PERBEDAAN PROFIL TRIGLISERIDA (TG) PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 YANG TERKONTROL DENGAN YANG TIDAK
TERKONTROL DI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
(Skripsi)
Oleh
RIYAN WAHYUDO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
Oleh
RIYAN WAHYUDO
Skripsi
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar SARJANA KEDOKTERAN
Pada
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
Judul Skripsi : PERBEDAAN PROFIL TRIGLISERIDA (TG) PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 YANG TERKONTROL DENGAN YANG TIDAK TERKONTROL
DI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
Nama Mahasiswa : Riyan Wahyudo Nomor Pokok Mahasiswa : 0918011018 Program studi : Pendidikan Dokter Fakultas : Kedokteran
MENYETUJUI
1. Komisi Pembimbing
dr. Wiranto Basuki, Sp.PK dr. Ari Wahyuni
NIP 195406191984101002 NIP 198406102009122004
2. Dekan Fakultas Kedokteran
1. Tim Penguji
Ketua : dr. Wiranto Basuki, Sp.PK ____________
Sekretaris : dr. Ari Wahyuni ____________
Penguji
Bukan Pembimbing : dr. Zulfian, Sp.PK ____________
2. Dekan Fakultas Kedokteran
Dr. Sutyarso, M. Biomed NIP 195704241987031001
RIWAYAT HIDUP
Penulis dilahirkan di Pakuan Ratu (Gedung Jaya), Way Kanan pada tanggal 11 Januari 1991, sebagai anak kedua dari tiga bersaudara, dari Bapak Sumpono dan Ibu Poniasih.
Pendidikan Sekolah Dasar (SD) dimulai di SDN 2 Sukaraja, Gedong Tataan diselesaikan di SDN 2 Bumi Jaya, Way Kanan pada tahun 2003, Sekolah Menengah Pertama (SMP) di SMPN 2 Negara Batin pada tahun 2006, dan Sekolah Menengah Atas (SMA) di SMAN 2 Kotabumi pada tahun 2009.
yang lain, dan hanya kepada Tuhan-mulah hendaknya
kamu
berharap.” (QS. Al
-Insyirah: 5-8)
“
Barang siapa berjalan untuk menuntut ilmu, maka
Allah SWT akan memudahkan baginya jalan ke surga
”
.
(H.R. Muslim)
Tenang, Bersyukur n Bahagia”
Dengan penuh rasa syukur kehadirat
Allah SWT kupersembahkan karya
kecilku ini untuk Mamak dan Bapak
yang senantiasa tanpa mengenal lelah
memberikan doa dan dukungannya,
Yayuk dan Adik serta keluarga besarku
yang terus memberikan semangat, Ayuk
Deni Anggraini yang telah memberikan
cita-citanya kepada Riyan, dan
orang-orang yang selalu memberikan dorongan
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang. Alhamdulillahirobbil’alamin, puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT yang senantiasa mencurahkan segala nikmat-Nya sehingga skripsi ini dapat diselesaikan.
Skripsi dengan judul “Perbedaan Profil Trigliserida (TG) Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 yang Terkontrol dengan yang Tidak Terkontrol di RSUD dr. H.
Abdul Moeloek Bandar Lampung” adalah salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Universitas Lampung.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Mamak (Poniasih), atas kiriman doanya setiap saat, kesabarannya, keikhlasannya, kasih sayangnya, dan atas segala sesuatu yang telah dan akan selalu diberikan kepada penulis. Bapak (Sumpono) yang selalu memberikan pelajaran hidup dan semangat berjuang kepadaku. Yayukku, Yeni Noviana dan Adikku, Roy Hanura serta seluruh Keluarga Besarku; 2. Bapak Prof. Dr. Ir. Sugeng P. Hariyanto, M.S., selaku Rektor Universitas
ii
3. Bapak Dr. Sutyarso, M. Biomed., selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung;
4. Bapak dr. Wiranto Basuki, Sp.PK., selaku Pembimbing Utama atas kesediaannya untuk memberikan bimbingan, saran, dan kritik dalam proses penyelesaian skripsi ini;
5. Ibu dr. Ari Wahyuni, selaku Pembimbing Kedua atas kesediaan memberikan bimbingan, saran, dan kritik dalam proses penyelesaian skripsi ini;
6. Bapak Dr. Zulfian, Sp.PK., selaku Penguji Utama pada Ujian Skripsi. Terima kasih atas waktu, ilmu dan saran-saran yang telah diberikan;
7. Bapak dr. Risal Wintoko, selaku Pembimbing Akademik serta dr. Oktadoni Saputra yang merupakan Pembimbing Akademik pertama
Penulis sebelum beliau melanjutkan pendidikannya;
8. Seluruh staf Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Lampung atas ilmu yang diberikan kepada penulis sehingga menambah wawasan dan menjadi landasan untuk mencapai cita-cita;
9. Pegawai Tata Usaha dan Pegawai Biro Akademik Fakultas Kedokteran Universitas Lampung yang turut membantu dalam proses penelitian dan penyusunan skripsi ini. Terima kasih atas bantuan dan dukungannya; 10.Bapak Sigit Maryanto, S. ST, Kak Dika, dan Ibu Ika serta seluruh Pegawai
