan toleransi sebesar 10% maka
N = Zα2
d PQ
P = Sensitifitas = 0. 88
2
Q = 1 – P = 1 – 0.88 = 0.12
Zα = nilai baku normal = 1.96 ( dengan interval kepercayaan 95% )
d = 0.88 ( 10% dari 88% )
Dengan menggunakan rumus di atas didapat jumlah sampel sebanyak 53
orang.
3.5. Kriteria inklusi dan eksklusi 3.5.1. Kriteria Inklusi
1. Bayi usia 0 sampai 28 hari
2. Didiagnosis dengan sepsis neonatorum berdasarkan gejala klinis dan faktor
risiko
3. Sampel darah diambil sebelum mendapat antibiotik atau mendapat antibiotik
Kurang dari 48 jam.
4. Orang tua bersedia mengisi informed consent.
3.5.2. Kriteria Eksklusi
1. Bayi dengan ikterus neonatorum sebelum 24 jam.
2. Bayi dengan anemia sebelum 24 jam.
3.6. Persetujuan/informed consent
Semua subyek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah
dilakukan penjelasan terlebih dahulu untuk pemeriksaan darah.
3.7. Etika penellitian
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Kesehatan dari Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 3.8.1 Subjek
Subjek dikumpulkan secara consecutive sampling.
3.8.2 Pengambilan sampel darah
- Melakukan pengambilan sampel dengan menilai kriteria inklusi dan
eksklusi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
- Sampel darah untuk pemeriksaan kultur darah diambil dari vena
mediana cubiti dengan terlebih dahulu dilakukan tindakan aseptik dengan
alkohol 70% dan dibiarkan kering.
- Pengambilan darah sebanyak 3 cc dilakukan dengan menggunakan
dispossible syringe 3cc yang dimasukkan dalam tabung untuk
Cara Kerja pemeriksaan kultur darah:
1. Darah dimasukkan ke dalam Bouillon dengan perbandingan 1 : 10, lalu 43
diinkubasi pada suhu 37o
2. Amati pertumbuhan kuman
C selama 24 jam
3. Jika tampak ada pertumbuhan kuman, lalu diinokulasikan pada agar darah
Mc Conkey.
4. Khusus inokulasi pada agar darah, penggoresan pada media dilakukan
secara menyilang di bagian tengah media agar darah, kemudian dibuat
goresan sepanjang goresan pertama, dengan arah tegak lurus terhadap
goresan pertama. Kemudian buat goresan tegak lurus terhadap goresan
terakhir sampai media penanaman penuh.
5. Inkubasi agar darah dan agar Mc Conkey pada suhu 370
jam.
c selama 24
6. Hitung koloni yang tumbuh pada agar darah.
7. Koloni yang tumbuh pada agar darah (setelah hitung koloni) dan agar
Mc Conkey dilakukan pewarnaan Gram.
8. Bakteri Gram (+) kokus dari koloni yang tumbuh pada agar darah
9. Bakteri Gram (-) batang dari koloni yang tumbuh pada agar Mc Conkey
dilanjutkan dengan uji identifikasi.
cara kerja sediaan hapusan darah tepi
1. pengambilan darah perifer pada tumit bayi yang telah dilakukan tindakan
aseptik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering.tumit bayi ditusuk dengan
hemolet kecil kemudian darah diteteskan pada tiga objek glas, kemudian dihapus
pada objek glas sehingga menjadi tipis lalu dikeringkan, kemudian difixaxi dengan
metanol selama 5-10 menit, lalu dilakukan pewarnaan dengan giemsa.
2. Sediaan apus darah tepi yang sudah dicat dengan giemsa kemudian dibaca di
bawah mikroskop binokuler dengan pembesaran 1000 kali
3. Dihitung rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total pada 3 slide kemudian
dihitung rata-ratanya.
