i
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
PERBANDINGAN KADAR FERITIN SERUM
PADA PREEKLAMPSIA BERAT DAN
KEHAMILAN NORMAL
TESIS
OLEH :
SIMON P. SAING
0B
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
ii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM-5
Pembimbing : Dr. Hotma Partogi Pasaribu, SpOG
Dr. Sarma N. Lumbanraja, SpOG. K
Penyanggah : Dr. Risman F. Kaban, SpOG
Dr. Aswar Aboet, SpOG
Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG. K
diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi
salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam
iii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yesus Kristus,
berkat Kasih dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu
syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi.
Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak
kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar
harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam
menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
“
PERBANDINGAN KADAR FERITIN SERUM PADA PREEKLAMPSIA
BERAT DAN KEHAMILAN NORMAL ”
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya
menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H,
SpA.K dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof.
dr. Gontar Siregar, SpPD, KGEH, yang telah memberikan kesempatan
kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di
iv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris Departemen
Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. M. Fauzie Sahil,
SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
FK-USU Medan; dr. Deri Edianto, SpOG.K, Sekretaris Program Studi
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dan juga Prof.
dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi
pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr.
Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung,
SpOG.K; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K; Prof. dr. T.M.
Hanafiah, SpOG.K; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan Prof. dr.
Daulat H. Sibuea, SpOG.K; yang telah bersama-sama berkenan
menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen
Obstetri dan Ginekologi.
3. dr. Hotma Partogi Pasaribu, SpOG dan dr. Sarma N Lumbanraja,
SpOG.K selaku pembimbing tesis saya, bersama dr. Risman F Kaban,
SpOG; dr. Aswar Aboet, SpOG ; dan Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K,
selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran
telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing,
memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.
4. dr. Herbert Sihite, SpOG, selaku pembimbing Referat Mini Fetomaternal
v
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Yostoto B Kaban, SpOG selaku pembimbing Referat Mini Fertilitas
Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul
”Nyeri Pelvik”
dan
kepada dr. Deri Edianto, SpOG.K selaku pembimbing Referat Mini
Onkologi saya yang berjudul
”Penatalaksanaan Mual dan Muntah Pada
Pasien Kemoterapi”
.
5. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, yang telah meluangkan waktu
dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis
ini.
6. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU
Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik
saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih
membalas budi baik guru-guru saya tersebut.
7. Sekretaris
Jenderal
Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah
Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah
diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan.
8. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan
kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama
vi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
9. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan
Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan
dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di
Departemen Obstetri dan Ginekologi.
10. Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli ; dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan
dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K ; beserta staf yang telah memberikan
kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di
rumah sakit tersebut.
11. Direktur RSUD Penyabungan, Mandailing Natal beserta staf, yang telah
memberikan kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas
di rumah sakit tersebut.
12. Ketua Departemen Anastesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta
staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya
bertugas di departemen tersebut.
13. Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas
kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di
departemen tersebut.
14. Kepada senior-senior saya, dr. Elida P Sidabutar, SpOG; dr. Alex M
Lumbanraja, SpOG; dr. Jeffry N Panjaitan, SpOG; dr. Ginda H. Siregar,
vii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Chandra, SpOG; dr. Miranda Diza, SpOG ; dr. Ronny Ajartha, SpOG ; dr.
Wahyudi, SpOG; dr. Aswin Pranata, SpOG; dr. Maria Novita P, spOG; dr.
Rachma B Panjaitan, SpOG ; dr. David Leo Ginting, SpOG ; dr. Nismah
Situmorang, SpOG; dr. Hayu Lestari Haryono, SpOG; dr. Juni Hardi
Tarigan, SpOG; dr. Abdul Hadi dan dr. T. R. Iqbal; terimakasih banyak
atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan
selama ini.
15. Kepada dr. Jhon N Tambunan, SpOG; dr. Muara P Lubis, SpOG;
dr. Gotlieb P Sidabutar, SpOG; dr. Tomy, SpOG; dr. Sukhbir Singh;
dr. Mulda F Situmorang; dr. T.M Rizky; dr. Ferry Simatupang; dr. Dessy S
Hasibuan; dr. Yusmardi; dr. Dwi Faradina saya menyampaikan terima
kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta
kebersamaan kita selama pendidikan.
16. Rekan-rekan PPDS yang sangat baik, dr. Hendry A. Saputra; dr. Ulfah W.
Kesumah; dr. Hendri Ginting; dr. Benny J Marpaung ; dr. Andri Putranda
Aswar; dr. Boy R P Siregar; saya menyampaikan terima kasih atas
dukungan dan bantuan yang diberikan selama penelitian saya dan
kebersamaan kita selama masa pendidikan.
17. Tim jaga yang kompak, dr. Nur Aflah; dr. Ilham S. L; dr. M. Yusuf R; dr.
Yuri A; dr. Ulfah W. K; dr. Dani Ariani; terima kasih atas kebersamaan kita
viii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
18. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu
persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa
yang telah diberikan selama ini.
19. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan / karyawati, serta para pasien
di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSUP. H. Adam Malik –
RSUD. Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh
pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian
yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program
ix
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan
kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang dan terkasih, Ayahanda
Prof. dr. Bistok Saing, SpA.K
dan Ibunda
Elisabeth br. Panggabean
, yang
telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan
penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik
dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada
saya selama mengikuti pendidikan ini.
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya
sampaikan kepada Bapak Mertua
Simon Tarigan
dan Ibu Mertua
Rehulina br.
S. Meliala
yang telah banyak membantu, mendoakan dan memberikan
dorongan dan perhatian kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.
Buat istriku yang tercinta dan tersayang,
Siska Monita Tarigan, M.Psi
tiada
kata lain yang bisa saya sampaikan selain rasa terima kasih atas kesabaran,
dorongan, semangat, pengorbanan dan doa sehingga saya dapat
menyelesaikan pendidikan ini.
Buat kedua buah hatiku yang kucintai dan kusayangi; putraku
Stefano Jeremy
Hasiholan Saing
dan putriku yang masih di dalam kandungan istriku tercinta,
yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi serta pemberi semangat
untuk menyelesaikan pendidikan ini.
x
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
serta adikku
dr. Josua P. Saing
, terima kasih atas bantuan, dorongan
semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.
Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya
sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak
langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun
materil, saya ucapkan banyak terima kasih.
Semoga Tuhan Yesus Kristus Maha Pengasih senantiasa melimpahkan kasih
dan berkat-Nya kepada kita semua.
