40
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Addini Nimaz Sufihar Lahir : Jakarta, 27 Mei 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Dr. Picauly No. 16, Medan 20154
Riwayat Pendidikan :
1. TK Islam Al-Hasanah Ciledug Tangerang (1999) 2. SD Islam Al-Azhar BSD Banten (1999 s.d. 2005)
3. SMP Islam Al-Azhar 4 Kemandoran Jakarta (2005 s.d. 2008) 4. SMA Negeri 78 Jakarta (2008 s.d. 2011)
5. Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Gajah Mada Yogyakarta (2011 s.d. 2012)
41
Riwayat Organisasi :
1. Anggota Komunitas Kebudayaan Jepang UGM Gamabunta (2011)
2. Anggota Departemen Kewirausahaan Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FK USU (2012 s.d. 2013)
3. Sekretaris Departemen Kewirausahaan Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FK USU (2013 s.d. 2014)
Riwayat Kepanitiaan :
1. Sie. Administrasi dan Kesekretariatan Panitia Tryout FK USU (2013) 2. Sie. Administrasi dan Kesekretariatan Panitia Scripta Research Festival
SCORE FK USU (2013)
42
43
44
45
LAMPIRAN 5
DATA PASIEN KANKER LAMBUNG DI RSUP HAM TAHUN 2011 - 2014
NO TAHUN NAMA JK USIA SUKU LOKASI HISTOPATOLOGI STADIUM
1 2012 REMINTON SIMANJUNTAK PRIA 33 BATAK ANTRUM IV
2 2014 MBABA TARIGAN PRIA 76 BATAK PILORUS
3 2014 TIARMA SITOHANG WANITA 41 BATAK OVERLAPPING G3 IV
4 2013 DESLI SIREGAR WANITA 47 BATAK
5 2013 ANAL MAIBANG PRIA 53 BATAK OVERLAPPING G2
6 2013 ERYKA MANULANG WANITA 71 BATAK FUNDUS
7 2012 SYAIFULLAH NASUTION PRIA 63 BATAK KORPUS
8 2013 LAMBOK GULTOM WANITA 47 BATAK KORPUS
9 2012 JARIAMAN SINAGA PRIA 54 BATAK KARDIA G3 IV
10 2014 NURDIN SIMBOLON PRIA 62 BATAK IV
11 2014 ABU ASWAT PRIA 57 ACEH ANTRUM
12 2012 HOTLIDER TAMPUBOLON PRIA 52 BATAK ANTRUM IV
13 2014 TIUR SIBURIAN WANITA 67 BATAK KARDIA G2
14 2011 HARDIANSYAH PRIA 37
15 2012 RENNI SITORUS WANITA 28 BATAK
16 2012 IBRAHIM PRIA 50 BATAK KORPUS
17 2012 ROBIN I. PAKPAHAN PRIA 77 BATAK
18 2012 MASNAH WANITA 57 BATAK ANTRUM G3
46
20 2012 MARDIAH WANITA 53 ACEH ANTRUM
21 2014 BISTOK G. NAIBAHO PRIA 55 BATAK ANTRUM
22 2013 NGERBO KARO WANITA 69 BATAK OVERLAPPING
23 2014 GERMAN SINAGA PRIA 68 BATAK ANTRUM G3
24 2013 JAMIDIN PURBA PRIA 59 BATAK G3 IV
25 2013 BINSAN SIMATUPANG PRIA 50 BATAK KARDIA
26 2014 SURNIP SINURAYA WANITA 50 BATAK ANTRUM G3
27 2012 PERDEMUN PURBA PRIA 58 BATAK ANTRUM G3
28 2013 DAHLIA RAJAGUKGUK WANITA 46 BATAK OVERLAPPING
29 2014 MELANTHON SARAGIH PRIA 74 BATAK ANTRUM G2
30 2014 LELY GINTING WANITA 59 BATAK KARDIA
31 2012 USDEN SILALAHI PRIA 47 BATAK OVERLAPPING G1
32 2012 KASIH WANITA 52 JAWA ANTRUM IV
33 2013 RIDEN SIMARMATA PRIA 57 BATAK OVERLAPPING G3
34 2013 JADORMI SIMARMATA PRIA 59 BATAK KARDIA G3 IV
35 2012 MORANTUS N. PRIA 58 BATAK ANTRUM G1
36 2013 RELLY TAMBA WANITA 65 BATAK G2
37 2014 RATNA S. PURBA WANITA 48 BATAK OVERLAPPING
38 2014 JASPER HUTABARAT PRIA 61 BATAK ANTRUM IV
39 2012 BAHARUN SITORUS PRIA 60 BATAK ANTRUM
40 2013 WAHIDIN SINAGA PRIA 62 BATAK ANTRUM IV
41 2014 JAMALUDDIN YUSUF PRIA 54 ACEH KARDIA G2 IV
47
44 2012 ELFRIDE M. PAHUTAR WANITA 76 BATAK ANTRUM G3
45 2012 MAHYUDIN PRIA 53 ACEH ANTRUM G3 IV
46 2014 BEDALI LADLI PRIA 45 NIAS KARDIA
47 2012 M. NATSIR PRIA 51 ACEH
48 2013 NURJENTINA TAMBUNAN WANITA 53 BATAK KARDIA
49 2014 BERLIANA SIRAIT WANITA 43 BATAK
50 2012 JONO LINGGA PRIA 51 BATAK
51 2012 GUTUL SEMBIRING PRIA 85 BATAK ANTRUM G3
52 2012 ROSIDA SIAHAAN WANITA 67 BATAK
53 2011 REVANUS SORMIN PRIA 56 BATAK ANTRUM G1
54 2012 DMAESTI SIMANJUNTAK WANITA 74 BATAK KARDIA
55 2012 MANOTAR MATONDANG PRIA 51 BATAK ANTRUM G2
56 2012 ANWAR S. NASUTION PRIA 58 BATAK IV
57 2014 RASMIANNA SINAGA WANITA 60 BATAK IV
58 2014 MARIMA P. PASARIBU PRIA 53 BATAK
59 2014 BERNAT SILITONGA PRIA 53 BATAK ANTRUM G2
60 2011 SURATMAN PRIA 76 JAWA KORPUS
61 2014 JUANTON ANGKAT PRIA 45 ANTRUM G3
62 2014 DELFI SINURAT WANITA 57 BATAK G1
63 2012 JHONI E. SINAGA PRIA 43 BATAK KARDIA G1
64 2012 ZAINUDDIN SITEPU PRIA 42 BATAK KORPUS G3
65 2014 AWIYAH WANITA 71 IV
66 2014 RASKITA TARIGAN WANITA 60 BATAK
48
68 2014 PARLINDUNGAN H. SIMAMORA PRIA 56 BATAK ANTRUM IV
69 2012 ROHANI SITUMORANG WANITA 54 BATAK
70 2014 PENSUS NAINGGOLAN PRIA 56 BATAK ANTRUM
71 2013 ERIKSON MANJORANG PRIA 42 BATAK ANTRUM G2 IV
72 2012 IBRAHIM PRIA 58 JAWA KARDIA G3 IV
73 2012 LUSE MANALU WANITA 53 BATAK KORPUS G2
74 2012 ARBIYAH WANITA 72 G2 IIIC
75 2012 RISMAN SIHALOHO PRIA 47 BATAK
KURVATURA
MINOR IV
76 2011 JAMALUDDIN SITORUS PRIA 60 BATAK
77 2013 KASDEN MUNTHE PRIA 51 BATAK KARDIA
78 2013 LOI DIANA LUMBAN RAJA WANITA 44 BATAK
79 2012 ULI ARTA SINGARIMBUN WANITA 43 BATAK ANTRUM
80 2013 SUPARTIK WANITA 48 KARDIA
81 2011 HELEN HUTAGAOL WANITA 46 BATAK ANTRUM G1
82 2012 SITI RIAH WANITA 60 GAYO
83 2011 MASRI SARAGIH WANITA 42 BATAK ANTRUM
84 2013 MIRA NURANI WANITA 40 BATAK G3
85 2014 MARNAULI PASARIBU WANITA 67 BATAK
86 2014 RUSLI PRIA 62 MELAYU KARDIA G3
87 2013 ISKANDAR N. LUBIS PRIA 55 BATAK
88 2011 SONDANG SITUMORANG WANITA 50 BATAK
49
91 2014 SUPIAN PRIA 58 G2
92 2013 MARUDEN SIALLAGAN PRIA 67 BATAK
93 2012 JADIASA SIMAMORA PRIA 54 BATAK ANTRUM G2 IV
94 2014 ABDUL JALIL PRIA 51 ACEH G3
95 2013 SARTINI WANITA 38 JAWA PILORUS G3
96 2011 AHMAD P. SIREGAR PRIA 41 BATAK OVERLAPPING IV
97 2014 NURLEDI LUMBANGAOL WANITA 49 BATAK OVERLAPPING IV
98 2012 RISMAULI PARHUSIP WANITA 53 BATAK OVERLAPPING G1
99 2012 REDIA SIMANUNGKALIT WANITA 54 BATAK OVERLAPPING G3 IV
100 2014 ROSLAHA SITORUS WANITA 42 BATAK KARDIA
101 2012 MARIHOT DAMANIK PRIA 35 BATAK
102 2013 LEGIMEN PRIA 70 JAWA OVERLAPPING
103 2014 LUKERIA MANIK WANITA 58 BATAK PILORUS G2
104 2014 SAKKAP NABABAN PRIA 43 BATAK ANTRUM