4. Pembacaan dilakukan oleh analis hematologi yang terlatih.
3.9 Identifikasi Variabel
Variabel bebas skala IT rasio numerik
Variabel tergantung skala Kultur darah nominal
3.10 Definisi Operasional
Pemeriksaan kultur
darah,pemeriksaan dan pemeriksaan IT rasio
Pemeriksaan rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
Positif : bila dijumpai nilai ≥ 0.2
Kultur darah
Positif : bila dijumpai pertumbuhan kuman dalam darah
1. Neonatus: bayi berusia 0 sampai 28 hari.
2. Sepsis neonatorum bila dijumpai adanya pertumbuhan bakteri dalam darah dan
terdapat gejala klinis berupa apnoe, takhipnoe, sianosis, muntah, diare, distensi
abdomen, malas minum, hipotermi, hipertermi, hepatomegali, ikterik, hipoglikemi,
hiperglikemi, letargi dan irritabilitas.
2. Kultur darah adalah pemeriksaan darah untuk melihat pertumbuhan bakteri dan
merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis.
3. IT rasio adalah perbandingan jumlah neutrofil imatur (neutrofil batang,
promyelosit,myelosit,, metamyelosit ) dengan neutrofil total ( neutrofil imatur +
neutrofil segmen) dalam 100 lapangan pandang.
Gambar 3.1 gambaran serial neutrofil pada sediaan slide darah tepi
a. myeloblas
b. Promyelosit
c. myelosit
• Ukuran sel: 15 - 30 µm • Bentuk sel: oval atau bulat • Warna sitoplasma: biru muda,
dengan halo jelas, Granularitas: pekat,
• Bentuk inti: oval
• Tipe kromatin: awal kondensasi
• Ratio inti/sitoplasma: sedang, rendah
atau sangat rendah
• Nukleolus: tampak,ukuran sedang
• Ukuran sel: 15 - 25 µm • Bentuk sel: oval atau bulat • Warna sitoplasma: biru muda
atau merah jambu. halo tidak terlihat
• Granularitas: banyak granul
azurofilik pekat dan neutrofilik
• Bentuk inti: oval atau berbentuk
ginjal
• Tipe kromatin: memadat sebagian
• Ukuran sel: 15 - 25 µm • Bentuk sel: oval,
kadang-kadang bulat
• Warna sitoplasma: biru, tanpa
halo perinuklear jelas atau dengan halo dengan halo perinuklear melebar
• Granularitas: sitoplasma
d. Metamyelosit
e. Neutrofil batang
e. Neutrofil segmen
• Ukuran sel: 14 - 20 µm • Bentuk sel: oval atau bulat • Warna sitoplasma: pink • Granularitas: a few azurofilik
and neutrofilik, different in number
• Bentuk inti: elongated,
semicircular
• Tipe kromatin: condensed
• Ukuran sel: 14 - 20 µm • Bentuk sel: oval atau bulat • Warna sitoplasma: pink • Granularitas: a few azurofilik
and neutrofilik, different in number
• Bentuk inti: semicircular • Tipe kromatin: condensed
• Ukuran sel: 14 - 20 µm • Bentuk sel: oval atau bulat • Warna sitoplasma: pink • Granularitas: a few azurofilik
and neutrofilik, different in number granulation
• Bentuk inti: lobulated
(normally less than 5 lobes)
3.11.Pengolahan dan analisis data
Perbedaan kemampuan diagnostik sediaan apus darah tepi dibandingkan dengan
kultur darah dianalisis dengan tabel 2x2 dengan menghitung sensitivitas,
spesifisitas dan nilai ramal positif dengan interval kepercayaan 95%. Untuk
menentukan titik potong terbaik hasil uji diagnostik dibuat kurva ROC. Hubungan
dua variabel dianalisa dengan x2 ( chi square ) untuk variabel nominal, sedangkan
untuk variabel numerik dianalisis dengan t test. Data yang terkumpul akan diolah,
dianalisis, dan disajikan dengan menggunakan program komputer ( SPSS versi
14.0 ). Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95 % dan batas kemaknaan
BAB 4. HASIL
Penelitian dilaksanakan di unit perinatologi Rumah Sakit H. Adam Malik Medan. Sampel penelitian sebanyak 53 bayi yang dirawat di unit perinatologi yang diduga mengalami sepsis neonatorum. Dilakukan pemeriksaan kultur darah dan dilakukan juga pemeriksaan sediaan hapus darah tepi untuk memeriksa IT rasio.
Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian
Kultur Darah
P
Positif Negatif
n = 26 n = 27
Usia Gestasi, minggu, n (%)
26 – 28 3 (11.5) 0 (0) 0.075
Respiratory distress 7 (26.9) 14 (51.9)
Penelitian ini juga menilai jenis-jenis kuman yang sering menyebabkan sepsis pada neonatus. Bakteri terbanyak yang ditemukan dari hasil pemeriksaan kultur darah adalah Stapilococcus epidermidis, yaitu sebanyak 9 bakteri (17 %) dari 10 jenis bakteri yang ditemukan
Tabel 4.2. Jenis bakteri yang ditemukan
Jenis Bakteri n (%)
Enterobacter aerogenus 1 (1.9)
Enterobacter aglomeras 1 (1.9)
Klebsiella oksitoka 1 (1.9)
Pseudomonas sp 6 (11.3)
Staphylococcus aureus 1 (1.9)
Staphylococcus epidermidis 9 (17)
Staphylococc sapropictus 4 (6.1)
Streptococcus faecal 1 (1.9)
Streptococcus viridans 2 (3.8)
Tabel 4.3. Hasil sensitiviti test terhadap antibiotik
Jenis Antibiotik n (%)
Amikasin 24 (92)
Meropenem 21 (80)
amoxyclav 17 (65)
cefotaxim 10 (38)
Gentamisin 8(30)
ampicillin 3 (11)
Tabel 4.3.Hasil uji sensitivitas dan spesifisitas IT rasio terhadap kultur darah
Kultur Darah
Total p
Positif Negatif
I/T Ratio
> 0.2 23 (88.5) 5(18.5) 28 (52.8) 0.0001
≤ 0.2 3 (11.5) 22 (81.5) 25 (47.2)
Total 26 (100) 27 (100) 53 (100)
(Negative Predictive Value) adalah 22/25 = 88%. Prevalen penderita sepsis dalam penelitian ini adalah 26/53 = 45.6%. Nilai Likelihood Ratio Positive adalah 0.8846/(1-0.8148) = 4.776 dan Likelihood Ratio Negative (1-0.8846)/0.8148 = 0.142.
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
Gambar 4.1. Kurva ROC untuk IT rasio
BAB 5. PEMBAHASAN
lain yang juga mempengaruhi terjadinya sepsis yaitu jenis kelamin. Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada bayi laki-laki daripada bayi perempuan, sesuai dengan penelitian ini yang menemukan bahwa 14 orang (53.8%) bayi laki-laki yang mengalami sepsis dibandingkan bayi perempuan yang berjumlah hanya 12 orang (46.2%), namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik terhadap jenis kelamin dengan angka kejadian sepsis dengan ( P=1.000 ). Penelitian ini sesuai dengan yang ditemukan oleh Martinhott dkk yang menyatakan bahwa jenis kelamin dan umur tidak mempengaruhi kejadian sepsis.
Pada masa neonatal berbagai bentuk infeksi dapat terjadi pada bayi. Di negara yang sedang berkembang macam infeksi yang sering ditemukan berturut-turut infeksi saluran pernapasan akut, infeksi saluran cerna (diare), tetanus neonatal, sepsis dan meningitis.
44
23
Diagnosis kerja yang paling banyak dijumpai pada pasien sepsis dalam penelitian ini respiratory distress yaitu sebanyak 7 orang (26.95), hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh xavier (2008) penyebab terbanyak sepsis berturut-turut berasal dari infeksi saluran pernapasan (38%), saluran cerna (18%), infeksi pasca operasi (9%), meningitis (6%), infeksi saluran kencing (5%) dan tidak teridentifikasi sebanyak (24%).
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu rumah sakit dengan rumah sakit yang lain. Perbedaan tersebut terdapat pula antar
paling sensitif untuk untuk pola kuman di rumah sakit Haji Adam Malik Medan adalah Amikacin yaitu sebanyak 92%.