diberikan, doa, semangat dan bantuannya;
13.Nurmalasari, Dwi Eka Yanti, Herlina Agesthyna, Dwi Rahayu Pitri, terimakasih untuk doa, semangat dan bantuan yang telah diberikan;
14.Teman-teman seperjuangan skripsi, Ryan Falamy, Sulaiman, Nanang, Agung, Syahrul, Ikbal S, Rayhan, Putu, Ari, Raden, Galih, Fajar, Arif, Nurul, Anida, Rani, yang sudah banyak membantu mulai dari awal sampai ujian komprehensif;
15.Teman-teman seperjuangan angkatan 2009 serta Kakak-kakak dan adik-adik tingkat (angkatan 2002–2012) yang sudah memberikan semangat kebersamaan dalam satu kedokteran;
16.Teman-teman KKN beserta warga Krui Selatan, Tia, Isma, Anugra, Toni, Fabio, Nanda, Ria, Anisa, Rido, Bangkit, Andrian, Andi, Ryan, Tahtia, Desye, Kemas, Agum dan juga yang sempat datang saat seminar;
17.Dokter dan Dokter Internship 2012 di Krui (dr. Edwin, dr. Joe, dr. Sella , dr. Flora, dr. Ika, dr. Astrid, dr. Dian), terima kasih atas pengalaman dan ilmu yang diberikan;
iv
19.Warga Keraton Zombie (Andi, Asep, Wiwit, Dwi, Suprayetno dkk), Heaven Warriors, IPA 4, Kantin Sesama (Bang Ozy);
20.Semua pihak yang telah terlibat dalam pembuatan skripsi ini yang tidak dapat Penulis sebutkan satu persatu.
Akhir kata, Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan, akan tetapi sedikit harapan semoga skripsi yang sederhana ini dapat berguna dan bermanfaat bagi kita semua. Aamiin.
Bandar Lampung, 22 Januari 2013 Penulis
DAFTAR ISI
D. Manfaat Penelitian... 4
E. Kerangka Teori ... 6
1. Definisi dan Klasifikasi Trigliserida ... 24
2. Sifat dan Fungsi Trigliserida ... 25
3. Struktur Kimia Trigliserida ... 26
4. Metabolisme dan Absorpsi Trigliserida ... 26
5. Hipertrigliseridemia ... 30
6. Pemeriksaan Kadar Trisliserida ... 30
ii
III. METODE PENELITIAN ... 35
A. Desain Penelitian ... 35
B. Waktu dan Tempat ... 35
C. Populasi Penelitian ... 35
D. Sampel Penelitian ... 36
E. Kriteria Inklusi ... 37
F. Kriteria Eksklusi... 37
G. Metode Pengumpulan Data ... 38
H. Indentifikasi Variabel ... 38
I. Definisi Operasional... 38
J. Instrumen Penelitian... 39
K. Prosedur Penelitian... 39
L. Pengolahan dan Analisis Data ... 40
IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 41
A. Hasil ... 41
1.Analisis Univariat... 41
2. Uji Normalitas ... 46
3. Analisis Bivariat ... 46
B. Pembahasan ... 47
1.Analisis Univariat... 48
2. Uji Normalitas ... 49
3. Analisis Bivariat ... 50
V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 52
A. Kesimpulan ... 52
B. Saran ... 53
DAFTAR PUSTAKA ... 54
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
1. Klasifikasi Etiologis diabetes melitus ... 11
2. Klasifikasi Trigliserida menurut ATP III (Adult Treatment Panel III) ... 25
3. Definisi operasional ... 38
4. Distribusi sampel berdasarkan usia ... 42
5. Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin ... 43
6. Distrobusi kadar trigliserida pasien. ... 44
7. Pasien yang mengalami Hipertrigliserida ... 45
8. Hasil Uji Normalitas ... 46
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1. Kerangka teori ... 6
2. Kerangka konsep ... 7
3. Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa (Perkeni, 2011) ... 13
4. Rumus kimia trigliserida (Zulfikar, 2010) ... 26
5. Metabolisme Trigliserida (Rosseti & Goldberg, 2002)... 29
6. Prosedur penelitian ... 39
7. Grafik distribusi sampel berdasarkan Usia ... 42
8. Grafik distribusi sampel berdasarkan Jenis Kelamin ... 43
9. Grafik distribusi kadar trigliserida pasien ... 44
DAFTAR LAMPIRAN
Gambar Halaman
1. Surat Izin Penelitian ... 58
2. Hasil Penelitian ... 59
3. Hasil Uji Statistik ... 64
4. Surat Keterangan Jurnal ... 68
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes melitus (DM) saat ini merupakan penyakit yang banyak dijumpai. Total prevalensi diseluruh dunia mencapai 13,8 juta jiwa (American Diabetes Association, 2009). Di kawasan Asia jumlah penderita DM pada tahun 2003 didapatkan jumlahnya sekitar 81,8 juta dan pada tahun 2025 diperkirakan meningkat 91% yaitu sekitar 156,1 juta (Zimmet, 2003). Data terakhir dari WHO menunjukkan peningkatan tertinggi jumlah pasien diabetes melitus adalah di Asia Tenggara termasuk Indonesia, Indonesia berada pada tingkat ke-4 penyandang DM terbesar di dunia setelah Amerika Serikat, India dan Cina (Suyono, 2007).
