Tesis Magister
HUBUNGAN SKOR THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION) TERHADAP
ANGKA KEJADIAN DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION) PADA PASIEN EKLAMSIA DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
OLEH :
M. ARIEF SIREGAR
PEMBIMBING :
1. Dr. dr. Sarma N. Lumbanraja, SpOG (K) 2. dr. Dudy Adiansyah, M.ked (OG), SpOG
PEMBANDING :
1. dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K) 2. dr. Risman F. Kaban, M.ked (OG), SpOG 3. dr. Iman Helmi Effendi, M.ked (OG), SpOG (K)
PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM 5
Pembimbing :
Dr. dr. Sarma N Lumbanraja, SpOG.K
dr. Dudy Aldiansyah, M.Ked (OG), SpOG
Penyanggah :
dr. Henry Salim Siregar, SpOG.K
dr. Risman F Kaban, M.Ked (OG), SpOG
dr. Iman Helmi Effendi, M.Ked (OG), SpOG.K
Diajukan untuk melengkapi dan memenuhi syarat
menyelesaikan Program Pendidikan Magister
KATA PENGANTAR
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.
Segala puji dan syukur Saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat
dan hidayah-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat
untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran dalam bidang Obstetri dan Ginekologi.
Sebagai manusia biasa Saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan
masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan Saya kiranya Tesis ini
dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
“Hubungan Skor The International Society For Thrombosis And Haemostasis DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Terhadap Angka Kejadian DIC
(Disseminated Intravascular Coagulation) Pada Pasien Eklamsia Di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah Saya menyampaikan rasa
terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Syahril Pasaribu, DTM&H
(CTM&H), SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH), yang telah
memberikan kesempatan kepada Saya untuk mengikuti Program Pendidikan
Magister di Fakultas Kedokteran USU Medan
2. Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Prof. Dr. Delfi
FK-Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr.
Henry Salim Siregar, SpOG (K); Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis
Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG),
SpOG (K); Prof. Dr. M. Jusuf Hanafiah, SpOG (K); Prof. Dr. Djafar Siddik,
SpOG (K); Prof. Dr. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K); Prof. Dr.
Hamonangan Hutapea, SpOG (K); Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K);
Prof. Dr. T. M. Hanafiah, SpOG (K); Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K);
Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K); Prof. Dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K);
yang telah bersama-sama berkenan menerima Saya untuk mengikuti
pendidikan magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
3. Khususnya kepada Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K); yang telah memberi
Saya kesempatan untuk dapat menempuh Program Pendidikan Magister di
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Saya ucapkan Terimakasih
yang tidak terhingga, semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau.
4. Ketua Divisi Fetomaternal Obstetri dan Ginekologi, dr. Makmur Sitepu,
M.Ked(OG), SpOG(K), dan Sekretaris Divisi Fetomaternal Obstetri dan
Ginekologi, dr. Johny Marpaung, M.Ked(OG), SpOG, yang telah mengizinkan
Saya untuk melakukan penelitian tentang :
“Hubungan Skor The International Society For Thrombosis And Haemostasis DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Terhadap Angka Kejadian DIC
(Disseminated Intravascular Coagulation) Pada Pasien Eklamsia Di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”
5. Dr. dr. Sarma N Lumbanraja, SpOG(K) dan dr. Dudy Aldiansyah, M.Ked(OG),
SpOG selaku pembimbing tesis Saya, bersama dr. Henry Salim Siregar,
M.Ked(OG), SpOG(K), selaku pembanding dan nara sumber yang penuh
dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk
membimbing, memriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.
6. Prof. dr. Budi R Hadibroto, SpOG(K) selaku Bapak Angkat Saya selama
menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan
memberikan nasehat yang bermanfaat kepada Saya selama dalam
pendidikan.
7. Kepada dr. Edy Ardiansyah, M.Ked (OG), SpOG selaku pembimbing
minirefarat Magister Saya yang berjudul: “Prolaps Puncak Vagina Paska Histerektomi”.
8. Seluruh Staf Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan,
yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik Saya sejak
awal hingga akhir pendidikan. Semoga Allah SWT membalas budi baik
Guru-guru Saya tersebut.
9. Kepada keluarga yang telah banyak meluangkan waktu dan tenaga dalam
membimbing saya dalam sejak awal pendidikan.
10. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan
dan sarana kepada Saya selama mengikuti pendidikan di Departemen
Obstetri dan Ginekologi.
11. Kepada dr. Surya Dharma sebagai pembimbing statistik yang telah
memberikan waktu dan tenaga dalam membantu dalam penyelesaian tesis
magister ini.
12. Kepada senior-senior Saya, dr. Teuku Rahmat Iqbal, SpOG; dr. T.M. Rizki,
SpOG; dr. Mulda, SpOG,; dr. Sim Romi, SpOG; dr. Tomy, SpOG; dr. Simon
Dwi Faradina, Mked(OG), SpOG; dr. Hj. Dessy Hasibuan, SpOG; dr. Rony P.
Bangun, SpOG; dr. Alim Sahid, SpOG; dr. Ilham Sejahtera L., SpOG; dr. Nur
Aflah, SpOG; dr. Yusmardi, SpOG; dr. Gorga W. Udjung, SpOG; dr. Siti S.
Sylvia, SpOG; dr. Anggia Melanie L., SpOG; dr.Maya Hasmita, SpOG; dr.
David Luther, SKM, Mked(OG), SpOG; dr. Riza H. Nasution, SpOG; dr. Lili
Kuswani, SpOG;dr. M. Ikhwan, SpOG; dr. Edward Muldjadi, SpOG; dr. Ari
Abdurrahman Lubis, SpOG; dr. Zilliyadein R., SpOG; dr. Benny J., SpOG; dr.
M. Rizki Yaznil, Mked(OG), SpOG; dr. Yuri Andriansyah, SpOG; dr. T. Jeffrey
A., SpOG; dr. Made S. Kumara, SpOG; dr. Sri Jauharah L., SpOG; dr. M.
Jusuf Rahmatsyah, Mked(OG), SpOG; dr. Boy P. Siregar, SpOG; dr. Hedy
Tan, dr. Glugno Joshimin F,dr. Firman A, SpOG; dr. Aidil A., SpOG; dr. Rizka
H., SpOG; dr. Hatsari, SpOG; dr. Andri P. Aswar, SpOG; dr. Alfian, SpOG; dr.