Medan, Februari 2009
xi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ………. i
DAFTAR ISI………. ix
DAFTAR TABEL………. xii
DAFTAR GRAFIK……….. xiii
DAFTAR GAMBAR……… xiv
DAFTAR SINGKATAN……….. xv
ABSTRAK……… xvi
BAB I PENDAHULUAN……… 1
I.1. Latar Belakang……… 1
I.2. Identifikasi Masalah………... 3
I.3. Hipotesis………... 3
I.4. Tujuan Penelitian……… 3
I.5. Manfaat Penelitian……….. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA………... 5
II.1. Preeklampsia……….. 5
xii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
II.1.2. Klasifikasi………. 5
II.1.3. Etiologi……….. 6
II.1.4. Patofisiologi………... 8
II.2. Feritin……… 10
II.2.1. Fungsi Feritin……….. 11
II.2.2. Metode Pengukuran Feritin………. 13
II.2.3. Feritin pada Kehamilan Normal……….. 14
II.2.4. Feritin pada Kehamilan dengan Preeklampsia….. 15
BAB III METODOLOGI PENELITIAN………... 20
III.1. Rancangan Penelitian………. 20
III.2. Lokasi dan Waktu Penelitian………. 20
III.3. Populasi dan Sampel Penelitian……….. 20
III.3.1. Populasi Penelitian………... 20
III.3.2. Besar Sampel………. 21
III.3.3. Kriteria Penerimaan……….. 22
III.3.4. Kriteria Penolakan………. 22
III.4. Alur Penelitian……….. 23
xiii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
III.5.1. Bahan……… 23
III.5.2. Cara Kerja……… 24
III.6. Manajemen dan Analisa Data………... 25
III.7. Batasan Operasional……….. 25
III.8. Etika Penelitian………. 26
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN……… 27
IV.1. Karakteristik Subjek Penelitian……… 27
IV.2. Hasil Pemeriksaan Feritin Serum……… 28
IV.3. Hasil Pemeriksaan Hemoglobin dan Hematokrit…… 29
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN……… 37
V.1. Kesimpulan………. 37
V.2. Saran……… 37
DAFTAR PUSTAKA……… 38
xiv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Usia, Paritas dan Usia Kehamilan Subjek
Penelitian……….
27
Tabel 2. Nilai Rata – Rata Feritin pada Preeklampsia Berat dan
Hamil Normal……….
28
Tabel 3. Nilai Rata – Rata Hemoglobin pada Preeklampsia
Berat dan Hamil Normal………..
29
Tabel 4. Nilai Rata – Rata Hematokrit pada Preeklampsia Berat
dan Hamil Normal………..
29
Tabel 5. Korelasi Kadar Feritin dengan Hemoglobin dan
Hematokrit pada Preeklampsia Berat………..
30
Tabel 6. Korelasi Kadar Feritin dengan Hemoglobin dan
Hematokrit pada Hamil Normal……….
32
Tabel 7. Korelasi Kadar Feritin dengan Tekanan Darah pada
xv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
DAFTAR GRAFIK
Grafik 1a. Hubungan antara Feritin (ng/dl) dan Hemoglobin
(gr/dl) pada Preeklampsia Berat…..
31
Grafik 1b. Hubungan antara Feritin (ng/dl) dan Hematokrit (%)
pada Preeklampsia Berat………...
32
Grafik 2a. Hubungan antara Feritin (ng/dl) dan Hemoglobin
(gr/dl) pada Kehamilan Normal……
33
Grafik 2b. Hubungan antara Feritin (ng/dl) dan Hematokrit (%)
pada Kehamilan Normal……….
34
Grafik 3.
Hubungan antara Feritin (ng/dl) dan Tekanan Darah Sistolik (mmHg) pada penderita Preeklampsia Berat……….
35
Grafik 4. Hubungan antara Feritin (ng/dl) dan Tekanan Darah Diastolik (mmHg) pada penderita Preeklampsia Berat………...
xvi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Inisiasi katalisa Fe dan Penyebaran Lipid Peroksidasi / Fenton Reaction………
xvii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
DAFTAR SINGKATAN
IRP : Iron Regularity Protein
SKRT : Survey Kesehatan Rumah Tangga
Fe : Ferrum
VLDL : Very Low Density Lipoprotein
TxPA : Toxicity Preventing Activity
AA : Arachidonic Acids
PGI2 : Prostacyclin
RIA : Radioimmunoassay
IRMA : Immuno Radiometric Assay
ELISA : Enzym Linked Immunosorbent Assay
EIA : Enzym Immuno Assay
Hb : Hemoglobin
Ht : Hematokrit
LDL : Low Density Lipoprotein
BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
DM : Diabetes Mellitus
TDS : Tekanan Darah Sistolik
xviii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
ABSTRAK
Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui perbedaan kadar feritin serum antara preeklampsia berat dengan kehamilan normal.
Rancangan Peneltian : Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan pendekatan rancangan potong silang (cross sectional study) dengan analisa komparatif terhadap dua kelompok preeklampsia berat dan kehamilan normal yang dilakukan di bagian Obstetri RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan, dimana pasien yang memenuhi kriteria penelitian diperiksa tekanan darah, proteinuria, kadar feritin serum serta hemoglobin dan hematokrit. Data yang diperoleh dicatat distatus penelitian dan dianalisa secara statistik dengan menggunakan perangkat SPSS versi 15.0.
Hasil Penelitian : Pada penelitian ini jumlah sampel adalah 60 pasien, yang dibagi dalam 2 kelompok penelitian yaitu 30 pasien untuk kelompok dengan preeklampsia berat dan 30 pasien untuk kelompok dengan kehamilan normal. Pada karakteristik pasien dalam hal usia, paritas dan usia kehamilan tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (p > 0,05). Kadar feritin serum pada preeklampsia berat 187,3 ± 42,8 ng/ml dan pada kehamilan normal 26,28 ± 6,69 ng/ml. Terdapat hubungan yang bermakna secara statistik (p < 0,05). Korelasi kadar feritin serum dengan hemoglobin dan hematokrit pada preeklampsia berat dijumpai korelasi negatif (p < 0,05) dan korelasi kadar feritin serum dengan hemoglobin dan hematokrit pada kehamilan normal dijumpai korelasi positif (p < 0,05). Serta korelasi feritin serum dengan tekanan darah pada preeklampsia berat dijumpai korelasi positif (p < 0,05).
Kesimpulan : Kadar feritin serum pada preeklampsia berat menunjukkan peningkatan secara bermakna dibandingkan dengan kadar feritin serum pada kehamilan normal.
xix
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG
Hipertensi dalam kehamilan masih menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas yang penting di seluruh dunia. Di negara maju, walaupun morbiditas dan mortalitas maternal dapat ditekan, namun kondisi ini masih merupakan ancaman bagi kesejahteraan janin akibat timbulnya pertumbuhan janin yang terhambat, kelahiran prematur, dan kematian perinatal.1
Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 di Indonesia menyatakan bahwa preeklampsia merupakan salah satu penyumbang kematian maternal yang utama. Angka kejadian preeklampsia di Indonesia sekitar 3,4-8,5% dari seluruh kehamilan, dan angka kematian maternal yang berhubungan dengan preeklampsia atau eklampsia sebesar 9,8-25% 2. Berdasarkan laporan tahun 2005 di bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung kejadian preeklampsia sebesar 8,1% dan eklampsia sebesar 2,8%. 3 Menurut Girsang E.S tahun 2004 angka kejadian preeklampsia dan eklampsia di RS H. Adam Malik dan RS Dr. Pirngadi Medan adalah 7,01%. Dan kematian maternal pada kasus preeklampsia dan eklampsia 11,81%. Serta kematian perinatal akibat preeklampsia dan eklampsia 10,19%.4
xx
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
peranan penting terjadinya preeklampsia seperti invasi trophoblast abnormal ke dalam pembuluh darah uterus, intoleransi imunologi antara plasenta janin dan jaringan ibu, maladaptasi terhadap perubahan kardiovaskular, defisiensi zat-zat makanan dan abnormalitas genetik. Disfungsi sel endotel dan inflamasi diduga memegang peranan penting dalam mekanisme patofisiologi terjadinya preeklampsia.