kebutaan, dan amputasi. Menurut etiologinya, DM dibagi menjadi 2 tipe utama, tipe 1 dan tipe 2. DM tipe 1 terjadi pada anak-anak akibat destruksi autoimun sel
β Langerhans yang menyebabkan kekurangan insulin secara absolut. Frekuensi dari DM tipe 1 jauh lebih rendah dari DM tipe 2 yang mencapai 90% dari keseluruhan penderita DM. DM tipe 2 ditandai dengan resistensi insulin dan/ atau sekresi insulin yang abnormal (Thévenod, 2008).
Fowler (2008) menyatakan bahwa secara umum, komplikasi dari hiperglikemia pada diabetes ini dibagi menjadi komplikasi makrovaskular (penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer, dan stroke) dan komplikasi mikrovaskular (nefropati diabetik, neuropati, dan retinopati). Bahkan, pasien DM tipe 2 mempunyai risiko tinggi terserang stroke, dengan peningkatan risiko sebesar 150-400%. Pasien DM tipe 2 mempunyai beberapa abnormalitas lipid, meliputi peningkatan trigliserida plasma (karena peningkatan VLDL dan lipoprotein remnant), peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL kolesterol (Rader and Hobbs, 2005).
3
yang serius, terutama pada penyakit pembuluh darah yang disebut aterosklerosis. Penyakit ini dapat memicu timbulnya penyakit jantung koroner dan stroke, dimana jenis penyakit pembuluh darah ini merupakan penyebab kematian nomor satu di dunia (American Heart Association, 2010; Brown, 2006; Jacobson, et al., 2007; Mayo Clinic, 2008; Plaisance, et al., 2009).
Berdasarkan uraian di atas, maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang perbedaan profil trigliserida (Tg) pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut di atas, dapat diambil perumusan masalah: 1. Bagaimanakah profil trigliserida (Tg) pasien diabetes melitus tipe 2 yang
terkontrol dan yang tidak terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung?
2. Apakah terdapat perbedaan profil trigliserida (Tg) pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum :
dilakukan.
b. Mengetahui apakah terjadi peningkatan kadar trigliserida (TG) pada pasien diabetes melitus tipe 2.
c. Mengetahui besar persentase peningkatan kadar trigliserida (TG) pasien diabetes melitus tipe 2 di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. d. Mengetahui perbedaan rerata kadar trigliserida (TG) pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.
D. Manfaat Penelitian
Penelitian mengenai perbedaan profil trigliserida (TG) pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung ini diharapkan memberikan manfaat kepada berbagai pihak, antara lain :
1. Bagi Peneliti, dapat menerapkan ilmu yang sudah didapatkan selama perkuliahan di kampus dan menambah pengetahuan mengenai trigliserida, dan penyakit diabetes melitus.
5
3. Bagi instansi terkait, penelitian ini dapat dijadikan sumber evaluasi bagi dokter dan petugas kesehatan lainnya dalam penatalaksanaan pasien diabetes melitus agar trigliserida pasien lebih terkendali.
Tipe 1: destruksi sel ß pulau langerhans akibat proses autoimun Tipe 2: kegagalan relatif sel ß dan resistensi insulin
Gestasional: Kehamilan
1. Glukosa darah puasa (mg/dl) 2. Glukosa darah 2 jam (mg/dl) 3. Hba1c < 7,0
4. Kolesterol total (mg/dl) 5. Kolesterol LDL (mg/dl) 6. Kolesterol HDL (mg/dl) 7. Trigliserida (mg/dl) 8. IMT (kg/m2)
7
F. Kerangka Konsep
Diabetes melitus
Tipe 1 Tipe 2 Gestasional Tipe Lain
Terkontrol Tidak terkontrol
Glukosa darah normal Resistensi insulin
Homeostasis melalui Hormon sensitif lipase aktif Jalur Eksogen dan Endogen
Lipolisis Trigliserida Lipolisis Trigliserida
di jaringan adiposa normal di jaringan adiposa meningat
Asam lemak bebas Asam lemak bebas (FFA) normal (FFA) meningkat
Tg Normal Tg meningkat
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Diabetes Melitus
1. Definisi
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya (ADA, 2010).