Errol, SpOG; dr. T. Johan A., Mked(OG) , SpOG; dr. Tigor P. H., Mked(OG),
SpOG; dr. Elvira M.S., Mked(OG), SpOG; dr. Hendry A.S., Mked(OG), SpOG;
dr. Heika NS, Mked(OG), SpOG; dr. Riske E.P.; dr. Ali Akbar, Mked(OG),
SpOG; dr. Arjuna S, Mked(OG), SpOG; dr. Janwar S, Mked(OG), SpOG; dr.
Irwansyah P, Mked(OG), SpOG; dr.UlfahW.K., Mked(OG), SpOG; dr. Ismail
Usman, Mked(OG), SpOG; dan dr. Aries M. dr.Hendri Ginting, Mked(OG)
SpOG; dr. Robby P; dr. Meity Elvina, Mked(OG) SpOG; dr.M. Yusuf,
Mked(OG), SpOG; dr. Dany Aryani, Mked(OG), SpOG; dr. Fatin, Mked(OG),
SpOG Saya berterima kasih atas segala bimbingan, bantuan dan
dukungannya yang telah diberikan selama ini.
13. Kepada sahabat-sahabat saya se-angkatan: dr.Pantas S Siburian; dr. Morel
Rizki P Y; dr. Ferdiansyah P Hrp; dr. Yudha S; dr. Henry Gun, terima kasih
untuk kebersamaan dan kerjasamanya selama pendidikan hingga saat ini.
14. Rekan-rekan PPDS yang sangat baik: dr. Hiro Hidaya Nst, dr. Ray Barus, dr.
M. Rizal S, dr. Ika Sulaika, dr. Hotbin, dr. Julita, dr. Edward, dr. Edy R, dr.
Erwin Hrp, dr. A.Rohim, dr. Kiko M, dr. Anindita, dr. Wahyu Wibowo, dr.
Novrial, dr. Reni, dr. Johan Ricardo, dr. Juhriyani M, dr. Yufi, dr.
Arvitamuriany, dr. S. Djaganata, dr. Wahyu Utomo, dr. Trisna, dr. Indra, dr.
Sugeng, dr. Eva M, dr. Andrian, dr. Heikal, dr. Putra, dr. Irsyat, dr. Ahmad
Syafiq, dr. Dalmi, dr. Yusrizal, dr. Irfan H, dr. Azano S Sitepu, dr. Luthfi A, dr.
Citra Lestari, dr. Annisa F Hsb, dr. Henry S, dr. Marissa, dr. Dahler, dr. Irvan
Arifianto, dr. Zulkarnaen T, dr. T.Ebta M, dr. Dyah Nurvita, dr. Devi, dr.
Isnayu, dr. Syauki, almh. dr. Kartika, khususnya kepada dr. Iman Syahputra,
dr. Hamima, dr. Tony Simarmata, dan dr. Qisthi Aufa Lbs. Terima kasih atas
kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.
Kepada teman-teman PPDS lain yang tidak dapat saya sebutkan
satu-persatu, saya ucapkan terima kasih.
15. Kepada almh. Ibu Hj. Asnawati Hsb, Ibu Hj. Sosmalawaty, Ibu Zubaedah,
Mimi, Fina, Anggi, dan seluruh Pegawai di lingkungan Departemen Obstetri
dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan terima kasih atas bantuan dan
dukungannya.
16. Dokter muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik yang
dari padanya Saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas
kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada Saya sehingga
Tiada kata yang dapat Saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT
dan sembah sujud serta terima kasih yang tidak terhingga Saya sampaikan
kepada kedua orangtua Saya yang sangat Saya cintai, Ayahanda dr. Anwar
Siregar, SpOG dan ibunda Hj. Nazliah Nasution yang telah membesarkan,
membimbing, mendoakan, serta mendidik Saya dengan penuh kesabaran dan
kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam
menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada Saya selama
mengikuti pendidikan ini. Kepada ketiga saudara kandung Saya, Kakanda:
Masita Sari Siregar, SE.Ak ; M. Andri Siregar, ST; Maulida Sari Siregar, Amd;
terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa kepada Saya selama
menjalani pendidikan
Kepada Istri tercinta, dr. Marlina, dan buah hati kami, M. Arkan Rifki Siregar,
yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi Saya dalam menyelesaikan
pendidikan saya selama ini. Semoga ilmu yang Saya peroleh dapat memberikan
manfaat kepada kita semua.
Akhirnnya kepada seluruh keluarga handai taulan yang tidak dapat Saya
sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung,
yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, Saya
ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada
kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Medan, Juli 2013
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...iii
DAFTAR ISI ... ix
DAFTAR GAMBAR ... xii
DAFTAR TABEL ... xiii
ABSTRAK...xiv
2.1.3. Onset Terjadinya Eklamsia ... 6
2.1.4. Patologi Serebral pada Eklamsia ... 7
2.1.5. Keluaran Maternal dan Perinatal ... 8
2.2. Disseminated intravascular coagulation( DIC ) ... 9
2.2.1. Definisi ... 9
2.2.2. Insidensi ... 10
2.2.3. Patogenesis DIC ... 10
2.2.3.1. Terjadinya keadaan Hipertrombinemia ... 11
2.2.3.2. Aktivasi Antikoagulan Physiologic ... 11
2.2.3.3. Pengaruh Fibrinolisis pada kejadian DIC ... 12
2.2.5. DIC yang terkait dengan kejadian emboli air ketuban ... 15
2.2.6. DIC yang terkait dengan kejadian Abrupsio plasenta ... 16
2.2.7. Menegakkan Diagnosa DIC ... 18
2.2.7.1. Pemeriksaan Fisik ... 19
2.2.7.2. Diagnosa laboratorium ... 19
2.2.7.3. Pemeriksaan untuk koagulasi ... 21
2.2.8. Perubahan koagulasi, antikoagulasi, dan protein fibrinolitik ... 21
2.2.9. Kaskade Koagulasi dan Fibrinolisis ... 22
2.2.10. Tatalaksana ... 24
2.2.10.1. Pemberian Obat – obatan ... 26
2.2.10.2. Tatalaksana Perdarahan pada DIC ... 30
2.2.10.3. Terapi Potensial yang lain pada DIC ... 33
2.3. Kerangka Teori ... 34
2.4.. Kerangka Konsep...35
BAB III. Metode Penelitian ... 36
3.1. Rancangan Penelitian ... 36
3.1.1. Waktu dan Lokasi Penelitian ... 36
3.1.2. Populasi dan Sampel Penelitian ... 36
3.1.3. Kriteria Penerimaan dan Penolakan Sampel ... 37
3.1.4. Prosedur Kerja ... 37
3.1.5. Variabel Penelitian ... 37
3.1.6. Analisis dan Interpretasi ... 38
3.1.7. Batasan Operasional ... 38
BAB IV. Hasil Penelitian dan Pembahasan ... 40
4.1. Karakteristik Umum Subjek Penelitian ... 40
4.2. Frekuensi DIC Pada Pasien Eklamsia ... 41
4.3. Frekuensi Mortalitas Maternal Pada Pasien Eklamsia Berdasarkan Nilai Skor DIC ... 42
4.4. Frekuensi Mortalitas Maternal Berdasarkan Kejadian DIC Pada Pasien Eklamsia ... 43