Pola penyebab infeksi senantiasa berubah sejalan dengan kemajuan teknologi. Demikian juga pola resistensinya yang cenderung berubah sejalan dengan pemakaian antibiotik. Oleh karena itu pengetahuan tentang pola penyebab, resistensinya dan faktor risiko perlu terus dipantau sebagai landasan dalam pemilihan antibiotik yang tepat bagi penderita bakteriemia khususnya pada neonatus. Untuk itu, masih perlu dilakukan penelitian tentang pola kuman dan sensitivitasnya terhadap antibiotik penyebab bakteremia pada neonatus di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
dipakai sebagai diagnosis dini sepsis neonatorum dengan biaya murah dan cepat dibandingkan bila harus menunggu hasil kultur darah yang memerlukan waktu yang lama dan biaya yang tidak murah, sehingga dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas neonatus akibat sepsis.
Seperti disebutkan dalam judul penelitian bahwa penelitian ini adalah untuk menentukan apakah IT rasio dapat digunakan dalam mendiagnosa dini sepsis bakterialis pada neonatus . Untuk itu diperlukan sensitifitas yang tinggi untuk mencari subjek yang sakit, oleh karena dengan sensitivitas yang tinggi maka akan semakin kecil yang lolos dari penyakit, demikian pula dengan spesifisitas yang tinggi akan didapatkan hasil bukan sepsis yang makin tinggi bila hasil pemeriksaan menunjukkan hasil negativ. Namun perlu disadari bahwa dalam penelitian tidak mungkin mendapatkan sensitifitas dan spesifisitas yang sama-sama tinggi, pasti ada yang dikorbankan. Oleh karena itu dibuat suatu uji dengan membuat kurve ROC yang merupakan alat untuk tawar menawar hasil sehingga didapatkan titik potong yang menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas yang optimal. Pada penelitian ini didapatkan ROC 0.833 (95%CI 0.713-0.953) dengan taraf signifikansi 5% yang menujukkan akurasi uji diagnostic ini adalah baik. Hal ini tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian Philips dan hewits pada tahun 1980 yang mendapatkan sensitivitas IT rasio ≥ 0.2 sebesar 90% dan spesifisitas sebesar 78%,
9
14
yang dilakukan oleh Monroe dkk pada tahun 1999 mendapatkan sensitifitas sebesar 89% dan spesifisitas 95%,15 dan penelitian oleh Ramaswamy pada tahun 2008 mendapatkan sensitifitas sebesar 93.75% dan spesifisitas 85.48%.13
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
Rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dini sepsis neonaturum karena memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi serta biaya yang murah sehingga dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada neonatus.
6.2. SARAN
RINGKASAN
Sepsis neonatorum merupakan suatu sindroma klinik penyakit sistemik yang disertai bakteriemia dan terjadi pada bulan pertama kehidupan. Di negara yang sedang berkembang, hampir sebagian besar bayi baru lahir yang dirawat mempunyai kaitan dengan masalah sepsis. Sampai saat ini sepsis pada neonatus masih merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas pada bayi baru lahir.
Diagnosis sepsis neonatorum sulit ditegakkan karena gejala klinis yang tidak spesifik pada neonatus.
Pemeriksaan penunjang yang spesifik diperlukan untuk menegakkan diagnosis sepsis pada neonatus secara cepat tanpa menunggu hasil kultur darah sehingga dapat memberikan terapi secara tepat dan cepat untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas pada neonatus.
Sepsis pada penderita dapat mengakibatkan beberapa perubahan pada sel darah baik eritrosit, leukosit khususnya neutrofil. Perubahan-perubahan ini dapat dideteksi lewat pembacaan sediaan hapusan darah tepi.
Peneltian ini merupakan suatu penelitian uji diagnostik yang bertujuan untuk mengetahui sensitifitas dan spesifisitas IT rasio yang dilakukan di unit perinatologi rumah sakit umum Haji Adam malik Medan Februari- April 2011. Infeksi dapat menyebabkan pelepasan neutrofil ke dalam aliran darah. Pada keadaan infeksi juga terjadi pelepasan sel neutrofil muda ke sirkulasi sehingga terjadi peningkatan jumlah neutrofil muda dalam sirkulasi yang menyebabkan rasio sel muda dan total neutrofil meningkat. Peningkatan IT rasio merupakan suatu petanda sepsis, sehingga pemeriksaan IT rasio pada darah tepi merupakan cara yang cepat dan murah dalam menegakkan diagnosis dini sepsis neonatorum.