5
Ketika jaringan menjadi iskemik, terjadi destruksi sel darah merah pada area yang trombotik, nekrotik, dan hemoragik terutama pada plasenta, terjadi pelepasan hemoglobin atau heme ke dalam sirkulasi, dan sejumlah katabolik dari ion-ion logam transisi akan dihasilkan, khususnya Fe dalam jumlah besar. Hal ini mengakibatkan induksi pada sistim feritin. Induksi sistim feritin akan terjadi pula pada keadaan hipoksia jaringan. Aktifitas protein pengatur besi (IRP: Iron Regularity Protein) akan menurun pada keadaan hipoksia, sehingga kadar feritin akan meningkat.6
Beberapa penelitian mengungkapkan terdapat hubungan antara peningkatan kadar feritin dengan kejadian preeklampsia. Rayman dkk 2001 menyatakan hasil nilai median kadar feritin serum berkisar 6 kali lebih tinggi pada pasien dengan preeklampsia dibandingkan dengan subjek kontrol penelitian.6 Sementara itu penelitian yang dilakukan Entmann dkk 1983 menyatakan kadar feritin pasien preeklampsia 91,8 ng/ml dibandingkan dengan kehamilan normal 19,4 ng/ml.7
Beberapa peneliti mendapatkan hubungan antara kejadian preeklampsia, eklampsia, berat badan lahir rendah, dan APGAR skor yang rendah dengan kadar Hb yang melebihi 13,0 gr/dl.8
xxi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
I.2. IDENTIFIKASI MASALAH
Pada preeklampsia saat jaringan menjadi iskemik, terjadi destruksi sel darah merah pada area yang trombotik, nekrotik, dan hemoragik terutama pada plasenta, sehingga terjadi pelepasan hemoglobin atau heme ke dalam sirkulasi, dan sejumlah katabolik dari ion-ion logam transisi akan dihasilkan, khususnya Fe dalam jumlah besar. Keadaan diatas akan mengakibatkan induksi pada sistim feritin. Induksi sistim feritin akan terjadi pula pada keadaan hipoksia jaringan. Aktivitas protein pengatur besi (IRP : Iron Regularity Protein) akan menurun pada keadaan hipoksia, sehingga kadar feritin akan meningkat.6
I.3. HIPOTESIS
Terdapat peningkatan kadar feritin pada penderita preeklampsia berat dibandingkan dengan kehamilan normal.
I.4. TUJUAN PENELITIAN
1. Untuk mengetahui perbedaan kadar feritin serum antara preeklampsia berat dengan kehamilan normal.
2. Untuk mengetahui hubungan antara kadar feritin serum dengan kadar hemoglobin pada penderita preeklampsia berat dibandingkan kehamilan normal.
xxii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
4. Untuk mengetahui hubungan antara kadar feritin serum dengan tekanan darah sistolik pada penderita preeklampsia berat dibandingkan kehamilan normal.
5. Untuk mengetahui hubungan antara kadar feritin serum dengan tekanan darah diastolik pada penderita preeklampsia berat dibandingkan kehamilan normal.
I.5. MANFAAT PENELITIAN
1. Diharapkan dari penelitian ini dapat diketahui gambaran kadar feritin serum, hemoglobin dan hematokrit pada preklampsia berat dan kehamilan normal. 2. Diharapkan dari penelitian ini dapat digunakan untuk dapat memprediksi
keparahan dari penyakit preeklampsia berat, sehingga dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit.
3. Diharapkan dari penelitian ini didapatkan wawasan yang lebih luas mengenai peranan feritin serta hubungannya dengan hemoglobin dan hematokrit dalam preeklampsia berat.
BAB II
xxiii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
II.1. PREEKLAMPSIA
II.1.1. DEFENISI
Preeklampsia adalah suatu keadaaan dimana dijumpai peningkatan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg disertai dengan adanya protein uria yang terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu.1,9
Proteinuria yang menyertai gejala preeklampsia didefenisikan sebagai keadaan terdapatnya 300 mg atau lebih protein di dalam urin selama 24 jam atau ≥ 100 mg/dl pada sekurang-kurangnya dua contoh urin yang diambil dengan selang waktu 6 jam.1,10
II.1.2. KLASIFIKASI
Berdasarkan Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia (2005)
11
:
1. Hipertensi Gestasional
Didapatkan desakan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya setelah umur kehamilan 20 minggu, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan
darah kembali normal < 12 minggu paska persalinan.
2. Preeklampsia
Ringan
xxiv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau dipstik ≥ 1+ Berat
Desakan darah ≥ 160/110 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria > 2 gr/24 jam atau dipstik ≥ 2+ sampai 4+ 3. Eklampsia
Kejang – kejang pada preeklampsia disertai koma.
4. Hipertensi Kronik dengan superimposed preeklampsia
Timbulnya proteinuria ≥ 300 mg/24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah
kehamilan 20 minggu.
5. Hipertensi Kronik
Ditemukannya desakan darah ≥ 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu paska persalinan.
II.1.3. ETIOLOGI
xxv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
a. Iskemik plasenta
Pada preeklampsia perubahan arteri spiralis terbatas hanya pada lapisan
desidua dan arteri spiralis yang mengalami perubahan hanya lebih kurang 35-50%. Akibatnya perfusi darah ke plasenta berkurang dan terjadi iskemik plasenta.
b. Maladaptasi imun
Interaksi antara lekosit desidua dan invasi sitotrofoblas penting bagi invasi dan perkembangan trofoblas normal. Maladaptasi imun menyebabkan dangkalnya invasi arteri spiralis oleh sel-sel trofoblas endovaskular dan disfungsi sel endotel yang diperantai oleh peningkatan pelepasan sitokin desidual, enzym proteolitik dan radikal bebas.
c. Genetik printing
Timbulnya preeklampsia-eklampsia disasarkan pada gen resesif tunggal atau gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Penetrasi mungkin tergantung pada genotip janin.
d. Perbandingan Very Low Density Lipoprotein (VLDL) dan Toxicity Preventing
Activity (TxPA)
xxvi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
terekspresikan. Jika kadar VLDL melebihi TxPA maka efek toksik dari VLDL akan muncul dan menyebabkan disfungsi endotel.
II.1.4. PATOFISIOLOGI
Trofoblas yang invasif akan menembus pembuluh-pembuluh darah endometrium, terutama arteri spiralis, dan menggantikan tunika muskularisnya dengan sel-sel trofoblas sehingga pembuluh darah ini akan kehilangan resistensinya dan menyebabkan penurunan resistensi perifer, sehingga memperlancar aliran darah ke tempat implantasi.10
Pada penderita preeklampsia terjadi proses implantasi plasenta abnormal, dimana terjadi invasi inkomplet terhadap arteri spiralis, yang disertai dengan vasokonstriksi arterial pada bagian uteroplasental. Keadaan ini menyebabkan terjadinya hipoksia akibat berkurangnya aliran darah ke tempat implantasi. Keadaan hipoksia akan menyebabkan terjadinya kerusakan endotel yang kemudian akan diikuti oleh pelepasan zat-zat vasoaktif yang akan menyebabkan terjadinya vasokonstriksi/vasospasme, yang telah disepakati bersama sebagai awal dari penyakit ini.9,10
Granger dan Alexander 2001 13 melaporkan bukti yang mengarah ke preeklampsia
xxvii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
perubahan arus darah di uterus dan khoriodesidua adalah perubahan patofisiologi penting pada preeklampsia.