2. Klasifikasi
American Diabetis Association (ADA) memperkenalkan sistem klasifikasi berbasis etiologi dan kriteria diagnosis untuk diabetes yang diperbaharui pada tahun 2010. Sistem klasifikasi ini menjelaskan tipe diabetes, diantaranya :
1. Diabetes Melitus Tipe 1 (IDDM)
Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. Terjadi melalui proses imunologik dan idiopatik.
2. Diabetes Mellitus Tipe 2 (NIDDM)
b. Defek genetik kerja insulin: resisitensi insulin tipe A, leprechaunism, sindrom Rabson Mendenhall, diabetes lipoatrofik, lainnya.
c. Penyakit eksokrin pankreas: pankreatitis, trauma/ pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya.
d. Endokrinopati: akromegali, sindroma cushing, feokromositoma, hipertiroidisme somatostatinoma, aldosteronoma, lainnya.
e. Karena obat/zat kimia
f. Infeksi: rubella konganital, CMV, lainnya.
g. Imunologi (jarang): sindrom”Stiff-man”, antibodi anti reseptor insulin, lainnya.
Sindrom genetik lain: sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram’s, ataksia Friedreich’s, chorea Huntington, sindroma Laurence-Moon-Biedl, distrofi miotonik, porfiria, sindroma Prader Willi, lainnya.
4. Diabetes Melitus Kehamilan/gestasional
11
Tabel 1. Klasifikasi Etiologis diabetes melitus
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut
a) Autoimun b) Idiopatik
Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan gangguan sekresi insulin disertai resistensi insulin
Tipe Lain a) Defek genetik fungsi sel beta b) Defek genetik kerja insulin c) Penyakit eksokrin pancreas d) Endokrinopati
e) Karena obat atau zat kimia f) Infeksi
g) Sebab imunologi yang jarang
h) Sindrom genetik lain yang berhubungan dengan DM Diabetes
melitus gestasional
Sumber: Perkeni 2011
3. Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole
blood), vena, ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan
a. Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
b. Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita (Perkeni, 2011).
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:
1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. 2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL dengan adanya
keluhan klasik.
3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus (Perkeni, 2011).
13
1. TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140–199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).
2. GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100–125 mg/dL (5,6–6,9 mmol/L)
dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam kurang dari 140 mg/dL (Perkeni, 2011).
1) Faktor keturunan
Menurut penelitian faktor keturunan menjadi penyebab dari 10-20% dari semua kasus diabetes tipe 2 (Johnson, 2005).
2) Kelebihan berat badan
Sekitar 80% penderita diabetes melitus tipe-2 adalah mereka yang tergolong gemuk (Tim Redaksi Vitahealth, 2004). Hal ini disebabkan karena insulin tidak bisa bekerja dengan sempurna bilamana tubuh kelebihan lemak (Johnson, 2005).
3) Kurang olah raga
Kurang aktivitas menyebabkan berkurangnya metabolisme di dalam tubuh, sehingga peningkatan deposit lemak tidak mampu ditoleransi insulin (Johnson, 2005).
4) Umur
Individu yang beresiko menderita diabetes adalah individu yang berumur > 40 tahun (Soeatmadji, 2000).
5. Penatalaksanaan
15
OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, dan adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan (Perkeni, 2011).
a. Edukasi
Diabetes melitus tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus (Perkeni, 2011).
b. Terapi Nutrisi Medis
ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin (Perkeni, 2011).
c. Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan (Perkeni, 2011).
d. Terapi farmakologis
17
1. Obat hipoglikemik oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan: a) Pemicu sekresi insulin/ insulin secretagogue
(sulfonilurea dan glinid) 1) Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang. Namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.
2) Glinid
post prandial.
b) Peningkat sensitivitas terhadap insulin (metformin dan tiazolidindion)
Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada
Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma
(PPAR-g), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala. Golongan rosiglitazon sudah ditarik dari peredaran karena befek sampingnya.
c) Penghambat glukoneogenesis (metformin)
19
dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau efek samping obat tersebut. d) Penghambat absorpsi glukosa/penghambat glukosidase
alfa (akarbose)
Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens.
e) DPP-IV inhibitor
1 diubah oleh enzim dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak aktif. Sekresi GLP-1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4 (penghambat DPP 4), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP-1 agonis). Berbagai obat yang masuk golongan DPP-4 inhibitor, mampu menghambat kerja DPP-4 sehingga GLP-1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu merangsang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan glukagon (Perkeni, 2011).
2. Injeksi
a) Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan:
21
4) Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik 5) Hiperglikemia dengan asidosis laktat
6) Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal 7) Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar,
IMA, stroke)
8) Kehamilan dengan DM atau diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan
9) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat 10)Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:
1) Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
2) Insulin kerja pendek (short acting insulin)
3) Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)
4) Insulin kerja panjang (long acting insulin)
5) Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin).
