SLOPE ATRIUM KIRI DARI GAMBARAN M-MODE
EKOKARDIOGRAFI SEBAGAI PARAMETER FUNGSI
DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI
TESIS MAGISTER
Oleh
TENGKU WINDA ARDINI
NIM : 097115008
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN
VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
ABSTRAK
Latar Belakang : Penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri merupakan bagian yang penting dalam pemeriksaan rutin dan memiliki makna klinis penting untuk mengidentifikasi penyakit jantung yang mendasari dan menentukan penatalaksanaan yang tepat. Walaupun ekokardiografi M-Mode merupakan pemeriksaan sudah mulai ditinggalkan namun masih memegang peranan penting dan menjadi pemeriksaan rutin. Gambaran M-Mode aorta, katup aorta, dan atrium kiri memiliki pola pergerakan dari masing-masing strukturnya selama siklus jantung. Kami percaya pola ini mempunyai hubungan dengan fungsi diastolik ventrikel kiri.
Tujuan : Mencari pemeriksaan sederhana dari gambaran M-Mode atrium kiri yang dapat digunakan sebagai parameter dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri.
Metode : Analisa dari 108 subyek yang menjalani pemeriksaan ekokardiografi rutin, dilakukan analisa gambaran pola M-Mode pada dinding anterior atrium kiri dengan mengukur diameter atrium kiri, lereng dinding anterior atrium kiti pada saat sistole (pengisian atrium) dan lereng dinding anterior atrium kiri pada saat diastole (pengosongan atrium) dalam satuan mm/s. Pengukuran ini bandingkan dengan penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri dengan menggunakan metode doppler pada mitral inflow (rasio E/A).
sensitif dan spesifik untuk dihubungkan dengan fungsi diastolik LV sensitivitas 79,56%, spesifisitas 4%.
Kesimpulan : Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pengukuran lereng dinding anterior LA pada saat sistole dan diastole mempunyai korelasi yang baik dengan fungsi diastolik LV sehingga dapat dijadikan parameter penentuan fungsi diastolik LV terutama dapat mengidentifikasi pseudonormalisasi rasio E/A pada pemeriksaan Dop/ler mitral inflow.
ABSTRACT
Background : The assessment of left ventricular (LV) diastolic function is an integral
part of a routine examination and has clinical importance to identify underlying cardiac disease and its best treatment. Although M-mode echocardiography is no longer considered a preferential procedure it is still routinely performed and has an important role. M-Mode of aorta, aortic valve, and left atrium (LA) have a motion pattern of these structures throughout the cardiac cycle. We assumed that this pattern can be used as diastolic LV function parameter.
Aims : To investigate a simple measurement from LA M-mode image that can be
used as a parameter in determining LV diastolic function.
Methods : This cross-sectional study involved 108 subjects that underwent trans
thoracal echocardiography examination. M-mode pattern of left atrium anterior wall was assessed by measuring left atrial diameter, left atrial filling and emptying slope. This measurement compared with the regular assessment tissue doppler imaging on
septal and Doppler method on mitral inflow. Correlation between heart rate and both LA filling and emptying slope also analyzed.
Results : The incidence and receiver operating characteristic analysis of LA anterior
not significant (p=0,564) and so does the correlation between heart rate and LA emptying slope is weak positive and not significant (p=0,995).
Conclusion : This study showed that LA anterior wall slope measurement during
both filling and emptying can be used as a parameter in determining LV diastolic function especially LA emptying slope with high sensitivity and specificity.
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala berkat yang telah diberikanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Magister Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2. Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SPJP(K), SpA(K), selaku Ketua Departemen
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan di saat penulis melakukan penelitian yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Dr.Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) serta Dr.Nizam Akbar, SpJP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara disaat penulis melakukan penelitian yang telah banyak membimbing dan memberi bantuan moril kepada penulis sehingga penelitian ini dapat diselesaikan.
masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan
5. Guru-guru penulis : Prof.Dr.T.Bahri Anwar, SpJP(K); Prof.Dr.Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K); Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K); Prof.Dr.Harris Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Maruli T Simanjuntak SpJP(K); Dr.Nora C Hutajulu SpJP(K); Dr.Zulfikri Mukhtar SpJP(K); Dr.Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K); Dr.P.Manik, SpJP(K); Dr.Refli Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Amran Lubis, SpJP(K); Dr.Nizam Akbar, SpJP(K); Dr.Zainal Safri, SpPD, SpJP; Dr.Andre Ketaren, SpJP(K); Dr.Andika Sitepu SpJP(K); Dr.Anggia Chairudin Lubis SpJP; Dr.Ali Nafiah Nasution, SpJP; Dr.Cut Aryfa Andra, SpJP, serta guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah
6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung
dan Pembuluh Darah
7. Ketiga sahabat karib penulis dr. Yuke Sarastri, dr. Rosmaliana, dr. Rinelia yang telah banyak memberikan dukungan moril dan bantuan tenaga dalam pengerjaan tesis ini
8. Rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan (dr.Artha, dr.Rosmaliana, dr.Rini, dr.Winda, dr.Indah, dr.Vivi, dr.Blessdova, dr.Zulfahmi, dr.Bob, dr.Erwin, dr.Hasinah, dr.Novia, dr.Ary, dr.Tina, dr.Hadi, dr.Realsyah, dr.Yuri, dr.Joy, dr.Sany, dr.Harfian, dr.Syaiful, dr.Dika, dr.Junaedi, dr.Efrida, dr.Riri, dr.Komariah, dr.Jaya, dr.Yani, dr.Kartika), yang telah memberikan dukungan dalam hal pengumpulan subjek penelitian dan pemantauan klinis serta laboratorium selama subjek dirawat di rumah sakit.
10.Kedua orang tua kandung penulis, H. Tengku Marhaidin dan Sugiati, yang selama ini telah memberikan dukungan moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.
11.Kedua mertua penulis, Alm. Pargaulan Pane dan Farida Ariani, yang selama ini telah memberi dukungan dan doa yang tulus agar mengikuti pendidikan sampai selesai.
12.Para orang tua penulis, dr. Hj. Zulfida, dra. Chairani, Ir. Marhaini, MS, dan Marhanum SE yang mendukung dan memberi nasehat dan semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
13. Suami penulis Ingan Habibie Pane, SE yang telah memberikan dukungan doa, moril dan materi sehingga penulis tetap semangat dapat menyelesaikan pendidikan.
14.Adik penulis, Tengku Wanda Ardian, SH, Tengku Rizki Ali Syahbana, SH, Tengku Mita Chairuna dan Tengku Muhammad Rizal, yang telah memberikan doa dan dukungan moril sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan.
15.Anak kandung penulis, Annisa Anindhiya Ardini Pane dan Kaka Ahmadinejad Habibie Pane, sumber semangat, sumber inspirasi, sumber motivasi bagi penulis untuk menempuh segala perjuangan dalam hidup ini. Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini.
Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi Kita semua. Amin
Medan, Januari 2014
DAFTAR ISI
1.5 Manfaat Penelitian………..… 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Ekokardiografi M-Mode 2.1.1 Sejarah Ekokardiografi M-Mode…… ………. 5
2.1.2 Prinsip Dasar M-Mode ………... 5
2.1.3 Pemeriksaan M-Mode aortic root, katup aorta dan atrium kiri... 8
2.2 Fungsi diastolik ventrikel kiri 2.2.1 Fisiologi diastol……….………. 10
2.2.2 Disfungsi diastolik………..………... 12
2.2.3 Standar pengukuran fungsi diastolik 2.2.3.1 Penilaian doppler mitral inflow………. ... 14
2.2.3.2 Manuver valsava……… ... 16
2.2.3.3 Aliran vena pulmonalis……….. ... 16
2.2.3.4 Color M-Mode flow propagation velocity……… ... 16
2.2.3.5 Tissue doppler annular velocity………. ... 17
2.2.3.6 Klasifikasi disfungsi diastolik……… ... 18
2.3 Fungsi atrium kiri……… 19
2.4 Kerangka Teori………...………… 22
2.5 Kerangka Konsep……… 23
3.1 Desain………... 24
3.2 Tempat dan Waktu………... 24
3.3 Populasi dan Sampel……… 24
3.4 Besar Sampel……… 24
3.5 Kriteria inklusi dan eksklusi………. 25
3.6 Persetujuan/ informed consent………. 26
3.7 Etika penelitian………. 26
3.8 Cara kerja dan alur penelitian………... 26
3.9 Identifikasi variabel……….. 27
3.10 Definisi operasional………. 28
3.11 Pengolahan dan analisis data……… 31
3.12 Rincian biaya penelitian……… 31
BAB IV HASIL 4.1 Karakteristik penelitian………... 32
4.2 Karakteristik subyek penelitian ………...32
4.3 Hasil Penelitian ………...……… 35
4.4 Karakteristik penelitian………... 32
4.2 Karakteristik subyek penelitian ………...32
4.3 Hasil Penelitian ………...……… 35
BAB V PEMBAHASAN ………. 38
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan ………..………... 39
6.2 Keterbatasan penelitian ………... 39
5.3 Saran ………...……… 40
ABSTRAK
Latar Belakang : Penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri merupakan bagian yang penting dalam pemeriksaan rutin dan memiliki makna klinis penting untuk mengidentifikasi penyakit jantung yang mendasari dan menentukan penatalaksanaan yang tepat. Walaupun ekokardiografi M-Mode merupakan pemeriksaan sudah mulai ditinggalkan namun masih memegang peranan penting dan menjadi pemeriksaan rutin. Gambaran M-Mode aorta, katup aorta, dan atrium kiri memiliki pola pergerakan dari masing-masing strukturnya selama siklus jantung. Kami percaya pola ini mempunyai hubungan dengan fungsi diastolik ventrikel kiri.