BAB V. Kesimpulan dan Saran ... 46
5.1. Kesimpulan ... 46
5.2. Saran ... 46
DAFTAR PUSTAKA ... 48
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Terapi Pengganti untuk pasien dengan gejala DIC ... 28 Tabel 2. Karakteristik Umum Subjek Penelitian ... 40
Tabel 3.Frekuensi DIC Pada Pasien Eklamsia ... 41
HUBUNGAN SKOR THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION)
TERHADAP ANGKA KEJADIAN DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION) PADA PASIEN EKLAMSIA DI
RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN Siregar MA
Departemen Obstetri dan Ginekologi ,Lumbanraja S, Aldiansyah D.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, Juni 2013
ABSTRAK
LATAR BELAKANG: Kehamilan normal berhubungan dengan perubahan komponen hemostasis, yang akan meningkatkan resiko terjadinya DIC. Resiko terjadinya DIC meningkat pada pasien eklamsia dan merupakan salah satu penyebab mortalitas maternal yang harus diantisipasi . Sistem skoring dari The International Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH) memberikan penilaian objektif untuk DIC.
METODE: Penelitian ini dirancang sebagai suatu penelitian analitik observasional dengan desain studi retrospektif, untuk melihat penerapan skoring DIC terhadap angka kejadian DIC pada pasien eklamsia. Populasi sampel meliputi ibu hamil dengan diagnosa eklamsia di RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi. Cara pengambilan sampel adalah secara retrospektif dengan membuka Rekam Medis pasien yang didiagnosa dengan eklamsia dan memenuhi kriteria inklusi.
HASIL: Pada pasien eklamsia dengan skor DIC < 5, sebanyak 41 pasien (91,1%), tidak ada yang didiagnosa dengan DIC secara klinis. Sedangkan pada pasien eklamsia dengan skor DIC ≥ 5, sebanyak 4 pasien (8,8%), 2 orang didiagnosa dengan DIC secara klinis (4,4%).(p value = 0,006)
KESIMPULAN: Terdapat hubungan yang signifikan antara skor DIC dan diagnosa klinis DIC. (p value = 0,006)
ASSOCIATION BETWEEN THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION) SCORING AND THE INCIDENCE OF DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR
COAGULATION) IN ECLAMPSIA PATIENTS AT HAJI ADAM MALIK GENERAL HOSPITAL MEDAN
Siregar MA
Department of Obstetric And Gynecology ,Lumbanraja S, Aldiansyah D.
Medical Faculty Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, July 2013
ABSTRACT
BACKGROUND: Normal pregnancy is associated with changes in hemostatic component, which increases the risk of DIC. Risk of DIC also increases in eclamptic patient and is one of the cause of maternal mortality which must be anticipated. Scoring system from The International Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH) gives objective assesment for DIC.
METHOD: This study is an observational analysis with retrospective study design, to observe the application of DIC scoring on the incidence of DIC in patients with eclampsia. Sample population includes pregnant women with eclampsia in H. Adam Malik Medan General Hospital and met the inclusion criteria. Sampling was performed retrospectively by examining Medical Records of the patients diagnosed with eclampsia and met the inclusion criteria
RESULT: In eclampsia patient with DIC score <5, as many as 41 patients (91,1%), none have been clinically diagnosed with DIC. Whereas, in eclampsia patients with DIC score ≥5, as many as 4 patients (8,8%), 2 was clinically diagnosed with DIC (4,4%).(p value = 0,006)
CONCLUSION: There is a significant correlation between DIC score and clinical diagnosis of DIC. (p value = 0,006)
HUBUNGAN SKOR THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION)
TERHADAP ANGKA KEJADIAN DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION) PADA PASIEN EKLAMSIA DI
RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN Siregar MA
Departemen Obstetri dan Ginekologi ,Lumbanraja S, Aldiansyah D.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, Juni 2013
ABSTRAK
LATAR BELAKANG: Kehamilan normal berhubungan dengan perubahan komponen hemostasis, yang akan meningkatkan resiko terjadinya DIC. Resiko terjadinya DIC meningkat pada pasien eklamsia dan merupakan salah satu penyebab mortalitas maternal yang harus diantisipasi . Sistem skoring dari The International Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH) memberikan penilaian objektif untuk DIC.
METODE: Penelitian ini dirancang sebagai suatu penelitian analitik observasional dengan desain studi retrospektif, untuk melihat penerapan skoring DIC terhadap angka kejadian DIC pada pasien eklamsia. Populasi sampel meliputi ibu hamil dengan diagnosa eklamsia di RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi. Cara pengambilan sampel adalah secara retrospektif dengan membuka Rekam Medis pasien yang didiagnosa dengan eklamsia dan memenuhi kriteria inklusi.
HASIL: Pada pasien eklamsia dengan skor DIC < 5, sebanyak 41 pasien (91,1%), tidak ada yang didiagnosa dengan DIC secara klinis. Sedangkan pada pasien eklamsia dengan skor DIC ≥ 5, sebanyak 4 pasien (8,8%), 2 orang didiagnosa dengan DIC secara klinis (4,4%).(p value = 0,006)
KESIMPULAN: Terdapat hubungan yang signifikan antara skor DIC dan diagnosa klinis DIC. (p value = 0,006)
ASSOCIATION BETWEEN THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION) SCORING AND THE INCIDENCE OF DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR
COAGULATION) IN ECLAMPSIA PATIENTS AT HAJI ADAM MALIK GENERAL HOSPITAL MEDAN
Siregar MA
Department of Obstetric And Gynecology ,Lumbanraja S, Aldiansyah D.