Efek samping terapi insulin:
menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.
b) Agonis GLP-1/incretin mimetic
Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan mungkin menurunkan berat badan. Efek agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat penglepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas. Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah.
3. Terapi Kombinasi
23
menjadi dua kategori mayor, yaitu:
1) Komplikasi metabolik akut, meliputi ketoasidosis diabetik (DKA), hiperglikemia, hiperosmolar, koma nonketotik, dan hipoglikemia. 2) Komplikasi vaskular jangka panjang, meliputi mikroangiopati dan
makroangiopati.
Komplikasi mikrovaskular antara lain retinopati, nefropati, dan neuropati. Tiga jenis komplikasi makrovaskular yang umum berkembang pada penderita diabetes adalah penyakit jantung koroner, penyakit pembuluh darah otak, dan penyakit pembuluh darah perifer (Depkes, 2005)
B. Trigliserida
1. Definisi dan Klasifikasi Trigliserida
Trigliserida merupakan lemak netral yang masing-masing terdiri dari kombinasi gliserol dengan tiga molekul asam lemak melekat padanya (Sherwood, 2010). Tiga asam lemak yang paling sering terdapat dalam trigliserida adalah:
i. Asam stearat, mempunyai 18 rantai karbon dan sangat jenuh dengan atom hidrogen.
25
iii. Asam palmitat, mampunyai 16 atom karbon dan sangat jenuh (Guyton (2007)
Tabel 2. Klasifikasi Trigliserida menurut ATP III (Adult Treatment Panel III)
Total trigliserida (mg/dl) Kategori
< 150 mg/dl Normal
150-199 Batas tinggi
200-499 Tinggi
≥ 500 Sangat tinggi
(Bersot et al., 2006)
2. Sifat dan Fungsi Trigliserida
(Mayes, 2003). Rumus kimia dari trigliserida adalah sebagai berikut:
Gambar 4. Rumus kimia trigliserida (Zulfikar, 2010)
4. Metabolisme dan Absorbsi Trigliserida
Lemak yang paling banyak dalam makanan adalah trigliserida, yang tersusun dari sebuah inti gliserol dan tiga rantai panjang asam lemak (Guyton and
27
Enzim yang paling penting untuk pencernaan trigliserida adalah lipase pankreas (Horton et al., 2002). Hasil pencernaan trigliserida yang berupa asam lemak dan monogliserida akan diserap sel mukosa intestinal dengan cara difusi pasif ke bagian dalam sel epitel (Linder, 1992). Setelah memasuki sel epitel, asam lemak dan monogliserida diambil oleh retikulum endoplasma halus, yang selanjutnya akan digunakan untuk membentuk trigliserida baru. Trigliserida baru tersebut kemudian dilepaskan dalam bentuk kilomikron, yang kemudian mengalir melalui duktus limfe toraksikus dan menuju aliran darah (Guyton and Hall, 2007). Kilomikron tidak langsung diambil oleh hati. Senyawa ini akan dimetabolisme oleh jaringan ekstrahepatik yang mempunyai enzim lipoprotein lipase, yang akan menghidrolisis trigliserida, dan kemudian disatukan ke dalam lipid jaringan atau dioksidasi sebagai bahan bakar (Mayes, 2003).
Trigliserida yang berlebihan baik dari hasil lipogenesis maupun dari asam lemak bebas akan disekresikan ke dalam darah sebagai Very Low Density Lipoprotein (VLDL) yang akan mengalami siklus yang serupa dengan kilomikron (Mayes, 2003).
a. Jalur eksogen
Kolesterol dan free fatty acid yang masuk ke dalam tubuh lewat asupan akan diserap di intestinal mikrovili dimana kolesterol dan free fatty acid
terdapat pada permukaan sel endotel. Akibat hidrolisis ini maka akan terbentuk asam lemak dan kilomikron remnant. Asam lemak bebas akan menembus endotel dan masuk ke dalam jaringan lemak atau sel otot untuk diubah menjadi trigliserida kembali atau dioksidasi (Suyatna, 2007). Trigliserida disimpan kembali di jaringan lemak adiposa, tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukan trigliserida hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserida akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati (Adam, 2007).
b. Jalur endogen
29
LDL. Sebagian lagi dari kolesterol LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar kolesterol LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang terkandung di LDL (Sudoyo, 2009).
Gambar 5. Metabolisme Trigliserida (Rosseti & Goldberg, 2002)
disebabkan oleh peningkatan sintesis trigliserida di hati atau gangguan pemecahan kilomikron dan VLDL, yang terjadi akibat deferensiasi lipoprotein lipase atau Apo C-II. Keadaan ini menimbulkan berbagai predesposisi, misal pankreatitis. Selain itu, High Density Lipoprotein (HDL) juga berkurang dan risiko aterosklerosis menjadi meningkat karena berkurangnya pembuangan kolesterol dari dinding pembuluh darah (Silbernagel, 2007).