Tujuan : Mencari pemeriksaan sederhana dari gambaran M-Mode atrium kiri yang dapat digunakan sebagai parameter dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri.
Metode : Analisa dari 108 subyek yang menjalani pemeriksaan ekokardiografi rutin, dilakukan analisa gambaran pola M-Mode pada dinding anterior atrium kiri dengan mengukur diameter atrium kiri, lereng dinding anterior atrium kiti pada saat sistole (pengisian atrium) dan lereng dinding anterior atrium kiri pada saat diastole (pengosongan atrium) dalam satuan mm/s. Pengukuran ini bandingkan dengan penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri dengan menggunakan metode doppler pada mitral inflow (rasio E/A).
sensitif dan spesifik untuk dihubungkan dengan fungsi diastolik LV sensitivitas 79,56%, spesifisitas 4%.
Kesimpulan : Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pengukuran lereng dinding anterior LA pada saat sistole dan diastole mempunyai korelasi yang baik dengan fungsi diastolik LV sehingga dapat dijadikan parameter penentuan fungsi diastolik LV terutama dapat mengidentifikasi pseudonormalisasi rasio E/A pada pemeriksaan Dop/ler mitral inflow.
ABSTRACT
Background : The assessment of left ventricular (LV) diastolic function is an integral
part of a routine examination and has clinical importance to identify underlying cardiac disease and its best treatment. Although M-mode echocardiography is no longer considered a preferential procedure it is still routinely performed and has an important role. M-Mode of aorta, aortic valve, and left atrium (LA) have a motion pattern of these structures throughout the cardiac cycle. We assumed that this pattern can be used as diastolic LV function parameter.
Aims : To investigate a simple measurement from LA M-mode image that can be
used as a parameter in determining LV diastolic function.
Methods : This cross-sectional study involved 108 subjects that underwent trans
thoracal echocardiography examination. M-mode pattern of left atrium anterior wall was assessed by measuring left atrial diameter, left atrial filling and emptying slope. This measurement compared with the regular assessment tissue doppler imaging on
septal and Doppler method on mitral inflow. Correlation between heart rate and both LA filling and emptying slope also analyzed.
Results : The incidence and receiver operating characteristic analysis of LA anterior
not significant (p=0,564) and so does the correlation between heart rate and LA emptying slope is weak positive and not significant (p=0,995).
Conclusion : This study showed that LA anterior wall slope measurement during
both filling and emptying can be used as a parameter in determining LV diastolic function especially LA emptying slope with high sensitivity and specificity.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penggunaan ultrasound dalam penegakan diagnosa penyakit jantung telah ada sejak tujuh dekade terakhir. Penggunaan M-Mode sebagai alat diagnostik utama pada pemeriksaan ekokardiografi telah berkurang jauh. Meskipun begitu, M-mode masih memegang peranan yang fundamental pada pemeriksaan ekokardiografi rutin (Anderson dkk, 2002)
Keuntungan utama dari ekokardiografi M-Mode jika dibandingkan modalitas ekokardiografi lainnya seperti gambaran 2-D dan Doppler adalah resolusi temporal yang superior dan frekuensi pengambilan sampel yang cepat. Angka repetisi untuk M-Mode berkisar 1000 – 2000 siklus per detik, yang lebih besar dari frame rate 2-D yaitu antara 30 – 100 frame per detik. Oleh karena itu ekokardiografi M-Mode dapat menyediakan informasi yang berharga dari struktur yang bergerak cepat seperti katup jantung (Anderson dkk, 2002; Oemar dkk, 2005)
Penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri merupakan bagian yang penting dalam pemeriksaan rutin ekokardiografi, khususnya pada pasien dengan keluhan sesak nafas atau gagal jantung. Ekokardiografi merupakan modalitas utama dalam evaluasi fungsi diastolik ventrikel kiri dalam dua dekade terakhir (Nagueh dkk, 2009 a; Wang dkk, 2009 b; Oh dkk, 2007). Evaluasi fungsi diastolik melalui echo-doppler menyediakan informasi prognostik yang penting pada berbagai pasien (Kitzman dkk, 2012). Bahkan pada pasien yang asimtomatik, disfungsi diastolik tingkat I berhubungan dengan lima kali lipat angka kematian 3-5 tahun jika dibandingkan dengan fungsi diastolik normal (Ozer dkk, 2006). Teknik untuk menilai fungsi diastolik ventrikel kiri terus berkembang. Banyak modalitas ekokardiografi yang digunakan mulai dari penggunaan pulse spectral doppler, tissue doppler imaging, sampai color M-Mode
Doppler. Dengan mengkombinasikan data-data dari berbagai modalitas ini dan
menggunakan algoritma yang ada, pola pengisian ventrikel kiri yang spesifik dapat diketahui (Kitzman dkk, 2012; Tschope dkk, 2009; Gaasch dkk, 2007).
Penelitian untuk mencari modalitas non-invasif yang sempurna untuk menilai fungsi diastolik ventrikel kiri masih sedang berlanjut (Ozer dkk, 2006).
Keterbatasan di Indonesia terutama daerah terpencil adalah keterbatasan alat-alat penunjang medis seperti ekokardiografi, beberapa daerah mempunyai alat ekokardiografi yang tidak dilengkapi dengan fasilitas doppler, yang merupakan modalitas utama dalam menentukan fungsi diastolik. Penelitian ini menguji modalitas yang digunakan untuk menilai fungsi diastolik ventrikel kiri dengan metode yang relatif sederhana dengan menggunakan ekokardiografi M-Mode.
kiri ini dengan fungsi diastolik ventrikel kiri sebagai latar belakang, penelitian ini bertujuan menguji pola gambaran M-Mode dari slope atrium kiri, sebagai parameter yang sederhana untuk menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri.
1.1 Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut di atas, maka penelitian ini diperlukan untuk mengetahui :
Apakah nilai slope atrium kiri pada gambaran ekokardiografi M-mode dapat digunakan sebagai parameter untuk menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri?
1.2 Hipotesis
Nilai slope atrium kiri pada gambaran ekokardiografi M-mode dapat digunakan sebagai parameter yang baik dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk turut ambil bagian dalam pencarian parameter non-invasif lain dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri.
1.3.2 Tujuan Khusus
Untuk menguji nilai slope atrium kiri pada gambaran ekokardiografi M-Mode sebagai parameter baru dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Kepentingan Akademik
merupakan penelitian awal untuk memicu pencarian parameter lain yang lebih sempurna dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri.
1.4.2 Kepentingan Masyarakat
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ekokardiografi M-Mode
2.1.1 Sejarah Ekokardiografi M-Mode
Penggunaan ultrasound dalam penegakan diagnosa penyakit jantung telah ada sejak tujuh dekade terakhir, pertama kali diperkenalkan pada tahun 1954 ketika pertama kali perekaman dinding jantung dilakukan. Terminologi ekokardiografi diambil untuk menggambarkan manfaat ultrasound dalam kardiologi, menggunakan pantulan gema yang dipantulkan dari berbagai struktur jantung. Pada awalnya berkembang ultrasonografi A-mode (amplitude-based), diikuti dengan B-mode
(brightness based) yang mengkonversi spike menjadi titik dan amplitudo menjadi
kecerahan. Kemudian terjadi perkembangan M-Mode dan Dua Dimensi “real-time” sejalan dengan evolusi teknologi Doppler. Pada tahun tahun berikutnya, ekokardiografi M-Mode memegang peranan penting sebagai alat diagnostik dalam mengevaluasi pasien kelainan jantung (Anderson dkk, 2002; Feigenbaum dkk, 2010; Solomon dkk, 2007).
Penggunaan ekokardiografi motion-mode (M-mode) pertama kali digunakan pada awal tahun 1960-an dalam pemeriksaan struktur jantung dan kelainan jantung. Bersamaan dengan berkembangnya real-time, pencitraan dua dimensi (2-D), dan Doppler yang berasal dari data hemodinamik, penggunaan M-Mode sebagai alat diagnostik utama pada pemeriksaan ekokardiografi telah berkurang jauh. Meskipun begitu, M-mode masih memegang peranan yang fundamental pada pemeriksaan ekokardiografi rutin (Anderson dkk, 2002; Solomon dkk, 2007).