Medical Faculty Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, July 2013
ABSTRACT
BACKGROUND: Normal pregnancy is associated with changes in hemostatic component, which increases the risk of DIC. Risk of DIC also increases in eclamptic patient and is one of the cause of maternal mortality which must be anticipated. Scoring system from The International Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH) gives objective assesment for DIC.
METHOD: This study is an observational analysis with retrospective study design, to observe the application of DIC scoring on the incidence of DIC in patients with eclampsia. Sample population includes pregnant women with eclampsia in H. Adam Malik Medan General Hospital and met the inclusion criteria. Sampling was performed retrospectively by examining Medical Records of the patients diagnosed with eclampsia and met the inclusion criteria
RESULT: In eclampsia patient with DIC score <5, as many as 41 patients (91,1%), none have been clinically diagnosed with DIC. Whereas, in eclampsia patients with DIC score ≥5, as many as 4 patients (8,8%), 2 was clinically diagnosed with DIC (4,4%).(p value = 0,006)
CONCLUSION: There is a significant correlation between DIC score and clinical diagnosis of DIC. (p value = 0,006)
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Perubahan fisiologis selama kehamilan akan mempengaruhi koagulasi dan
sistem fibrinolitik. Banyak faktor pembekuan yang meningkat dan faktor anti
pembekuan menurun menyebabkan terpacunya koagulasi dan menurunnya
fibrinolisis. Koagulapati yang telah terjadi sebelumnya akan mempengaruhi
kehamilan dan koagulopati alami juga akan berubah karena kehamilan. Perubahan
status koagulasi akan berpengaruh pada cara pelahiran maupun teknik anastesi
terutama pada penderita gangguan hipokoagulopati.1
Kehamilan juga dihubungkan dengan perubahan besar dari metode
hemostasis seperti meningkatnya sebagian besar faktor pembekuan, menurunnya
antikoagulan alami dan menurunnya aktifitas fibrinolitik. Perubahan ini akan semakin
jelas pada saat persalinan.2
Kehamilan normal berhubungan dengan komponen hemostasis, yang akan
meningkatkan resiko perdarahan , trombosis, dan DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation). 3
Menurut Morikawa dkk (2006), selama kehamilan normal, koagulasi dan
fibrinolisis secara bersamaan meningkat dan tetap stabil untuk menjaga proses
hemostasis. Hal ini bahkan terjadi lebih luas pada kehamilan kembar. Waktu
pembekuan darah secara keseluruhan, tidak berbeda secara signifikan pada wanita
hamil normal. 4
Pada kasus obstetri, DIC cenderung terjadi pada keadaan berikut ini: emboli
enzymes, and low platelet count (HELLP) sindrom, sindrom kematian janin dalam
kandungan yang berlangsung lama (retained fetus syndrome), sisa konsepsi yang
tertinggal,dan abortus. 5
Jika seorang wanita mengalami eklamsia, kemungkinan wanita tersebut untuk
mengalami trombositopenia secara khusus adalah 18%, dan kemungkinan untuk
mengalami DIC sekitar 11%, dan untuk mengalami HELLP sindrom adalah sekitar
15%. Wanita dengan preeklamsia-eklamsia yang mengalami gangguan koagulasi
(trombositopenia, HELLP, atau DIC) , memiliki angka kematian sekitar 16% sampai
50%, angka kematian bayi mencapai 40% bahkan lebih.6,7
Sekitar 16% preeklamsia dan eklamsia akan mengalami solusio plasenta,
yang akan meningkatkan kemungkinan terjadinya DIC dan kematian ibu dan janin.
Pada kasus eklamsia DIC terjadi terbatas pada mikrosirkulasi ginjal dan plasenta,
walaupun begitu setidaknya 10%-15% wanita akan berkembang menjadi sistemik
dan luas.5,6
Hal yang terpenting dalam menegakkan diagnosis DIC adalah sistem skoring
yang berdasarkan pengujian yang dapat dilakukan dengan cepat serta siap untuk
digunakan. Sistem skoring ini akan memungkinkan penegakan diagnosa lebih baik
dan menjadi standar referensi untuk keperluan diagnostik maupun terapeutik. Untuk
overt DIC, disarankan untuk menggunakan skor kumulatif 5 atau lebih dari
Prothrombin Time (PT) yang memanjang, kadar fibrinogen dan trombosit yang
berkurang, serta meningkatnya marker-marker yang terkait fibrin.7
Bakhtiari et al (2004) menemukan sensitivitas sebesar 91% dan spesifisitas
sebesar 97% dengan skor DIC menurut International Society of Thrombosis and
Hemostasis (ISTH).8 Sehubungan dengan relevansi terapeutik, analisa retrospektif
fibrinogen, mendapatkan hasil yang menggarisbawahi kekuatan prognostik skor DIC
menurut ISTH.9,10
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, penulis ingin mengetahui hubungan
antara nilai skor DIC menurut International Society of Thrombosis and Hemostasis
(ISTH) dengan angka kejadian DIC pada pasien eklamsia di RSUP H. Adam Malik
Medan. Data yang didapat nantinya diharapkan dapat mendukung sistem skoring
DIC menurut ISTH untuk dapat digunakan secara rutin sebagai alat diagnostik DIC,
terutama pada pasien-pasien eklamsia.
1.2. Rumusan Masalah
Sesuai dengan latar belakang di atas, peneliti ingin mengetahui bagaimana
hubungan antara skor DIC menurut International Society of Thrombosis and
Hemostasis (ISTH) dengan angka kejadian DIC pada pasien eklamsia di RSUP H.
Adam Malik Medan.
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Untuk melihat hubungan skor DIC berdasarkan skoring sistem DIC terhadap
angka kejadian DIC pada penderita eklamsia.
1.3.2. Tujuan Khusus
- Mengetahui karakteristik pasien penderita eklamsia berdasarkan o Kelompok umur
o Paritas
o Tingkat pendidikan
o Usia Kehamilan
- Mengetahui frekuensi terjadinya DIC pada pasien-pasien eklamsia. - Mengetahui frekuensi mortalitas maternal pada pasien eklamsia
berdasarkan nilai skor DIC.
- Mengetahui perbandingan nilai skor DIC pada pasien eklamsia dengan DIC dan tanpa DIC.
- Frekuensi mortalitas maternal berdasarkan kejadian DIC pada pasien eklamsia.