Prostacyclin merupakan vasodilator kuat dan thromboxane merupakan vasokonstriktor kuat. Keduanya dihasilkan dari arachidonic acids (AA) melalui proses cyclooxygenase. Pada preeklampsia terjadi gangguan keseimbangan keduanya. Terjadinya preeklampsia dimulai sejak implantasi, yang disertai dengan gangguan vaskuler plasenta. Akibatnya terjadi gangguan keseimbangan rasio thromboxan-prostacyclin (TxA2/PGI2), dimana TxA2 meningkat sedangkan PGI2 tidak.14
Chen 1993 15 melaporkan bahwa PGI2 meningkat pada kehamilan normal, dan
menurun pada preeklampsia, sedangkan TxA2 meningkat baik pada kehamilan
normal maupun preeklampsia. Dengan demikian rasio (TxA2/PGI2) meningkat pada
preeklampsia.
Arachidonic Acid (AA) merupakan sumber penting oksigen radikal bebas. Oksigen radikal bebas ini dapat membentuk anion superoksida yang mengganggu keseimbangan TxA2/PGI2 menjadi dominan kearah TxA2. Anion peroksida ini juga
menambah agregasi trombosit, vasokonstriksi serta menyebabkan asam lemak tak jenuh di membran fosfolipid yang mengalami konversi menjadi peroksida lipid. Peroksida lipid ini menyebabkan kerusakan endotel.15
xxviii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
perubahan sel-sel endotel berasal dari gambaran morfologi preeklampsia, yang disebut glomeruloendoteliosis. Lesi ini ditandai dengan pembengkakan sitoplasma kapiler glomerular sel-sel endotel dengan deposit fibrin pada dasar membran dan diantara sitoplasma endotel yang mengalami pembengkakan.1,16,17
II.2. FERITIN
Feritin adalah cadangan besi utama dalam tubuh dan dijumpai terutama di sel retikuloendotelial pada hati, limpa dan sumsum tulang. Sejumlah kecil secara normal dijumpai pada sirkulasi plasma. Pada orang dewasa sehat kadar feritin dalam serum langsung berhubungan dengan cadangan besi dalam tubuh. Konsentrasi rata-rata lebih tinggi pada pria daripada wanita yaitu 12 – 250 µg/l.
Feritin terdiri dari selubung protein yang disebut apoferitin dan intinya mengandung besi dalam bentuk feri hidroksi fosfat (FeOOH)8 (FeO.PO3H2). 18,19
xxix
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
pengikatan besi. Feritin mempunyai beberapa bentuk yang dikenal dengan istilah isoferitin. Isoferitin ini bersifat spesifik, masing-masing isoferitin mempunyai berat molekul yang berbeda, sehingga menyebabkan perbedaan kecepatan pada elektroforesis, ukuran dan sifat imunologiknya. Tiap spesies mempunyai isoferitin yang berbeda, dalam satu spesies juga mempunyai isoferitin berlainan yang berasal dari jaringan berbeda. Isoferitin bisa berasal dari jaringan sumsum tulang, hati, limpa, jantung, ginjal dan sel tumor sperti hepatoma, tumor mamae dan pankreas dapat menghasilkan acidic isoferitin. Sumsum tulang mempunyai dua macam isoferitin yaitu anabolik feritin berasal dari sel darah merah, dan katabolik feritin berasal dari retikuloendotelial.18,20,21
II.2.1. Fungsi Feritin
xxx
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
rendah, sedangkan pada anemia oleh karena penyakit kronik kadar feritin serum tetap normal.20,21,22
Beberapa peneliti menghubungkan perubahan konsentrasi serum feritin atau konsentrasi isoferitin plasental dengan berbagai komplikasi kehamilan seperti preeklampsia, persalinan preterm, dan berat badan lahir rendah (BBLR).8
Besi dapat menjadi sesuatu yang sangat beracun, sehingga kemampuan untuk menyimpan dan melepaskan besi dalam keadaan terkendali menjadi sangat penting. Dalam keadaan seimbang, kurang lebih 1-2 mg besi perhari dikeluarkan oleh tubuh melalui pengelupasan sel mukosa, deskuamasi, menstruasi dan proses kehilangan darah lainnya. Besi dalam makanan diserap melalui mukosa usus halus, terutama di duodenum sampai pertengahan jejunum, makin ke arah distal usus penyerapan semakin berkurang. Sebagian besar besi tersebut, kurang lebih 70% bergabung membentuk hemoglobin dalam sumsum tulang dan sel darah merah, 25% sebagai cadangan dalam bentuk feritin atau hemosiderin dalam sel parenkim hepar dan sel retikuloendotelial, dan 4% dalam bentuk mioglobin. Tubuh orang dewasa mengandung besi sekitar 55 mg/kgBB atau sekitar 4 gram.23,24
xxxi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Secara primer, feritin merupakan protein intraselular, tetapi dalam jumlah terbatas dapat memasuki peredaran darah karena adanya sekresi aktif atau sel yang lisis. Jumlah feritin dalam sirkulasi tersebut mempunyai konsentrasi yang paralel dengan kadar feritin sebagai cadangan dalam tubuh. Oleh karena itu pengukuran terhadap feritin dalam serum dapat menunjukkan kadar besi dalam bentuk cadangan. Dikatakan 1 mikogram perliter feritin dalam serum sebanding dengan 8 mg besi sebagai cadangan. Berbeda dengan Fe serum, feritin serum tidak dipengaruhi oleh variasi diurnal.23,24,25
II.2.2. Metode Pengukuran Feritin
Keadaan normal ferritin serum dijumpai dalam jumlah kecil sehingga penetapan kadarnya membutuhkan metode immunoassay yang kepekaannya dapat mencapai beberapa nanogram per mL (10-9/mL), bahkan sampai saat ini sampai pikogram (10
-12
/mL). Mula-mula digunakan teknik RIA (Radioimmunoassay) dan teknik IRMA (Immuno Radiometric Assay), yaitu teknik pemeriksaan laboratorium berdasarkan atas reaksi antigen antibodi dimana pengukurannya berdasarkan prinsip radiometric (pengukuran aktivitas radioisotope yang dilabelkan).23
xxxii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
II.2.3. Feritin pada Kehamilan Normal
Kaneshige (1981), mengemukakan bahwa pada wanita hamil trimester pertama besi
serum dan kadar feritin serum meningkat bermakna dibandingkan dengan wanita tidak hamil. Sedangkan pada trimester kedua dan ketiga terjadi penurunan besi serum dan feritin yang bermakna, walaupun kadar Hb sedikit mengalami perubahan dan saturasi tranferin meningkat. Kadar feritin serum pada kelompok tidak hamil 63 ng/ml. Pada trimester pertama kadar feritin meningkat sampai 97,4 ng/ml, perbedaan ini sangat bermakna dibandingkan dengan feritin pada yang tidak hamil. Juga terjadi penurunan sampai 22,2 ng/ml pada trimester kedua dan pada trimester ketiga mencapai nilai 14,7 ng/ml.27
Asif N dkk (2006), mengemukakan bahwa kadar feritin pada kehamilan normal
lebih rendah pada trimester kedua dibanding trimester pertama dan meningkat pada trimester ketiga dibanding trimester kedua. Trimester pertama 26,62 ± 26,58 ng/ml
trimester kedua 11,35 ± 9,25 ng/ml dan trimester ketiga 20,42 ± 23,57 ng/ml. Dan
tidak dijumpai korelasi bermakna antara peningkatan kehamilan dan level feritin serum.28
Puolakka dkk (1980), mengemukakan pengukuran kadar feritin pada kehamilan
xxxiii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Suplement prenatal vitamin dan mineral akan menjaga feritin serum tetap pada konsentrasi yang tinggi.18
Penelitian yang dikemukakan oleh Ichsan (1996) semakin tua umur kehamilan semakin rendah kadar serum ferritin rata-rata, artinya semakin tua umur kehamilan semakin berkurang cadangan besi. Dari hasil penelitian yang telah dilakukan Ichsan didapatkan bahwa kadar ferritin rata-rata pada wanita hamil adalah 20,21 ± 19,53 ng/mL. Pada trimester pertama adalah 47,88 ± 52,86 ng/mL, pada trimester kedua adalah 26,81 ± 22,97 ng/mL, sedangkan pada trimester ketiga adalah 13,93 ± 7,95 ng/mL. Dapat disimpulkan kadar ferritin serum pada wanita hamil akan menurun sesuai perkembangan umur kehamilan.29
II.2.4. Feritin pada Kehamilan dengan Preeklampsia
Pada penelitian yang dilakukan oleh Rayman dkk (2001) pada 40 wanita preeklampsia yang dibandingkan dengan wanita normal didapatkan nilai median dari kadar feritin berkisar 6 kali lipat lebih tinggi pada wanita preeklampsia.6
xxxiv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
gambaran histologis dengan kerusakan hebat pada pembuluh darah pada daerah perlekatan sel decidua di daerah infark, hal ini sesuai dengan kerusakan sel dan pelepasan Fe. Sejumlah katabolik dari ion-ion logam transisi, khususnya Fe, muncul pada keadaan iskemik plasenta tersebut melalui destruksi sel darah merah dari area yang trombotik, nekrotik, dan hemoragik, zat-zat tersebut dapat menghasilkan radikal hidroksil reaktif yang tinggi melalui Fenton chemistry. Radikal ini dapat menginisiasi proses peroksidasi lipid, dimana, jika tidak terkontrol, dapat menyebabkan kerusakan sel endotelial, seperti yang dihipotesakan oleh Hubel et al.31
Gambar 1 Inisiasi katalisa Fe dan Penyebaran Lipid Peroksidasi/Fenton Reaction
Permulaan
Reaksi Haber-Weiss yang dikatalisasi oleh Fe Fe(III) + O2 - O2 + Fe(II)
Fe(III) + H2O2 Fe(III) + OH- + OH Fenton reaction
Sumber hydrogen peroksida untuk reaksi Fenton adalah superoksida yang dikatalisasi oleh superoksida dismutase..
