SEMINAR HASIL TESIS SPESIALIS
PERBANDINGAN KADAR SERUM PROGESTERON PADA
PERSALINAN PRETERM DAN KEHAMILAN NORMAL
Oleh :
Mhd. Rizky Pratama Yudha Lubis
Pembimbing :
1.
dr. Hotma P. Pasaribu, M.Ked (OG), Sp.OG
2.
dr. Muara P. Lubis, M.Ked (OG), Sp.OG
Penguji :
1.
dr. Herbert Sihite, Sp.OG
2.
dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked (OG), Sp.OG (K)
3.
dr. Khairani Sukatendel, Sp.OG (K)
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK
LEMBAR PENGESAHAN
Penelitian ini telah disetujui oleh TIM - 5 :
PEMBIMBING :
dr. Hotma P Pasaribu, M.Ked(OG), SpOG
………
...
Pembimbing I Tgl.
dr. Muara P Lubis, M.Ked(OG), SpOG ...
…………
..
Pembimbing II Tgl.
PENYANGGAH :
dr. Herbert Sihite, SpOG
………
.
Divisi Feto Maternal
Tgl.dr. M. Rhiza Z Tala, M.Ked(OG), SpOG(K) ...
Divisi Uroginekologi
Tgl.dr. Khairani Sukatendel, SpOG(K)
…..…………
....
KATA PENGANTAR
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.
Segala puji dan syukur Saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa Saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tesis ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
“PERBANDINGAN KADAR SERUM PROGESTERON PADA PERSALINAN
PRETERM DAN KEHAMILAN NORMAL”
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah Saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Syahril Pasaribu, DTM&H (CTM&H), SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH), yang telah memberikan kesempatan kepada Saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan
Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG), SpOG (K); Prof. dr. M. Jusuf Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG (K); Prof. Dr. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K); Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG (K); Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K); Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K); Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K); Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K); yang telah bersama-sama berkenan menerima Saya untuk mengikuti pendidikan dokter spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
3. Khususnya kepada Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K); yang telah memberi Saya kesempatan untuk dapat menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Saya ucapkan Terimakasih yang tidak terhingga, semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau.
4. dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG), SpOG dan dr. Muara P. Lubis, M.Ked(OG), SpOG selaku pembimbing tesis Saya, bersama dr. Herbert Sihite, SpOG, dr. M. Rhiza Z Tala, M.Ked(OG), SpOG(K), dan dr. Khairani Sukatendel, SpOG(K), selaku pembanding dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai. 5. dr. Herbert Sihite, SpOG selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa
pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat yang bermanfaat kepada Saya selama dalam pendidikan.
Fetomaternal Saya yang berjudul: ”Biologi Persalinan”. Kepada Dr. dr. Binarwan Halim, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing referat Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi Saya yang berjudul: ”Evidence Based Medicine Pada Recurrent Pregnancy Loss”. Kepada dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing referat Onkologi Ginekologi Saya yang berjudul: “Destruksi Lokal Lesi Prakanker”.
7. Seluruh Staf Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik Saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Allah SWT membalas budi baik Guru-guru Saya tersebut.
8. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Lukman Hakim Nst, SpKK yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada Saya selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
9. Kepada dr. Surya Dharma sebagai pembimbing statistik yang telah memberikan waktu dan tenaga dalam membantu dalam penyelesaian tesis ini.
10. Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, dr. Amran Lubis, SpJP; dan khususnya Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Syamsul Arifin Nasution, SpOG(K) ; Ketua koordinator PPDS Obgin RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Sanusi Piliang, SpOG; Ketua Komite Penelitian di RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Fadjrir, SpOG beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada Saya selama menempuh pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
12. Kepala Rumkit Tk. II Puteri Hijau Kesdam I/BB Medan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi Rumkit Tk. II Puteri Hijau Kesdam I/BB Medan dr. Yazim Yaqub, SpOG beserta staff yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.
13. Direktur Rumah Sakit Umum PTPN II Tembakau Deli, dr. Sofyan Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG (K) beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas menjalani pendidikan di Rumah Sakit tersebut.
14. Direktur RSU Haji Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Haji Medan dr. Muslich Perangin-angin, SpOG beserta staf yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan kepada Saya selama bertugas di Rumah Sakit tersebut.
15. Direktur RSU Sundari Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Sundari Medan dr. H. M. Haidir, MHA, SpOG dan Ibu Sundari, Am.Keb beserta staf yang telah memberi kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.
16. Direktur RSU Balige, dr. Tihar Hasibuan, MARS beserta staf yang telah memberikan kesempatan untuk bekerja dan memberikan bantuan moril selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.
17. Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.
19. Pangdam I/BB, Kakesdam I/BB, Karumkit Tk.II Puteri Hijau Kesdam I/BB, terima kasih Saya ucapkan karena telah memberi kesempatan kepada Saya untuk mengikuti pendidikan spesialisasi bidang Obstetri dan Ginekologi dan pendidikan Magister Kedokteran Klinis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU. 20. Kepada senior-senior Saya, dr. Teuku Rahmat Iqbal, SpOG; dr. T.M. Rizki,
SpOG; dr. Mulda, SpOG, dr. Sim Romi, SpOG, dr. Simon P. Saing, SpOG, dr. Sukhbir Singh, SpOG, dr. Ferry Simatupang, SpOG; dr. Dwi Faradina, MKed(OG), SpOG; dr. Hj. Dessy Hasibuan, SpOG, dr. Rony P. Bangun, SpOG, dr. Alim Sahid, SpOG, dr. Ilham Sejahtera L, SpOG, dr. Nur Aflah, SpOG, dr. Yusmardi, SpOG, dr. Gorga IVW. Udjung, SpOG, dr. Siti S. Sylvia, SpOG, dr. David Luther, SKM, MKed(OG), SpOG, dr. Anggia Melanie L, SpOG, dr.Maya Hasmita SpOG, dr. Riza H. Nasution, SpOG, dr. Lili Kuswani, SpOG;dr. M. Ikhwan, SpOG, dr. Edward Muldjadi, SpOG, dr. Ari Abdurrahman Lubis, SpOG, dr. Zilliyadein R, SpOG, dr. Benny J, SpOG, dr. M. Rizki Yaznil, M.Ked(OG), SpOG, dr. Yuri Andriansyah, SpOG, dr. T. Jeffrey A., SpOG, dr. Made S. Kumara, SpOG, dr. Sri Jauharah L,
M.Ked(OG), SpOG, dr. Ismail Usman, M.Ked(OG), SpOG, dan dr. Aries M. dr.Hendri Ginting, M.Ked(OG), SpOG, dr.Robby Pakpahan, M.Ked(OG), dr.Meity Elvina, M.Ked(OG), SpOG, dr.M. Yusuf, M.Ked(OG), SpOG, dr.Dany Aryani, M.Ked(OG), SpOG, dr.Fatin Atifa, M.Ked(OG), SpOG Saya berterima kasih atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.
21. Kepada sahabat-sahabat Saya sejawat satu angkatan: dr.Pantas S Siburian, M.Ked(OG), dr. Morel Sembiring, M.Ked(OG), SpOG, dr. Eka Handayani, M.Ked(OG), SpOG, dr.Sri Damayana Hrp, M.Ked(OG), SpOG, dr. Liza Marosa, M.Ked(OG), dr Ferdiansyah P Hrp, M.Ked(OG), SpOG, dr. Yudha Sudewo, M.Ked(OG), SpOG, dr. Henry Gunawan, M.Ked(OG). Terima kasih untuk kebersamaan dan kerjasamanya selama pendidikan hingga saat ini.
M.Ked(OG), SpOG, dr. Ika S, dr. Ricca PR, M.Ked(OG), dr. Fifianti, dr. Nureliani, M.Ked(OG), dr. Edy Rizaldy, M.Ked(OG), dr. Hotbin Purba,
M.Ked(OG), dr. Novrial, M.Ked(OG) dr. Rizal Sangadji, M.Ked(OG), dr. Julita, M.Ked(OG),SpOG dr. M. Faisal Fahmi, M.Ked(OG), dr. Chandran FS, dr. Hilma Putri Lbs, M.Ked(OG), dr. Apriza, dr. Arvitamuriany, dr. Indra Setiawan, dr. Bandini, dr. Dina Kusuma W, dr. Wahyu Utomo, dr. Daniel Simbolon, dr. Adrian Sinuhaji, dr. Tri Sugeng H, dr. Eva M, dr. Eunike, dr. Donny, dr. Adrian OS, dr. Mario M T Hutagalung, dr. Ratih Puty Hariandy,
dr. Ade Ayu C, dr. Yusrizal, dr. M. Irsyat Syafardi, dr. Ahmad Syafiq, dr.Novirindi Puji Astuti. Terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.