1.4. Manfaat Penelitian
Data yang didapat nantinya diharapkan dapat mendukung sistem skoring DIC
menurut ISTH untuk dapat digunakan secara rutin sebagai alat diagnostik DIC,
terutama pada pasien-pasien eklamsia di RSUP H. Adam Malik Medan. Sehingga
dapat mendukung tujuan untuk menurunkan angka mortalitas maternal di Indonesia
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Eklamsia
Eklamsia didefinisikan sebagai terjadinya kejang dan / atau koma yang tidak
dapat dijelaskan selama kehamilan atau setelah melahirkan pada pasien dengan
tanda dan gejala preeklamsia. Di dunia Barat, kejadian eklamsia dilaporkan berkisar
1 dalam 3.448 kehamilan. 1-3 insiden yang dilaporkan biasanya lebih tinggi di
pusat-pusat rujukan tersier, pada kehamilan multifetal, dan pada populasi tanpa prenatal
care.12,13,14
2.1.1. Patofisiologi
Patogenesis kejang pada eklamsia terus menjadi subyek penyelidikan dan
spekulasi yang ekstensif. Beberapa teori dan mekanisme telah diimplikasikan
sebagai faktor etiologi yang mungkin, namun tidak satupun yang terbukti secara
meyakinkan. Beberapa mekanisme etiologi yang terlibat dalam patogenesis kejang
pada eklamsia telah menyertakan vasokonstriksi serebral atau vasospasme
ensefalopati hipertensi, edema serebral atau infark, pendarahan otak, dan
ensefalopati metabolik. Namun, tidak jelas apakah temuan ini adalah penyebab atau
efek dari kejang.14
2.1.2. Diagnosis
Diagnosis eklamsia dapat dipastikan dengan adanya hipertensi, proteinuria,
dan kejang. Hipertensi dianggap sebagai ciri khas untuk diagnosis eklamsia.
110 mm Hg diastolik) di 20-54% dari kasus atau ringan (tekanan darah sistolik
antara 140 dan 160 mm Hg atau tekanan darah diastolik antara 90 dan 110 mm Hg)
pada 30-60% dari kasus. Selain itu, hipertensi berat lebih sering terjadi pada pasien
yang mengalami eklamsia antepartum (58%) dan mereka yang mengalami eklamsia
pada 32 minggu kehamilan atau sebelumnya (71%) .14
Diagnosis eklamsia biasanya dikaitkan dengan proteinuria (setidaknya +1
pada dipstick) . Beberapa gejala klinis berpotensi membantu dalam penegakan
diagnosis eklamsia. Gejala-gejala ini dapat terjadi sebelum atau setelah onset
kejang, termasuk diantaranya sakit kepala oksipital atau frontal terus-menerus,
penglihatan kabur, fotofobia, nyeri epigastrium dan / atau kuadran kanan atas, dan
perubahan status mental. Pasien akan memiliki setidaknya satu dari gejala ini pada
59-75% dari kasus. Sakit kepala dilaporkan oleh 50-75% pasien, sedangkan
perubahan visual dilaporkan 19-32% dari pasien.14,15,16,17
2.1.3. Onset Terjadinya Eklamsia
Kejang eklamsia dapat terjadi antepartum, intrapartum, atau postpartum.
Frekuensi kejang antepartum yang dilaporkan dari penelitian terbaru berkisar dari
38% menjadi 53%. Frekuensi eklamsia postpartum berkisar dari 11% menjadi 44% .
Meskipun kebanyakan kasus eklamsia postpartum terjadi dalam 48 jam pertama,
beberapa kasus dapat terjadi setelah 48 jam postpartum dan terdapat satu kasus
yang dilaporkan pada 23 hari postpartum. Evaluasi neurologis luas diperlukan untuk
menyingkirkan adanya patologi serebral lain. Evaluasi ini harus mencakup
pemeriksaan neurologis, pencitraan otak, pengujian serebrovaskular, pungsi lumbal,
dan tes darah. Hampir semua kasus (91%) eklamsia berkembang pada atau setelah
(7,5%) atau 20 minggu kehamilan (1,5%). Mereka juga harus memiliki evaluasi
medis dan neurologis luas untuk menyingkirkan patologi lain seperti tumor otak,
ensefalitis, meningitis, pendarahan otak atau tromboangitis otak, trombotik
trombositopenia purpura, atau penyakit metabolik.14,17,18
Eklamsia postpartum lambat didefinisikan sebagai eklamsia yang terjadi pada
lebih dari 48 jam, tapi kurang dari 4 minggu, setelah persalinan. Pasien akan
memiliki tanda dan gejala yang konsisten dengan preeklamsia dengan disertai
kejang. Beberapa wanita akan menunjukkan gambaran klinis preeklamsia selama
persalinan atau segera setelah melahirkan (56%), sedangkan yang lain akan
menunjukkan temuan klinis untuk pertama kalinya lebih dari 48 jam setelah
melahirkan (44%). Maka, wanita yang mengalami kejang berhubungan dengan
hipertensi dan/atau proteinuria atau dengan nyeri kepala atau pandangan kabur
pada 48 jam setelah persalinan harus dipertimbangkan menderita eklamsia dan
diberikan pengobatan yang sesuai.14,17,18
2.1.4. Patologi Serebral Pada Eklamsia
Penyebab eklamsia tidak diketahui, dan masih banyak pertanyaan yang
belum terjawab tentang patogenesis dari manifestasi serebralnya. Diagnosis
eklamsia tidak tergantung pada temuan atau diagnosis neurologis klinis tunggal.
Tanda-tanda neurologis fokal seperti hemiparesis atau penurunan kesadaran jarang
terjadi seperti yang dilaporkan dari penelitian di negara-negara berkembang.
Walaupun pasien eklamsia biasanya menunjukkan manifestasi berbagai kelainan
neurologis, termasuk kebutaan kortikal, defisit motor fokal, dan koma. Sebagian
neurologis yang dijumpai biasanya hanya sementara hipoksia, iskemia, atau
edema.19
Secara umum, EEG (electroencephalography) dijumpai abnormal dalam
mayoritas pasien eklamsia, tetapi kelainan ini tidak patognomonis untuk eklamsia.