Sampel penelitian adalah neonatus yang dirawat diunit perinatologi rumah sakit umum Haji Adam Malik medan yang diduga mengalami sepsis neonatorum dilakukan pemeriksaan kultur darah dan darah tepi untuk menghitung IT rasio.
antibiotic yang paling sensistif yaitu amikacin. Sensitivitas IT rasio sebesar 88.5% dengan spesifisitas 81.5%.
Sebagai kesimpulan IT rasio memiliki sensiitifitas dan spesifisitas yang tinggi sehingga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dini sepsis bakterialis pada neonatus.
SUMMARY
Neonatal sepsis is a clinical syndrome with systemic disease and bacteremia occurred in the first month of life. In developing countries, most of newborns who treated have sepsis problems. Until now bacterial sepsis is the main cause morbidity and mortality in neonates.
Diagnosis of neonatal sepsis is difficult to enforce because of the non-specific clinical symptoms in neonates. Gold standard to diagnose bacterial sepsis is blood culture, but it needed 3-5 day for the result, so the management of sepsis is often a delay of treatment which may worsen the situation even can cause death of the baby, otherwise excessive handling will increase the use of antibiotics and length of inpatient care in hospitals and will increase the nosokomial infection
provide appropriate and timely treatment to reduce morbidity and mortality in neonates.
Bacterial sepsis can make blood cell like erythrocytes, leukocytes changes especially neutrophil. These changes can be detected by peripheral blood smear preparations readings. Infection can cause the release of neutrophils into the blood stream. In the state of infection is also release the immatur neutrophils in the circulation that causes the ratio of immature neutrophils to total neutrophils increased. The Increase of IT ratio is a marker of sepsis, so the examination of IT ratio in peripheral blood smear is a quick and cheaper method to diagnose bacterial sepsis in neonates.
This study is a diagnostic test to determine the sensitivity and specificity of IT ratio perinatology unit Haji Adam malik hospital on February to April 2011.The samples were the neonates suspected for bacterial sepsis in perinatology unit Haji Adam Malik hospital underwent blood culture and peripheral blood smear for neutrophil count.
DAFTAR PUSTAKA
1. Amirullah A. Sepsis pada bayi baru lahir. Dalam: Kasim SM, Yunanto A, Dewi R, Sarosa IG, Usman A, penyunting. Buku Ajar Neonatologi. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: 2008. h.170-187
2. Diana A, Arif I, Sanjaya, Ina ST. The Use Of Immatane to total neutrofil (IT) ratio to detect bacteriemia in neonatal sepsis. J Lab. Med 2003: 25;237-242
3. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Infectious Disease. Dalam: Gomella TL, Cuningham MD, Eyal FG, Zenk KE, Penyunting. Neonatology: Management, Procedures, on-call problems, desease and drugs. New York: Mc Graw-Hill;2004. h. 434-40
4. Wynn J, Cornell TT,Wong RH,Shanley PTWheeler S. the host response to sepsis and developmental impact. J of Pediatr. 2010:125;1031-1041
5. Klinger G, Levy I, Sirota L, Boyko V, Geva LL, Reichman B. Outcome of early-onset sepsis in a national cohort of very low birth Weight Infants. J of Pediatr. 2010:125;e736-40
6. Tom L, Avrroy F. Sepsis neonatorum. Dalam: Tom L, Avrroy F, penyunting. At Glance Neonatology. Jakarta; 2009. h.100
7. Lubis CP. Infeksi Nosokomial Pada Neonatus. Bagian Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003: h.1-9
8. Newman TB, Puopolo KM, Wi S, Draper D Escobar GJ. Interpreting complete blood counts soon after birth in newborns at risk for sepsis. J of Pediatr. 2010;126;903-6
9. Jackson GL, Engle WD, Sendelbach DM, Vedro DA, Josey S, Vinson J. Are complete blood cell counts useful in the evaluation of asymptomatic neonates exposed to suspected chorioamnitis? J of Pediatr. 2004:113;1173-80