6. Pemeriksaan Kadar Trigliserida
Terdapat tiga metode pemeriksaan trigliserida, yaitu ultrasentrifus, elektroforesis, dan enzimatik kolorimetri.
1) Ultrasentrifus
Metode ini merupakan pemisahan fraksi-fraksi lemak. Lemak akan bergabung dengan protein membentuk lipoprotein. Berat jenis lipoprotein ditentukan dari perbandingan antara banyaknya lemak dan protein. Semakin tinggi perbandingan antara lemak dan protein maka semakin rendah berat jenisnya. Berat jenis lemak murni lebih rendah daripada berat jenis air.
2) Elektroforesis
31
dari selulosa atau kertas saring yang diletakkan pada medan listrik kemudian intensitas warna yang terbentuk diukur dengan densimeter.
3) Enzimatik kolorimetrik
Trigliserida akan dihidrolisis secara enzimatik menjadi gliserol dan asam bebas. Kompleks warna yang terbentuk diukur kadarnya menggunakan spektofotometer,intensitas warna yang terbentuk dapat ditentukan dengan mengukur absorbansnya pada rentang panjang gelombang 480-550 nm (Dewi, 2011).
defisiensi insulin, keadaan ini akan mengaktifkan hormon sensitive lipase di jaringan adiposa sehingga lipolisis trigliserida di jaringan adiposa juga semakin meningkat. Keadaan ini akan menghasilkan asam lemak bebas (free fatty acid) yang berlebihan. Free fatty acid yang berlebihan ini akan memasuki aliran darah, sebagian digunakan sebagai sumber energi, dan sebagian akan dibawa ke hati sebagai bahan baku pembentukan trigliserida (Sudoyo, 2009). Keadaan resistensi insulin dan atau defisiensi insulin yang terus-menerus akan semakin meningkatkan sintesis trigliserida di hati, yang disebut sebagai hipertrigliseridemia (dislipidemia) (Palinmuthu, 2011).
33
Abnormalitas lipoprotein yang secara umum terdapat pada pasien diabetes tipe 2 meliputi hipertrigliseridemia dan penurunan kadar kolesterol HDL plasma. Juga LDL berubah ke bentuk densitas yang lebih kecil yang lebih bersifat aterogenik. Pasien diabetes terutama diabetes tipe 2 juga mengalami peningkatan produksi VLDL (Goldberg, 2001). Hipertrigliseridemia dan penurunan kolesterol HDL pada pasien diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh produksi lipoprotein kaya trigliserida yang berlebihan oleh hati dan penurunan aktivitas lipoprotein lipase pada jaringan lemak dan otot (Abbate and Brunzell, 1990)
Lemak viseral memiliki densitas reseptor adrenergik yang tinggi sehingga akan menurunkan peranan anti-lipolisis insulin yang diinduksi katekolamin yang pada akhirnya akan meningkatkan kadar asam lemak bebas dalam darah. Peningkatan asam lemak bebas tersebut akan mengakibatkan ketidakseimbangan antara pemakaian dan produksi asam lemak. Sehingga terjadi penumpukan lemak di berbagai organ, antara lain jantung, hepar, otot skelet, pankreas, dan ginjal (Siregar, 2011).
III. METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitis kategorik-numerik tidak berpasangan yang menggambarkan perbedaan profil trigliserida (TG) pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung dengan pendekatan potong lintang atau cross sectional
(Dahlan, 2010).
B. Waktu dan Tempat
1. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada bulan Oktober sampai dengan Desember 2012.
2. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan penelitian di laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.
C. Populasi Penelitian
sampling dengan metode consecutive sampling yaitu mengambil semua subjek pasien diabetes melitus tipe 2 yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi sampai jumlah subjek minimal terpenuhi sedangkan penentuan jumlah sampel yang digunakan pada penelitian ini (penelitian analitis kategorik-numerik tidak berpasangan) dapat dihitung dengan rumus:
Keterangan:
= deviat baku alfa (ditentukan peneliti)
= deviat baku beta (ditentukan peneliti) S = simpang baku gabungan (kepustakaan)
- = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna (ditentukan peneliti)
(Dahlan, 2010).
Diketahui:
Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5 %, hipotesis 1 arah, sehingga = 1,64 Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 10 %, hipotesis 1 arah, maka = 1,28 Selisih minimal rerata yang dianggap bermakna ( - ) = 20
37
Dengan memasukan angka-angka tersebut kedalam rumus, akan diperoleh:
= 68,21 ( dibulatkan menjadi 69)
Dengan demikian besar sampel minimal adalah 69 untuk masing-masing kelompok.
E. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi yang ditetapkan yaitu:
1. Pasien diabetes melitus tipe 2 yang memeriksakan kadar glukosa darah dan trigliseridanya di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. 2. Usia lebih dari 40 tahun
3. Pasien diabetes melitus tipe 2 yang diketahui riwayat terapi OHO yang dilakukan.
4. Pasien diabetes melitus tipe 2 yang diketahui kadar HbA1C-nya
F. Kriteria Eksklusi
Kriteria eksklusi yang ditetapkan yaitu:
1. Pasien diabetes melitus tipe 1, diabetes melitus gestasional dan diabetes melitus tipe lain.
G. Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data dilakukan dengan data skunder berupa hasil pemeriksaan trigliserida dari status penderita ( rekam medik).
H. Identifikasi Variabel
Berdasarkan uraian diatas yang telah dikemukakan sebelumnya maka dalam penelitian ini sebagai variable bebasnya adalah pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dan yang tidak terkontrol di RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Bandar Lampung. Sedangkan variabel terikat dari penelitian ini adalah kadar trigliserida.
I. Definisi Operasional
Tabel 2. Definisi operasional
Variabel Definisi Operasional Skala
Bebas:
Pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol
Pasien diabetes melitus tipe 2 yang tidak terkontrol
Pasien yang telah terdiagnosa penyakit diabetes melitus tipe 2 yang telah mendapat terapi, untuk mencegah terjadi komplikasi kronik terkendali baik dilihat dengan kadar HbA1C bernilai kurang dari 7% (Perkeni, 20011).
Pasien yang telah terdiagnosa penyakit diabetes melitus tipe 2 dengan kadar HbA1C bernilai lebih dari 7% (Perkeni, 20011).
Kategorik
Kategorik
Terikat:
Profil Trigliserida
39
J. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian dalam penelitian ini adalah data rekam medis pasien diabetes melitus tipe 2 di RSUD dr. H Abdul Moeloek Bandar Lampung.
K. Prosedur Penelitian
Studi pustaka
Persiapan
Peminjaman rekam medik pasien diabetes melitus tipe 2 di laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Bandar Lampung
DM Terkontrol DM Tidak Terkontrol
Hasil Pemeriksaan Trigliserida dengan metode Enzimatik Kolorimetrik dengan alat Cobas Integra 400 Plus
dianalisis dengan menggunakan program software SPSS. Teknik analisis yang digunakan adalah dengan cara :
1. Analisis Univariat, untuk menggambarkan distribusi frekuensi dari beberapa variabel yang diteliti.
2. Uji normalitas sebaran sampel dengan menggunakan uji Kolmogorof-Smirnov karena jumlah sampel lebih dari 50 orang.
3. Analisis Bivariat, untuk uji hipotesis komparatif variabel numerik dua kelompok tidak berpasangan uji yang digunakan adalah uji t tidak berpasangan (uji parametri) untuk mengetahui perbedaan profil trigliserida (TG) pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung jika memenuhi syarat. Jika tidak memenuhi syarat maka digunakan uji alternatifnya yaitu uji
DAFTAR PUSTAKA
Adams. L. B, 2005. Hyperlipidemia. http://www.umn.edu/let/pubs/adol _book.shtm. (18 April 2006).
Abbate S.L., Brunzell J.D. 1990. Pathophysiology of hyperlipidemia in diabetes mellitus. J Cardiovasc Pharmacol. 16 (Suppl. 9) : 1.
Adam JMF. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI. p: 1905.
American Diabetes Association. 2009. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care January 2009 vol. 32 no. Supplement 1 S62-S67. http://care.diabetesjournals.org/content/32/Supplement_1/S62.full
American Diabetes Association. 2010. Position statement: Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diab Care. 2010;33(Suppl.1)
American Heart Association. 2010. Triglycerides.
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4778. (2 Maret 2010)
Brown CT. 2006. Penyakit Aterosklerotik Koroner. In : Sylvia A P. and Lorraine M W. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Vol.1. Edisi 6. EGC. Jakarta. pp: 576-611
Dahlan, M. S. 2010. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Salemba Medika. Jakarta
Dahlan, M. S. 2010. Langkah-langkah membuat Proposal Penelitian Bidang Kedokteran dan Kesehatan. Seri Evidence Based Medicine 3. Ed.2. Agung Seto. Jakarta
Dahlan, M. S. 2010. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Salemba Medika. Jakarta
Fowler, M. J. 2008. Microvascular and macrovascular complications of diabetes.
Clinical Diabetes. 26(2):77-82
Goldberg I.J. 2001. Diabetic dyslipidemia : causes and consequences. JCE & M.
86 (3) : 965-971.
Guyton, A.C. and Hall, J.E. 2007. Metabolisme Lemak. In : Luqman Y.R., http://antioxidantcentre.com/index.php/Antioksidan/3.-Antioksidan-Sumber-Manfaatnya.html. (4 Februari 2008)
Hardjoeno, (2003). Interpretasi hasil Tes Laboratorium Diagnostik, Bagian dari Standar Pelayanan Medik. Lembaga Penerbitan. Universitas Makasar
Horton, R., Moran, L.A., Ochs, R.S., Rawn, D.J., Scrimgeour, K.G. 2002.