Atas dasar temuan pencitraan otak, perhatian telah diarahkan untuk hipertensi
ensefalopati sebagai model untuk kelainan sistem saraf pusat pada eklamsia. Ada
kegagalan autoregulasi aliran darah serebral normal pada pasien dengan hipertensi
ensefalopati dan pada pasien dengan eklamsia. Dua teori telah diusulkan untuk
menjelaskan kelainan otak : dilatasi paksa dan vasospasme. Teori dilatasi paksa
menunjukkan bahwa lesi pada eklamsia disebabkan oleh hilangnya autoregulasi
serebrovaskular. Pada peningkatan tekanan arteri, vasokonstriksi serebral yang
normal pada awalnya terjadi. Namun, ketika batas atas autoregulasi tercapai,
vasodilatasi serebral mulai terjadi, memungkinkan hiperperfusi lokal dengan edema
interstitial atau vasogenik. Menurut teori vasospasme, overregulasi otak terjadi
sebagai respons terhadap hipertensi berat akut dengan iskemia yang dihasilkan,
edema sitotoksik, dan infark. Singkatnya, sebagian besar wanita dengan eklamsia
akan memiliki bukti edema vasogenik pada pencitraan otak. Hal ini menunjukkan
bahwa hipertensi ensefalopati memainkan peran sentral dalam patogenesis kejang
pada eklamsia.14
2.1.5. Keluaran Maternal dan Perinatal
Meskipun eklamsia dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian ibu di
negara maju (0-1.8%), tingkat mortalitas adalah setinggi 14% di negara
berkembang. Angka kematian ibu yang tinggi yang dilaporkan dari negara-negara
sakit dan mereka yang tidak memeriksakan dirinya selama kehamilan. Selain itu,
tingkat kematian yang tinggi dapat dikaitkan dengan kurangnya sumber daya dan
fasilitas perawatan intensif yang dibutuhkan untuk mengelola komplikasi eklamsia.14
Risiko terbesar kematian ditemukan di antara wanita dengan kehamilan pada
atau sebelum 28 minggu usia kehamilan. Kehamilan yang diperberat oleh eklamsia
juga terkait dengan peningkatan angka morbiditas maternal, seperti solusio plasenta
(7-10%), DIC (7-11%), edema paru (3-5%), gagal ginjal akut (5-9%), aspirasi
pneumonia (2-3%), dan cardiopulmonary arrest (2-5%). Sindrom gangguan
pernapasan dewasa dan perdarahan intraserebral adalah komplikasi yang jarang
ditemui. Risiko DIC (8%), hemolisis, peningkatan enzim hati, HELLP syndrome
(10-15%), dan hematoma hati (1%) adalah serupa pada pasien eklamsia dan
preeklamsia berat. Penting untuk dicatat bahwa komplikasi maternal secara
signifikan lebih tinggi di antara perempuan yang mengalami eklamsia antepartum,
khususnya di antara mereka yang mengalami eklamsia jauh dari aterm.12,14,19
2.2. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 2.2.1. Definisi
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah sindroma klinis yang
ditandai dengan aktivasi sitemik dari kaskade koagulasi secara terus menerus yang
mengarah pada pembentukan trombus intravaskular (berdampak pada suplai darah
ke berbagai organ) dan menurunnya trombosit dan faktor koagulasi (menyebabkan
perdarahan).20
Kitchens (2009) menyatakan bahwa DIC merupakan karakteristik yang terjadi
akibat aktivasi sistemik pembekuan intravaskular. DIC merupakan hasil fisiologis dari
2.2.2. Insidensi
Pada kasus kasus obstetri, seperti abrupsi plasenta dan emboli air ketuban,
DIC terjadi pada lebih dari 50% kasus. Pada keadaan preeklamsi berat DIC terjadi
pada 7% pasien.20
2.2.3. Patogenesis DIC
Patogenesis DIC sangat kompleks dan terpusat pada pembentukan trombin
secara in vivo. Komponen yang ikut berperan termasuk meningkatnya ekspresi dari
tissue factor, fungsi suboptimal sistem alami antikoagulan, disregulasi fibrinolisis dan
peningkatan kemampuan anionic phospholipid.22,23
2.2.3.1. Terjadinya keadaan Hipertrombinemia
Hal ini menunjukkan bahwa tissue factor (TF) pathway, lebih berperan dari
pada contact factor pathway, dalam terciptanya suatu keadaan hipertrombinemia
pada DIC, hal ini terlihat dalam suatu model eksperimental human endotoxemia.
Dalam keadaan endotoxin-induced DIC, peningkatan mediator tumor necrosis factor
(TNF) dan pelepasan interleukin (IL)-6 tidak menunjukkan perubahan apapun pada
contact system. Secara kontras, blokade TF/factor VIIa pathway memakai antibodi
monoclonal TF yang secara langsung menghambat pembentukan trombin dan
mencegah munculnya onset DIC. Aktivasi TF pathway bisa disebabkan oleh
kerusakan jaringan, yang terjadi akibat trauma berat, septikemia atau kanker.22
Trauma yang berat, merangsang pelepasan fospolipid jaringan, hal ini akan
mengaktivasi kaskade pembekuan. Sekali dikeluarkan, kompleks TF dan faktor VII,
akan diaktivasi oleh faktor Xa membentuk kompleks TF/VIIa. Kompleks TF/VIIa
mengaktifkan faktor IX dan X, menyebabkan pembentukan trombin. Trombin
memiliki peranan penting untuk mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Trombin lalu
mengaktifkan faktor V menjadi Va dan faktor VIII menjadi VIIIa, yang secara cepat
memacu pembentukan trombin.22
2.2.3.2. Aktivasi Antikoagulan Physiologic
Secara normal, kadar trombin diatur oleh anticoagulants antithrombin alami,
protein C, dan TF pathway inhibitor (TFPI). Antitrombin dan protein C cenderung
menurun dalam keadaan DIC. Kadar Antitrombin bisa menjadi lebih rendah akibat
pemakaian untuk mengurangi trombin. Sebagai tambahan, interaksi pelepasan
elastase dengan pelepasan neutrofil dalam keadaan septikemia, dan anoksia hepar
inhibitor penting lainnya, juga dapat menurun hal ini berhubungan dengan kebocoran
kapiler, berkurangnya sintesis akibat rusaknya hepar, dan/ atau pengurangan jumlah
trombomodulin di permukaan pembuluh darah (down-regulation). Hal ini terjadi
karena pelepasan TNF-α dan pro-inflammatory cytokines lainnya.23
2.2.3.3. Pengaruh Fibrinolisis pada kejadian DIC
Suatu penelitian eksperimental terhadap DIC yang disebabkan sepsis
menunjukkan peningkatan aktivitas fibrinolitik akibat pelepasan tissue plasminogen
activator (TPA) dari sel endotel. Hiperfibrinolisis yang terjadi diikuti oleh pelepasan
plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) secara cepat, hal ini akan menekan
fibrinolisis, yang memiliki peran penting dalam patogenesis DIC. Mutasi dari
fungsional gen PAI-1 (4G/5G polymorphism) juga terjadi pada DIC. Mutasi ini
2.2.3.4. Aktivasi dan Pelepasan Inflammatory Cytokines dalam patogenesis
DIC
Hal ini membuktikan bahwa aktivasi sistem pembekuan yang secara tidak
langsung memicu kaskade inflamasi, karenanya hal ini secara bergantian memicu
sintesis pro-inflammatory cytokines sel endothelial. Cytokines dan mediator inflamasi
lainnya akan mengawali proses koagulasi. Inflammatory cytokine thrombin dan
serine protease lainnya berikatan dengan protease-activated receptors pada
permukaan sel, hal ini akan merangsang terjadinya inflamasi dan pembekuan.