25. Kepada almh. Ibu Hj. Asnawati Hsb, Ibu Hj. Sosmalawaty, Ibu Zubaedah, Mimi, dan seluruh Pegawai di lingkungan Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan terima kasih atas bantuan dan dukungannya.
dr. Pirngadi Medan, Rumkit Tk.II Puteri Hijau Kesdam I/BB, RS. Haji Medan, RSU. Sundari, RSU Tembakau Deli yang dari padanya Saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada Saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.
27. Tiada kata yang dapat Saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT dan Sembah sujud serta terima kasih yang tidak terhingga Saya sampaikan kepada kedua orangtua Saya yang sangat Saya cintai, Ayahanda Brigjen. TNI (Purn). H. Sutan Lubis dan Ibunda Hj. Sermalina Muis yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik Saya dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dari sejak Saya kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada Saya selama mengikuti pendidikan ini. Kepada kedua saudara kandung Saya, Kapten. Inf. Andrino Dwitama Nugraha Lubis, dr. Hj. Febrina Tritama Kurniasih Lubis, terima kasih atas bantuan, dorongan, semangat dan doa kepada Saya selama menjalani pendidikan. Terima kasih yang tidak terhingga Saya sampaikan kepada kedua mertua saya yang sangat Saya Cintai, Drs. H. Jufri Ragani, MBA dan Hj. Barbara Shelly yan g telah mendoakan, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada Saya selama mengikuti pendidikan ini.
Kepada tante Saya dr. Hj. Kamaliah Muis, SpKK yang telah memberikan doa, motivasi, semangat dan dukungan selama Saya menjalani pendidikan ini.
Akhirnya kepada seluruh Keluarga handai taulan yang tidak dapat Saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, Saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita
semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Medan, Juli 2014
Daftar Isi
1.1 Latar Belakang Penelitian ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian... 3
1.3.1 Tujuan Umum ... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Defenisi ... 5
2.6.1 Efek Progesteron pada fase regeneratif ... 16
2.6.2 Implantasi ... 17
2.6.3 Endokrinologi Persalinan ... 19
2.7 Pencegahan Persalinan Preterm ... 26
2.8 Penanganan Persalinan Preterm ... 29
2.8.1 Tokolitik ... 30
2.8.2 Kortikosteroid ... 34
2.9 Pemberian Progesteron untuk pencegahan persalinan preterm ... 35
2.10 Kerangka Teori ... 39
BAB III METODE PENELITIAN ... 40
3.1 Rancangan Penelitian ... 40
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 40
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 40
3.3.1 Populasi ... 40
3.3.2 Sampel ... 41
a. Kriteria Inklusi ... 41
b. Kriteria Ekslusi ... 41
c. Besar Sampel ... 41
3.4 Metode Pengambilan sampel ... 42
3.5 Variabel penelitian ... 42
3.6 Kerangka Konsep ... 43
3.7 Cara Kerja ... 43
3.7.1 Prosedur pengambilan sampel...44
3.8 Analisis data ... 44
3.9 Batasan Operasional ... 44
3.10 Alur Penelitian ... 46
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 48 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian ... 48 4.2 Durasi Persalinan dan Pembukaan Serviks pada Kejadian Persalinan Preterm . 51 4.3 Perbandingan Kadar Progesteron Pada Kejadian Persalinan Preterm dan
Daftar Tabel
Tabel 2.1 Agen tokolitik yang sering digunakan, efek samping
dan kontraindikasi... 32 Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian... 47 Tabel 4.2 Karakteristik Durasi, Pembukaan, dan Berat Bayi Lahir
pada Persalinan Preterm... 49 Tabel 4.3 Rerata Durasi Persalinan dan Pembukaan Serviks pada Kejadian
Persalinan Preterm... 50 Tabel 4.4 Perbandingan Kadar Progesteron Pada Kejadian Persalinan Preterm
Daftar Gambar
Gambar 1. Diagram skematik berbagai mekanisme yang mengakibatkan terjadinya
PROM atau PPROM Molekul Progesteron... 11
Gambar 2. Molekul Progesteron... 15
Gambar 3. Sinyal molekuler dalam persalinan………. 19
Gambar 4. Kadar normal progesteron pada kehamilan ……….. 19
DAFTAR SINGKATAN
AKI : Angka Kematian Ibu AKN : Angka Kematian Neonatal AKB : Angka Kematian Bayi AS : Amerika Serikat
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome cAMP : Cyclic Adenosine Monophosphate
CL : Corpus Luteum
CREB : cAMP Response Element Binding protein GPCR : G Protein Coupled Receptore
SDKI : Survei Demografi Kesehatan Indonesia MAPK : Mitogen Activated Protein Kinase mPGR : Membrane Progesterone Receptore PPROM : Preterm Premature Rupture of Membrane kDA : Kilo Dalton
BMI : Body Mass Index DM : Diabetes Mellitus MYL : Myosin Light Chain
NIH : National Institutes of Health OXT : Oxytocin
PEP : Progesterone associated Endometrial Protein PIBF : Progesterone Induced Blocking Factor
PGs : Prostaglandin
PGR-B : Progesterone Receptor B PGR-C : Progesterone Receptor C PTGFR : Prostalandin F Receptor RCT : Randomised Clinical Trial
RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists
PERBANDINGAN KADAR SERUM PROGESTERON PADA PERSALINAN PRETERM DAN KEHAMILAN NORMAL
Lubis MRPY, Pasaribu HP, Lubis MP Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan 2014 ABSTRAK
Latar Belakang : Persalinan preterm didefinisikan sebagai kontraksi regular disertai dengan perubahan pada serviks yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Prematuritas merupakan salah satu penyebab kematian yang utama pada neonatus selain infeksi, trauma dan abnormalitas kongenital. Progesteron merupakan hormon yang berperan dalam kehamilan dan diduga berhubungan dengan kejadian persalinan preterm
Tujuan : Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan kadar serum progesteron wanita hamil dengan persalinan preterm dan kehamilan normal
Metode : Rancangan penelitian ini adalah penelitian analitik dengan disain potong lintang (cross sectional) untuk mengetahui perbandingan kadar serum progesteron pada persalinan preterm dan kehamilan normal. Populasi adalah wanita hamil yang bersalin di kamar bersalin dan wanita hamil yang kontrol kehamilan ke poli ibu hamil Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik dan Rumah Sakit Jejaring FK USU di Medan. Sampel penelitian adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang diambil secara consecutive sampling. Dilakukan matching sesuai usia kehamilan pada sampel dan kontrol.
Hasil : Dari penelitian didapatkan 46 orang subjek penelitian, yang terbagi secara rata menjadi 2 kelompok, persalinan preterm dan kehamilan normal. Didapatkan rerata kadar progesteron pada kelompok persalinan preterm sebesar 103,22 ng/ml, lebih rendah jika dibandingkan dengan kelompok kehamilan normal yaitu sebesar 200,22 ng/ml (p-value
= 0,0001 )
Kesimpulan : Kadar serum progesteron pada kelompok persalinan preterm lebih rendah secara signifikan jika dibandingkan dengan kelompok kehamilan normal
COMPARISON OF SERUM PROGESTERONE LEVEL IN PRETERM LABOR AND NORMAL PREGNANCY
Lubis MRPY, Pasaribu HP, Lubis MP Department of Obstetric ang Gynaecology Faculty of Medicine Universitas Sumatera Utara
Medan 2014
ABSTRACT
Background : Preterm labor defined as regular contraction along with changes in cervix that happened at gestational age less than 37 weeks. Prematurity is one of the main cause of neonatal death besides infection, trauma, and congenital abnormality. Progesterone is a hormone with important role in pregnancy and possibly, a role in the incidence of preterm labor
Purpose : The purpose of this study is to compare the progesterone serum level between women with preterm labor and normal pregnancy. Method : This is an analytical study with cross sectional design to compare between serum progesterone level in preterm labor and normal pregnancy. Population are pregnant women in delivery room and outpatient clinic of obstetric and gynecology department at RSUP H Adam Malik and FK USU satellite hospitals in Medan . The sample of this study are part of population which has fullfilled the inclusion and exclusion criteria, collected with consecutive sampling. Matching of gestational age was performed on sample and control group.