105 2012 DORIMA REGAR WANITA 54 BATAK OVERLAPPING G3
106 2011 HALOMOAN PANJAITAN PRIA 47 BATAK ANTRUM
107 2012 HERMANTO HUTAGALUNG PRIA 42 BATAK
108 2014 BURHANUDDIN PRIA 57 ALAS KORPUS G2
109 2012 GENDUT GINTING PRIA 58 BATAK OVERLAPPING IIA
110 2014 KEBUN BERUTU PRIA 63 BATAK
111 2014 MARTIN SEMBIRING KEMBAREN PRIA 56 BATAK
112 2011 TIOMINAR MANIK WANITA 60 BATAK G3 IIIB
113 2013 KARTINI SIANTURI WANITA 68 BATAK KORPUS
50
115 2014 PAGADONG SEMBIRING PRIA 68 BATAK KARDIA
116 2014 HOTMAN SIHITE PRIA 55 BATAK G3 IV
117 2014 LINDUNG BARUS PRIA 45 BATAK ANTRUM G3 IV
118 2013 RUDI SIMBOLON WANITA 38 BATAK ANTRUM
119 2014 KARYA SITEPU PRIA 55 BATAK KORPUS
120 2014 RAJIN PRI BANGUN PRIA 77 BATAK KARDIA
121 2011 ASWIR PELLY PRIA 51 ANTRUM IV
122 2013 PERY SISWANTO PRIA 43 JAWA
123 2011 TIOMINA M. HUTAGALUNG WANITA 88 BATAK KARDIA
124 2012 ELBIN SILALAHI PRIA 62 BATAK KARDIA G2
125 2014 PERISMAN SITEPU PRIA 46 BATAK KARDIA G2
126 2013 DAME HARO WANITA 52
127 2014 LINCE SAMOSIR WANITA 44 BATAK PILORUS
128 2014 RAMLI SIHOMBING PRIA 46 BATAK ANTRUM
129 2014 DUMASI MANULLANG WANITA 67 BATAK ANTRUM
130 2012 RAMKUMAR PRIA 53
131 2014 SALIM PRIA 52 JAWA KORPUS G2
51
LAMPIRAN 6
Frequency Table
TAHUN
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
2011 14 10.6 10.6 10.6
2012 43 32.6 32.6 43.2
2013 27 20.5 20.5 63.6
2014 48 36.4 36.4 100.0
Total 132 100.0 100.0
JK
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
PRIA 80 60.6 60.6 60.6
WANITA 52 39.4 39.4 100.0
Total 132 100.0 100.0
USIA
N
Valid 132
Missing 0
Mean 55.33
Minimum 28
52
USIA
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
28 1 .8 .8 .8
33 1 .8 .8 1.5
35 1 .8 .8 2.3
37 1 .8 .8 3.0
38 2 1.5 1.5 4.5
40 1 .8 .8 5.3
41 3 2.3 2.3 7.6
42 5 3.8 3.8 11.4
43 5 3.8 3.8 15.2
44 2 1.5 1.5 16.7
45 3 2.3 2.3 18.9
46 4 3.0 3.0 22.0
47 5 3.8 3.8 25.8
48 3 2.3 2.3 28.0
49 2 1.5 1.5 29.5
50 4 3.0 3.0 32.6
51 6 4.5 4.5 37.1
52 4 3.0 3.0 40.2
53 9 6.8 6.8 47.0
54 7 5.3 5.3 52.3
53
57 5 3.8 3.8 62.1
58 7 5.3 5.3 67.4
59 3 2.3 2.3 69.7
60 6 4.5 4.5 74.2
61 1 .8 .8 75.0
62 4 3.0 3.0 78.0
63 2 1.5 1.5 79.5
65 1 .8 .8 80.3
67 6 4.5 4.5 84.8
68 3 2.3 2.3 87.1
69 1 .8 .8 87.9
70 1 .8 .8 88.6
71 3 2.3 2.3 90.9
72 1 .8 .8 91.7
73 1 .8 .8 92.4
74 2 1.5 1.5 93.9
75 1 .8 .8 94.7
76 3 2.3 2.3 97.0
77 2 1.5 1.5 98.5
85 1 .8 .8 99.2
88 1 .8 .8 100.0
54
Kategori Usia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
<30 tahun 1 .8 .8 .8
31-40 tahun 6 4.5 4.5 5.3
41-50 tahun 36 27.3 27.3 32.6
51-60 tahun 55 41.7 41.7 74.2
61-70 tahun 19 14.4 14.4 88.6
>70 tahun 15 11.4 11.4 100.0
Total 132 100.0 100.0
SUKU
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
9 6.8 6.8 6.8
ACEH 7 5.3 5.3 12.1
ALAS 1 .8 .8 12.9
BATAK 104 78.8 78.8 91.7
GAYO 1 .8 .8 92.4
JAWA 8 6.1 6.1 98.5
MELAYU 1 .8 .8 99.2
NIAS 1 .8 .8 100.0
55
LOKASI
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
41 31.1 31.1 31.1
KARDIA 20 15.2 15.2 46.2
FUNDUS 1 .8 .8 47.0
KORPUS 11 8.3 8.3 55.3
ANTRUM 37 28.0 28.0 83.3
PILORUS 5 3.8 3.8 87.1
KURVATURA MINOR 1 .8 .8 87.9
OVERLAPPING 16 12.1 12.1 100.0
Total 132 100.0 100.0
GRADE
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
80 60.6 60.6 60.6
G1 8 6.1 6.1 66.7
G2 19 14.4 14.4 81.1
G3 25 18.9 18.9 100.0
56
STADIUM
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
102 77.3 77.3 77.3
IIA 1 .8 .8 78.0
IIIA 1 .8 .8 78.8
IIIB 1 .8 .8 79.5
IIIC 1 .8 .8 80.3
IV 26 19.7 19.7 100.0
DAFTAR PUSTAKA
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI, 2013. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Berlth, F., Bollschweiler, E., Drebber, U., Hoelscher, A.H., and Moeniget S., 2014. Pathohistological Classification Systems in Gastric Cancer: Diagnostic
Relevance and Prognostic Value. World J Gastroenterol 2014; 20(19):
5679-5684.
Bethesda, 2015. Surveillance, Epidemiology, and End Result Program (SEER) Cancer Statistics Factsheets: Stomach Cancer. National Cancer Institute. Available from: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/stomach.html [Accessed on: 18/03/2015].
Brunicardi, F.C., 2015. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. US: McGraw-Hill.
Carl-McGrath, S., Ebert, M., and Röcken, C., 2007. Gastric Adenocarcinoma: Epidemiology, Pathology and Pathogenesis. Cancer Therapy Vol 5, 877-894, 2007.
Carrasco, G. and Corvalan, A.H., 2013. Helicobacter pylori-Induced Chronic Gastritis and Assessing Risks for Gastric Cancer. Gastroenterology
Research and Practice Volume 2013, Article ID 393015.
Chung, H.W., Noh, S.H., and Lim, J.B., 2010. Analysis of demographic characteristics in 3242 young age gastric cancer patients in Korea. World
J Gastroenterol 2010 January 14; 16(2): 256-263.
36
DeVita, V.T., Lawrence, T.S., and Rosenberg, S.A., 2010. Principles & Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Edge, S.B., Byrd, D.R., Compton, C.C., Fritz, A.G., Greene, F.L., and Trotti, A., 2010. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. Chicago: Springer.
Eroschenko, V.P., 2008. Di Fiore's Atlas of Histology with Functional Correlations. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Feldman, M., Friedman, L.S., and Brandt, L.J., 2015. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders.
Ferlay, J., Soerjomataram, I., Ervik, M., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, et al., GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr.
[Accessed on 18/03/2015].
Fritz, A., Percy, C., Jack, A., Shanmugaratnam, K., Sobin, L., Parkin, D.M., et al., 2013. International Classification of Disease for Oncology. 3rd edition. World Health Organization (WHO) 2013.