Activated protein C (APC) telah diakui sebagai mediator respon anti inflamasi.
Respon ini didapatkan dengan penghambatan produksi TNF, IL-1β, IL-6, and IL-8
oleh endotoksin yang terbentuk. Karenanya, berkurangnya kadar protein C dapat
memicu bahkan menimbulkan suatu pro-inflammatory state, yang menimbulkan
reaksi koagulasi.23
Kebanyakan pasien DIC terdiagnosa lalu diterapi pada fase trombotik, dan
telah terjadi perdarahan (hipokoagulabilitas) pada kasus DIC akut maupun kronis.
Perdarahan hebat pada pasien DIC selalu terjadi setelah prosedur pencabutan gigi,
operasi panggul, aneurisma aorta, leukemia , dan penyakit lainnya. Perdarahan akut
yang hebat bisa terjadi pada pasien usia tua yang menderita DIC kronis.23
DIC, bisa juga digambarkan sebagai dua fase fenomena trombohemoragik,
keadaan trombosis terkadang memicu perdarahan. Kondisi klinis yang mendasari
keadaan DIC dapat menyebabkan hiperkoagulabilitas akibat aktivasi kaskade
koagulasi dengan penurunan antikoagulasi alami, pembentukan pro-inflammatory
cytokines, dan abnormalitas fibrinolytic pathway. Status hiperkoagulasi, jika
penggunaan, dan terkadang memicu terjadinya gangguan perdarahan (consumptive
coagulopathy).23
DIC akut hanya terjadi jika mekanisme kompensasi hemostasis yang normal
terjadi berlebihan. Aktivasi trombosit secara langsung pada keadaan septikemi dan
viremia. Aktivasi trombosit terjadi karena kerusakan endotel pembuluh darah diikuti
dengan pembentukan trombin melalui kaskade koagulasi. Kombinasi dari defisiensi
faktor koagulasi, trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit, dan terhambatnya
aksi dari peningkatan FDPs (Fibrin Degragation Products), menimbulkan
kecenderungan untuk terjadinya perdarahan yang luas dan terus menerus.20
DIC kronik atau yang sudah berkompensasi merupakan hasil dari stimulasi
yang lemah atau pun berkurang. Pada beberapa pasien, penghancuran dan
timbulnya faktor koagulasi dan jumlah trombosit masih seimbang. 20
2.2.4. DIC yang terkait dengan kejadian preklamsia, eklamsia, dan HELLP sindrom 6,20
Preklamsia, eklamsia, dan HELLP sindrom sepertinya merupakan keadaan
progresif dari proses patofisiologi yang sama. Sayangnya, patofisiologinya sendiri
juga belum jelas. Hal ini semakin tidak jelas untuk proses kerusakan endotel yang
dapat mengaktivasi protein prokoagulan dan trombosit atau mungkin saja kerusakan
ini diawali oleh gangguan prokoagulan dan trombosit yang pada akhirnya akan
menghancurkan endotel; hal terakhir ini adalah keadaan yang lebih sering terjadi.
Jika seorang wanita mengalami eklamsia, kemungkinan wanita tersebut untuk
mengalami trombositopenia secara khusus adalah 18%, dan kemungkinan untuk
mengalami DIC sekitar 11%, dan untuk mengalami HELLP sindrom adalah sekitar
(trombositopenia, HELLP, atau DIC) , memiliki angka kematian sekitar 16% sampai
50%, angka kematian bayi mencapai 40% bahkan lebih.6
Sekitar 16% preeklamsia dan eklamsia akan mengalami solusio plasenta,
yang akan meningkatkan kemungkinan terjadinya DIC dan kematian ibu dan janin.
Pada kasus eklamsia DIC terjadi terbatas pada mikrosirkulasi ginjal dan plasenta,
walaupun begitu setidaknya 10%-15% wanita akan berkembang menjadi sistemik
dan luas.6
2.2.5. DIC yang terkait dengan kejadian Emboli Air Ketuban
Air ketuban mengandung struktur dengan aktivitas menyerupai tromboplastin
dalam jumlah tinggi, aktivitas prokoagulan ini meningkat seiring usia kehamilan. Air
ketuban juga memiliki aktifitas antifibrinolitik yang relatif kuat, seperti penghambatan
sistem fibrinolitik, aktifitas antifibrinolitik dari air ketuban ini juga meningkat seiring
kehamilan. Penghambatan fibrinolitik merupakan faktor predisposisi pasien DIC
untuk megalami fenomena trombotik yang luas karena penghambatan atau
penghentian respon fibrinolitik sekunder yang terjadi pada pasien DIC. Respon
fibrinolitik sekunder yang terjadi pada pasien DIC bertanggung jawab untuk proses
perdarahan akibat penghancuran plasmin oleh beberapa faktor pembekuan yang
juga menjaga sirkulasi tetap bebas dari bekuan darah (trombi).
Tidak diketahui apakah air ketuban memiliki efek langsung terhadap
pembuluh darah, atau efek ini terjadi akibat aktivasi dari prokoagulan dan trombosit.