Result : From this study, 46 subjects were obtained, which divided equally between 2 groups, with preterm labor and normal pregnancy. Mean level of progesterone in preterm labor group is 103,22 ng/ml, lower if compared to normal pregnancy group with 200,22 ng/ml (p-value = 0,0001 )
Conclusion : Progesterone serum level in pregnant women with preterm labor is significantly lower compared to normal pregnancy.
PERBANDINGAN KADAR SERUM PROGESTERON PADA PERSALINAN PRETERM DAN KEHAMILAN NORMAL
Lubis MRPY, Pasaribu HP, Lubis MP Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan 2014 ABSTRAK
Latar Belakang : Persalinan preterm didefinisikan sebagai kontraksi regular disertai dengan perubahan pada serviks yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Prematuritas merupakan salah satu penyebab kematian yang utama pada neonatus selain infeksi, trauma dan abnormalitas kongenital. Progesteron merupakan hormon yang berperan dalam kehamilan dan diduga berhubungan dengan kejadian persalinan preterm
Tujuan : Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan kadar serum progesteron wanita hamil dengan persalinan preterm dan kehamilan normal
Metode : Rancangan penelitian ini adalah penelitian analitik dengan disain potong lintang (cross sectional) untuk mengetahui perbandingan kadar serum progesteron pada persalinan preterm dan kehamilan normal. Populasi adalah wanita hamil yang bersalin di kamar bersalin dan wanita hamil yang kontrol kehamilan ke poli ibu hamil Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik dan Rumah Sakit Jejaring FK USU di Medan. Sampel penelitian adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang diambil secara consecutive sampling. Dilakukan matching sesuai usia kehamilan pada sampel dan kontrol.
Hasil : Dari penelitian didapatkan 46 orang subjek penelitian, yang terbagi secara rata menjadi 2 kelompok, persalinan preterm dan kehamilan normal. Didapatkan rerata kadar progesteron pada kelompok persalinan preterm sebesar 103,22 ng/ml, lebih rendah jika dibandingkan dengan kelompok kehamilan normal yaitu sebesar 200,22 ng/ml (p-value
= 0,0001 )
Kesimpulan : Kadar serum progesteron pada kelompok persalinan preterm lebih rendah secara signifikan jika dibandingkan dengan kelompok kehamilan normal
COMPARISON OF SERUM PROGESTERONE LEVEL IN PRETERM LABOR AND NORMAL PREGNANCY
Lubis MRPY, Pasaribu HP, Lubis MP Department of Obstetric ang Gynaecology Faculty of Medicine Universitas Sumatera Utara
Medan 2014
ABSTRACT
Background : Preterm labor defined as regular contraction along with changes in cervix that happened at gestational age less than 37 weeks. Prematurity is one of the main cause of neonatal death besides infection, trauma, and congenital abnormality. Progesterone is a hormone with important role in pregnancy and possibly, a role in the incidence of preterm labor
Purpose : The purpose of this study is to compare the progesterone serum level between women with preterm labor and normal pregnancy. Method : This is an analytical study with cross sectional design to compare between serum progesterone level in preterm labor and normal pregnancy. Population are pregnant women in delivery room and outpatient clinic of obstetric and gynecology department at RSUP H Adam Malik and FK USU satellite hospitals in Medan . The sample of this study are part of population which has fullfilled the inclusion and exclusion criteria, collected with consecutive sampling. Matching of gestational age was performed on sample and control group.
Result : From this study, 46 subjects were obtained, which divided equally between 2 groups, with preterm labor and normal pregnancy. Mean level of progesterone in preterm labor group is 103,22 ng/ml, lower if compared to normal pregnancy group with 200,22 ng/ml (p-value = 0,0001 )
Conclusion : Progesterone serum level in pregnant women with preterm labor is significantly lower compared to normal pregnancy.
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Penelitian
Menurut hasil Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 Angka
Kematian Neonatal (AKN) di Indonesia sebesar 19 kematian/1000 kelahiran hidup
dan Angka Kematian Bayi (AKB) sebesar 32 kematian/1000 kelahiran hidup.
Diantara seluruh kematian neonatal, 75% terjadi pada minggu pertama kehidupan,
dan dari jumlah kematian tersebut, 25-45% terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab
utama kematian neonatus adalah prematuritas dan berat badan lahir rendah, infeksi,
asfiksia, trauma persalinan dan abnormalitas kongenital. Dua pertiga kematian
neonatus dapat dicegah bila tersedia intervensi kesehatan yang umum dan efektif
selama kehamilan, persalinan dan minggu pertama kehidupan.1
Persalinan preterm biasanya didefinisikan sebagai kontraksi regular disertai
perubahan pada serviks yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu.
Persalinan preterm spontan terjadi sebanyak 40-50% pada persalinan preterm, dan
sisanya 25-40% diakibatkan oleh preterm premature rupture of membrane(PPROM)
dan 20-25% persalinan prematur atas indikasi obstetrik.2
Patogenesis persalinan preterm belum diketahui dengan pasti, dan sering tidak
jelas apakah persalinan preterm mempresentasikan aktivasi idiopatik awal persalinan
normal atau merupakan akibat dari mekanisme patologis.Terdapat beberapa teori
mengenai inisiasi persalinan, antara lain; (1) penurunan kadar progesteron, (2)
inisiasioksitosin, dan (3) aktivasidesiduapreterm.2
Progesteron memiliki peranan dalam mempertahankan kehamilan dan diduga
Pada berbagai spesies binatang, terdapat penurunan kadar progesteron di
sirkulasi sebelum onset persalinan. Meskipun hal ini tidak dijumpai pada manusia
(wanita), padahal ini telah dianggap sebagai hal terjadinya penurunan fungsional
dari progesteron yang berhubungan dengan perubahan dari ekspresi resep
torprogesteron di uterus.3,5,6,8-11
Terdapat laporan baru-baru ini pada literatur yang menyarankan penggunaan
progesteron dalam menurunkan resiko persalinan preterm yang merupakan sumber
perhatian seperti pada tahun 1960an. 12,13,14
Stamatelou dkk (2009), menemukan rerata konsentrasi progesteron yang lebih rendah 30% pada wanita dengan persalinan preterm dengan usia kehamilan
28-34 minggu jika dibandingkan wanita yang melahirkan aterm. 15
Firdianti dkk (2013), Dari hasil penelitian ini tampak bahwa kadar progesterone induced blocking factor (PIBF) adalah kadar PIBF serum pada
persalinan preterm lebih rendah dari pada persalinan aterm, dimana PIBF serum
menunjukkan hasil dengan perbedaan yang bermakna (p=0,001) yaitu kadar PIBF
serum pada persalinan preterm (355.44 ng/ml ± 106.15) lebih rendah dibandingkan
dengan persalinan aterm (490.52 ng/ml ± 153.30). 16
Berdasarkan berbagai hal tersebut, maka peneliti tertarik untuk mengetahui
perbandingan kadar serum progesteron pada wanita dengan persalinan preterm dan
wanita dengan kehamilan normal.
1.2. Rumusan Masalah
Progesteron merupakan hormon yang berperan dalam kehamilan dan diduga
Belum adanya penelitian di Departemen Obgin FK USUyang membandingkan
kadar serum progesteron pada wanita dengan persalinan preterm dan pada wanita
dengan kehamilan normal.
Dengan adanya penelitian ini diharapkan adanya pembuktian terhadap
perbandingan antara kadar serum progesteron pada wanita dengan persalinan
preterm dan pada wanita dengan kehamilan normal.
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Menganalisa perbandingan kadar serum progesteron pada wanita dengan
persalinan preterm dan kehamilan normal.
1.3.2. Tujuan Khusus
1.3.2.1 Untuk mengetahui karakteristik wanita dengan persalinan preterm.
1.3.2.2 Untuk mengetahui perbandingan kadar serum progesteron pada
kejadian persalinan preterm dan kehamilan normal.