2.1.2 Prinsip Dasar M-Mode
melengkapi ekokardiografi 2D dengan merekam gerakan detail struktur jantung. Informasi ini ditampilkan sepanjang sebuah garis yang menggambarkan arah gelombang ultrasound. Dengan arah garis tunggal ini yang melintang di tampilan, grafik dari pergerakan struktur intrakardiak yang dilewati oleh gelombang, searah dengan waktu, dapat terlihat. Oleh karena itu, M-mode dapat merekam posisi dan gerakan dari gema yg berasal dari tampilan struktur intrakardiak, relatif terhadap waktu (Anderson dkk, 2002; Solomon dkk, 2007; Oh dkk, 2006; Lang dkk, 2005).
Ada tiga tipe informasi yang didapat dari pemeriksaan M-mode: (1) gerakan atau waktu yang ditampilkan oleh aksis horizontal, (2) jarak atau kedalaman yang ditampilkan pada aksis vertikal, dan (3) kekuatan echo yang ditampilkan sebagai kecerahan dari struktur yang muncul pada tampilan gambar. Kecerahan echo ini secara langsung proporsional dengan kekuatan pantulan gema sehingga darah yang mengisi ruang-ruang jantung tidak memproduksi echo sementara struktur yang padat seperti katup dan dinding jantung menghasilkan echo yang kuat. Prinsip aplikasi M-mode pada pemeriksaan ekokardiografi adalah penilaian dan pengukuran dimensi ruang jantung, pergerakan katup, dan fungsi jantung. Ekokardiografi M-Mode juga
berguna untuk evaluasi spesifik dari waktu kejadian yang terjadi selama siklus jantung (Anderson dkk, 2002; Feigenbaum dkk, 2010).
Keuntungan utama dari ekokardiografi M-mode jika dibandingkan modalitas ekokardiografi lainnya seperti gambaran 2-D dan Doppler, adalah resolusi temporal yang superior dan frekuensi sampling yang cepat. Angka repetisi M-mode sekitar 1000 – 2000 siklus per detik, dimana jauh lebih besar dibandingkan frame rate eko 2-D yang berkisar antara 30-100 gambaran per detik. Oleh karena itu, M-mode dapat menyediakan informasi yang sangat berharga untuk struktur yang bergerak cepat seperti katup jantung, begitu juga dengan pergerakan dinding jantung. Contoh kelainan yang dapat dideteksi oleh M-mode secara tajam termasuk vibrasi frekuensi tinggi yg dihasilkan oleh vegetasi, penutupan sistolik awal katup aorta oleh karena obstruksi sub-aortik, dan flutter diastolik katup mitral dan atau septum interventrikel oleh karena regurgitasi aorta. M-mode juga dapat menilai dengan akurat ukuran ruang jantung dan pembuluh darah besar. Keakuratan ini dapat ditingkatkan dengan menggunakan panduan 2-D. Gambaran 2-D menampilkan informasi spasial, yang membantu meletakkan kursor yang tepat untuk mengidentifikasi struktur anatomi yang dipotong oleh kursor (Anderson dkk, 2002; Feigenbaum dkk, 2010).
Beberapa faktor yang mempengaruhi keakuratan pengukuran M-Mode adalah:
(1) resolusi teoretikal dari alat ultrasonik yang tergantung pada frekuensi transduser dan resolusi alat tampilan, (2) kualitas teknik secara keseluruhan dari gambaran M-mode seperti kejelasan garis garis dinding jantung, (3) pengukuran yang tidak konsisten oleh karena variabilitas antar operator pada pemilihan tampilan M-mode dan pengukuran berdasarkan waktu yang spesifik (Anderson dkk, 2002).
Keterbatasan yang utama pada M-mode adalah kurangnya informasi spasial dan hanya satu dimensi yaitu hanya struktur yang dipotong oleh kursor M-mode yang ditampilkan. Pengukuran secara M-mode sangat dipengaruhi oleh lokasi adanya
acoustic windows. Kurangnya spasial orientasi ini dapat diatasi dengan munculnya
gelombang M-mode tidak berubah pada saat jantung bergerak, sehingga lokasi pengukuran pada saat diastol mungkin sedikit berbeda dengan lokasi pada saat sistol. Pengukuran langsung dengan 2D dapat mengatasi masalah ini. Bagaimanapun juga, pada penyakit seperti penyakit jantung koroner, rasio antara long axis dan short axis dapat berubah. Pada keadaan ini, fraksi ejeksi yang diukur secara M-mode dapat menyesatkan. Keakuratan pengukuran M-mode juga tergantung pada identifikasi batas-batas struktur jantung yang jelas, yang mana hal ini sering meragukan. Banyak pengukuran yang secara tidak langsung menilai fungsi ventrikel kiri secara M-mode dipengaruhi oleh berbagai variabel, sehingga tidak akurat. Dan beberapa “tanda-tanda” secara M-mode dari penyakit jantung seperti hipertensi pulmonal, vegetasi, penyakit aorta, tidak begitu spesifik atau sensitif. Namun tanda ini telah digantikan oleh teknik Doppler yang lebih dapat dipercaya dan akurat. Beberapa pengukuran satu dimensi secara M-mode sudah digantikan oleh 2D. Dan beberapa diagnosa secara M-mode sudah digantikan oleh teknik Doppler. Namun yang perlu diingat adalah beberapa struktur jantung bergerak sangat cepat terutama katup dan septum interventrikular, dimana M-mode dapat merekam dengan sampling rate 1000-2000 per detik jika dibandingkan 2D yang hanya 30-100 per detik. Bagaimanapun juga M-mode masih sangat penting dalam penilaian rutin ekokardiografi namun terbatas (Anderson dkk, 2002; Feigenbaum dkk, 2010; Weyman dkk, 1994).
2.1.3 Pemeriksaan M-Mode Aortic Root, Katup Aorta dan Atrium Kiri
Aorta, katup aorta, dan atrium kiri dapat dinilai baik melalui tampilan parasternal long maupun short axis. Dari tampilan parasternal long ventrikel kiri, kursor diletakkan tegak lurus pada aksis panjang aorta melalui aortic root setentang daun katup aorta. Dari tampilan parasternal short axis setentang aorta dan atrium kiri, kursor diletakkan tegak lurus melalui aorta dan atrium kiri (Anderson dkk, 2007; Feigenbaum dkk, 2010; Pietro dkk, 1978).
bagian anterior, katup koroner kanan dan katup non-koroner, dinding aorta bagian posterior dan ruang atrium kiri. Terkadang, dapat terlihat aorta thoracalis
descendens, yang terletak di posterior atrium kiri. Dan terkadang membingungkan
apakah aorta descenden termasuk dalam bagian atrium kiri, namun dapat dihindari dengan memperhatikan kedua struktur ini pada tampilan 2-D (Anderson dkk, 2002; Feigenbaum dkk, 2010; Oh dkk, 2006).
Dinding anterior dan posterior akar aorta bergerak paralel selama siklus jantung. Selama sistol, akar aorta bergerak ke anterior oleh karena volume ventrikel kiri yang meningkat oleh karena aliran balik dari pulmonal. Selama diastol, akar aorta bergerak ke posterior oleh karena volume atrium kiri menurun oleh karena aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri. Oleh karena itu pergerakan akar aorta selama siklus jantung dapat menggambarkan dimensi atrium kiri (Anderson dkk, 2002; Oh dkk, 2006).
Gbr 2.2 Gambaran M-mode katup aorta (Solomon dkk, 2007)
terlihat pada individu normal. Pada saat diastol, daun katup tertutup secara tiba-tiba dan menutup di tengah akar aorta menghasilkan garis tunggal echo. Selama diastol katup menutup dan bergerak ke posterior. Pergerakan diastolik dan sistolik dari daun katup aorta membentuk karakteristik “box” didalam akar aorta (Anderson dkk, 2002; Feigenbaum dkk, 2010; Oh dkk, 2006; Akgun dkk, 1977).
Atrium kiri terletak di belakang aorta. Walaupun dinding atrium kiri bagian anterior dan dinding posterior aorta terpisah secara struktur, namun menghasilkan garis tunggal echo. Oleh karena itu dinding atrium kiri bagian anterior mempunyai gerakan yang sama dengan dinding aorta postetior selama siklus jantung. Dinding atrium kiri bagian posterior bergerak sangat minimal dan relatif tidak bergerak selama siklus jantung (Anderson dkk, 2002; Strunk dkk, 1976; Feigenbaum dkk, 2010; Oh dkk, 2006).