Hatakeyama, M., 2014. Helicobacter pylori CagA and Gastric Cancer: A Paradigm for Hit-and-Run Carcinogenesis. Cell Host & Microbe 15, March 12, 2014.
Hu, B., El Hajj, N., Sittler, S., Lammert, N., Barnes, R., and Meloni-Ehrig, A., 2012. Gastric cancer: Classification, Histology and Application of Molecular
Pathology. J Gastrointest Oncol 2012;3(3):251-261.
Jankowski, J. and Hawk, E., 2013. Handbook of Gastrointestinal Cancer. UK: Wiley-Blackwell.
Karim, S., 2014. Clinicopathological and p53 Gene Alteration Comparison between Young and Older Patients with Gastric Cancer. Asian Pac J
37
Kumar, V., Abbas, A.K., and Aster, J.C., 2013. Robbin’s Basic Pathology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier.
Lazar, D., Taban, S., Sporea, I., Dema, A., Cornianu, M., Lazar, E., et al., 2009. Gastric cancer: correlation between clinicopathological factors and
survival of patients (II). Romanian Journal of Morphology and
Embryology, 50(2):185–194.
Liu, X. and Chu, K.M., 2014. E-Cadherin and Gastric Cancer: Cause, Consequence, and Applications. BioMed Research International Volume
2014, Article ID 637308.
Mabula, J.B., Mchembe, M.D., Koy, M., Chalya, P.L., Massaga, F., Rambau P.F., et al., 2012. Gastric cancer at a University Teaching Hospital in Northwestern Tanzania: a Retrospective Review of 232 Cases. World
Journal of Surgical Oncology 2012, 10:257.
Manuaba, I.B.T.W., 2010. Paduan Penatalaksaan Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta: Sagung Seto.
Moore, K.L., Agur, A.M.R., and Dalley, A.F., 2015. Essential Clinical Anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Murata-Kamiya, N., Kurashima, Y., Teishikata, Y., Yamahashi, Y., Saito, Y., Higashi H., et al., 2007. Helicobacter pylori CagA interacts with E-cadherin and deregulates the b-catenin signal that promotes intestinal
transdifferentiation in gastric epithelial cells. Oncogene (2007) 26, 4617–
4626.
Norouzinia, M., Asadzadeh, H., Shalmani, H.M., Al Dulaimi, D., and Zali, M.R., 2012. Clinical and Histological Indicators of Proximal and Distal Gastric Cancer in Eight Provinces of Iran. Asian Pacific J Cancer Prev, 13 (11),
5677-5679.
38
on Surgically Treated Gastric Cancer Patients. J Gastric Cancer
2011;11(2):69-77.
Peleteiro, B. and Lunet, N., 2011. Role of Genetic and Environmental Risk Factors in Gastric Carcinogenesis Pathway. Dalam: Tonino, P. (ed). 2011. Gastritis and Gastric Cancer - New Insights in Gastroprotection, Diagnosis and
Treatments. InTech.
Pisanu, A., Podda, M., Cois, A., Uccheddu, A., 2014. Gastric Cancer in the Young: Is It a Different Clinical Entity? A Retrospective Cohort Study.
Gastroenterology Research and Practice Volume 2014, Article ID 125038.
Riddell, R. and Jain, D., 2014. Lewin, Weinstein, and Riddell’s Gastrointestinal Pathology and Its Clinical Implications. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Safaee, A., Moghimi-Dehkordi, B., Fatemi, S.R., Ghiasi, S., Pourhoseingholi, M.A., and Zali, M.R., 2009. Clinicopathological Features of Gastric Cancer: A Study Based on Cancer Registry Data. IJCP 2009; 2: 67-70.
Shanks, A.M. and El-Omar, E., 2009. Helicobacter pylori Infection, Host Genetics and Gastric Cancer. Journal of Digestive Diseases 2009; 10; 157–164. Shepherd, N.A., Warren, B.F., Williams, G.T., Greenson, J.K., Lauwers, G.Y., and
Novelli, M.R., 2013. Morson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology. 5th ed. UK: Wiley-Blackwell.
Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC. Shin, A., Kim, J., and Park, S., 2011. Gastric Cancer Epidemiology in Korea. J
Gastric Cancer 2011;11(3):135-140.
Smith, M.G., Hold G.L., Tahara, E., and El-Omar, E.M., 2006. Cellular and Molecular Aspects of Gastric Cancer. World J Gastroenterol 2006; 12(19):
39
Snell, R.S., 2012. Clinical Anatomy by Regions. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Stanculescu, D., Margaritescu, CL., Stepan, A., Mitrut, A.O., 2011. E-cadherin in gastric carcinomas related to histological prognostic parameters. Rom J Morphol Embryol 2011, 52(3 Suppl):1107–1112.
Tille, P.M., 2014. Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology.13th ed. Philadelphia: Elsevier.
Tobias, J. and Hochhauser, D., 2015. Cancer and Its Management. 7th ed. UK:
Wiley-Blackwell.
Torre, L.A., Bray F., Siegel, R.L., Ferlay, J., Lortet-Tieulent, J., and Jemal, A., 2015. Global Cancer Statistics, 2012. Ca Cancer J Clin 2015;65:87–108. Wang, Y., Lian, B., Dong, Y., Wang, N., and Yang, W., 2014. Clinicopathological
Features of Gastric Cancer in Young Patients. Journal of Cancer Therapy,
5, 1366-1371.
Wu, H., Rusiecki, J.A., Zhu, K., Potter, J., and Devesa, S.S., 2009. Stomach Carcinoma Incidence Patterns in the United States by Histologic Type and
Anatomic Site. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(7):1945–52. Yusuf A.I., Syam A.F., Abdullah, M., Makmun, D., Simadibrata, M., Manan, C., et
al., 2009. Upper Gastrointestinal Malignancy among Dyspepsia Patients in Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta. The Indonesian Journal of
Gastroenterology, Hepatology, and Digestive Endoscopy.
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1.Kerangka Konsep
Kerangka konsep pada penelitian ini berdasarkan tujuan penelitian, yaitu mengenai gambaran karakteristik kanker lambung. Hal ini mencakup demografi, lokasi, gambaran histopatologi, dan stadium.
Gambar 3.1. Kerangka konsep penelitian gambaran karakteristik kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2011-2014
3.2.Definisi Operasional 3.2.1.Demografi
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, demografi adalah ilmu yang memberikan uraian atau gambaran statistik mengenai suatu bangsa dilihat dari sudut sosial politik dan ilmu kependudukan.
a. Jenis kelamin
Jenis kelamin adalah jenis kelamin pasien yang tercatat dalam rekam medis RSUP H. Adam Malik Medan.
b. Usia
Usia adalah usia pasien saat terdiagnosis menderita kanker lambung, yang Kanker lambung
Jenis kelamin Usia
Suku Lokasi
22
c. Suku
Suku adalah etnik pasien, yang tercatat dalam rekam medis RSUP H. Adam Malik Medan.
3.2.2.Lokasi
Lokasi adalah lokasi ditemukannya kanker saat pasien didiagnosis menderita kanker lambung, yang tercatat dalam rekam medis RSUP H. Adam Malik Medan.
3.2.3.Gambaran Histopatologi
Gambaran histopatologi adalah gambaran histopatologi kanker lambung saat pasien didiagnosis menderita kanker lambung, yang tercatat dalam rekam medis RSUP H. Adam Malik Medan.
3.2.4.Stadium
Stadium adalah stadium klinis kanker lambung saat pasien didiagnosis menderita kanker lambung, yang tercatat dalam rekam medis RSUP H. Adam Malik Medan.
3.2.5.Kanker Lambung
24
Stadium Rekam medis
Melihat data rekam medis
1. Stadium IA 2. Stadium IB 3. Stadium IIA 4. Stadium IIB 5. Stadium IIIA 6. Stadium IIIB 7. Stadium IIIC 8. Stadium IV
Ordinal
Kanker lambung
Rekam medis
Melihat data rekam medis
1. Ya 2. Tidak
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1.Rancangan Penelitian
Jenis yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan desain cross-sectional, dimana penelitian ini akan mendeskripsikan bagaimana gambaran karakteristik kanker lambung pada pasien-pasien di RSUP H. Adam Malik Medan.
4.2.Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1. Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di bagian instalasi rekam medik RSUP H. Adam Malik Medan, Sumatera Utara.
4.2.2. Waktu Penelitian
Waktu penelitian dimulai dari penyusunan proposal sampai pelaporan hasil penelitian adalah dari bulan Maret 2015 sampai bulan Desember 2015.