1.3.2.3 Untuk mengetahui rerata durasi persalinan dan pembukaan serviks
pada kejadian persalinan preterm.
1.3.2.4 Untuk mengetahui luaran bayi yang dilahirkan dri kelompok
persalinan preterm
1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1 Sebagai dasar penanganan kasus-kasus dengan dugaan persalinan
preterm
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Persalinan preterm biasanya didefinisikan sebagai kontraksi regular disertai perubahan pada serviks yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Definisi ini digunakan oleh WHO dan FIGO berdasarkan pada analisa statistik distribusi usia kehamilan saat persalinan, berdasarkan pada hari pertama periode menstruasi terakhir. Meskipun begitu, konsep ini harus dibedakan dengan ‘prematuritas’ yang
menyatakan kurang berkembangnya berbagai sistem organ (terutama paru yang mengakibatkan sindrom distress pernafasan) pada saat kelahiran.1,3
2.2 Epidemiologi
Frekuensi dari terjadinya persalinan preterm diperkirakan sekitar
12-13% di Amerika Serikat (AS) dan 5-9% di negara-negara berkembang.
Akan tetapi, tingkat persalinan preterm meningkat di berbagai lokasi,
terutama karena peningkatan indikasi atas persalinan preterm terhadap
kehamilan multipel buatan. Persalinan preterm dapat juga terbagi
berdasarkan usia kehamilan: persalinan preterm pada usia kehamilan
20-27 minggu (extremly preterm), persalinan preterm pada usia kehamilan
28-32 minggu (very preterm),persalinan preterm pada usia kehamilan
pada 33-36 minggu (preterm).5-8
Belum terdapat data yang akurat mengenai persalinan preterm di
seluruh dunia, tetapi perkiraan angka kejadian persalinan preterm adalah
sebanyak 5% di negara maju, dan 25% di negara berkembang. 3
Peningkatandari harapan hidup sedikitnya kurang dari 50%
sebelum usia kehamilan 24 minggu hingga lebih dari 95% pada usia
kehamilan 33 minggu dan terdapat hubungan terbalik antara resiko berat
2.3 Etiologi
Persalinan preterm diduga sebagai sebuah sindrom yang dipicu oleh berbagai mekanisme, termasuk infeksi atau inflamasi, iskemik uteroplasenta atau perdarahan, overdistensi uterus, stres dan proses imunologi lainnya. Mekanisme pasti masih belum diketahui dengan pasti pada berbagai kasus, sehingga berbagai faktor dihubungkan dengan terjadinya persalinan preterm tetapi jalur mekanismenya masih dicari. 7
Terdapat berbagai penyebab terjadinya persalinan preterm, dimana 70% terjadi secara spontan akibat infeksi, PROM, kontraksi idiopatik, kehamilan multipel, disfungsi serviks, perdarahan ante partum, stress dan malnutrisi. Tiga puluh persen persalinan preterm terjadi akibat iatrogenik seperti hipertensi, diabetes dan IUGR. 3
Peningkatan jumlah faktor resiko yang diduga memiliki interaksi terhadap timbulnya PPROM. Dikarenakan adanya berbagai faktor resiko yang dapat mengakibatkan inflamasi sistemik, peningkatan stimulasi jalur infeksi inflamasi yang mungkin dapat menjelaskan peningkatan persalinan preterm dengan berbagai faktor resiko.7
Been et al (2014), melakukan ulasan dan meta analisa terhadap
akan menurunkan 10% kejadian persalinan preterm, berat badan lahir rendah dan kecenderungan terjadinya asma di kemudian hari.9-11
Germain et al (1999), pada penelitiannya menemukan sebagian
besar kejadian persalinan preterm terjadi tanpa sebab yang jelas (56.6%) sedangkan penyebab jelas lain terbagi menjadi : iskemia uteroplasenta (28.3%), infeksi (13.8%) dan keduanya (1.4%). Pada penelitian ini juga dijumpai, wanita dengan iskemia uteroplasenta dan infeksi memiliki
outcome perinatal yang lebih buruk daripada wanita tanpa penyebab yang
jelas.12-15
2.4 Patogenesis
Patogenesis persalinan preterm belum diketahui dengan pasti dan sering tidak jelas apakah persalinan preterm mempresentasikan aktivasi idiopatik awal dari persalinan normal atau merupakan akibat dari mekanisme patologis.Terdapat beberapa teori mengenai inisiasi persalinan, antara lain: (1) penurunan kadar progesteron, (2) inisiasi oksitosin, dan (3) aktivasi desidua. 2
yang meningkatkan sekresi kortisol. Kortisol janin kemudian merangsang aktivitas trophoblast 17-hydroxylase, yang akan menurunkan sekresi progesteron dan akan berujung pada peningkatan produksi estrogen. Terbaliknya rasio estrogen atau progesteron ini akan menyebabkan terbentuknya prostaglandin, yang akan menginisiasi kaskade-kaskade yang selanjutnya akan merangsang terjadinya persalinan. Meskipun mekanisme ini telah ditetapkan pada domba, peranannya pada manusia belum dapat dikonfirmasi.2
Teori terjadinya persalinan kedua melibatkan oksitosin sebagai pemicu terjadinya persalinan. Dikarenakan pemberian oksitosin IV (Intra
Venous) meningkatkan intensitas dan frekuensi kontraksi uterus, yang
dapat disimpulkan oksitosin memiliki peranan dalam terjadinya persalinan. Oksitosin sebagai pemicu awal dari persalinan, akan tetapi sulit diterima karena 2 alasan : kadar oksitosin dalam darah tidak meningkat sebelum terjadi persalinan dan kadar oksitosin terjadi secara konstan selama kehamilan. Sehingga, meskipun oksitosin memliki peran dalam mendukung persalinan, peranannya dalam inisiasi persalinan baik pada aterm ataupun preterm belum ditetapkan.2
seperti sel epitel, sel mesenkim dan sel trophoblas yang termasuk dalam matriks kolagen. Lapisan ini menahan cairan amnion dan mensekresi substansi ke cairan amnion dan ke uterus serta melindungi janin dari infeksi.17,18,19
Membran biasanya ruptur selama persalinan. Ruptur prematur dari membran janin didefinisikan sebagai rupturnya membran sebelum dimulainya persalinan. Rupture membrane premature sebelum usia kehamilan 37 minggu biasanya disebut sebagai preterm premature
rupture of membrane (PPROM).17,18,19
Awalnya para dokter menghubungkan rupture membrane dengan stress fisik, terutama yang berhubungan dengan persalinan. Akan tetapi, bukti baru-baru ini menunjukkan bahwa ruptur juga berhubungan dengan proses biokimiawi seperti gangguan pada kolagen di matriks ekstraseluler dari amnion dan khorion serta kematian sel yang terprogram dari sel pada membran janin. 17,18
Gambar 1. Diagram skematik berbagai mekanisme yang mengakibatkan
2.5 Faktor resiko
Di Amerika Serikat (AS), ras merupakan faktor resiko yang signifikan dalam terjadinya persalinan preterm. Wanita kulit hitam memiliki tingkat preterm 16-18% dibandingkan dengan wanita kulit putih 7-9%. Wanita lebih muda dari usia 17 tahun dan lebih tua dari 35 tahun juga merupakan menjadi suatu faktor resiko. Selain itu, tingkat edukasi dan sosioekonomi juga merupakan salah satu faktor resiko.2,19-20
Merokok lebih berkaitan dalam hambatan pertumbuhan janin dan meningkatkan 20-30% angka kejadian persalinan preterm.Di AS, sekitar 20% wanita hamil merokok, dan didapatkan 10-15% kelahiran preterm dihubungkan dengan merokok.2,22-26
Wanita dengan persalinan preterm sebelumnya mengalami peningkatan resiko 2.5 kali lipat untuk terjadinya persalinan preterm spontan pada kehamilan berikutnya. Semakin muda usia kehamilan pada saat persalinan preterm sebelumnya, semakin besar resikonya.2
kembar 3 (33 minggu) dan kembar 4 (31 minggu) dari pada janin tunggal (39 minggu).2,21,22
Weiss dkk (2003),mendapatkan perdarahan pervaginam akibat