2O2 - + 2H+ SOD H2O2 + O2
Selanjutnya
xxxv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Sumber: Rayman et al 6
Hemoglobin dapat membantu proses peroksidasi lipid melalui pengeluaran Fe atau pengeluaran heme dari methemoglobin. Heme yang bebas dapat menghasilkan lipid hidroperoksida dalam partikel low-density lipoprotein (LDL) atau berdifusi ke dalam membran sel endotelial, menyebabkan kerusakan peroksidatif dan sitotoksik. Hemolisis vaskuler yang minimal sudah cukup untuk menghasilkan hemoglobin dalam konsentrasi yang dapat mempengaruhi peroksidasi LDL.34
Proteksi terhadap efek pro-oksidatif yang rusak dalam plasma secara normal dilakukan oleh protein yang mengikat Fe dalam keadaan relatif lambat; haptoglobin mengikat hemoglobin bebas, hemopexin dan albumin, keduanya mengikat heme bebas. Katabolisme heme yang meningkat muncul pada preeklampsia, ditunjukkan dengan peningkatan level bilirubin dan karboksihemoglobin. 35
Pelepasan Fe intrasel secara normal disekuestrasikan dalam feritin, dan feritin serum menggambarkan jumlah protein yang tersimpan.36
xxxvi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Peningkatan serum feritin juga timbul pada banyak kondisi klinis yang dihubungkan dengan tidak digunakannya besi dan kerusaan jaringan seperti anemia hemolitik, kerusakan liver, inflamasi dan proses keganasan yang akan mensupresi eritropoesis untuk mengakumulasi penyimpanan besi. Pada penyakit liver, serum feritin meningkat akibat bocornya feritin dari rusaknya hepatosit pada sirkulasi.38
Dapat dilihat bahwa pada preeklampsia, aktifitas antioksidan menurun drastis. Stress oksidatif (tidak seimbangnya antara oxidant force dan antioksidan) dengan meningkatkan lipid peroxide formation dapat menjadikan endotelial disfungsi pada preeklampsia. Pada kondisi lain seperti meningkatnya saturasi transferin dan menurunnya iron-binding capacity, secara langsung maupun tidak langsung menjadi pemicu proses stress oksidatif dan endotelial disfungsi berikutnya. Dapat dilihat reaksi dari maternal komponen terutama neutrofil dan oksidatif lipid dan faktor dari plasenta akan menjadi pemicu terjadinya stress oksidatif. Terapi antioksidan dapat dapat mengurangi kerusakan sel endotelial pada preeklampsia.39,40
Raman L (1992), mengemukakan bahwa kadar feritin serum pada kelompok
preeklampsia 31,5 U+U 19,65 ng/ml dibandingkan kontrol 13,8 U+U 13,16 ng/ml. 38
Teheripanah R (2004), mengatakan bahwa kadar feritin serum pada kelompok
xxxvii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
BAB III
xxxviii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
III.1. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan pendekatan rancangan potong silang (cross sectional study) dengan analisa komparatif terhadap dua kelompok preeklampsia berat dan kehamilan normal.
III.2. LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian dilakukan di RSUP. H. Adam Malik Medan, RSUD. Dr. Pirngadi Medan, dengan waktu penelitian hingga jumlah sampel terpenuhi.
III.3. POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN
III.3.1. Populasi Penelitian
xxxix
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
III.3.2. Besar Sampel (N)
Besar sampel ditentukan dengan menggunakan rumus:
(
Z
(0,5- /2) +Z
(0,5- ))
S
g
2n1 = n2 =
d
Dimana :
- n1 = n2 = : Jumlah sampel kelompok preeklampsia berat
dan kehamilan normal
- Z ( 0,5 – ) : Nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan untuk = 0,05 maka Z ( 0,5 – ) = 1,96
- Z (0,5 - ) : Nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan untuk = 0,20 maka Z ( 0,5 – ) = 0,842
- Sg : Standard deviasi gabungan : 26,32 didapat dari Hou37
- d : Presisi ( tingkat ketepatan )
Maka didapat :
(
Z
(0,5- /2) +Z
(0,5- ))
S
g
2xl
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
d
(1,96 + 0,842) (26,32) 2
14
= 27,75
Besar sampel dibulatkan menjadi 30 ,sehingga total seluruh sampel penelitian adalah 60 kasus .
III.3.3. Kriteria Inklusi
− Hamil tunggal dengan janin hidup.
− Preeklampsia berat dan kehamilan normal
− Usia kehamilan 34 – 40 minggu .
− Nullipara atau Multipara.
− Semua umur
− Bersedia mengikuti penelitian.
III.3.4. Kriteria Eksklusi
- Ada riwayat penyakit hati, ginjal, DM - Kelainan darah.
xli
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
III.4. Alur Penelitian
Sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk
kriteria eksklusi
Preeklampsia berat 34 – 40 minggu
Kehamilan normal 34 – 40 minggu
Pemeriksaan tekanan darah, proteinuria, kadar feritin serum,
Hb, Ht
Pemeriksaan tekanan darah, proteinuria, kadar feritin serum,
Hb Ht
xlii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Gambar 2. Alur Penelitian
III.5. BAHAN DAN CARA KERJA
III.5.1. Bahan :
Bahan untuk penelitian adalah darah pasien dari penderita preeklampsia serta darah ibu dengan kehamilan normal yang memenuhi kriteria penerimaan yang datang ke RSUP H.Adam Malik dan RSUD Dr.Pirngadi Medan dan memberikan persetujuan tertulis.