Tabel 4.1. Tabel Waktu Penelitian
KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN
Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Penyusunan
proposal Pengumpulan data
Pengolahan dan analisis data
26
4.3.Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi dan sampel dalam penelitian ini adalah semua data pasien kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 sampai dengan Desember 2014. Pengambilan sampel ini dilakukan dengan metode total sampling, yaitu besar sampel sama dengan jumlah populasi dengan ketentuan yang telah dibatasi berdasarkan kriteria-kriteria yang telah ditetapkan. Semua subjek yang memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian.
Kriteria Inklusi
Seluruh data pasien yang menderita kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 sampai dengan Desember 2014, meliputi: jenis kelamin, usia, suku, lokasi kanker, gambaran histopatologi, dan stadium.
Kriteria Eksklusi
Tidak ada kriteria eksklusi.
4.4.Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data yang dilakukan menggunakan data sekunder, yaitu dengan melihat rekam medis dari RSUP H. Adam Malik Medan.
4.5.Metode Analisis Data
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1.Hasil Penelitian
5.1.1.Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM), Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara. Rumah sakit ini terletak di Jalan Bunga Lau No. 17, Medan Tuntungan. RSUP H. Adam Malik merupakan rumah sakit pemerintah dengan kategori kelas A dan juga merupakan pusat rujukan wilayah pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat, dan Riau, sehingga dapat dijumpai banyak pasien dengan berbagai variasi latar belakang.
5.1.2.Deskripsi Data Penelitian
Dari hasil observasi terhadap data rekam medis, didapatkan 132 pasien yang didiagnosis menderita kanker lambung periode Januari 2011 sampai dengan Desember 2014. Karakteristik yang diamati adalah jenis kelamin, usia, suku, lokasi, gambaran histopatologi, dan stadium kanker lambung.
Tabel 5.1. Distribusi Penderita Kanker Lambung Berdasarkan Tahun Kejadian
TAHUN FREKUENSI PERSEN
2011 14 10,6%
2012 43 32,6%
2013 27 20,5%
2014 48 36,4%
28
Tabel 5.2. Distribusi Penderita Kanker Lambung Berdasarkan Jenis Kelamin
JENIS KELAMIN FREKUENSI PERSEN
Pria 80 60,6%
Wanita 52 39,4%
Jumlah 132 100%
Dari hasil penelitian, didapatkan bahwa kanker lambung lebih banyak didiagnosis pada pasien dengan jenis kelamin pria (60,6%) dibandingkan pada wanita (39,4%).
Tabel 5.3. Distribusi Penderita Kanker Lambung Berdasarkan Kelompok Usia
KELOMPOK USIA FREKUENSI PERSEN
<30 tahun 1 0,8%
31-40 tahun 6 4,5%
41-50 tahun 36 27,3%
51-60 tahun 55 41,7%
61-70 tahun 19 14,4%
>70 tahun 15 11,4%
Jumlah 132 100%
29
Tabel 5.4. Distribusi Penderita Kanker Lambung Berdasarkan Suku
SUKU FREKUENSI PERSEN
Aceh 7 5,3%
Dari hasil penelitian, didapatkan bahwa kanker lambung paling banyak didiagnosis pada pasien dengan suku Batak (78,8%), kemudian suku Jawa (6,1%), lalu diikuti dengan suku Aceh (5,3%). Sementara itu, 6,8% data rekam medis tidak memiliki keterangan mengenai suku pasien.
Tabel 5.5. Distribusi Penderita Kanker Lambung Berdasarkan Lokasi Kanker
LOKASI FREKUENSI PERSEN
30
Dari hasil penelitian, didapatkan bahwa lokasi kanker lambung terbanyak adalah di antrum (28%), kemudian kardia (15,2%). Sementara itu, 31,1% data rekam medis tidak memiliki keterangan mengenai lokasi kanker lambung.
Tabel 5.6. Distribusi Penderita Kanker Lambung Berdasarkan Gambaran Histopatologi
HISTOPATOLOGI FREKUENSI PERSEN
Well differentiated 8 6,1%
Moderately differentiated 19 14,4%
Poorly differentiated 25 18,9%
Tidak ada keterangan 80 60,6%
Jumlah 132 100%
Dari hasil penelitian, didapatkan bahwa gambaran histopatologi yang paling sering dijumpai pada kanker lambung adalah tipe poorly differentiated (18,9%), diikuti oleh tipe moderately differentiated (14,4%). Sementara itu, 60,6% data rekam medis tidak memiliki keterangan.
Tabel 5.7. Distribusi Penderita Kanker Lambung Berdasarkan Stadium
STADIUM FREKUENSI PERSEN
Stadium IA 0 0%
Tidak ada keterangan 102 77,3%
31
Dari hasil penelitian, didapatkan bahwa sebagian besar pasien didiagnosis kanker lambung pada stadium IV (19,7%). Sementara itu, 77,3% data rekam medis tidak memiliki keterangan stadium kanker lambung.
5.2.Pembahasan
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran karakteristik kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2011 sampai dengan Desember 2014. Berdasarkan hasil penelitian, didapatkan angka kejadian kanker lambung adalah sebanyak 132 kasus, dengan angka kejadian tertinggi pada tahun 2014 (36,4%), kemudian pada tahun 2012 (32,6%).
Berdasarkan jenis kelamin, dapat dilihat bahwa kanker ini lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. Dari 132 pasien yang menderita kanker lambung, 60,6% diantaranya adalah pria dan 39,4% lainnya wanita. Hasil penelitian ini mirip dengan hasil penelitian Makmun et al. (2014) di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta yang menunjukkan bahwa kanker lambung lebih banyak didiagnosis pada pasien dengan jenis kelamin pria. Hal ini mungkin disebabkan karena kebiasaan merokok lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan pada wanita. Rokok telah diklasifikasikan sebagai grup 1 karsinogenik kanker lambung oleh International Agency for Research on Cancer (IARC), mengindikasikan bahwa telah ada bukti yang adekuat pada ma
nusia (Cogliano et al., 2011). Menurut Kim (2007), Yun (2005), dan Jee (2004) dalam Shin (2011), terdapat hubungan antara durasi merokok yang lebih panjang dan insidensi kanker lambung, serta mortalitasnya pada pria. Selain itu, menurut Kim (2007) dalam Shin (2011), pria yang merokok selama 20 sampai dengan 39 tahun memiliki risiko 2,09 kali lipat lebih tinggi terkena kanker lambung dibandingkan dengan yang tidak merokok. Sementara itu, pria yang merokok selama lebih dari 40 tahun memiliki risiko 3,13 kali lipat lebih tinggi.
32
progresif seiring berjalannya usia, dengan puncaknya pada usia sekitar 50 sampai dengan 70 tahun. Hal ini mungkin disebabkan karena patogenesis kanker lambung meliputi faktor risiko multipel, yang sebagian besar bekerja pada lingkungan mukosa lambung dalam jangka waktu yang panjang (McGrath, Ebert, dan Rocken, 2007). Dari hasil penelitian ini juga didapati bahwa rata-rata usia pasien adalah 55,33 tahun dengan usia termuda 28 tahun dan tertua 88 tahun. Hal ini juga tidak jauh berbeda dengan penelitian Yusuf et al. (2009) yang menunjukkan bahwa usia rata-rata pasien kanker lambung adalah 53,36 tahun, dengan usia termuda 22 tahun dan yang tertua 81 tahun.
Dari penelitian ini didapati bahwa pasien yang didiagnosis menderita kanker lambung yang paling banyak adalah suku Batak (78,8%), kemudian suku Jawa (6,1%), dan dilanjutkan dengan suku Aceh (5,3%). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian Yusuf et al. (2009) di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta yang menunjukkan bahwa suku yang paling banyak dijumpai kanker lambung adalah Suku Jawa (33,64%), diikuti dengan suku Betawi (20%), dan suku Sunda (10,91%). Hal ini mungkin karena RSUP H. Adam Malik terletak di Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara yang mayoritas penduduknya adalah suku Batak.
Pada penelitian ini, lokasi kanker lambung yang didiagnosis terbanyak adalah di antrum (28%) kemudian kardia (15,2%). Hasil penelitian yang serupa ditunjukkan oleh penelitian Mabula et al. (2012), yang menunjukkan bahwa antrum merupakan daerah paling sering ditemukannya kanker lambung, sedangkan berdasarkan penelitian Yusuf et al. (2009), korpus dan antrum merupakan lokasi paling sering. Menurut Tille (2014), habitat utama H. pylori adalah mukosa lambung manusia, sedangkan menurut Carrasco dan Corvalan (2013), walaupun H. pylori dapat menginfeksi bagian lain dari lambung, bakteri ini lebih banyak berkolonisasi di antrum. Hal ini mungkin karena antrum tidak memiliki sel-sel parietal yang dapat mensekresikan asam klorida (Shanks dan El-Omar, 2009) sehingga H. pylori dapat berkembang dengan lebih baik.