10. Orlando Ds, Arne O, Ilenyon C. accuracy of leukosit incidence and C-reactive Protein for diagnosis of neonatal sepsis a clinical review. J of Pediatr. 2005:14;362-6
11. Phillip AG, Hewits JR. early diagnosis of neonatal sepsis. J of Pediatr. 1990: 65; h.1063-71
12. Monroe BL, Rosefeld CD, Weinberg BG. the differential leucocytes count in the Assesment and outcome of early onset neonatal group B Strepococcus. J of Pediatr. 1997: 91;632-36
13. Blauchette V, Zipusky A. Neonatal Hematology Problem. Dalam: Avery GD, penyunting. Neonatology, Patophysiology and Management of New Born. Philadelphia JB Lippincott Company. 2007. h.638-81
14. Mauren A. General Hematology Sign of Infection. Dalam : Nathand GD, Oski FA. Hematology Infants and Childhood. Philadelphia;2003. h.151-57
15. Sankar JM, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the New born. Department of Pediatrics All India Institute of Medical Science Ansari Nagar. New Delhi 110029. 2008. h.18-1
17. Chiesa et al. Diagnosis of Neonatal Sepsis: A clinical and Laboratory challenge. Clinical Chemistry . 2004: 2; 279-286
18. Cornell TT, Wynn J, Shanley TP, Wheeler DS, Wong HR. Mechanisms and Regulation of the gene-expression response to sepsis. J of Pediatr. 2010:125;1248-1258
19. Peevy KJ, Phyllis HG, Hoff CJ. Capillary Venous Differences in Neonanatal Neutrophil Values. Am. J Dis child. 2002: h. 136;357-358
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Darnifayanti
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) 2. Prof. dr. H. Rusdidjas, Sp.A(K)
2. dr. H. Emil Azlin, Sp.A 3. dr. Pertin Sianturi, Sp.A
4. dr. Hj. Bugis Mardina Lubis, SpA 5. dr. Hj. Beby Syofiani Hasibuan, SpA 6. dr. Viviana
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan : Rp. 5.000.000 2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 1.000.000 3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 1.000.000 4. Seminar hasil penelitian : Rp. 3.000.000
Jumlah : Rp. 10. 000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
FEBRUARI 2011
MARET 2011
APRIL 2011
Persiapan Pelaksanaan
Penyusunan laporan Pengiriman Laporan
Yth. Bapak / Ibu ……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Darnifayanti dan kawan-kawan bertugas di divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian melihat ada/tidak bakteri dalam darah dengan pemeriksaan darah secara imunologis (pemeriksaan ratio neutrofil imatur dengan neutrofil total) dan kultur darah pada bayi yang tersangka sepsis. Kami memohon izin kepada Bapak/Ibu sebagai orangtua dari ...agar membantu kami dalam pendataan kondisi kesehatan anak Bapak/Ibu. Berdasarkan penelitian sebelumnya tidak dijumpai efek samping dari pemeriksaan ini.
Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diperiksa darahnya untuk pemeriksaan it ratio dan kultur darah, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Tim Peneliti
dr. darnifayanti
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P Alamat : ... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan darah terhadap anak saya :
Nama : ... Umur : ...hari L / P
Alamat Rumah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2011 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
6. KUESIONER PENELITIAN
No urut : Tanggal : Pewawancara : Nama : By...
Jenis kelamin : Lk / Pr
Tanggal lahir :... Alamat lengkap :... Telp : ... Pekerjaan orangtua : ... Umur ibu : ... tahun
Berat badan ibu : ... kg Tekanan darah ibu : ... mmHg
Jumlah paritas : Gravida... Abortus ... Partus….. Hari pertama haid terakhir (HPHT) :... Usia kehamilan : ... minggu
Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan :.ya/tidak
Bila ya, obat apa : ... Riwayat ketuban pecah dini (KPD) :...jam
Riwayat sakit selama kehamilan : Demam ………..
Penyakit sistemik : DM, hipertensi, dll Keputihan……….
2. Gentamisin 3. ceftazidime 4. Amikasin 5. Meropenem
6. lain-lain……….. Laboratorium : HB :
Leuko : HT : Trombosit :
Kultur Darah : + / - jenis bakteri : I / T ratio :
CRP :