plasenta previa atau solusio plasenta parsial memiliki resiko untuk terjadinya persalinan preterm yang sama tingginya dengan kehamilan multipel. Perubahaan pada cairan amnion seperti hidramnion atau oligohidramnion dihubungkan dengan peningkatan resiko persalinan preterm.23
Kondisi medis ibu seperti DM (Diabetes Mellitus) gestational atau-pun DM tipe 2, hipertensi (esensial atauatau-pun induksi kehamilan) berhubungan dengan peningkatan persalinan preterm. 20
Copper dkk (1995), mengevaluasi penggunaan tokodinamometri
dan pemeriksaan servikal pada usia kehamilan 28 minggu pada 589 wanita nullipara untuk menentukan resiko terjadinya persalinan preterm.28
Parry S (2006), Mendapatkan bakteriuria berhubungan dengan
peningkatan resiko prematuritas. Infeksi sistemik seperti pneumonia,
pyelonefritis, appendicitis sering menigkatkan aktivitas uterus. Faktor
resiko klinis lain yang penting adalah adanya kontraksi uterus. 29-31
Budiartha dkk, melakukan penelitiaan kadar interleukin-8 serum
interleukin-8 serum pada persalinan preterm lebih tinggi dari pada persalinan aterm.32
Krohn et al (2014) menyatakan bahwa vaginosis bacterial
merupakan salah satu faktor resiko terjadinya persalinan preterm disertai dengan berat lahir yang rendah. Kemungkinan terjadinya persalinan preterm pada wanita dengan vaginosis bacterial adalah 40% lebih banyak.25
Kramer et al (2001) mendeskripsikan faktor sosioekonomik
2.6 Progesteron
Gambar 2. Molekul Progesteron 2
Progesteron sangat penting untuk regulasi fungsi reproduksi wanita normal. Aksi fisiologis utama progesteron adalah : a) di uterus dan ovarium : induksi ovulasi, fasilitasi implantasi, dan mempertahankan kehamilan awal; b) di kelenjar mammae : perkembangan lobular-alveolar
untuk persiapan sekresi ASI; c) di otak : ekspresi neurobehavioral yang berkaitan dengan respon seksual; d) di tulang : untuk mencegah destruksi tulang. 33,34,35
progesteron dalam jumlah sedikit. Waktu paruh progesteron sekitar 5 menit di darah dan produk degradasi utamanya adalah pregnanediol yang dibentuk di hati. Konsentrasi plasma progesteron normal adalah kurang dari 1.5 ng/ml selama fase folikular siklus menstruasi. Selama fase luteal, kadarnya dalam plasma meningkat hingga puncaknya sekitar 12-16 ng/ml.2,34,35
2.6.1 Efek Progesteron pada fase regeneratif
Angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru) jarang terjadi pada jaringan dewasa. Saluran reproduksi wanita merupakan pengecualian, dengan angiogenesis yang terjadi saat regenerasi, perkembangan arteriola spiralis pada fase sekretoris lanjut dan pada saat implantasi.2,36
Tiga puncak regenerasi telah diindikasikan pada jaringan endometrium. Dua puncak regenerasi endometrium terjadi dibawah kendali estrogen terjadi segera setelah menstruasi dan selama fase siklus
2.6.2 Implantasi
Implantasi embrio mamalia di dinding uterus diregulasi oleh progesteron. Progesteron membantu implantasi dengan menstimulasi produksi enzim yang bertanggung jawab untuk lisisnya zona pelusida. Akan tetapi, walaupun progesteron diketahui penting untuk terjadinya implantasi, lisisnya zona pelusida tidak krusial untuk terjadinya proses ini, mengindikasikan peristiwa yang dipengaruhi progesteron lainnya tidak dideskripsikan dalam inisiasi implantasi.2,36-41
Pada masa implantasi, sejumlah protein yang tergantung pada progesteron yang diproduksi. Protein-protein tersebut adalah: progesteron
associated endometrial protein (PEP), insulin growth factor binding protein
2 (IGFBP2) atau protein 14, crystalloglobulin, integrins dan glycoproteins
atau type 1 mucins. Peran fisiologis protein-protein ini belum sepenuhnya dimengerti. Protein 14 sepertinya memiliki efek imunodepresif yang memfasilitasi implantasi embrio. Di lain pihak, mucin tipe 1 dapat menghambat implantasi pada permukaan sel maternal. Uteroglobin
Gambar 3. Sinyal molekuler dalam persalinan 3
2.6.3 Tingkatan kadar serum progesteron
Gambar 4. Kadar normal progesteron pada kehamilan42
Pada wanita hamil terjadi peningkatan kadar serum progesteron. Pada kehamilan yang normal akan terdapat peningkatan kadar serum progesteron dari 1 sampai dengan 3 ng/ml dalam kurun waktu setiap dua hari. Pada trimester pertama kadar serum progesteron 10-44 ng/ml, pada trimester kedua terdapat peningkatan sekitar 19,5-82,5 ng/ml, dan pada trimester ketiga sekitar 65-290 ng/ml.45
Wu J et al (2002), menyatakan bahwa kecuali pada minggu
pertama kehamilan, ketika progesteron diproduksi oleh korpus luteum kehamilan, progesteron maternal berasal dari plasenta dan meningkat terus sepanjang masa gestasi, mereka menemukan adanya hubungan terbalik antara progesteron kehamilan dengan berat ibu sebelum hamil dan BMI, dan juga berat badan yang dicapai selama kehamilan. Bagaimana mekanisme ini terjadi, apakah akibat perbedaan produksi progesteron atau metabolismenya masih merupakan hal yang belum diketahui.44
2.6.3 Endokrinologi persalinan
yang menghasilkan penurunan kadar progestron pada domba, persalinan dimulai dengan aktivasi dari aksis pituitary / adrenal janin, dengan peningkatan sekresi kortisol janin, diikuti oleh aktivasi sitokrom p 450 plasenta (famili CYP17A) enzim dengan 17- hidroksilasi dan 17-20 liase. Sebagai akibat aktivasi enzim yang bergantung pada glukokortikoid
terdapat peningkatan konversi c19 menjadi c18, sehingga kadar progesteron maternal menurun dan kadar estradiol meningkat. Perubahan steroid ini meningkatkan produksi prostaglandin intra uterin, melunaknya serviks dan kontraksi uterus. Lebih lagi, kortisol adrenal fetal menginduksi sintese prostaglandin tipe 2 pada trofoblas plasenta dengan peningkatan produksi prostaglandin E2 yang membantu aktivasi kaskade P450.2,36,44-46
Pada spesies yang bergantung korpus luteum (kambing, kelinci, tikus). Onset persalinan dipicu oleh pelepasan prostaglandin F2 dari endometrium akibat menghilangnya korpus luteum. 2,36
Luteolisis dimediasi oleh aktivasi prostaglandin F reseptor (PTGFR)
kehamilanketika produksi progesteron diambil alih oleh plasenta. Selain itu tidak terdapat induksi enzim CYP17A plasenta oleh kortisol pada saat parturisi dan kadar progesteron dan estrogen tetap stabil.2,36
Progesteron di metabolisme oleh 20-hidroksi steroid dehidrogenase
dijaringan uterus tetapi tidak ada bukti yang konklusif bahwa aktivitas enzim ini mengubah rasio estrogen / progesteron. Aksis adrenal pituitary fetal yang sangat aktif pada akhir kehamilan tampaknya hanya memiliki peran pendukung pada persalinan manusia. Observasi pada kehamilan dengan anencepali tanpa adanya fungsi adrenal pituitary menunjukkan bahwa rata-rata masa kehamilan mirip pada wanita dengan janin tunggal tetapi sedikit berbeda. Hal ini menyatakan bahwa fungsi adrenal
pituitaryfetal diperlukan untuk waktu persalinan yang optimal tetapi
persalinan spontan fetal dapat terjadi pada anencepali. 2,36
Pada primata, adrenal fetal memproduksi prekursor androgen
efek steroid pada uterus dalam kehamilan tidak sepenuhnya dipahami dan perlu penelitian lebih lanjut.2,26,29,30
Telah dinyatakan bahwa persalinan pada wanita merupakan hasil penarikan fungsional progesteron dan aktivasi estrogen dijaringan miometrium. Progesterone reseptor (PGR) merupakan faktor transkripsi yang diaktivasi pada reseptor steroid. Reseptor progesteron manusia terdiri dari 3 isoform dari 3 gen yang sama, sebuah 116 KDa PGR-B dan dua bentuk nitrogen (N) yang lebih kecil, sebuah 94KDa PGR-A dan sebuah 60 KDa PGR-C. Pengikatan progesteron pada PGR-B