Alat yang digunakan :
a. Tensimeter c. Vacutainer 3 cc b. Stetoskop d. Venoject
III.5.2. Cara Kerja :
Setiap wanita hamil yang masuk opname di RSHAM dan RSPM yang memenuhi kriteria inklusi serta tidak termasuk kriteria eksklusi, diberikan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan. Bila bersedia ikut dalam penelitian, maka kepada mereka dimohon untuk menandatangani formulir persetujuan yang telah disediakan, kemudian pasien dikelola sesuai dengan prosedur dan pengobatan standar yang sudah baku sebagai berikut :
1. Anamnesa yang meliputi nama, umur, alamat, paritas, dan pemeriksaan klinis secara keseluruhan.
xliii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
2. Pemeriksaan Obstetri.
Pemeriksaan tekanan darah sistolik dan diastolik dilakukan dengan posisi berbaring miring ke kiri. Pengukuran menggunakan alat sphygmomanometer air raksa merek Nova Pressameter dan stetoskop merek Littman. Nilai sistolik adalah angka pada saat terdengar denyut arteri brachialis pertama kali (Korotkoff I) dan saat intensitas denyut arteri brachialis menghilang menunjukkan nilai diastolik (Korotkoff V).
3. Pemeriksaan Proteinuria. 4. Pemeriksaan darah lengkap.
5. Pemeriksaan kadar feritin serum dengan cara mengambil darah dari vena mediana kubiti sebanyak 3 mL mempergunakan tabung khusus bertekanan negatif vacutainer dengan menggunakan jarum sekali pakai yang tersedia pada setiap setnya. Jarum kemudian dilepaskan dari tabungnya dan dibuang sesuai aturan pencegahan infeksi. Setiap sampel darah penelitian yang diambil dicantumkan label kode nama, nomor rekam medik, dan tanggal pengambilan sampel. Darah tersebut dikirim ke Laboratorium Thamrin Medan dengan surat pengantar penelitian.
6. Peneliti akan menanggung seluruh biaya penelitian.
III.6. MANAJEMEN DAN ANALISIS DATA
Hasil penelitian dicatat dalam formulir yang disimpan sebagai berkas data komputer menggunakan perangkat lunak SPSS versi 15.0. Uji yang digunakan pada penelitian ini adalah uji t berpasangan dan uji korelasi Pearson.
xliv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
1. Preeklampsia berat adalah kehamilan di atas 20 minggu dengan tekanan darah ≥ 160/110 mm Hg disertai proteinuria, tetapi dalam penelitian ini diambil usia kehamilan ≥ 34 minggu. Usia kehamilan dihitung dari hari pertama haid terakhir dengan menggunakan rumus Naegele.
2. Usia kehamilan trimester ketiga. Wanita hamil dengan usia kehamilan ≥ 34 minggu yang dihitung dari hari pertama haid terakhir.
3. Paritas.
Jumlah anak yang pernah dilahirkan :
- Nullipara adalah wanita yang belum pernah melahirkan anak viable
- Multigravida adalah wanita yang pernah melahirkan 1 orang atau lebih
anak yang viable
4. Tekanan darah.
Tekanan darah diukur dengan sphygmomanometer air raksa merek Nova Pressameter pada posisi berbaring miring ke kiri dan stetoskop Littman. Nilai sistolik adalah angka pada saat terdengar denyut arteri brachialis pertama kali (Korotkoff I) dan saat intensitas denyut arteri brachialis menghilang menunjukkan nilai diastolik (Korotkoff V).
5. Proteinuria adalah adanya protein dalam urin yang diperiksa secara kwalitatif dengan nilai positif 1 – 4. Urin porsi tengah diambil dan dimasukkan ke dalam tabung reaksi sebanyak 5 cc dan dipanaskan sampai mendidih, hasilnya dinilai :
+1 : keruh seperti awan
xlv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
+3 : keruh dengan partikel-partikel besar
+4 : endapan pekat seluruhnya.
Untuk melihat endapan yang menetap dapat dilakukan dengan pemberian satu tetes asam asetat 2 %.
III.8. ETIKA PENELITIAN
Semua peserta diberi penjelasan mengenai tujuan dan cara yang akan dijalankan pada penelitian ini. Penelitian dijalankan setelah mendapat persetujuan sukarela dari masing-masing peserta dengan menandatangani surat persetujuan ( informed consent ). Setiap peserta berhak mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan. Karena alasan apapun setiap penderita boleh menarik diri dari penelitian .
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
[image:45.595.153.445.390.561.2]IV.1. KARAKTERISTIK SUBJEK PENELITIAN
Tabel 1. Usia, Paritas dan Usia Kehamilan Subjek Penelitian
Preeklampsia berat Hamil normal
Variabel n P
xlvi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Usia gestasi 30 38,87 ± 1,68 38,27 ± 1,74 0,074
Uji t-berpasangan
Pada tabel karakteristik diatas dapat dilihat bahwa rata-rata umur pada kelompok preeklampsia berat (31,07 ± 6,19) dibandingkan dengan kelompok hamil normal (28,13 ± 4,60), rata-rata gravida kelompok preeklampsia berat (2,53 ± 1,63) dengan kelompok hamil normal (1,90 ± 1,03), serta rata-rata gestasi kelompok preeklampsia berat (38,87 ± 1,68) dengan kelompok hamil normal (38,27 ± 1,74). Dengan menggunakan uji t-berpasangan maka didapat P>0,05. Secara statistik dapat disimpulkan bahwa karakteristik umur, gravida dan usia gestasi tidak ada perbedaan bermakna pada kelompok preeklampsia berat dan hamil normal (P>0,05), sehingga kedua kelompok ini dapat diperbandingkan.
[image:46.595.144.438.398.562.2]IV.2. HASIL PEMERIKSAAN FERITIN SERUM
Tabel 2. Nilai Rata – Rata Feritin pada Preeklampsia Berat dan Hamil Normal
Preeklampsia berat Hamil normal
xlvii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Feritin serum 30 187,3 ± 42,8 26,28 ± 6,69 0,0001
Uji t-berpasangan
Pada tabel diatas dijumpai rerata kadar feritin serum pada kelompok preeklampsia berat (187,3 ± 42,8) lebih tinggi bila dibandingkan dengan hamil normal (26,28 ± 6,69). Dalam hal ini ada perbedaan yang bermakna secara statistik (P <0,05).
Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya dimana terjadi peningkatan kadar feritin pada kelompok preeklampsia berat dibandingkan kelompok kehamilan normal.
Rayman dkk (2001)6 menyatakan hasil nilai median kadar feritin serum berkisar 6
kali lebih tinggi pada pasien dengan preeklampsia dibandingkan dengan subjek kontrol penelitian.
Entman dkk (1983)7 mengatakan bahwa kadar feritin pada pasien preeklampsia
91,8 ng/ml dibandingkan dengan kehamilan normal 19,4 ng/ml.
Raman L dkk (1992)38 mengemukakan bahwa kadar feritin serum pada kelompok
preeklampsia 31,5 ± 19,65 ng/ml dibandingkan kontrol 13,8 ± 13,16 ng/ml.