33
penelitian Lazar et al. (2009) dan Wang et al. (2014). Hal ini mungkin berhubungan dengan E-cadherin. Menurut Roy dan Berx (2008) serta Stemmler (2008) dalam Liu dan Chu (2014), E-cadherin adalah molekul yang berperan dalam adhesi sel-sel, yang memiliki peranan penting dalam membentuk struktur epitelium serta menjaga polaritas sel-sel serta differensiasinya. Berdasarkan penelitian Stanculescu (2011), E-cadherin lebih banyak dijumpai pada kanker lambung tipe intestinal dan yang sifatnya well differentiated dibandingkan dengan tipe diffuse dan yang sifatnya poorly differentiated. Cytotoxin associated-gene A (cagA) pada H. pylori diduga dapat menyebabkan
ketidakstabilan pada E-cadherin, tetapi hal ini masih membutuhkan penelitian lebih lanjut (Murata-Kamiya, et al., 2007).
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan penelitian pada penderita kanker lambung periode Januari 2011 sampai dengan Desember 2014, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Angka kejadian kanker lambung periode Januari 2011 sampai dengan Desember 2014 adalah sebanyak 132 kasus, dengan angka kejadian tertinggi pada tahun 2014 (36,4%).
2. Jenis kelamin yang paling sering dijumpai adalah pria (60,6%). 3. Kelompok usia yang paling sering dijumpai adalah 51-60 tahun
(41,7%).
4. Suku yang paling banyak adalah suku Batak (78,8%).
5. Lokasi kanker lambung yang paling sering adalah antrum (28%). 6. Gambaran histopatologi yang paling sering adalah tipe poorly
differentiated (18,9%).
7. Stadium yang paling sering dijumpai adalah stadium IV (19,7%).
6.2. Saran
1. Peneliti dan tenaga medis lainnya diharapkan dapat lebih memahami mengenai kanker lambung sehingga dapat memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai kanker lambung.
2. Diharapkan akan ada penelitian lebih lanjut mengenai kanker lambung, misalnya mengenai gejala-gejala yang lebih spesifik dan metode skrining yang tepat untuk dilakukan di Indonesia, sehingga di masa mendatang, pasien diharapkan datang dengan stadium dini dan prognosis penyakitnya masih baik.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Anatomi Lambung
Lambung adalah rongga seperti kantung berbentuk J yang terletak di antara esofagus dan usus halus (Sherwood, 2009). Lambung dibagi dalam bagian-bagian berikut (Snell, 2012):
1. Fundus: berbentuk kubah, menonjol ke atas, dan terletak di sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya penuh dengan udara
2. Korpus: terbentang dari ostium cardiacum sampai incisura angularis (lekukan yang selalu ada pada bagian bawah kurvatura minor).
3. Antrum pyloricum: terbentang dari incisura angularis sampai pilorus.
5
2.1.1.Vaskularisasi
Lambung kaya akan suplai pembuluh darah arteri yang berasal dari arteri celiac dan cabang-cabangnya. Sebagian besar darah disuplai oleh anastomosis yang
dibentuk sepanjang kurvatura minor oleh arteri gastrika kanan dan kiri, dan sepanjang kurvatura mayor oleh arteri omental kanan dan kiri (arteri gastro-epiploika). Fundus dan korpus mendapatkan suplai darah dari arteri gastrika posterior, cabang dari arteri splenika. Pembuluh darah vena terletak paralel dengan arteri dan mengalir ke sistem vena porta hepatika (Moore, Agur, dan Dalley, 2015).
Gambar 2.2. Vaskularisasi Lambung. Sumber: Moore, Agur, and Dalley, 2015. Essential Clinical Anatomy.
2.1.2.Persarafan
6
2.2.Histologi Lambung
Lambung dibagi dalam tiga bagian histologik: kardia, fundus dan korpus, serta pilorus. Fundus dan korpus adalah bagian lambung yang terluas. Dinding lambung terdiri atas empat lapisan: mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan serosa. Mukosa terdiri atas epitel permukaan, lamina propria, dan muskularis mukosa. Submukosa terletak di bawah muskularis mukosa. Submukosa mengandung jaringan ikat padat tidak teratur dan banyak serat kolagen. Selain itu, submukosa juga mengandung banyak pembuluh limfe, kapiler, arteriol besar, dan venula. Muskularis eksterna terdiri dari tiga lapisan otot polos: lapisan oblik di sebelah dalam, sirkular di tengah, dan longitudinal di sebelah luar. Serosa terdiri dari lapisan tipis jaringan ikat yang menutupi muskularis eksterna dan dilapisi oleh mesotel selapis gepeng peritoneum viscerale. Serosa dapat mengandung banyak sel adiposa (Eroschenko, 2008).
7
2.3.Kanker Lambung 2.3.1.Definisi
Kanker lambung adalah neoplasma malignan yang berasal dari komponen histologi yang berbeda-beda dari lambung (Zinner dan Ashley, 2013). Sekitar 95% dari kanker lambung adalah adenokarsinoma (DeVita, Lawrence, dan Rosenberg, 2011).
2.3.2.Epidemiologi
Kanker lambung merupakan kanker kelima paling umum di dunia setelah kanker paru, payudara, kolorektal, dan prostat. Hampir satu juta kasus baru (952.000 kasus) diperkirakan terjadi pada tahun 2012. Lebih dari 70% kasus terjadi di negara-negara berkembang dan setengah dari total kejadian di dunia ditemukan di Asia Timur (terutama Cina). Kanker lambung juga berada pada peringkat ketiga penyebab kematian karena kanker di seluruh dunia dengan jumlah kematian sebanyak 723.000. Angka mortalitas tertinggi diperkirakan terjadi di Asia Timur dan terendah di Amerika Utara. Angka mortalitas yang tinggi juga ditemukan di Eropa Tengah dan Timur, serta Amerika Tengah dan Selatan (IARC, 2013).
8
Di Asia Tenggara, kanker lambung masih berada pada peringkat keempat berdasarkan insidensi dan berada pada peringkat kelima berdasarkan mortalitas. Kanker ini juga merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering dijumpai pada laki-laki. Sementara itu, angka insidensi kanker lambung di Indonesia adalah sebanyak 6.011 kasus dengan angka mortalitas sebesar 5.406 (IARC, 2013).
2.3.3.Lokasi
Berdasarkan International Classification of Disease for Oncology (ICD-O) dari WHO, lokasi kanker lambung dapat dibagi menjadi:
1. Kardia 2. Fundus 3. Korpus 4. Antrum 5. Pilorus
6. Kurvatura minor 7. Kurvatura mayor 8. Overlapping
9. Not otherwise specified (NOS)
9
Lokasi kanker lambung juga dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: kardia, non-kardia (fundus, korpus, antrum, pilorus, kurvatura minor, dan kurvatura mayor), serta overlapping. Menurut American Cancer Society (2015), yang disebut bagian proksimal adalah kardia, fundus, dan korpus, sedangkan yang disebut bagian distal adalah antrum dan pilorus. Berdasarkan penelitian Mabula et al. (2012), antrum merupakan daerah paling sering ditemukannya kanker lambung, sedangkan menurut penelitian Yusuf et al. (2009), korpus dan antrum merupakan lokasi paling sering.
2.3.4.Histopatologi
Terdapat beberapa klasifikasi dalam histopatologi, tetapi yang paling sering digunakan adalah klasifikasi WHO dan Lauren.
1.Klasifikasi WHO
WHO membagi kanker lambung menjadi empat tipe utama (papillary, tubular, mucinous, dan signet-ring) serta tipe-tipe lain yang jarang dijumpai. Diagnosis didasarkan pada tipe histologi yang dominan.
a. Tipe tubular menggambarkan tubulus berbagai ukuran yang memanjang, bersatu, atau bercabang-cabang, sering disertai dengan mucus intraluminal, nucleus, dan debris-debris inflamasi (Hu et al., 2012). Berdasarkan penelitian Oh dan Park (2011), tipe ini adalah tipe yang paling sering dijumpai.
b. Tipe papillary mempunyai karakteristik epitel yang ditunjang oleh inti fibrovaskuler sentral (Hu et al., 2012).
c. Tipe mucinous mempunyai karakteristik kolam-kolam mucin ekstraseluler yang mengisi 50% atau lebih volum tumor (Hu et al., 2012).
d. Tipe signet-ring cells dan tipe poorly cohesive lainnya sering tersusun dari campuran signet ring cells dan non-signet ring cells. Sel-sel tipe poorly cohesive non-signet ring adalah yang secara morfologi menggambarkan
10
dan jaringan yang lebih dalam, menghasilkan linitis plastica (Riddell dan Jain, 2014).
e. Tipe mixed menunjukkan campuran dari tipe glandular (tubular atau papillary) dan tipe poorly cohesive (Shepherd et al., 2013).
f. Selain keempat tipe utama di atas, WHO juga menemukan tipe lain yang jarang terjadi, yaitu: adenosquamous carcinoma, squamous carcinoma, hepatoid adenocarcinoma, carcinoma with lymphoid stroma,
choriocarcinoma, parietal cell carcinoma, malignant rhabdoid tumor,
mucoepidermoid carcinoma, paneth cell carcinoma, undifferentiated
carcinoma, mixed adeno-neuroendocrine carcinoma, endodermal sinus
tumor, embryonal carcinoma, pure gastric yolk sac tumor, dan oncocytic adenocarcinoma.