isoform PGR–C, yang dimediasi melalui jalur nuclear factor of actifated B cells (NFAB). 2,9,26,32,33
PGR-C terletak disitosol sel miometrium dan diduga peningkatan rasio PGR-C/PGR-B mengakibatkan rendahnya ikatan PGR. Konsep PGR-B, seperti pada PGR-A atau PGR-C penting untuk aksi progesteron di miometrium. Tampak pada percobaan pada tikus yang menunjukkan bahwa kadar PGR-A dan PGR-B bersifat tumpang tindih, bukan antagonis pada fertilisasi. Selain itu peran fungsional isoform PGR bergantung pada availabilitas koregulator spesifik seperti cyclic adenosiene monophospate
(CAMP)response element-binding protein (CREB) yaitu suatu faktor yang
meregulasi transkripsi gen sebagai respon terhadap Cyclic adenosine
monophosphate (cAMP). 2,26,42
Pendekatan terbaru terhadap fungsi progesteron telah mengikuti ditemukannya isoform terikat membran progesterone reseptore (mPGR) yang mirip G protein coupled receptors (GPCR) dimiometrium manusia. Jalur sinyal untuk mPGR telah dinvestigasi pada sel miometrium manusia dan telah terbukti reseptor menstimulasi mitogen activated protein kinase
(MAPK). Hal ini mengakibatkan hipotesis yang menantang bahwa progesteron dapat berpartisipasi dalam maintenance kehamilan dan stimulasi kontraktilitas miometrium pada saat onset persalinan melalui fungsi reseptor PGR intraseluler dan protein mPGR. 2,9,34,35,36
2.6.4 Hubungan kadar progesteron dengan persalinan preterm
Progesteron memiliki peranan mempertahankan kehamilan ; dan diduga beraksi dengan menekan aktivitas otot polos di uterus. Pada berbagai spesies binatang, terdapat penurunan kadar progesteron di sirkulasi sebelum onset persalinan. Meskipun hal ini tidak dijumpai pada wanita hal ini telah dianggap bahwa terjadi penurunan fungsional dari progesteron yang berhubungan dengan perubahan dari ekspresi reseptor progesteron di uterus.3-11,37,39,40,41
Terdapat laporan baru-baru ini pada literatur yang menyarankan penggunaan progesteron dalam menurunkan resiko persalinan preterm, yang merupakan sumber perhatian seperti pada tahun 1960-an.12,14,29,40
mekanisme imunologi yaitu perubahan keseimbangan imunologi dengan ditekannya aktivitas sel Natural Killer. Mekanisme imunologis ini diawali dari sel limfosit perifer ibu hamil yang menghasilkan PIBF yang merupakan suatu protein 34 kDA dan diproduksi oleh sel desidua setelah aktifasi reseptor progesteron oleh progesteron.16
Stamatelou dkk (2009), menemukan rerata konsentrasi progesteron yang lebih rendah 30% pada wanita dengan persalinan preterm dengan usia kehamilan 28-34 minggu jika dibandingkan wanita yang melahirkan aterm. Mereka juga menemukan bahwa wanita dengan persalinan preterm memiliki kadar progesteron yang lebih rendah saat fase aktif jika dibandingkan wanita dengan persalinan aterm.15
Csapo, pada teori “see-saw”, yang menyatakan bahwa progesteron memiliki implikasi dalam mekanisme persalinan pada manusia (aterm dan preterm) dengan keluaran yang berbeda-beda. Konsentrasi progesteron yang adekuat di miometrium dapat mengimbangi aktivitas stimulasi prostaglandin bersama dengan kemampuan oksitosin untuk meningkatkan aktivitas agonis histamin.Progesteron akan mengurangi konsentrasi reseptor oksitosin miometrium, yang akan mengimbangi efek kerja estrogen. Progesteron juga menghambat produksi prostaglandin oleh
amnion–chorion–decidua serta meningkatkan ikatan antara progesteron
Pemberian progesteron dosis tinggi telah diajukan sebagai salah satu agen tokolitik yang dimungkinkan, tetapi kerjanya lambat dan penggunaannya telah ditinggalkan untuk tokolisis akut terkecuali jika digunakan bersama dengan h-agonis. Kombinasi dua obat-obatan tersebut menunjukkan yang efek sinergis dengan mengurangi kebutuhan
h-agonis dalam konsentrasi tinggi.41
Penggunaan progesteron profilaktik dengan dosis tinggi diajukan untuk digunakan pada wanita dengan resiko tinggi kelahiran preterm (riwayat satu atau lebih kelahiran preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu).42
Sebuah uji terkontrol acak oleh National Institutes of Health (NIH) menunjukkan bahwa pemberian 17-α-hydroxyprogesterone caproate
mingguan dengan dosis 300 mg/hari yang diberikan secara IM akan menurunkan hampir 50% insidensi kelahiran preterm pada kehamilan antara 32 dan 36 minggu, tanpa memandang etiologinya.43
2.7 Pencegahan persalinan preterm
termasuk penggunaan obat tokolitik, antibiotik dan hormon progesteron.2,9,45-47,50-58
Peran antibiotik masih kontroversial, dimana Randomised Clinical
Trial (RCT) terbaru menyimpulkan bahwa pengobatan pada flora vagina
abnormal asimtomatik dan vaginosis bakterial dengan penggunaan clindamycin oral pada awal trimester kedua dapat menurunkan tingkat keguguran dan persalinan preterm spontan secara signifikan. Penelitian lain mendapatkan hasil yang berlawanan dan terdapat variasi pada penggunaan antibiotik. Akan tetapi, terdapat bukti dari penelitian oleh
Oracle Collaborative Group yang menyatakan bahwa penggunaan
antibiotik pada PPROM menurunkan morbiditas neonatal meskipun tidak ada penurunan insidensi persalinan preterm. Sehingga dapat disimpulkan penggunaan antibiotik dapat mengurangi komplikasi bayi tapi tidak berpengaruh terhadap persalinan preterm akibat PPROM. Ulasan dari
Cochrane baru-baru ini menyimpulkan tidak ada keuntungan yang jelas
dari penggunaan antibiotik profilaksis pada persalinan preterm dengan membran yang intak terhadap neonatal.2,9,19,48
RCT multisenter menyimpulkan bahwa penggunaan profilaktik 17
-hydroxy progesteron caproate menurunkan insidensi persalinan preterm
aktif. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini dan menentukan dosis, waktu dan durasi terapi dengan progesteron.2,9,19
Cerclage serviks telah dicoba dilakukan untuk mencegah
persalinan preterm pada wanita dengan serviks yang pendek. Survey dari para ahli Spesialis Obstetri dan Ginekologi dijumpai banyaknya ketidakjelasan dalam penempatan cerclage dan terdapat variasi dalam klinisnya. RCT terbaru yang menggunakan panjang serviks 15 mm sebagai titik cut-off menyimpulkan penggunaan jahitan Shirodkar pada wanita dengan serviks yang pendek tidak menurunkan resiko persalinan preterm secara signifikan. Akan tetapi, penelitian ini mengkonfirmasi bahwa pengukuran dengan penggunaan sonografis dengan panjang serviks pada usia kehamilan 22-24 minggu sebagai grup dengan faktor resiko (22% pada grup cerclage dibandingkan 25% pada grup kontrol) pada persalinan preterm (< 33 minggu).2
cerclage menyimpulkan bahwa cerclage emergensi, indomethasin, antibiotik, dan tirah baring mengurangi resiko persalinan preterm sebelum usia kehamilan 34 minggu dibandingkan dengan tirah baring dan penggunaan antibitotik saja.2,9
Berdasarkan bukti-bukti terbaru saat ini, cerclage servikal elektif belum dapat direkomendasikan dikarenakan efektifitasnya masih dipertanyakan oleh RCT terbaru. Tidak terdapat bukti yang cukup yang mendukung penggunaan cerclage emergensi pada wanita dengan membran yang menonjol dan sebaiknya dikonsultasi mengenai prosedur dan resikonya antara lain ruptur membran iatrogenic dan infeksi.2,9
2.8 Penanganan persalinan preterm
sering digunakan adalah obat tokolitik, kortikosteroid, dan antibiotik. 2,9,19,49-55