Teheripanah R dkk (2004)41 pada penelitiannya mengatakan bahwa kadar feritin
xlviii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
[image:48.595.105.521.237.440.2]IV.3. HASIL PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN DAN HEMATOKRIT
Tabel 3. Nilai Rata – Rata Hemoglobin pada Preeklampsia Berat dan Hamil Normal
Preeklampsia berat Hamil normal
Variabel n P
Hemoglobin 30 10,217 ± 1,20 10,63 ± 1,60 0,264
Uji t-berpasangan
Pada tabel diatas dijumpai rerata kadar hemoglobin pada preeklampsia berat (10,217 ± 1,20) dan pada hamil normal (10,63 ± 1,60). Perbedaan ini tidak bermakna secara statistik dimana P > 0,05.
Tabel 4. Nilai Rata – Rata Hematokrit pada Preeklampsia Berat dan Hamil Normal
Preeklampsia berat Hamil normal
Variabel n P
[image:48.595.108.531.665.768.2]xlix
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Uji t-berpasangan
[image:49.595.107.529.316.558.2]Pada tabel diatas dijumpai rerata kadar hematokrit pada preeklampsia berat (31,12 ± 3,70) dan pada hamil normal (32,61 ± 4,67). Perbedaan ini tidak bermakna secara statistik dimana P > 0,05.
Tabel 5. Korelasi kadar Feritin dengan Hemoglobin dan Hematokrit pada Preeklampsia Berat
Variabel r P
Feritin – Hemoglobin - 0,447 0,013
Feritin – Hematokrit - 0,519 0,003
Uji KorelasiPearson
Pada tabel diatas ditemukan adanya korelasi antara feritin serum dengan hemoglobin dan hematokrit pada preeklampsia berat.
l
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Entman dkk (1983)7 mengatakan bahwa konsentrasi feritin serum meninggi pada
preeklampsia dan eklampsia akibat dari pelepasan feritin jaringan dan adanya perubahan ferrokinetik.
Raman L dkk (1992)38 mengatakan bahwa konsentrasi feritin serum yang tinggi
tidak selalu ekivalen dengan simpanan besi yang melimpah. Pada studi tersebut dijumpai 35% pasien yang menunjukkan defisiensi besi dan anemia tetapi tertutupi oleh karena preeklampsia dan eklampsia.
Sedangkan pada penelitian Anim-Nyame N dkk (2003)43 mengatakan bahwa kerusakan mikrovaskular bermanifestasi pada preeklampsia berat dimana dari 18 wanita hamil dengan preeklampsia berat, 17 wanita normal dan 17 wanita yang tidak hamil didapat hasil bahwa terjadi peningkatan hematokrit (P= 0,004) pada wanita dengan preeklampsia berat.
Heiman L dkk (1981)44 meneliti 155 wanita hamil normal dan 55 wanita hamil dengan preeklampsia didapat hasil bahwa terjadi peningkatan agregasi eritrosit dan peningkatan hematokrit pada wanita preeklampsia.
li
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Hb : PE
13 12
11 10
9 8
7
F
e
ri
ti
n
:
PE
400
300
200
[image:51.595.148.478.123.563.2]100
Grafik 1a. Hubungan antara Feritin (ng/dl) dan Hemoglobin (gr/dl) pada Preeklampsia Berat.
lii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Ht : PE
[image:52.595.143.475.84.493.2]38 36 34 32 30 28 26 24 22 F e ri ti n : PE 400 300 200 100
Grafik 1a dan 1b memperlihatkan hubungan antara kadar feritin preeklampsia berat dengan hemoglobin dan hematokrit preeklampsia berat. Didapatkan bahwa semakin tinggi kadar feritin semakin rendah nilai hemoglobin dan hematokrit pada preeklampsia berat, sebagaimana digambarkan oleh garis linear yang menurun.
Tabel 6. Korelasi kadar Feritin dengan Hemoglobin dan Hematokrit pada Hamil Normal
liii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
40
30
Feritin – Hemoglobin 0,684 0,0001
Feritin – Hematokrit 0,592 0,001
Uji Korelasi Pearson
Pada tabel diatas ditemukan adanya korelasi antara feritin serum dengan hemoglobin dan hematokrit pada hamil normal.
Dijumpai korelasi positif antara hemoglobin, hematokrit dengan feritin pada hamil normal (P<0,05). Semakin tinggi kadar feritin semakin tinggi nilai hemoglobin dan hematokrit.
Kaneshige (1981)27 mengatakan bahwa kadar feritin serum pada trimester I
[image:53.595.108.510.342.437.2]meningkat, pada trimester III kadar feritin serum menurun dari pada trimester I dan II, begitu juga dengan hemoglobin dan hematokrit karena dengan semakin meningkatnya usia gestasi maka terjadi hemodilusi dan penurunan cadangan besi untuk kebutuhan janin (fetoplasental) yang meningkat.
liv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008
ri
ti
n
:
N
o
rma
l
40
30
[image:54.595.157.444.286.548.2]20
lv
[image:55.595.194.414.283.349.2]Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Grafik 2a dan 2b memperlihatkan hubungan antara kadar feritin normal dengan hemoglobin dan hematokrit normal. Didapatkan bahwa kadar feritin cenderung makin tinggi dengan bertambah nilai hemoglobin dan hematokrit, sebagaimana digambarkan oleh garis linear yang meninggi.
Tabel 7. Korelasi kadar Feritin dengan Tekanan Darah pada Preeklampsia Berat
Variabel r P
Feritin – TDS 0,552 0,002
Feritin – TDD 0,826 0,0001
[image:55.595.105.528.394.717.2]lvi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 Tekanan darah sistolik
260 240
220 200
180 160
140
F
e
ri
ti
n
400
300
200
100
Pada tabel diatas ditemukan adanya korelasi antara feritin serum dengan tekanan darah sistolik dan diastolik pada preeklampsia berat.
[image:56.595.113.481.347.696.2]Dijumpai korelasi positif antara tekanan darah sistolik dan diastolik dengan feritin pada preeklampsia berat. (P<0,05). Semakin tinggi tekanan darah sistolik dan diastolik semakin tinggi kadar feritin.
lvii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Tekanan darah diastolik
170 160
150 140
130 120
110 100
F
e
ri
ti
n
400
300
200
100
[image:57.595.128.443.327.636.2]Grafik 3 memperlihatkan hubungan antara tekanan darah sistolik dengan kadar feritin pada preeklampsia berat. Didapatkan bahwa kadar feritin cenderung makin tinggi dengan bertambah tingginya tekanan darah sistolik, sebagaimana digambarkan oleh garis linear yang meninggi.
lviii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
Grafik 4 memperlihatkan hubungan antara tekanan darah diastolik dengan kadar feritin pada preeklampsia berat. Didapatkan bahwa kadar feritin cenderung makin tinggi dengan bertambah tingginya tekanan darah diastolik, sebagaimana digambarkan oleh garis linear yang meninggi.
Zhong dkk (2001)42 mengatakan bahwa penilaian beratnya penyakit pada
preeklampsia adalah dengan pemeriksaan tekanan darah. Resiko terjadinya kerusakan pembuluh darah ibu, akan meningkat bila tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
lix
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
1. Kadar feritin serum pada preeklampsia berat menunjukkan peningkatan secara bermakna dibandingkan dengan kadar feritin serum pada kehamilan normal.
2. Terdapat korelasi negatif antara kadar feritin serum dengan hemoglobin dan hematokrit pada preeklampsia berat.
3. Terdapat korelasi positif antara kadar feritin serum dengan hemoglobin dan hematokrit pada kehamilan normal.
4. Terdapat korelasi positif antara kadar feritin serum dengan tekanan darah pada preeklampsia berat.
5. Dengan meningginya kadar feritin serum maka semakin berat keadaan dari preeklampsia.
V.2. SARAN
lx
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC.Gilstrap III LS, Wenstrom KD.In : Williams obstetrics. 22 ed. New York: McGraw Hill; 2005.