2.Klasifikasi Lauren
Berdasarkan klasifikasi Lauren, kanker lambung dapat dibagi menjadi dua tipe, yaitu intestinal atau diffuse. Kanker-kanker yang mempunyai komposisi seimbang antara komponen intestinal dan diffuse disebut tipe mixed. Kanker yang terlalu berbeda sehingga tidak dapat dimasukkan ke dalam kategori manapun dimasukkan ke dalam tipe indeterminate (Shepherd et al. 2013).
a. Tipe intestinal mempunyai kecenderungan untuk membentuk kelenjar-kelenjar dengan berbagai tingkatan diferensiasi (Shepherd et al., 2013). b. Tipe diffuse menunjukkan pola pertumbuhan yang bersifat infiltratif dan
11
Tabel 2.1. Perbandingan Klasifikasi WHO dan Lauren.
Sumber: Hu, et al., 2012. Gastric cancer: Classification, histology and application of molecular pathology
Grading
Grading terutama diaplikasikan untuk kanker tipe tubular dan papillary. Tipe well differentiated tersusun atas kelenjar-kelenjar yang masih terjaga bentuknya, kadang menyerupai epitel intestinal metaplastik. Tipe poorly differentiated tersusun atas struktur kelenjar-kelenjar irregular yang sulit dikenali.
Sementara itu, tipe moderately differentiated menunjukkan fitur pertengahan antara well dan poorly differentiated. Grading juga dapat diklasifikasikan sebagai low grade (well dan moderately differentiated) atau high grade (poorly differentiated)
12
2.3.5.Patogenesis dan Faktor Risiko
Patogenesis kanker lambung meliputi faktor risiko multipel, yang sebagian besar bekerja pada lingkungan mukosa lambung dalam jangka waktu yang panjang. Perubahan mukosa lambung yang mendahului proses terbentuknya kanker invasif dikenal dengan kaskade prekanker yang pertama kali dijelaskan oleh Correa. Pada kaskade ini, mukosa normal berubah menjadi gastritis atropi kronis kemudian multifokal atropi dan metaplasia intestinal, lalu diikuti dengan munculnya displasia dan akhirnya kanker invasif (McGrath, Ebert, dan Rocken, 2007). Saat ini telah dikenal H. pylori yang menginfeksi setengah dari populasi dunia, sebagai faktor utama pencetus gastritis atropi dan perubahan histologis menjadi kanker lambung (Fox dan Wang, 2007).
Gambar 2.5. Respon Terhadap Infeksi H. pylori. Sumber: Smith, M.G., Hold G.L., Tahara, E., et al., 2006. Cellular and molecular aspects of gastric cancer.
13
menurut Uemura et al. (2001) dalam Smith et al. (2006), gastritis yang mendominasi daerah korpus dapat mengakibatkan hipokloridia dan risiko tinggi terhadap terbentuknya kanker lambung.
Mekanisme terjadinya hipokloridia dihubungkan dengan cytotoxin associated-gene A (CagA) yang merupakan salah satu faktor virulensi H. pylori.
Pada tahap awal, masuknya CagA ke dalam sel epitel lambung normal akan memicu reaksi apoptosis. Reaksi ini dapat menyebabkan berkurangnya sel-sel epitel penyekresi asam pada mukosa lambung sehingga terjadi kenaikan pH lambung (Hatakeyama, 2014). Kekurangan asam ini akan memperluas area kolonisasi H. pylori dan memperparah kerusakan jaringan (Shanks dan El-Omar, 2009).
Inflamasi kronis yang dihubungkan dengan infeksi jangka panjang dapat mengakibatkan perubahan genetik pada sel-sel mukosa lambung, sehingga masuknya CagA ke dalam sel-sel abnormal ini dapat menyebabkan pergantian sinyal dari apoptosis menjadi proliferasi (Hatakeyama, 2014).
14
Tabel 2.2. Faktor Risiko Kanker Lambung.
Sumber: DeVita, Lawrence, and Rosenberg, 2010. Principles & Practice of Oncology.
2.3.6.Manifestasi Klinis
15
Manifestasi non-metastatik jarang ditemukan, kecuali acanthosis nigricans (Tobias dan Hochhauser, 2015).
Pada stadium awal, biasanya pemeriksaan fisik kurang menunjukkan hasil yang berarti. Pada stadium lebih lanjut, mungkin ditemukan massa pada kuadran atas abdomen, deposit peritoneal yang dapat dipalpasi, atau hepatomegali akibat metastasis liver. Tanda klasik dari metastasis kanker lambung adalah kelenjar limfe supraklavikular yang dapat dipalpasi (Virchow’s node), yang terbentuk saat ductus thoracicus diblok oleh metastasis kanker lambung. Dapat juga dijumpai tumor Krukenberg sebagai hasil dari metastasis kanker tipe signet-ring ke ovarium dan
nodul Sister Mary Joseph di dekat umbilikus yang merupakan hasil penyebaran lewat kelenjar limfa di sepanjang ligamen hepatoduodenal dan falciformis (Jankowski dan Hawk, 2013).
2.3.7.Diagnosis
Visualisasi dengan endoskopi dan biopsi masih menjadi gold standard untuk mendiagnosis kanker lambung (Jankowski dan Hawk, 2013). Sensitivitas dan spesifisitas untuk upper gastrointestinal endoscopy dengan biopsi masing-masing 95% dan 99%. Biopsi multipel diperlukan untuk mencapai akurasi ini (Yamada dan Inadomi, 2013).
2.3.8.Penentuan Stadium
1. Computed Tomography (CT) Scan
CT scan abdomen atau pelvis dengan kontras adalah modalitas terbaik untuk
menentukan stadium preoperatif (Brunicardi et al., 2015). CT scan dapat menunjukkan informasi mengenai keterlibatan kelenjar limfe (stadium N) dan ada tidaknya metastasis (stadium M). Walaupun demikian, sensitivitasnya untuk tumor primer (stadium T) hanya sekitar 40-50% (Jankowski dan Hawk, 2013).
2. Endoscopy Ultrasound (EUS)
16
(80%) mengenai kedalaman penetrasi tumor ke dinding lambung, dan dapat menunjukkan kelenjar limfe perigastric dan celiac yang membesar (>5 mm) (Brunicardi et al., 2015). Endoscopic ultrasound (EUS) lebih sering digunakan untuk melengkapi endoskopi dan CT scan dalam menentukan stadium kanker lambung. EUS dapat secara akurat menentukan invasi pada lima lapisan lambung dan menentukan apakah tumor di proksimal atau distal. Hal ini terutama berguna pada kanker stadium dini dan tumor yang berada di gastro-esophageal junction (Jankowski dan Hawk, 2013).
3. Positron Emission Tomography (PET)
Scanning dengan menggunakan PET menggunakan dasar sel-sel tumor cenderung mengakumulasi positron-emitting 18F-fluorodeoxy glucose. Modalitas ini paling berguna dalam mengevaluasi metastasis jauh pada kanker lambung, tetapi bisa juga digunakan untuk locoregional staging. PET scan akurat jika dikombinasikan dengan spiral CT (PET-CT) dan patut dipertimbangkan sebelum operasi besar pada pasien dengan risiko tinggi dan komorbiditas multipel (Brunicardi et al., 2015).
4. Laparoskopi dan Peritoneal Cytology
Laparoskopi terutama dilakukan untuk melihat stadium M. Adanya M yang tersembunyi pada CT dapat ditemukan dengan laparoskopi. Laparoskopi juga dapat menentukan intensi terapi, yaitu paliatif. Laparoscopic Ultrasonography (LUS) juga dapat mempertajam diagnosis, stadium, dan operabilitas kanker lambung. Peritoneal cytology yang dilakukan preoperative maupun durante operatif dapat membantu menentukan stadium tumor dan intensi terapi kuratif atau paliatif (Manuaba, 2010).