Pengukuran aorta diukur dari bidang anterior-posterior pada akhir diastol (gelombang Q pada EKG) dari tepi dinding anterior aorta ke tepi dinding posterior aorta. Pengukuran atrium kiri diukur dari bidang anterior-posterior pada akhir sistol (akhir gelombang T pada EKG) dari tepi dinding posterior aorta ke tepi dinding posterior atrium kiri (Anderson dkk, 2002; Feigenbaum dkk, 2010; Pietro dkk, 1978).
2.2 Fungsi diastolik ventrikel kiri
2.2.1 Fisiologi Diastol
Diastol adalah bagian dari siklus jantung mulai dari masa relaksasi isovolumetrik ventrikel sampai pada selesainya aliran darah ke ventrikel kiri. Diastol dapat dibagi dalam empat fase, yaitu (Solomon dkk, 2007; Anderson dkk, 2002; Nagueh dkk, 2009):
proses yang kompleks, aktif dan energy-dependent. Proses ini memerlukan adenosine
triphosphate (ATP). Durasi relaksasi atau waktu relaksasi isovolumik ditentukan
oleh beberapa faktor seperti: penghentian pasangan eksitasi-kontraksi, kondisi pembebanan (loading condition) baik dari preload maupun tekanan, dan usia (relaksasi memanjang sesuai usia)
2. Fase pengsian cepat dan awal: mengikuti setelah fase isovolumik relaksasi, tekanan ventrikel kiri turun lebih rendah di bawah tekana atrium kiri yang menyebabkan pembukaan katup mitral dan mulainya pengisian awal dan cepat ventrikel kiri. Fase pengisian awal secara utama dtentukan oleh empat faktor yaitu laju relaksasi ventrikel kiri, elastic recoil ventrikel kiri (pengisapan), compliance ruang-ruang jantung, dan tekanan atrium kiri. Semua faktor ini secara bersama-sama berkontribusi pada tekanan gradien antara atrium kiri dan ventrikel kiri yang mendorong darah menuju ventrikel kiri melalui katup mitral. Perbedaan gradien diastolik atrium kiri dan ventrikel kiri ini mencerminkan laju pengisian ventrikel kiri dan pengosongan atrium kiri. Sekitar 80% pengisian ventrikel kiri terjadi pada fase ini.
3. Diastasis: adalah fase pada saat tekanan di atrium kiri dan ventrikel kiri hampir sama. Meskipun tekanan yang seimbang ini terjadi, aliran darah yang menurun tetap mengalir melalui katup mitral. Durasi pada fase ini pada dasarnya ditentukan oleh frekuensi denyut jantung. Bradikardia menyebabkan periode diastasis yang memanjang sementara diastasis dapat hilang pada kondisi takikardia.
Gbr 2.3 Siklus jantung dengan hubungan spectral doppler (Ho, 2007)
Fungsi diastolik normal tergantung pada relaksasi ventrikel cepat dan
compliance ruang-ruang jantung. Ventrikel normal relaks dengan cepat setelah
abnormalitas diastolik lebih awal muncul daripada gangguan fungsi sistolik. Kekakuan ventrikel atau compliance merupakan penentu kritikal lain dalam fungsi diastolik. Ventrikel yang normal relatif lentur, sehingga perubahan kecl pada volume diikuti dengan perubahan kecil yang proporsional pada tekanan. Banyak faktor yang berkontribusi pada kekakuan ventrikel seperti distensibilitas dan elastisitas intrinsik, ketebalan dinding, dimensi ruang, dan regangan perikardial. Jika compliance menurun, maka akan terjadi peningkatan yang bermakna pada tekanan sebagai respon peningkatan volume. Atrium berfungsi sebagai reservoar, conduit, dan pompa dalam siklus jantung, oleh karena itu proses yang mengganggu fungsi atrium normal akan dapat berkontribusi pada disfungsi diastolik (Ho dkk, 2007).
2.2.2 Disfungsi diastolik
Fungsi diastolik normal adalah kemampuan ventrikel kiri mengisi saat istirahat dan latihan tanpa disertai dengan peningkatan yang abnormal pada tekanan diastolik (Oh dkk, 2006). Sehingga disfungsi diastolik ventrikel kiri didefenisikan sebagai ketidakmampuan ventrikel kiri mengisi volume ke ventrikel kiri pada saat
istirahat atau latihan, atau untuk memenuhi kebutuhan tersebut diperlukan peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri atau peningkatan tekanan rata-rata atrium kiri (Anderson, 2002).
Peningkatan tekanan pengisian merupakan konsekuensi fisiologis utama pada disfungsi diastolik. Tekanan pengisian dikatakan meningkat ketika rerata pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) >12mmHg atau ketika left ventricle end diastolic
pressure (LVEDP) >16mmHg. Tekanan pengisian ini berubah secara minimal pada
meningkatkan relaksasi miokardium terutama jika dikombinasikan dengan peningkatan preload, yang akan berkontribusi pada peningkatan tekanan pengisian. Inaktivasi miokardium berhubungan dengan proses pengeluaran kalsium dari sitosol, pelepasan ikatan silang, dan pengaruhnya terhadap jumlah protein yang meregulasi homeostasis kalsium, siklus ikatan silang dan energi. Disinkroni relaksasi menghasilkan gangguan interaksi antara reekstensu awal beberapa segmen dan pemendekan postsistolik segmen lain dan berkontribusi pada keterlambatan relaksasi global ventrikel kiri dan peningkatan tekanan pengisian (Nagueh dkk 2009; Galderisi dkk, 2005).
Gagal jantung merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Pada kasus yang umum, gagal jantung merupakan kombinasi ketidaknormalan sistolik dan diastolik, tapi sekitar satu per tiga pasien, gejala gagal jantung secara utama disebabkan oleh disfungsi diastolik sedangkan fungsi sistolik relatif normal (Ho dkk, 2007). Pada tahun 1998, European Study Group on Diastoic Heart Failure mengeluarkan kriteria diagnostik gagal jantung diastolik. Riwayat perjalanan penyakit gagal jantung diastolik juga dinyatakan lebih ringan jika dibandingkan gagal
jantung sistolik dalam hal angka kesakitan dan kematian. Dalam dua dekade terakhir ini, perspektif ini berubah sesuai dengan peningkatan prevalensi gagal jantung diastolik dari 38% menjadi 54% dari seluruh kasus gagal jantung. Dan prognosis pasien dengan gagal jantung diastolik juga tidak kalah buruk dengan pasien gagal jantung sistolik (Paulus dkk, 2007; Zile dkk, 2002).
2.2.3 Standar pengukuran fungsi diastolik
2.2.3.1 Penilaian Doppler di mitral inflow
Pada saat dimulainya fase diastol terjadi waktu relaksasi isovolumetrik (IVRT) pada saat katup aorta menutup dan katup mitral mulai terbuka. Saat mitral dan trikuspid terbuka terjadi aliran darah ke ventrikel yang akan meningkat kecepatannya mencapai puncak kecepatan pada fase pengisian awal (gelombang E). Kemudian terjadi perlambatan dengan laju yang dapat diukur secara doppler dinamakan deceleration time (DT). Kontraksi atrium yang mengikutinya setelah fase pengisian lambat tampak sebagai gelombang A.
Fungsi diastolik yang normal ditunjukkan dengan gambaran gelombang E (pengisian awal) yang lebih dominan daripada gelombang A. Pada gangguan fungsi diastolik awal (gangguan relaksasi) nampak gambaran gelombang E yang lebih kecil dari pada gelombang A. Gangguan relaksasi ini berakibat pada pemanjangan IVRT dan DT (Pirat dkk, 2007; Ommen dkk, 2001).
Dengan progresifitas penyakit, compliance ventrikel kiri menurun dan tekanan pengisian menjadi meningkat. Hal ini merupakan kompensasi dari peningkatan tekanan atrium kiri dengan meningkatkan pengisian awal meskipun relaksasi terganggu sehingga pola pengisian tampak seperti normal (pseudonormal) dengan
E/A > 1 . Walaupun demikian tetap menunjukkan abnormalitas relaksasi dan abnormalitas compliance dan dibedakan dengan pemendekan DT.
deselerasi. Peninggian afterload akan memperpanjang waktu deselerasi (Mottram dkk, 2005).
Keterbatasan teknik pemeriksaan ini adalah sulitnya membedakan gangguan diastolik pseudonormal dengan fungsi diastolik normal, sehingga diperlukan parameter lain untuk membedakannya. Kondisi takikardia, gangguan sistem konduksi atrial flutter, dapat menyebabkan perubahan pola aliran Doppler. Pada irama sinus takikardia dapat terlihat gambaran fusi kedua gelombang E dan A. Pada atrial flutter tidak terlihat gelombang E, rasio E/A dan DT (Ario, 2008).