2. Wiknjosastro GH, Saifudin AB, Affandi B, Waspodo D. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. dalam : YBPSP-JNPKR : POGI; 2002.
3. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUP/Perjan RS dr. Hasan Sadikin Bandung. Laporan Tahunan 2005, Bandung; 2006.
4. Girsang E.S. Analisis Tekanan Darah dan Proteinuria sebagai Faktor Prognosis Kematian Maternal dan Perinatal pada Preeklampsia Berat dan Eklampsia : Tesis, Medan, 2004.
5. Ustun Y, Engin-Ustun Y, Kamaci M. Association of Fibrinogen and C - Reactive Protein with Severity of Preeclampsia. European Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology 2005 : 1-5
6. Rayman PM, Barlis J, Evans WR, Redman GWC, King JL. Abnormal Iron Parameters in the Pregnancy Syndrome Preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002;187:412-8.
7. Entman SS, Richardson LD, Killiam AP. Elevated serum Ferritin in the Altered ferrokinetics of Toxemia of Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 144:418-22.
lxi
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
9. Wagner LK. diagnosis and Management of Preeclampsia. Am Fam Physician 2004; 70: 2317-24.
10. Rachimhadi T, Wibowo B. Preeklampsia dam Eklampsia. Dalam : Winknjosastro H, editor. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1994: 281-300.
11. Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan Di Indonesia. Edisi kedua. Kelompok Kerja Penyusunan " Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan Di Indonesia" 2005.
12. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and Pathogenesis of Preeclampsia: Current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998;179: 1359-79.
13. Granger JP, Alexander BT. Pathophysiology of Hypertension during Preeclampsia lingking Plasental Ischemic with Endothelial Dysfunction Hypertension 2001; 38: 718-22.
14. Merviel P, Carbillon L, Challier JC. Pathophysiology of Preeclamsia: Link with Implantation Disorders. European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology 2004; 115: 134-147.
15. Chen O, et al. Production of Prostacyclin and Tromboxane A2 in Mononuclear Cells from Preeclamtic Women. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 107-111.
16. Warden M. Preeclamsia (Toxemia of Pregnancy). Dept of Emergency Medicine, Metrowest Physicians,2005.
lxii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
18. Lao T T, Tam K .F, Chan L.Y, Third Trimester Iron Status and Pregnancy Outcome in Non-anemic Women; Pregnancy Unfavourably affected by Maternal Iron Excess. Human Reproduction Vol 15; No.8; 2000; 1843-48.
19. Fairbanks V F, Beutler E. Iron Metabolism. In: Williams WJ (Ed) Hematology, Fourth Edition, International Edition, Mc Graw-Hill Publishing Company, New York-Toronto, 1991; 329-36.
20. Jacobs A, Worwood M. Ferritin in Serum Clinical and Biochemical Implications. The New England Journal of Medicine, 1975, 292; 18: 951-6.
21. Morrison JC. Anemia Associated with Pregnancy. In: Sciarra JJ (Ed) Gynecology and Obstetrics, Vol 3, Harper & Row Publisher, Philadelphia, 1983, 16: 1-18.
22. Erslev AJ. Anemia of Chronic Disorders. In: Williams WJ (Ed). Hematology. Fourth Edition, International Edition, Mc Graw Hill Publishing Company, New York - Toronto, 1991: 540-44.
23. Andrews SC, Arosio P, Bottke B, Briat JF, VonDarl M, Harrison PM, et al. Structure, function, and evolution of ferritins. J Inorg Biochem 1992;47:161-74.
24. Harrison PM, Arosio P. The ferritins: molecular properties, iron storage function and cellular regulation. Biochym Biophys Acta 1996;1275:161-203.
lxiii
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
26. Tsunenobu T, Robert LG, Kelley EJ, Suzanne PC, Carol AH. Serum ferritin: A predictor of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1996;87:360-5.
27. Kaneshige E. Serum ferritin as an assesment of iron stores and other hematologic parameter during pregnancy. Obstet Gynecol, 1981, 57: 238-71.
28. Asif N, Hassan K, Mahmud S, et al. Comparison of Serum Ferritin Levels in Three Trimesters of Pregnancy and Their Correlation with Increasing Gravidity, International Journal of Pathology, 2007,5(1): 26-30.
29. Ichsan T.M, Gambaran Feritin Serum sebagai Penilaian Cadangan Besi pada Wanita Hamil dibandingkan dengan Parameter hematologik Lainnya, Tesis, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU, Medan,1996.
30. Redman CWG, Sargent IL. Placental debris, oxidative stress and pre-eclampsia. Placenta, 2000;21:597-602.
31. Hubel CA, Robert JM, Taylor RN, Musci TJ, Roger GM, Mc Laughlin MK. Lipid Peroxidation in Preeclampsia: New perspectives on Preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1025-34.
32. Balla J, Jacob HS, Balla G, Nath K, Eaton JW, Vercelotti GM. Endothelial-cell heme uptake from heme proteins: Induction of sensitization and desensitization to oxidant damage. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 9285-9.
33. Halliwell B, Gutteridge JMC. Free Radicals in Biology and Medicine. 3rd ed. Oxford (UK): Oxford University Press; 1999: 131,297-8.
lxiv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
35. Hubel CA, Kozlov AV, Kagan EV, Evans RW, Davidge ST, McLaughin MK,et al. Decreased Transferrin and Increased Tranferrin Saturation in sera of women with Preeclampsia: implication for oxidative stress. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 692-700.
36. Worwood M. Measurement of Iron status. In: British Nutrition Foundation. Iron: Nutritional and Physiological Significance. London: Chapman and Hall; 1995: 23-32.
37. Jinrong H, Suzanne P, Cliver BA, Tsunenobu T, Kelly EJ, Robert G. Maternal serum ferritin and fetal growth. Obstet Gynecol 2000;95(3):447-52.
38. Raman L, Pawashe AB et all. Hiperferritinemia in Pregnancy Induced Hypertension and Eclampsia. National institute of Nutrition, Indian Council of Medical Research. J Postgrad Med 1992; 38(2): 65-68.
39. School OT, Leskiw M, et al. Oxidative stress, Diet, and The Etiology of Preeclampsia. Am J Clin Nutr 2005; 81:1390-6.
40. Hubel CA. Oxidative Stress in The Pathogenesis of Preeclampsia.Society for Experimental Biology and Medicine 1999; 222.
41. Taheripanah R, Farkush PB. Relation between Serum Feritin and Iron Parameters with Preeclampsia. Journal of Family and Reproductive Health 2007; 1(2).
lxv
Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009
43. Anim-Nyame N, Gamble J, Sooranna S.R, Jhonson M.R, Sullivan M.H, Steer P.J. Evidence of Impaired Microvascular Function in Preeclampsia : A non-invasive study. Departement of Maternal and Fetal Medicine, Imperial College School of Medicine at Chealsea and Westminster Hospital London; Clinical Science ISSN 2003 : 104:405-12
44. Heilmann L, Siekmann U, et al. Hemoconcentration and Preeclampsia.
Arch Gynecology. 1981 : 231: 7-21.
45. Sulistyowaty S, Mose JC. Hematokrit sebagai faktor prognosis kematian maternal pada preeklampsia/eklampsia. MOGI 2002;26-2:92 - 6
lxvi