5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
17
2.3.9.Stadium
Klasifikasi stadium klinis kanker lambung yang paling sering digunakan adalah sistem TNM, yang digunakan oleh Union for International Cancer Control (UICC) dan American Joint Committee on Cancer (AJCC). Pada sistem ini, stadium tumor (T) ditentukan oleh kedalaman invasi tumor ke dalam dinding lambung dan ekstensinya ke struktur sekitar, stadium nodal (N) berdasarkan jumlah kelenjar limfe yang terlibat, dan keterlibatan kelenjar limfe intra-abdomen lainnya, seperti: hepatoduodenal, retropankreas, mesenterika, dan paraaorta, diklasifikasikan sebagai metastasis jauh (M) (Edge et al., 2010).
Yang sering disebut dengan kanker lambung stadium dini adalah neoplasma yang terbatas pada mukosa dan submukosa, terlepas dari ada atau tidaknya metastasis ke kelenjar limfe. Sementara itu, kanker stadium lanjut adalah neoplasma yang menginvasi dinding lambung melewati submukosa (hingga mencapai muskularis propria atau atau lebih jauh) (Riddell dan Jain, 2014).
Berdasarkan beberapa penelitian (Mabula et al., 2012; Norouzinia et al., 2012; dan Safaee et al., 2009), pasien sering datang dengan stadium III atau IV.
Pembagian berdasarkan edisi tujuh Cancer Staging Manual dari American Joint Committee on Cancer tahun 2010 adalah sebagai berikut:
Tumor Primer (T)
Tx Tumor primer tak dapat dinilai T0 Tak ada bukti tumor primer
Tis Karsinoma in situ: tumor intraepitel tanpa menginvasi lamina propria
T1 Tumor menginvasi lamina propria, muscularis mukosa, atau submukosa
T1a Tumor menginvasi lamina propria or muscularis mukosa T1b Tumor menginvasi submukosa
T2 Tumor menginvasi muscularis propria*
18
T4 Tumor menginvasi serosa (peritoneum viseral) atau struktur sekitar**,***
T4a Tumor menginvasi serosa (peritoneum viseral) T4b Tumor menginvasi struktur sekitar
* Tumor menembus tunika muskularis dan meluas ke ligamen gastrokolika, hepatokolika, atau bursa omental mayor dan minor, tapi belum menembus peritoneum visceral yang melapisi organ-organ tersebut. Kasus ini dapat diklasifikasikan sebagai T3. Jika telah terjadi perforasi peritoneum viseral, maka diklasifikasikan sebagai T4.
** Struktur sekitar lambung meliputi: limpa, kolon transversus, liver, diafragma, pankreas, dinding lambung, kelenjar adrenal, ginjal, usus halus, dan retroperitoneum.
*** Ekspansi intraluminal hingga duodenum atau esofagus diklasifikasikan menurut kedalaman invasi maksimal di berbagai bagian ini, termasuk lambung.
Gambar 2.6. T pada Kanker Lambung. Sumber: Feldman, Friedman, Brandt, 2015. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver
19
Kelenjar Limfe Regional (N)
NX Metastasis kelenjar limfe regional tak dapat dinilai N0 Tak ada metastasis kelenjar limfe regional*
N1 Metastasis pada 1–2 kelenjar limfe regional N2 Metastasis pada 3–6 kelenjar limfe regional
N3 Metastasis pada tujuh atau lebih kelenjar limfe regional N3a Metastasis pada 7–15 kelenjar limfe regional
N3b Metastasis pada 16 atau lebih kelenjar limfe regional *pN0 harus digunakan jika seluruh kelenjar limfe yang diperiksa negatif
Metastasis Jauh (M)
M0 Tak ada metastasis jauh M1 Ada metastasis jauh
20
T4a N2 M0
T3 N3 M0
Stadium IIIC T4b N2 M0
T4b N3 M0
T4a N3 M0
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Kanker atau tumor ganas adalah pertumbuhan sel atau jaringan yang tidak terkendali, terus bertumbuh atau bertambah, dan immortal (tidak dapat mati). Sel kanker dapat menyusup ke jaringan sekitar dan dapat membentuk anak sebar (Kementrian Kesehatan RI, 2013). Kanker lambung adalah neoplasma malignan yang berasal dari komponen histologi yang berbeda-beda dari lambung (Zinner dan Ashley, 2013).
Walaupun telah mengalami penurunan dari segi insidensi dan mortalitas (Torre et al., 2015), kanker lambung masih merupakan kanker kelima paling umum di dunia setelah kanker paru, payudara, kolorektal, dan prostat. Hampir satu juta kasus baru (952.000 kasus) diperkirakan terjadi pada tahun 2012. Lebih dari 70% kasus terjadi di negara-negara berkembang dan setengah dari total kejadian di dunia ditemukan di Asia Timur (terutama Cina). Kanker lambung juga berada pada peringkat ketiga penyebab kematian karena kanker di seluruh dunia dengan jumlah kematian sebanyak 723.000. Angka mortalitas tertinggi diperkirakan terjadi di Asia Timur dan terendah di Amerika Utara. Angka mortalitas yang tinggi juga ditemukan di Eropa Tengah dan Timur, serta Amerika Tengah dan Selatan (IARC, 2013).
2
Penelitian Wu et al. (2009) menyatakan bahwa insiden kanker lambung berbeda-beda sesuai dengan tipe histologi, lokasi anatomis, ras, jenis kelamin, dan usia. Data dari National Cancer Institute menunjukkan bahwa kanker ini lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita serta pada semua ras dan etnik selain non-Hispanic whites. Usia rata-rata saat terdiagnosis adalah 69 tahun dan hanya
26% terdiagnosis pada stadium lokal (stadium I). Lazar et al. (2009) dan Wang et al. (2014) menyatakan bahwa gambaran histopatologi yang paling sering dijumpai adalah tipe poorly differentiated. Sementara itu, penelitian Yusuf et al. (2009) di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta menunjukkan usia rata-rata pasien kanker lambung adalah 53 tahun, dengan yang termuda berusia 22 tahun dan yang paling tua berusia 81 tahun, dengan jumlah pria lebih banyak dibandingkan wanita. Suku yang paling banyak ditemukan mengalami kanker lambung adalah suku Jawa, diikuti Betawi lalu Sunda. Lokasi paling sering ditemukan kanker ini adalah korpus dan antrum. Selain itu, peneliti memilih RSUP H. Adam Malik, Medan, Sumatera Utara karena RSUP H. Adam Malik merupakan pusat rujukan di Sumatera Utara dengan objek penelitian yang memadai.
Berdasarkan uraian dari latar belakang di atas, peneliti merasa perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui gambaran karakteristik kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2014.
1.2.Rumusan Masalah
Bagaimana gambaran karakteristik kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2014?
1.3.Tujuan Penelitian 1.3.1.Tujuan Umum
3
1.3.2.Tujuan Khusus
Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
1. Untuk mengetahui angka kejadian lambung di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2014.
2. Untuk mengetahui distribusi penderita kanker lambung berdasarkan demografi, yaitu: jenis kelamin, usia, dan suku.
3. Untuk mengetahui distribusi penderita kanker lambung berdasarkan lokasi.
4. Untuk mengetahui distribusi penderita kanker lambung berdasarkan gambaran histopatologi.
5. Untuk mengetahui distribusi penderita kanker lambung berdasarkan stadium.
1.4.Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk: 1. Bidang Pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan peneliti dan tenaga medis mengenai kanker lambung.
2. Bidang Penelitian
Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan masukan bagi peneliti lain yang ingin meneliti kanker lambung.
3. Bidang Pelayanan Masyarakat
ABSTRAK
Kanker lambung merupakan kanker kelima paling umum di dunia setelah kanker paru, payudara, kolorektal, dan prostat. Angka insidensi kanker lambung di Indonesia adalah sebanyak 6.011 kasus dengan angka mortalitas sebesar 5.406. Insiden kanker lambung ini berbeda-beda sesuai dengan tipe histologi, lokasi anatomis, ras, jenis kelamin, dan usia.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran karakteristik kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2014 yang dilakukan melalui penelitian yang bersifat deskriptif dengan desain cross-sectional. Populasi dan sampel dalam penelitian ini adalah semua data pasien kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 sampai dengan Desember 2014. Data diperoleh melalui pengamatan terhadap rekam medis dan dianalisis dengan menggunakan program statistika berbasis komputer.