2.8.1 Tokolitik
Tokolitik merupakan agen farmakologis yang merelaksasi miometrium uterus dan menghambat kontraksi uterus sehingga menggagalkan persalinan preterm. Tokolitik beraksi melalui berbagai mekanisme untuk menurunkan availabilitas ion kalsium intraseluler yang akan menghambat interaksi aktin-myosin. 2,9,19
Efektivitasnya dalam penekanan persalinan preterm bersifat kontroversial dan berhubungan dengan efek samping yang serius terhadap ibu dan janin. RCOG (Royal College of Obstericians and
Gynaecologies), dalam guideline penanganan persalinan preterm
merekomendasikan bahwa tidak perlu menggunakan agen tokolitik jika tidak terdapat bukti yang jelas yang akan meningkatkan outcome pada terjadinya persalinan preterm.2,9
ini tidak terdapat konsensus untuk mengurangi batasan penggunaannya pada masa kehamilan tersebut. 2,9,19
Fung (2009), menyatakan dalam penelitiannya bahwa pemakaian
Berdasarkan guideline dari RCOG (2002), agen tokolitik lini pertama yang dapat digunakan adalah nifedipine atau atosiban dikarenakan efektifitasnya yang cukup baik dalam menunda persalinan hingga 7 hari dan memiliki efek samping maternal yang lebih minimal. Untuk kedua agen ini, dosis yang sesuai memerlukan penelitian lebih lanjut.60
Gambar 5. Mekanisme Kerja Tokolitik61
Hubinont dan Debieve (2011), dalam ulasan artikelnya
2.8.2 Kortikosteroid
Terdapat bukti bahwa kortikosteroid antenatal behubungan dengan penurunan yang signifikan pada ARDS (Acute Respiratory Distress
Syndrome), kematian neonatal dan perdarahan intra ventikular, meskipun
jumlah yang dibutuhkan meningkat setelah 34 minggu. RCOG merekomendasikan bahwa kortikosteroid antenatal sebaiknya diberikan antara usia kehamilan 24-34 minggu. 2,9,19
Interval terapi optimal untuk pemberian kortikosteroid antenatal adalah setelah 24 jam dan dalam 7 hari pemberian. Sebuah survey di Inggris pada tahun 1997 melaporkan bahwa 98% responden diberikan kortikosteroid antenatal berulang. Sebuah RCT pemberian kortikosteroid tunggal dibandingkan multipel yang meliputi 502 wanita hamil antara usia kehamilan 24-34 minggu menyimpulkan bahwa dengan pemberian kortikosteroid antenatal mingguan tidak menurunkan morbiditas neonatal dibandingkan dengan terapi tunggal. Guideline RCOG terhadap kortikosteroid antenatal menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang merekomendasikan pemberian kortikosteroid antenatal multipel. Penelitian
follow upselama 2 tahun didapatkan bahwa setelah pemberian
dengan peningkatan resiko leukomalasia dan abnormalitas perkembangan saraf bayi. 2,9,19,62
2.9 Pemberian Progesteron untuk Pencegahan Persalinan Preterm
Cochrane Review pada 2013 mengenai pemberian progesteron
pada prenatal untuk mencegah persalinan preterm. 36 RCT dikumpulkan (8523 wanita dan 122.515 bayi) dengan hasil seperti yang akan dijelaskan berikut : 45
dan peningkatan signifkan pada lama kehamilan dalam minggu (satu penelitian; 148 wanita; mean difference (MD) 4.47, 95% CI 2.15 - 6.79). Tidak ada perbedaan dalam rute pemberian, waktu dan dosis progesteron untuk hasil yang didapat.
Progesteron dibandingkan placebo untuk wanita dengan serviks pendek dari ultrasound; Progesteron dihubungkan dengan penurunan signifkan resiko persalinan preterm < 34 minggu (2 penelitian ; 438 wanita ; RR 0.64, 95% CI 0.45 - 0.90), persalinan preterm < 28 minggu gestasi (2 penelitian ; 1115 wanita ; RR 0.59, 95% CI 0.37 - 0.93) dan peningkatan resiko urtikaria pada wanita yang tidak mendapat placebo (1 penelitian ; 654 wanita ; RR 5.03, 95% CI 1.11 - 22.78).
Tidak memungkinkan untuk menilai efek terhadap progesteron, usia kehamilan, data pada saat memulai terapi atau total kumulatif dosis. Progesteron dibandingkan placebo pada wanita dengan kehamilan multipel ; Progesteron tidak berhubungan dengan perubahan yang signifikan secara statistik pada wanita dengan kehamilan multipel.
resiko berat badan bayi < 2500 g (1 penelitian ; 70 infants ; RR 0.52, 95% CI 0.28 - 0.98).
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian ini adalah penelitian analitik dengan disain potong lintang (cross sectional study) untuk mengetahui perbandingan kadar serum progesteron pada persalinan preterm dan kehamilan normal.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di kamar bersalin dan poli ibu hamil di bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik dan Rumah Sakit Jejaring FK USU di Medan. Pemeriksaan kadar serum progesterone dilakukan di Laboratorium Gatot Subroto Medan. Penelitian dilakukan mulai bulan Mei 2014 sampai jumlah sampel minimal terpenuhi.
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1. Populasi
Populasi adalah wanita hamil yang bersalin di kamar bersalin dan wanita hamil yang kontrol kehamilan ke poli ibu hamil dibagian Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik dan Rumah Sakit Jejaring FK USU di Medan. Yang dibagi dalam kedua kelompok :
Kelompok ibu persalinan preterm
3.3.2. Sampel
Sampel adalah sebagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
a. Kriteria lnklusi
1. lbu persalinan preterm usia kehamilan 28-36 minggu yang melahirkan secara spontan pervaginam atau seksio sesarea (dengan indikasi obstetri) sebagai kasus
2. lbu hamil normal usia kehamilan 28-36 minggu yang tidak dalam keadaan inpartu sebagai kontrol
3. Hamil tunggal
4. Bersedia ikut dalam penelitian
b. Kriteria Eksklusi 15
1. Persalinan preterm iatrogenik : Solusio Plasenta, Plasenta Previa, Preeklampsia, Eklampsia, Hellp Syndrome, IUGR, Gemelli, Fetal Anomali, Diabetes Mellitus, Korioamnionitis (infeksi).
2. Riwayat menggunakan obat progesteron 3. Tidak bersedia ikut dalam penelitian
c. Besar Sampel
Untuk menentukan besar sampel digunakan rumus n1=n2=2 (Zα+Zβ) S 2
n = Besarnya sampel, α = Tingkat kemaknaan
Pada penelitian ini digunakan tingkat kemaknaan sebesar 0,05 dan
interval kepercayaan 95 %. Dari tabel diperoleh zα = 1,96, zβ = 0,842
S = simpang baku dari kedua kelompok, dari pustaka, S = 24,75 ng/ml (Penelitian Stamatelaou F, 2009)
X1 – X2 = perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgement) = 18 ng/ml
n1=n2=2 (1,96+0,842) 24,75 2 ________
18
n1=n2 = 19,44 dibulatkan menjadi 20 orang setiap kelompok
Dari jumlah sampel di atas peneliti ingin mengumpulkan jumlah sampel total minimal 40 orang.
3.4. Metode Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive sampling
sampai jumlah sampel terpenuhi. Subjek penelitian antara kasus dan kontrol dilakukan matching pada usia kehamilan.
3.5. Variabel penelitian :
Variabel bebas : persalinan preterm dan hamil normal.
3.6. Kerangka Konsep
S
Variabel Bebas Variabel Tergantung
3.7. Cara Kerja
Setiap wanita yang memenuhi kriteria inklusi diberikan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan. Bagi yang setuju untuk ikut penelitian, diminta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia mengikuti penelitian. Pada semua pasien yang ikut penelitian dilakukan :
1. Anamnesis : nama, umur, alamat, paritas, hari pertama haid terakhir (HPHT).
2. Pemeriksaan fisik : kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi dan nafas selama 1 menit, suhu tubuh.
3. Pengambilan darah vena dan pemeriksaan serum darah progesteron di laboratorium Gatot Subroto Medan dengan menggunakan metode ELISA (enzyme linked immunosorbent assay).