2.2.3.2 Manuver valsava
Manuver valsava dilakukan dengan melakukan ekspirasi yang kuat (sekitar 40 mmHg) dengan menutup mulut dan hidung. Manuver ini menghasilkan komplek empat fase hemodinamik (Oh dkk, 2006; Nagueh dkk, 2009). Preload ventrikel kiri menurun selama fase II dan perubahan mitral inflow diobservasi untuk membedakan kondisi normal maupun pseudonormal. Pada kondisi pseudonormal, dengan melakukan manuver ini akan tampak penurunan gelombang E dan pemanjangan DT
sedangkan gelombang A tetap atau meningkat sehingga rasio E/A menurun. Pada kondisi normal maka penurunan preload akan menurunkan gelombang E dan A secara proporsional (Nagueh dkk, 2009).
2.2.3.3 Aliran vena pulmonalis
Pemeriksaan ini dilakukan dengan meletakkan sampel volume tepat > 0,5 cm ke dalam muara vena pulmonal. Muara vena pulmonal dapat terlihat pada posisi apikal ventrikel kiri dengan menggunakan bantuan color flow imaging untuk mendeteksi aliran darah dari pulmonal (Ario, 2008).
2.2.3.4 Color M-mode flow propagation velocity
Bersamaan dengan menyalakan fungsi colour flow doppler, dengan nilai Nyquist limit diturunkan sampai kecepatan tertinggi di sentral aliran tersebut berwarna biru.
Nilai propagation velocity (Vp) diukur dari bidang pembukaan katup mitral sampai dengan 4 cm distal ke arah ventrikel kiri. Nilai Vp>50cm/s dikategorikan normal atau semakin lambat kecepatan slope aliran mitral apikal maka dapat dikatakan disfungsi diastolik. Propagation velocity dapat digunakan untuk memprediksi tekanan pengisian ventrikel kiri dan nilai E/Vp > 2,5 berkorelasi dengan PCWP > 15 mmHg (Ario, 2008; Motrram dkk, 2005; Nagueh dkk, 2009)
2.2.3.5 Tissue doppler annular velocity
Pulse wave TDI dilakukan pada posisi apikal untuk menganalisa kecepatan
perubahan annulus mitral. Sampel volume diletakkan pada atau 1 cm dari insersi katup mitral di sisi lateral atau septal (Ario, 2008)
Kecepatan (velocity) miokard tergambar dalam tiga profil gelombang yang berbeda, yaitu (Anderson, 2002) ;
1. Kecepatan sistolik miokard (Sm)
2. Kecepatan awal diastolik miokard (Em) 3. Kecepatan akhir diastolik miokard (Am).
Gbr 2.4 Integrasi pola pencitraan doppler mitral inflow dan TDI (Solomon dkk, 2007)
2.2.3.6 Klasifikasi disfungsi diastolik
Disfungsi diastolik mempunyai derajat klasifikasi sebagai berikut (Anderson 2000; Oemar, 2005; Oh dkk, 2006) :
1. Derajat 1 : gangguan relaksasi, dominan gelombang A mitral, dengan peningkatan tekanan pengisian.
2. Derajat 2 : pseudonormalisasi mitral, tekanan atrium kiri meningkat. 3. Derajat 3 : kurva restriktif (reversibel), gelombang E mitral dominan,
tekanan pengisian meningkat.
Gbr 2.5 Klasifikasi disfungsi diastolik (Nagueh dkk, 2009)
2.3 Fungsi Atrium Kiri
Kondisi afterload atrium kiri sangat ditentukan oleh sifat keelastisitasannya, tekanan akhir yang dapat meningkat pada disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri. Studi pada hewan dan manusia telah menunjukkan ukuran atrium kiri meningkat dengan volume dan tekanan, yang berhubungan dengan pemendekan fase kontraktil awal. Bagaimanpun juga, dilatasi atrium kiri yang progresif yang mengarah pada ambang panjang serat otot jantung, kontraktilitas atrium kiri akan mulai menurun. Efek titik tumpu atau ambang ini sama seperti kurva Frank-Straling pada ventrikel kiri. Jika melebihi ambang batas tersebut, pembesaran ukuran atrium kiri lebih lanjut hanya akan menghasilkan perburukan fungsi atrium kiri. Beberapa faktor fisiologis lain yang mempengaruhi fungsi atrium kiri adalah usia, terjadinya peningkatan kontraksi aktif atrium kiri sebagai respon dari kekakuan ventrikel kiri oleh karena usia. Begitu juga pada atlit jika dibandingkan dengan non-atlit memiliki curah jantung ventrikel kiri yang meningkat, yang berhubungan dengan peningkatan volume aktif dan pasif pengosongan atrium kiri. Faktor neuroendokrin juga dapat mempengaruhi fungsi atrium kiri. Regulasi neurohormonal mempengaruhi pengaturan frekuensi denyut jantung, tekanan darah,
curah jantung, dan alirah darah regional. Aktivasi kronis pada sistem ini akan menyebabkan konsekuensi negatif kardiovaskular. Sebagai contoh, peningkatan atrial natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, angiotensin II, aldosterone, dan faktor neurohormonal lain menghasilkan perubahan bentuk (remodelling) atrium kiri. Secara khusus, aktivasi berkelanjutan dari sistem angiotensin-aldosteron menghasilkan kondisi inflamasi, profibrotic dengan penurunan kontraktilitas atrium, proarrhythmic, dan prothrombotic (Blume dkk, 2011; Hoit dkk, 2005; Pritchett dkk, 2005).
ventrikel kiri yang tidak normal telah diobservasi pada pasien-pasien dengan gagal jantung yang terlihat pada perubahan mitral inflow velocity. Peningkatan awal kontribusi atrium kiri terhadap pengisian ventrikel kiri merupakan respon kompensasi. Semakin memburuknya disfungsi diastolik ventrikel kiri, kontrbusi atrium kiri akan menurun secara bertahap. Penurunan ini dapat disebabkan peningkatan beban miokardium atrium kiri oleh karena peningkatan tekanan dinding diastolik ventrikel kiri, yang selanjutnya menyebabkan disfungsi atrium kiri secara intrinsik. Penelitian tentang distentibilitas atrium kiri telah menunjukkan peranan utamanya dalam fungsi atrium kiri (Stefanadis dkk, 2001; Kurt dkk, 2009 a; Appleton dkk, 2009 b).
Kemajuan ekokardiografi semakin berkembang seiring perkembangan ilmu pengetahuan dalam fungsi dan peranan atrium kiri dalam penyakit kardiovaskular. Begitu juga teknik ekokardiografi untuk menentukan ukuran dan fungsi atrium kiri juga semakin berkembang. Studi populasi akhir-akhir ini menunjukkan nilai prognostik analisa atrium kiri untuk hasil jangka panjang. Kenyataannya, perubahan bentuk (remodelling) atrium kiri secara struktural dan fungsional telah dikemukakan sebagai barometer pokok diastolik dan prediktor hasil kardiovaskular umum seperti fibrilasi atrial, stroke, gagal jantung kongestif dan kematian kardiovaskular (Cameli dkk, 2012).
2.4Kerangka Teori
Fungsi atrium kiri : - Reservoar - Conduit - Pompa
Rangkaian kesatuan ventrikel kiri
Perubahan bentuk atrium kiri selama siklus jantung
Diameter dan slope atrium kiri pada gambaran M-Mode ekokardiografi
Fungsi diastolik ventrikel kiri
2.5 Kerangka Konsep
Fungsi diastolik ventrikel kiri
Normal Abnormal
Metode ekokardiografi (doppler dan TDI)
Rasio E/A septal e’
deceleration time rasio E/e’
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain
Penelitian ini merupakan studi potong lintang (cross sectional study) yang menguji M-Mode slope atrium kiri sebagai paramater dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri yang didibandingkan dengan penentuan fungsi diastolik ventrikel kiri dengan menggunakan metode mitral inflow (rasio E/A), septal e’, rasio E/e’, deceleration time (DT). Penelitian ini juga mengidentifikasi pengaruh frekuensi denyut jantung pada metode ini. Ekokardiografi menggunakan alat GE Vivid 6.
3.2 Tempat dan waktu
Penelitian ini dilakukan terhadap subyek yang menjalani ekokardiografi rutin di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan mulai periode Januari – Pebruari 2013.
3.3 Populasi dan sampel
• Populasi target adalah subyek yang menjalani pemeriksaan ekokardiografi.
• Populasi terjangkau adalah subyek yang menjalani pemeriksaan ekokardiografi di RSHAM.
• Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi.
3.4 Besar sampel
n = Zα2
d . p . q
n = jumlah subyek penelitian 2
Zα = nilai baku normal = 1,96
p = proporsi subyek dengan fungsi diastolik normal
q = 1-p (proporsi subyek dengan fungsi diastolik tidak normal)
d = limit dari error atau presisi absolut
Dengan menggunakan rumus tersebut di atas, maka didapat jumlah sampel minimal untuk penelitian adalah 96 orang.