Kanker lambung sering dijumpai pada pria (60.6%) dan pada kelompok usia 51-60 tahun (41.7%). Suku yang paling banyak adalah suku Batak (78.8%). Sementara itu lokasi paling sering adalah antrum (28%), gambaran histopatologi yang paling sering dijumpai adalah tipe poorly differentiated (18.9%), dan banyak pasien yang datang sudah dengan stadium IV (19.7%).
Peneliti dan tenaga medis lainnya diharapkan dapat lebih memahami mengenai kanker lambung sehingga dapat memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai kanker lambung. Kemudian diharapkan akan ada penelitian lebih lanjut mengenai kanker lambung, misalnya mengenai gejala-gejala yang lebih spesifik dan metode skrining yang tepat untuk dilakukan di Indonesia, sehingga di masa mendatang, pasien diharapkan datang dengan stadium dini dan prognosis penyakitnya masih baik. Pihak rumah sakit dan dokter juga diharapkan dapat melengkapi data rekam medis karena akan lebih bermanfaat, baik bagi pasien, maupun dokter yang melakukan pemeriksaan selanjutnya.
ABSTRACT
Gastric cancer is the fifth most common cancer in the world after lung, breast, colorectal, and prostate cancer. Gastric cancer incidence rates in Indonesia are as many as 6.011 cases, with a mortality rate of 5.406. The incidence of gastric cancer varies according to histological types, anatomical location, race, gender, and age.
The aim of this study is to describe the characteristics of gastric cancer in RSUP H. Adam Malik Medan from 2011 to 2014 through a descriptive study with a cross-sectional design. Population and sample in this research are all patients’ data that were diagnosed with gastric cancer in RSUP H. Adam Malik Medan from January 2011 to December 2014. Data were obtained through an observation of medical records and analyzed using a computer-based statistical program.
Gastric cancer is most common in men (60.6%) and in the age group of 51-60 years (41.7%). The most frequent tribe is Batak (78.8%). The most common location for gastric cancer is antrum (28%) and the most common type is poorly differentiated (18.9%). Most patient came with stage IV (19.7%).
Researchers and other medical practitioners are expected to have better understandings regarding gastric cancer to be able to provide education for the society. It is also expected that there will be advanced studies about gastric cancer, such as specific symptoms or the best screening methods for Indonesian case, so that in the future patients would present with earlier stage and still have a good prognosis. Doctors and hospitals are expected to complete the medical records data which is very beneficial both for the patients and also the doctors that are going to give futher examinations.
GAMBARAN KARAKTERISTIK KANKER LAMBUNG
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2011-2014
Oleh:
ADDINI NIMAZ SUFIHAR
120100115
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
GAMBARAN KARAKTERISTIK KANKER LAMBUNG
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2011-2014
Karya Tulis Ilmiah Ini Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Kelulusan Sarjana Kedokteran
Oleh:
ADDINI NIMAZ SUFIHAR
120100115
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
ABSTRAK
Kanker lambung merupakan kanker kelima paling umum di dunia setelah kanker paru, payudara, kolorektal, dan prostat. Angka insidensi kanker lambung di Indonesia adalah sebanyak 6.011 kasus dengan angka mortalitas sebesar 5.406. Insiden kanker lambung ini berbeda-beda sesuai dengan tipe histologi, lokasi anatomis, ras, jenis kelamin, dan usia.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran karakteristik kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2014 yang dilakukan melalui penelitian yang bersifat deskriptif dengan desain cross-sectional. Populasi dan sampel dalam penelitian ini adalah semua data pasien kanker lambung di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 sampai dengan Desember 2014. Data diperoleh melalui pengamatan terhadap rekam medis dan dianalisis dengan menggunakan program statistika berbasis komputer.
Kanker lambung sering dijumpai pada pria (60.6%) dan pada kelompok usia 51-60 tahun (41.7%). Suku yang paling banyak adalah suku Batak (78.8%). Sementara itu lokasi paling sering adalah antrum (28%), gambaran histopatologi yang paling sering dijumpai adalah tipe poorly differentiated (18.9%), dan banyak pasien yang datang sudah dengan stadium IV (19.7%).
Peneliti dan tenaga medis lainnya diharapkan dapat lebih memahami mengenai kanker lambung sehingga dapat memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai kanker lambung. Kemudian diharapkan akan ada penelitian lebih lanjut mengenai kanker lambung, misalnya mengenai gejala-gejala yang lebih spesifik dan metode skrining yang tepat untuk dilakukan di Indonesia, sehingga di masa mendatang, pasien diharapkan datang dengan stadium dini dan prognosis penyakitnya masih baik. Pihak rumah sakit dan dokter juga diharapkan dapat melengkapi data rekam medis karena akan lebih bermanfaat, baik bagi pasien, maupun dokter yang melakukan pemeriksaan selanjutnya.
ABSTRACT
Gastric cancer is the fifth most common cancer in the world after lung, breast, colorectal, and prostate cancer. Gastric cancer incidence rates in Indonesia are as many as 6.011 cases, with a mortality rate of 5.406. The incidence of gastric cancer varies according to histological types, anatomical location, race, gender, and age.
The aim of this study is to describe the characteristics of gastric cancer in RSUP H. Adam Malik Medan from 2011 to 2014 through a descriptive study with a cross-sectional design. Population and sample in this research are all patients’ data that were diagnosed with gastric cancer in RSUP H. Adam Malik Medan from January 2011 to December 2014. Data were obtained through an observation of medical records and analyzed using a computer-based statistical program.
Gastric cancer is most common in men (60.6%) and in the age group of 51-60 years (41.7%). The most frequent tribe is Batak (78.8%). The most common location for gastric cancer is antrum (28%) and the most common type is poorly differentiated (18.9%). Most patient came with stage IV (19.7%).
Researchers and other medical practitioners are expected to have better understandings regarding gastric cancer to be able to provide education for the society. It is also expected that there will be advanced studies about gastric cancer, such as specific symptoms or the best screening methods for Indonesian case, so that in the future patients would present with earlier stage and still have a good prognosis. Doctors and hospitals are expected to complete the medical records data which is very beneficial both for the patients and also the doctors that are going to give futher examinations.
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji dan syukur kepada Allah SWT, skripsi ini telah selesai disusun sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulisan skripsi ini, penulis telah banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan arahan dari banyak pihak sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik. Rasa terima kasih terutama disampaikan kepada Ibunda Hj. Anni Valentina Lubis, S.E., M.B.A. dan Ayahanda H. Ir. Herman Triadi, M.M. atas dukungan kasih sayang, doa, waktu, tenaga, maupun finansial. Selain itu, pada kesempatan ini penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:
1. Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp. PD-KGEH selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. dr. Adi Muradi Muhar, Sp. B-KBD selaku dosen pembimbing skripsi yang telah meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, arahan, dan petunjuk selama mengerjakan skripsi ini.
3. Dr. dr. Dadik Wahyu Wijaya, Sp. An dan dr. Syamsul Bihar, Sp. P selaku dosen penguji skripsi yang telah meluangkan waktu dan memberikan saran kepada penulis.
4. Seluruh staf pengajar dan pegawai civitas akademik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah membantu dalam kelancaran proses pembuatan skripsi dan proses administrasi.
5. Pihak RSUP H. Adam Malik, baik bagian administrasi yang telah memberikan izin penelitian, maupun bagian rekam medik yang telah membantu dalam proses penelitian.
6. Saudara penulis, Aulia Fattah atas kasih sayang yang diberikan kepada penulis.
7. Sahabat maupun teman-teman penulis, terutama Ananda Putri Tarigan, Amanda T. M. Sagala, Elsa Zulina Putri, Sherly Octavia, dan Chindy Tania yang telah banyak memberikan dukungan tenaga dan mental kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan skripsi ini sehingga penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk menghasilkan karya yang lebih baik di masa mendatang. Semoga skripsi ini dapat menjadi sesuatu yang bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 4 Desember 2015 Penulis ,
DAFTAR ISI
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. Kerangka Konsep Penelitian…… ..……… 21
3.2. Definisi Operasional……… ..……….21
3.2.1. Demografi………..………21
3.2.4. Stadium………..22
3.2.5. Kanker Lambung……… ..………22
BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1. Rancangan Penelitian………...………25
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian……….…………..25
4.2.1. Lokasi Penelitian………... …………25
4.2.2. Waktu Penelitian………..…..25
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian………..……….26
4.4. Metode Pengumpulan Data……….….26
4.5. Metode Analisis Data………. …….26
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1. Hasil Penelitian………27
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian………...……27
5.1.2. Deskripsi Data Penelitian……….………..27
5.2. Pembahasan……….31
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan………..………33
6.2. Saran……….….…..33
DAFTAR PUSTAKA………..…. 34