4. Pasien ditatalaksana sesuai dengan pelayanan yang berlaku di RSUP H. Adam Malik dan Rumah Sakit Jejaring FK USU di Medan.
Persalinan Preterm (28 – 36 minggu)
KehamilanNormal (28 – 36 minggu)
5. Biaya pemeriksaan kadar serum progesteron ditanggung oleh peneliti.
3.7.1 Prosedur pengambilan sampel
1. Darah vena diambil dengan spuit sebanyak 3 cc.
2. Darah dimasukkan kedalam tabung steril melalui dinding tabung secara perlahan, kemudian darah didiamkan selama 10 menit. 3. Tabung di sentrifugasi menggunakan alat centrifuge dengan
kecepatan 4000 rpm selama 15 menit.
4. Tabung kemudian diantar ke Laboratorium Klinik Gatot Subroto.
3.8. Analisis Data
Data yang diperoleh ditabulasi dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi. Untuk menganalisis perbedaan antar variabel dilakukan uji statistik dengan t-test dengan derajat kepercayaaan 95%.
3.9. Batasan Operasional
Pada penelitian ini digunakan batasan sebagai berikut : 1 Persalinan Preterm
Cara ukur : Berdasarkan haid terakhir Alat ukur : Rumus Naegele.
Skala ukur : Dinyatakan dlam satuan minggu 2 Hamil normal
Defenisi : Taksiran usia kehamilan yang kurang dari 37 minggu atau 259 hari tanpa tanda-tanda inpartu
Cara ukur : Dihitung dengan menggunakan hari pertama haid terakhir
Alat ukur : Rumus Naegele
Skala ukur : Dinyatakan dalam satuan minggu 3. Kadar serum progesteron
Defenisi : Kadar serum progesteron yang yang diambil dari darah subjek penelitian
Cara ukur : Diukur dengan pemeriksan laboratorium
Alat ukur : ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) di laboratorium klinik Gatot Subroto
Skala ukur : Satuan ng/ml. 4 Durasi persalinan
Defenisi :Lamanya proses persalinan mulai dari ditegakkannya diagnosa persalinan preterm hingga lahirnya bayinya
Cara ukur : Dihitung mulai dari saat diagnosa ditegakkan hingga bayi lahir
Skala ukur : Satuan jam. 5 Pembukaan dari serviks
Defenisi : Proses persalinan yang diketahui dengan pemeriksaan dalam dan dinyatakan dengan satuan cm.
Cara ukur : Pemeriksaan dalam
Alat ukur : Pemeriksaan dalam
Skala ukur : Satuan cm
5. Berat Bayi Lahir
Defenisi : Berat badan bayi yang dilahirkan dari kelompok
persalinan preterm
Cara ukur : menimbang bayi baru lahir
Alat ukur : timbangan berat badan bayi
Skala ukur : satuan gram
6. Apgar score
Defenisi : metode sederhana untuk secara cepat menilai
kondisi kesehatan bayi baru lahir sesaat
setelah kelahiran yaitu pada menit pertama dan kelima
Cara ukur :dengan menilai warna kulit, denyut jantung,
respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan
Alat ukur : tabel apgar score
Skala ukur : 0-3 , 4-6, 7-10
3.10. Alur Penelitian
3.11. Etika Penelitian
Semua pasien yang diikutsertakan pada penelitian ini, diberikan penjelasan tentang tujuan, manfaat, dan risiko penelitian serta tanggung jawab peneliti. Setelah mereka memahami, dimintakan persetujuan dengan menandatangani surat pernyataan persetujuan yang telah disediakan. Setiap pasien berhak mengetahui hasil pemeriksaan dan boleh menarik diri dari penelitian jika tidak bersedia melanjutkan penelitian.
Persalinan Preterm
Inklusi/Eksklusi
Pemeriksaan kadar
progesteron
Analisis Data
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Dilakukan penelitian kadar serum progesteron pada pasien persalinan preterm dan kehamilan normal di RSUP H. Adam Malik Medan dan Rumah Sakit Jejaring FK USU dari bulan April 2014 sampai dengan bulan Juni 2014. Diperoleh 23 kasus pasien persalinan preterm sebagai kelompok studi dan 23 kehamilan aterm sebagai kelompok kontrol.
4.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik subjek penelitian berdasarkan umur, paritas dan usia kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian
KARAKTERISTIK Persalinan Preterm Kehamilan Normal Total
Tabel di atas menjelaskan bahwa subjek penelitian pada kelompok persalinan preterm dan kelompok kehamilan normal umumnya berumur 21-35 tahun masing-masing 82,6% dan 91,3%.
Berdasarkan paritas didapatkan bahwa pada kelompok persalinan preterm sebagian besar dengan paritas 0 (65,2%) dan yang terendah dengan paritas 2 (8,7%) sedangkan pada kelompok kehamilan normal yang terbanyak dengan paritas 0 dan ≥ 2 masing-masing 34,8% dan terendah dengan paritas 1 (30,4%).
Berdasarkan usia kehamilan menunjukkan bahwa pada kelompok persalinan preterm yang terbanyak adalah dengan usia kehamilan 36 minggu (34,8%) dan tidak dijumpai pada usia kehamilan 31 minggu serta rendah pada usia antara 28 – 33 minggu masing 4,3% demikian juga pada kelompok kehamilan normal terbanyak adalah dengan usia kehamilan 36 minggu (34,8%) dan tidak dijumpai pada usia kehamilan 31 minggu serta rendah pada usia antara 28 – 33 minggu masing 4,3% .
persalinan, didapati sebagian besar sampel memiliki durasi persalinan selama 2 jam sebanyak 7 orang (30,4%).
4.3. Perbandingan Kadar Progesteron Pada Kejadian Persalinan Preterm dan Kehamilan Normal
Tabel 4.2 Perbandingan Kadar Progesteron Pada Kejadian Persalinan Preterm dan Kehamilan Normal
Kadar Progesteron
X SD P value
Persalinan Preterm 103,22 54,010
0,0001
Kehamilan Normal 200,22 49,768
*Uji t-test
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa nilai rerata kadar progesteron persalinan preterm adalah sebesar 103,22 ng/ml yang lebih rendah dari kehamilan normal yang mempunyai rerata kadar progesteron yaitu 200,22 ng/ml. Untuk mengetahui adanya perbedaan rerata kadar progesteron dari kedua kelompok dilakukan uji statistik dengan t-test yang mendapatkan nilai p < 0,05 yang menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna kadar progesteron kelompok persalinan preterm dan kehamilan normal.
persalinan preterm memiliki kadar progesteron yang lebih rendah saat fase aktif jika dibandingkan wanita dengan persalinan aterm.41
Csapo, pada teori “see-saw”, yang menyatakan bahwa progesteron memiliki implikasi dalam mekanisme persalinan pada manusia (aterm dan preterm) dengan keluaran yang berbeda-beda. Konsentrasi progesteron yang adekuat di miometrium dapat mengimbangi aktivitas stimulasi prostaglandin bersama dengan kemampuan oksitosin untuk meningkatkan aktivitas agonis histamin. Progesteron akan mengurangi konsentrasi reseptor oksitosin miometrium, yang akan mengimbangi efek kerja estrogen. Progesteron juga menghambat produksi prostaglandin oleh
amnion–chorion–decidua serta meningkatkan ikatan antara progesteron
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESIMPULAN
Nilai rerata kadar progesteron persalinan preterm lebih rendah dari kehamilan normal dan uji statistik dengan t-test yang mendapatkan nilai p < 0,05 yang menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna kadar progesteron kelompok persalinan preterm dan kehamilan normal.
1. Dari 23 sampel dengan persalinan preterm didapati sebagian besar berasal dari kelompok umur 21-35 tahun , primigravida dan dengan usia kehamilan 36 minggu.
2. Berdasarkan pembukaan serviks sebagian besar sampel datang dengan pembukaan 6 cm. Berdasarkan durasii persalinan didapati sebagian besar besar sampel memiliki durasi persalinan selama 2 jam.
5.2 SARAN