3.5 Kriteria inklusi dan eksklusi
3.5.1 Kriteria Inklusi
1. Subyek yang menjalani ekokardiografi 2. Usia 30-60 tahun
3. Irama dasar EKG sinus ritme
3.5.2 Kriteria Eksklusi
1. Penderita dengan kelainan katup mitral yang signifikan (stenosis mitral dan atau regurgitasi mitral).
2. Penderita dengan kelainan katup aorta dan aortic root yang signifikan (stenosis aorta, regurgitasi aorta atau dilatasi aorta)
3. Penderita dengan kelainan jantung kongenital.
4. Penderita dengan kelainan perikardium seperti efusi perikard yang signifikan
dan perikarditis.
6. Poor echo window.
3.6 Persetujuan / Informed Consent
Semua subyek penelitian akan diminta persetujuan setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai tujuan penelitian dan prosedur pemeriksaan ekokardiografi.
3.7 Etika penelitian
Penelitian ini akan meminta persetujuan Komite Etis Kesehatan dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.8 Cara kerja dan alur penelitian
Subyek yang menjalani ekokardiografi di RSHAM yang memenuhi kriteria
inklusi diikutsertakan dalam penelitian. Subyek yang memenuhi kriteria eksklusi tidak diikutsertakan. Pengumpulan sampel menggunakan metode kuota (consecutive) dimana setiap penderita yang memenuhi kriteria inklusi dijadikan sampel penelitian dengan jumlah sampel minimal berdasarkan rumus perhitungan sampel adalah sebanyak 96 orang. Saat akan dilakukan pemeriksaan ekokardiografi penderita di lakukan informed consent secara lisan. Data dasar yang mencakup identitas subyek, frekuensi denyut jantung, riwayat penyakit sebelumnya, faktor risiko untuk penyakit jantung koroner dicatat dengan lengkap.
Ekokardiografi dilakukan oleh residen yang sedang bertugas di stase ekokardiografi dibawah pengawasan supervisor ekokardiografi.
Fungsi diastolik ventrikel kiri dinilai berdasarkan metode doppler pada mitral inflow dengan melihat rasio E/A, dan metode tissue doppler imaging (TDI) dengan melihat septal e’ dan rasio E/e’. Metode ini merupakan metode yang digunakan dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri dalam pemeriksaan rutin ekokardiografi. Tingkat keparahan disfungsi diastolik ditentukan pada subyek dengan disfungsi diastolik menjadi tingkat satu relaksasi terganggu, tingkat dua peudonormal, dan tingkat 3 keterbatasan pengisian.
ALUR PENELITIAN
W
3.9 Identifikasi variabel
Variabel bebas Skala
Fungsi diastolik ventrikel kiri kategorik Subyek
Ekokardiografi
Rutin
KRITERIA EKSKLUSI
Fungsi Diastolik Normal
Disfungsi Diastolik
Slope
atrium kiri
Filling slope Emptying slope
Tingkat 1
Tingkat 2
Variabel tergantung Skala
LA filling slope numerik
LA emptying slope numerik
Diameter atrium kiri numerik
3.10 Definisi operasional
1. Ekokardiografi adalah pemeriksaan yang menggunakan gelombang ultrasound untuk menilai struktur dan fungsi jantung.
2. Ekokardiografi M-Mode (motion mode) adalah pemeriksaan ekokardiografi yang menghasilkan informasi pada grafik time motion dalam satu dimensi yang berasal dari struktur jantung yang dipotong oleh garis gelombang ultrasound (Anderson, 2002).
3. Umur 30 – 60tahun adalah usia subyek yang pada saat dilakukan pemeriksaan ekokardiografi telah berusia 30 tahun dan dibawah usia 61tahun.
4. Kelainan katup mitral yang signifikan adalah kelainan struktural katup mitral yang ditemukan pada pemeriksaan ekokardiografi berupa stenosis mitral dan regurgitasi mitral dengan tingkat minimal sedang.
5. Kelainan katup aorta yang signifikan adalah kelainan katup aorta yang ditemukan pada pemeriksaan ekokardiografi berupa stenosis aorta dan regurgitasi aorta dengan tingkat minimal sedang, dan kelainan aortic root yang signifikan adalah ditemukannya dilatasi dan kalsifikasi aorta.
6. Kelainan jantung kongenital adalah kelainan struktur jantung dan pembuluh darah utama yang ditemukan pada saat lahir.
7. Kelainan perikardium adalah kelainan struktur pada perikardium yang terdiri dari kelainan kongenital kongenital, perikarditis (kering, efusif, efusif-konstriktif, dan konstriktif) neoplasma dan kista, yang dapat mempengaruhi fungsi pengisian ventrikel kiri (Maisch dkk, 2004).
dan penyakit sistemik seperti penyakit amiloidosis dan gangguan penyimpanan glikogen (Elliott, 2007).
9. Merokok didefinisikan sebagai riwayat merokok aktif (sampai dengan subjek menderita IMA STE) atau subjek baru berhenti merokok dalam 6 bulan terakhir (ACSM coronaryarterydiseaseriskfactorthresholds, 2008).
10. Riwayat hipertensi didefinisikan apabila memenuhi minimal salah satu kriteria berikut ini (Karlsberg dkk, 2011) ;
• Riwayat pernah didiagnosis oleh dokter menderita hipertensi dan telah diberikan terapi obat anti hipertensi serta advis diet dan olahraga
• Pada anamnesis dijumpai riwayat pemakaian obat anti hipertensi
11. Diabetes didefinisikan sebagai berikut ;
Subjek selama ini telah atau pernah menggunakan obat hipoglikemik oral atau insulin, atau hasil pemeriksaan kadar gula darah selama perawatan dirumah sakit memenuhi salah satu dari kriteria berikut ; kadar HBA1C ≥ 6,5%, kadar gula darah puasa ≥ 126mg/dl, atau kadar gula darah post prandrial ≥ 200 mg/dl (Karlsberg dkk, 2011)
12. Dislipidemia didefinisikan apabila dijumpai minimal salah satu dari kriteria pemeriksaan kadar profil lipid (Karlsberg dkk, 2011, NCEP-ATP III, 2002), selama perawatan di rumah sakit sebagai berikut ;
• Kadar total kolesterol > 200mg/dl
• Kadar LDL > 130mg/dl
• Kadar HDL < 40 mg/dl pada laki-laki, atau < 50 mg/dl pada perempuan
13. Riwayat penyakit keluarga terkena serangan jantung atau familial history (FH) adalah adanya riwayat keluarga subyek yang menderita penyakit aterosklerosis atau faktor risiko mayor (tekanan darah tinggi, diabetes melitus, hiperlipidemia) dilihat pada garis keturunan pertama sebelum usia 55 tahun pada laki-laki dan 65 tahun pada wanita (Perk, 2012).
14. Diameter atrium kiri adalah jarak yang diukur antara batas dinding posterior
M-mode tampilan parasternal long axis setentang katup aorta pada akhir sistole (akhir gelombang T pada EKG).
15. Diameter aortic root adalah jarak yang diukur dari bidang anterior-posterior pada akhir diastole (gelombang Q pada EKG) dari tepi dinding anterior aorta ke tepi dinding posterior aorta.
16. LA filling slope adalah nilai slope dinding anterior atrium kiri pada saat pengisian atrium kiri dari gambaran ekokardiografi M-Mode potongan aortic root dan atrium kiri dalam satuan mm/s.
17. LA emptying slope adalah nilai slope dinding anterior atrium kiri pada saat
pengosongan atrium kiri dari gambaran ekokardiografi M-Mode potongan aortic root dan atrium kiri dalam satuan mm/s.
18. Rasio E/A adalah rasio antara velocity doppler pada saat puncak E (early diastolic) dan puncak A (late diastolic) dengan meletakkan pulse wave (PW) doppler tampilan apical 4-chamber diantara ujung kedua daun katup mitral (Ho dkk, 2007).
19. Septal e’ adalah pengukuran nilai e’ dengan metode tisue doppler imaging
(TDI) dengan cara meletakkan kursor TDI pada septal 1cm dari insersi katup mitral dalam satuan cm/s (Nagueh dkk, 2009).
20. Rasio E/e’ adalah rasio antara velocity doppler pada saat puncak E (early diastolic) dan puncak e’ (Nagueh dkk, 2009)
21. Deceleration time adalah waktu pada saat masa diastolik awal yang diukur dari puncak E (early diastolic) sampai pada dasar E (Nagueh dkk, 2009). 22. Fraksi ejeksi (ejection fraction) ventrikel kiri adalah fraksi volumetrik darah
dipompa keluar dari ventrikel kiri setiap denyut jantung yang dihitung dengan pemeriksaan ekokardiografi M-Mode berdasarkan perbedaan antara volume sistolik akhir diastolik dan akhir dibagi dengan volume akhir diastolik ventrikel kiri.