Principles of Biochemistry. 3th ed. Prentice Hall. USA, p: 491
Jacobson TA, Miller M, Schaefer EJ. 2007. Hypertriglyceridemia and cardiovascular risk reduction. Clin Ther 9(5): 763-77
Johnson, M. 2005. Diabetes: Terapi dan Pencegahannya. cetakan 3. Indonesia Publishing House. Bandung hal: 36-40.
Linder, M.C. 1992. Biokimia Nutrisi dan Metabolisme dengan Pemakaian Secara Klinis. UI-Press. Jakarta. pp: 64-5
Mayes, P.A. 2003. Bioenergetika dan metabolisme karbohidrat serta lipid. In: Murray R.K., Granner D.K., Mayes P.A., Rodwell, V.W. (eds). Biokima Harper. Edisi 25. EGC. Jakarta pp: 254-281
Mayo Clinic. 2008. Triglycerides: Why do they matter. http://www.mayoclinic.com/print/triglycerides/CL00015/METHOD=print. (7Maret 2010)
Mustikaningrum, Sari. 2010. Perbedaan Trigliserida Darah pada Perokok dan Bukan Perokok. Universitas Sebelas Maret. Surakarta
Nutracare. 2008. Kolesterol-kelainan lipid. Sciene of Nature for Human Health. http://www.medicastore.comnutracare/21-1-2008
56
Palinmuthu, B. 2011. Bab II Tinjauan Pustaka.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21460/4/Chapter%20II.pdf (6 Januari 2013)
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Penerbit PB Perkeni. Jakarta
Plaisance EP, Grandjean PW, Mahurin AJ. 2009. Independent and combined effects of aerobic exercise and pharmacological strategies on serum triglyceride concentrations: a qualitative review. Phys Sportsmed J 37(1): 11-9
Rader. D. J., Hobbs. H.H., 2005. Disorder of Lipoprotein Metabolism. In :
Harrison’s Principles of Internal Medicine sixteenth edition. New York : Mc Graw Hill. pp : 2286-2298
Rahayu, M. 2011. Bab II Tinjauan Pustaka.
http://eprints.undip.ac.id/33717/3/Bab_2.pdf (6 Januari 2013)
Reaven et al, 1996. Hypertension and associated metabolic abnormalities : the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. The New England Journal of Medicine. 334 : 374-380.
Rindiastuti, Y. 2011. Potensi Angkak Merah untun Terapi Nutrisi Mengatasi
Dislipidemia pada Diabetes Melitus Tipe 2.
http://yuyunrindi.files.wordpress.com/2008/03/proposal1.pdf (6 Januari 2013)
Rossetti, Luciano & Goldberg, Ira J. 2002. A new piece in the diabetes puzzle. http://www.nature.com/nm/journal/v8/n2/fig_tab/nm0202-112_F1.html (diakses tanggal 21 Oktober 2012)
Saha et al, 2006. Serum lipid profile of hypertensive patients in the northern region of Bangladesh. J. bio-sci. 14: 93-98.
Sastroasmoro S, 2010. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Sagung Seto, Jakarta
Sherwood, Lauralee. 2010. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Penerjemah: Pendit. Penerbit EGC. Jakarta. Halaman 597-601
Silbernagel, S. and Lang, F. 2007. Color atlas of patophysiologi. Stuttgart: University of Tubingen. Germany, pp: 247.
Siregar, J. 2011. Bab II Tinjauan Pustaka.
In: Sylvia A. P., Lorraine M. W. (eds). Patofosiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 2. Cetakan I. Jakarta: EGC. pp:1267-1269.
Soeatmadji, D.W., 2002. Diabetes Mellitus dan Infeksi. Dalam: Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam (PAPDI), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, hal: 581,689.
Sudoyo, A. W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V.Penerbit InternaPublishing. Jakarta
Suyatna, F.D. 2007. Hipolipidemik. Dalam: Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Gaya Baru. Jakarta. Hal: 373-388
Suyono, Slamet. 2007. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu edisi Kedua. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta
Thévenod, F., Masur K., Zänker K. S. 2008. Pathophysiology of diabetes mellitus type 2: roles of obesity, insulin resistance and ß-cell dysfunction. Diabetes and Cancer, Epidemiological Avidence and Molecular Links. 19:1-18
Tim Redaksi VitaHealth. 2004. Diabetes. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama. hal: 13-20.
Widiastuti, E. 2003. Perbedaan Kadar LDL Kolesterol Metoda Direk dengan
Formula Friedewald pada Penderita Diabetes Melitus.
http://eprints.undip.ac.id/12301/1/2003PPDS626.pdf ( 12 Januari 2013) Zimmet P, 2003. The burden of type 2 diabetes : are we doing enough? Diabetes
Metab 29 : 6S9-6S18