24. Frekuensi denyut jantung (Heart Rate) adalah jumlah detak jantung per satuan waktu, biasanya dinyatakan sebagai denyut per menit.
3.11 Pengolahan dan analisis data
Data hasil penelitian dianalisis secara statistik.
Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut:
• Data kontinu ditunjukkan dengan mean +/- standar deviasi atau nilai median.
• Data kategorik ditunjukkan dengan frekuensi dan persentase.
• Masing-masing data karakteristik diuji signifikansinya antara fungsi diastolik normal dan abnormal.
• Cut off point untuk data numerik diperoleh melalui ROC curve.
• Area under the curve (AUC) digunakan untuk menilai keakuratan uji diagnostik.
• Sensitivitas, spesifisitas, nilai duga negatif dan nilai duga positif untuk masing-masing variabel tergantung diperoleh dengan tabel 2 x 2.
• Hubungan frekuensi denyut jantung dengan lereng dinding anterior atrium kiri dinilai dengan uji korelasi pearson dan spearman.
3.12 Rincian biaya penelitian
Pengadaan alat tulis dan fotokopi Rp 500.000
Pengelolaan hasil statistik Rp 1.000.000
BAB IV
HASIL
4.1. Karakteristik penelitian
Penelitian ini dengan jumlah sampel sebanyak 108 orang dari populasi dengan subyek yang menjalani pemeriksaan ekokardiografi yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi sehingga dapat diikutkan dalam penelitian. Pemeriksaan
ekokardiografi dilakukan oleh peserta pendidikan program spesialis kardiologi yang sedang dalam divisi non invasif dibawah supervisi konsultan.
4.2. Karakteristik subyek penelitian
Jumlah total subyek penelitian adalah 108 orang, yang terdiri 53 orang dengan fungsi diastolik ventrikel kiri normal dan 55 orang dengan fungsi diastolik ventrikel kiri abnormal. Jenis kelamin laki-laki terdiri dari 38 orang (69,1%) dengan fungsi diastolik abnormal dan 25 orang (47,2%) dengan fungsi diastolik normal, sedangkan jenis kelamin perempuan terdiri dari 17 orang (30,9%) dengan fungsi diastolik abnormal dan 28 orang (52,8%) dengan fungsi diastolik normal. Rata-rata usia subyek dengan fungsi diastolik normal adalah 39,9 tahun sedangkan pada fungsi diastolik abnormal adalah 51,9 tahun dan rata-rata index massa tubuh (IMT) berkisar 24,8 pada fungsi diastolik normal dan 26,1 pada fungsi diastolik abnormal. Rata-rata frekuensi denyut jantung (Heart Rate) pada subyek dengan fungsi diastolik normal adalah 76,3 kali per menit dan para subyek dengan fungsi diastolik abnormal adalah 76,9 kali per menit.
Fraksi ejeksi ventrikel kiri (EF) yang menggambarkan fungsi sistolik ventrikel kiri pada subyek dengan fungsi diastolik normal berkisar 63,7% sementara pada subyek dengan fungsi diastolik ventrikel kiri abnormal berkisar 55,6%. Diameter atrium kiri (LA) pada subyek dengan fungsi diastolik ventrikel kiri normal berkisar 29,6mm sedangkan pada subyek dengan disfungsi diastolik ventrikel kiri 32,8mm. Ukuran aortic root (Ao) pada subyek dengan fungsi diastolik ventrikel kiri normal berkisar 25,4mm sementara pada subyek dengan disfungsi diastolik 27,8mm. Tidak terdapat perbedaan rasio diameter atrium kiri dan aortic root (LA/Ao ratio) antara subyek dengan fungsi diastolik normal dan abnormal yaitu berkisar 1,2.
Selama penelitian dalam kurang lebih dua bulan (Januari 2013 sampai dengan Pebruari 2013) didapati 108 subyek yang dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga diikutkan dalam penelitian. Diantara 108 subyek, 53 orang didapati fungsi diaatolik normal sedangkan 55 orang dengan fungsi diastolik abnormal.
Tabel 4.1. Data Karakteristik subjek penelitian
- Tidak
Pengukuran slope dinding anterior atrium kiri pada saat pengisian atrium kiri
(LA filling slope) dalam satuan mm/s dari gambaran ekokardiografi M-mode
signifikan pada pengukuran lereng dinding anterior atrium kiri pada saat pengosongan atrium kiri (LA emptying slope), pada subyek dengan fungsi diatolik normal nilai slope ini berkisar 53,4 + 8,5mm, sedangkan pada subyek dengan fungsi diastolik abnormal nilai slope ini berkisar 23,5 + 8,3mm.
4.3. Hasil Penelitian
Data ekokardiografi LA filling slope (mm/s), dan LA emptying slope (mm/s), dicari nilai titik potongnya (cut off) dengan menggunakan kurve ROC (seperti tampak dalam gambar 4.1), begitu juga data ekokardiografi diameter LA(mm) seperti tampak dalam gambar 4.2. Berdasarkan masing – masing nilai titik potong yang didapat dibuat tabel 2 x 2 selanjutnya dicari nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif dengan masing-masing interval kepercayaan dengan bantuan Catmaker. Masing-masing nilai cut off LA diameter (mm), LA filling anterior wall
slope (mm/s), dan LA emptying anterior wall slope (mm/s) dicari sensitivitas,
spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, dan disimpulkan seperti tertera di
Gambar 4.2. Kurve ROC LA filling slope, dan LA emptying slope.
Gambar 4.3. Kurve ROC LA diameter.
LA filling slope dengan cut off point < 35mm/s untuk disfungsi diastolik ventrikel kiri dan > 30mm/s untuk fungsi diastolik ventrikel kiri normal memiliki
Tabel 4.2. Nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, dan rasio kemungkinan pemeriksan LA diameter (mm), LA filling slope (mm/s), dan LA
emptying slope (mm/s) pada nilai cut off masing-masing
Pemeriksaan Sens
LA filling anterior wall slope 89 (81 – 97) 95% = interval kepercayaan 95%, LA = left atrium
Kemudian hubungan antara frekuensi denyut jantung (Heart Rate) diuji apakah mempengaruhi LA filling slope, dan LA emptying slope. Dengan menggunakan uji korelasi Pearson pada LA filling slope terhadap frekuensi denyut jantung menghasilkan korelasi yang positif (0,56) dan tidak signifikan (p=0,564). Dengan menggunakan uji korelasi Spearman pada LA emptying slope terhadap frekuensi denyut jantung menghasilkan korelasi yang positif lemah (0,001) dan tidak signifikan (p=0,995).
Tabel 4.3. Hubungan korelasi LA filling slope dan LA emptying slope dengan Heart Rate
Parameter Koefisien korelasi Sig (2 tailed)
LA filling slopea 0,56 0,564
LA emptying slopeb 0,001 0,995
a
BAB V
PEMBAHASAN
Ekokardiografi M-Mode tetap menjadi bagian fundamental dalam pemeriksaan ekokardiografi rutin (Anderson dkk, 2002). Pemeriksaan ekokardiografi rutin aortic root dan dimensi atrium kiri telah terbukti berharga dalam penilaian pasien dengan berbagai gangguan. Hubungan antara gerakan aortic root dan dinding atrium kiri dan stroke volume telah dilaporkan. Pengamatan ini didasarkan pada asumsi bahwa pola pergerakan yang terjadi merupakan hasil dari fase ejeksi kontraksi ventrikel kiri. Hubungan gerakan dinding aorta posterior kejadian jantung lainnya belum diketahui (Akgun dkk, 1977). Berbagai pengukuran kuantitatif telah diperkenalkan. Pengukuran tersebut dapat dilakukan dengan baik M -mode atau dari gambaran 2D parasternal long axis. Untuk setiap tampilan, angulasi transduser harus hati-hati untuk memaksimalkan ukuran dimensi atrium kiri, dan posisi harus disesuaikan untuk mendapatkan garis eko yang jelas. Strunk dkk telah melaporkan perubahan dalam dimensi ekokardiografi atrium kiri adalah karena posterior gerakan dinding aorta (Strunk dkk, 1976).
tentang tambahan klinis, anatomi dan fisiologis berkorelasi gagal jantung diastoli , dengan fokus khusus pada atrium kiri "fungsi diastolik" dan kekakuan atrium kiri (Kurt dkk, 2009 a; Appleton dkk, 2009 b).
Penilaian dari fungsi diastolik ventrikel kiri harus menjadi bagian integral dari pemeriksaan rutin ekokardiografi. Kinerja optimal dari ventrikel kiri tergantung pada kemampuannya untuk siklus antara dua fase: (1) ruang regang selama diastol yang memungkinkan ventrikel kiri untuk mengisi dari atrium kiri bertekanan rendah dan (2) ruang kaku (peningkatan tekanan cepat) pada sistol yang menyemburkan curah jantung paa tekanan arteri (Nagueh dkk, 2009; Pirat dkk, 2007). Gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri normal (HFNEF) sering disebut gagal jantung diastolik (DHF) karena adanya disfungsi diastolik ventrikel kiri terlihat dari keterlambatan relaksasi dan peningkatan kekakuan ventrikel kiri. Penegakan diagnosa HFNEF : (1) adanya tanda-tanda atau gejala gagal jantung kongestif, (2) adanya fungsi sistolik ventrikel kiri yang normal atau abnormal ringan, dan (3) bukti disfungsi diastolik ventrikel kiri. Penggunaan langkah-langkah aliran Doppler dalam menilai fungsi diastolik ventrikel kiri tidak lagi dianjurkan sebagai pendekatan baris
pertama. Penilaian tissue Doppler memainkan peranan utama dalam menentukan disfungsi diastolik. Rasio kecepatan aliran katup mitral awal (E) dibagi dengan E ' berkorelasi erat dengan tekanan pengisian ventrikel kiri. E tergantung pada LA driving pressure , relaksasi kinetik ventrikel kiri, dan usia, sedangkan E' sebagian besar tergantung pada relaksasi kinetik ventrikel kiri dan usia (Nagueh dkk, 2009; Paulus dkk, 2007; Ommen dkk, 2001; Nishimura dkk, 1997). Penelitian ini menggunakan mitral inflow Doppler dan penilaian tissue Doppler dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri.
dalam menentukan fungsi diastolik. Kita bisa menemukan pola yang berbeda dari slope atrium kiri antara fungsi diastolik normal dan fungsi diastolik abnormal.
Gambar 5.1. Pola slope atrium kiri antara fungsi diastolik normal dan disfungsi diastolik
Slope atrium kiri baik emptying maupun filling memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri terutama LA
emptying slope memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 98%. Pengukuran
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
1. Lereng dinding anterior atrium kiri pada saat sistole atau pada masa pengisian atrium kiri (LA filling slope) memiliki sensitifitas yang buruk dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri namun spesifisitas yang cukup baik, sementara lereng dinding anterior atrium kiri pada saat diastole atau pada masa pengisian ventrikel kiri (LA emptying slope) memiliki sensitivitas yang baik dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri.
2. Terutama LA emptying slope memiliki angka sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi yaitu 100% dan 98%.
3. Diameter atrium kiri tidak sensitif dan spesifik dalam menentukan fungsi diastolik ventrikel kiri sehingga tidak dapat digunakan sebagai parameter fungsi diastolik ventrikel kiri.
4. Tidak dijumpai hubungan yang bermakna antara frekuensi denyut jantung dengan LA filling slope dan LA emptying slope.
5.2. Keterbatasan Penelitian
1. Pengukuran LA filling and emptying slope hanya dapat digunakan sebagai
parameter fungsi diastolik ventrikel kiri pada pasien dengan irama sinus. Pasien dengan irama atrial fibrilasi, AV block, penggunaan pace maker dan lainnya tidak dapat menggunakan parameter ini.
2. Pengukuran LA filling and emptying slope tidak dapat digunakan pada
3. Dalam mengukur LA filling and emptying anterior wall slope didapati
subjektifitas yang tinggi.
4. Variabilitas antar pemeriksa ekokardiografi tidak dinilai dalam penelitian ini.
5.3. Saran
DAFTAR PUSTAKA
ACSM Coronary Artery Disease Risk Factor Thresholds. Diunduh dari
Akgun G, Layton C. Aortic root and left atrial wall motion, an echocardiographic study. British Heart Journal 1977; 39: 1082-7.
Anderson B. 2002. ”Basic Principles of M-Mode“. Echocardiography : the
normal examination and echocardiographic measurements. Edisi pertama.
Queensland: MGA graphics.
Appleton CP, Kovacs SJ. The role of left atrial function in diastolic heart failure. Circ Cardiovascular Imaging 2009; 2: 6-9.
Ario SK. Penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri dengan ekokardiografi. J Kardiol Indonesia 2008; 29:119-27.
Blume GG, Mc Leod C, Barnes ME, Seward JB, Pelikka PA, Bastiansen PM dkk. Left atrial function: physiology, assesment, and clinical implications. European
Journal of Echocardiography 2011:12;421-30.
Cameli M, Lisi M, Righini FM, Mondillo S. Novel echocardiographic techniques to assess left atrial size, anatomy and function. Cardiovascular Ultrasound 2012; 10:4.
Elliotz P, Andersson A, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F dkk. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Cardiology Working Group on myocardial and pericardial disease. European Heart Journal 2008; 29: 270-6.
Feigenbaum H. Role of M-mode technique in today’s echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 240-57.
Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic, prognostic and therapeutic aspects. Cardiovascular Ultrasound 2005;3:9.
Grant C, Bunnel IL, Green DG. The reservoir function of the left atrium during ventricular systole. Am J Med 1964; 37: 36-43.
Hall RJC, Clarke SE, Brown D. Evaluation of posterior aortic wall echogram in diagnosis of mitral valve disease. British Heart Journal 1979; 41: 522-8.
Ho CY. 2007. “Echocardiographic assessment of diastolic function”. Essential
Echocardiography: a practical handbook with DVD. Ed Solomon SD. Edisi pertama.
New Jersey: Humana Press.
Hoit BD. Assessing atrial mechanical remodelling and its consequences. Circulation 2005; 112: 304-6.
Karlsberg RP, Tcheng JE, Boris JR, Buxton AE, Dove JT, Fonarow GC, dkk. ACCF/AHA 2011 Key data elements and definitions of a base cardiovascular vocabulary for electronic health records. J Am Coll Cardiol. 2011;58(2):202-222.
Kitzman DW, Little WC. Left ventricle diastolic dysfunction and prognosis. Circulation 2012;125:743-5.
Kurt M, Wang J, Amione GT, Nagueh SF. Left atrial function in diastolic heart failure. Circ Cardiovascular Imaging 2009; 2: 10-5.
Lang RM, Bicrig M, Devercux RB, Flachskampf FA, Foster E dkk. Recommendation for Chamber Quantification : a Report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society Cardiology. J
Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1440-63.
Maisch B, Seferovic DM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R dkk. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Disease. European Heart Journal; 2004: 10: 1-28.
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA dkk. EAE/ASE 2009 Recommendations for the evaluation of Left Vantricular Diastolic Function by Echocardiography. European Journal of Echocardiography 2009; 10: 165-93.
Oemar H. 2005. “Pengenalan Ekokardiografi”. Textbook of Echocardiography. Edisi pertama. Jakarta: PT Intermasa.
Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. 2007. “Assessment of diastolic function and diastolic heart failure”. The Echo Manual. Edisi ketiga. China: Lippincott William & Wilkins.
Oh JK, Park SJ, Nagueh SF. Established and novel clinical applications of diastolic function assessment by echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2011; 4: 444-55.
Ommen SR. Echocardiographic assessment of diastolic function. Curr Opin Cardiol 2001; 16: 240-5.
Ozer N. Assessment of diastolic function. JACC 2006; 47: 1891-900.
Pagel PS, Kehl F, Gare M, Hettrick DA, Kersten JR, Warltier DC. Mechanical function of the left atrium: new insights based on analysis of pressure-volume relations and Doppler echocardiography. Anesthesiology 2003; 98: 975-94.
Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Ruscont C, Flachskampf FA, Rademakers dkk. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2007; 37: 1-12.
Perk J, Backer GD, Gohlke H, Reiner Z, Verschuren WMM dkk. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (version 2012).
European Heart Journal 2012; 33: 1635-1701.
Pietro DA. Premature Opening of the aortic valve: An index of highly advanced aortic regurgitation. Journal of Clinical Ultrasound, 1978;6: 170-2.
Pritchett AM, Mahoney DW, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ, Karon BL, Redfield MM. Diastolic dysfunction and left atrial volume. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 87-92.
Solomon SD. 2007. Introduction to Imaging. Essential Echocardiography: a
practical handbook with DVD. Ed Solomon SD. Edisi pertama. New Jersey: Humana
Press.
Stefanadis C, Darnellis J, and Toutouzas. A clinical appraisal of left atrial function. European Heart Journal. 2001; 22: 22-36.
Strunk BL, Fitzgerald JW, Lipton M, Popp RL, Barry WH. The posterior aortic wall echocardiogram. Its relationship to left atrial volume change. Circulation 1976; 54: 744-50.
Tschope C, Paulus WJ. Is echocardiographic evaluation of diastolic function useful in determining clinical care?. Circulation. 2009; 120: 810-20.
Wang J, Nagueh SF. Current perspectives on cardiac function in patients with diastolic heart failure. Circulation 2009; 119: 1146-57.
Weyman A. 1994. “Principles and Practice of Echocardiography”. Edisi kedua. Philadelphia: Lea & Febiger.