Endothelin-1, vasokonstriktor dan bronkokonstriktor, tampaknya dilepaskan secara
sistemik dari skuamous sel pembuluh darah janin dan mungkin menambah
Aktivitas prokoagulan yang terkait dengan rasio lecithin/sphingomyelin (L/S)
air ketuban selama kehamilan. Air ketuban secara invitro akan meningkatkan
prothrombin time, aktivasi thromboplastin time parsial, the Russell's viper venom
time, dan menurunnya kadar faktor VII dalam plasma. Karenanya, fungsi air ketuban
sebagai total tromboplastin dan sebagai suatu pengganti aktivasi Tissue Factor. Air
ketuban mengaktivasi sistem prokoagulan secara langsung dengan aktivasi faktor X,
dengan ion kalsium dan faktor Xa. Faktor Xa adalah salah satu substansi
trombogenik yang telah diketahui. Faktor Xa, berperan dalam munculnya faktor V
dan sebagai penambahan fosfolipid (termasuk di permukaan air ketuban dan
trombosit), secara cepat akan mempengaruhi perubahan protrombin menjadi
trombin. Sekali trombin terbentuk, fibrinogen akan diubah menjadi fibrin. Pasien
yang mengalami emboli air ketuban akan mengalami pembentukan platelet-fibrin
mikrotrombi yang masuk ke dalam sirkulasi sistemik dan pulmoner. Sindroma DIC
dihubungkan dengan trombosis mikrosirkuler, tromboembolisme, dan perdarahan.6,24
2.2.6. DIC yang terkait dengan kejadian Solusio Plasenta
Pada solusio plasenta yang terjadi adalah enzim plasenta atau enzim
jaringan, termasuk prokoagulan dan struktur yang menyerupai tromboplastin,
mungkin masuk ke dalam uterus lalu beredar ke aliran darah ibu, dan mengaktivasi
sistem koagulasi. Mempercepat proses kelahiran dapat menekan berkembangnya
Kematian Janin Dalam Kandungan yang berlangsung lama (Retained fetus
syndrome)
Pada kasus sindroma kematian janin dalam kandungan yang lebih dari 5
minggu, kejadian DIC mendekati 50%. Kondisi awal biasanya DIC ringan yang
terkompensasi, yang lalu akan berkembang menjadi thrombohemorrhagic yang luas.
Pada keadaan ini jaringan nekrotik dari janin termasuk enzim yang terbentuk dari
jaringan nekrotik janin, masuk kedalam uterus lalu masuk ke sirkulasi ibu lalu secara
berlawanan mengaktivasi prokoagulan dan sistem fibrinolitik dan memicu DIC yang
hebat.6
Pada beberapa wanita, sindroma DIC muncul setelah persalinan.
Patofisiologinya belum diketahui secara pasti tetapi diduga dari tidak baiknya
vaskularisasi plasenta terjadinya iskemi plasenta akan menyebabkan pelepasan
thromboxanes, angiotension, procoagulant prostaglandins, endothelin-1 and tumor
necrosis factor-alpha (TNF-alpha) kedalam sirkulasi sistemik. Munculnya DIC
mengawali terjadinya mikro dan makrotrombi, yang akan mempengaruhi sirkulasi
plasenta, ovarium, ginjal, hepar, dan serebral. Trombus yang terbentuk akan
menyebabkan kerusakan endotel, microangiopathic hemolytic anemia, dan berbagai
derajat kegagalan organ yang terkena trombus. Kegagalan end-organ termasuk hati,
ginjal, dan paru, edema atau infark serebri. Ruptur hepar merupakan hal yang bisa
terjadi sewaktu-waktu bahkan dalam keadaan HELLP sindrom.6
Seperti yang telah dibahas dalam penatalaksanaan preklamsia, pemeriksaan
laboratorium awal untuk DIC sangat disarankan. Terapi biasanya dengan
mempercepat pelahiran, kontrol tekanan darah dan kontrol DIC, banyak yang
yang terbukti baik pada beberapa kasus. Kematian ibu biasanya terjadi akibat DIC
yang tidak terkontrol.6
Abortus
Beberapa pasien yang di abortus, dengan pemakaian larutan saline,
mengalami DIC. Pada beberapa kasus bahkan menjadi DIC yang hebat dan pada
kasus DIC ini terkompensasi sampai proses aborsi selesai.3,6
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan dalam menegakkan diagnosa dan
untuk mengevaluasi pasien DIC, untuk melihat perubahan fungsi hemostasis dan
untuk menilai kondisi pasien secara keseluruhan. Pemeriksaan yang dilakukan
adalah skreening fungsi hemostasis, seperti prothrombin time (PT), activated partial
thromboplastin time (aPTT) atau jumlah trombosit, hasilnya akan menunjukkan
derajat penggunaan dan aktivasi faktor koagulasi. Sebagai tambahan, pembentukan
fibrin secara tidak langsung terpicu sebagai hasil penghancuran faktor koagulasi.11
2.2.7. Menegakkan Diagnosa DIC
Diagnosa utama : tidak ada pemeriksaan tunggal untuk penegakan diagnosa
DIC. DIC adalah hasil dari kombinasi keadaan berikut ini :
• Riwayat gangguan perdarahan, biasanya merupakan hasil sekunder untuk
beberapa kasus.
• Bukti klinis dari perdarahan yang dengan gambaran purpura ptechie dan mimisan
pada pemeriksaan fisik.
• Gambaran laboratorium yang klasik berupa trombositopenia (<100 x109/L),
pemanjangan PT (thrombin time), APTT (activated partial thromboplastin time),
2.2.7.1. Pemeriksaan Fisik
Dapat dilihat adanya perdarahan pada kulit seperti ptechie, ekimosis, dari
bekas suntikan atau tempat infus, atau pada mukosa, sering ditemukan pada DIC
akut. Perdarahan ini bisa juga masif dan membahayakan, misalnya pada traktus
gastrointestinal, paru, susunan saraf pusat, atau mata. Pasien dengan DIC kronik
umumnya hanya disertai sedikit perdarahan pada kulit dan mukosa.25
Trombosis mikrovaskular dapat menyebabkan disfungsi organ yang luas.
Pada kulit dapat berupa bula hemoragik, nekrosis akral, dan gangren. Trombosis
vena dan arteri besar dapat terjadi, tetapi relatif jarang. Disfungsi organ akibat
mikrotrombosis yang luas ini dapat berupa iskemia korteks ginjal, hipo1ksemia
hingga perdarahan dan acute respiratory distress syndrome (ARDS) pada paru serta
penurunan kesadaran. Disfungsi hati dengan ikterus dilaporkan terdapat pada
22-57% pasien dengan DIC.25
2.2.7.2. Diagnosa laboratorium
Pada DIC akut sangat penting untuk mengetahui gambaran hasil laboratorium
yang abnormal secara cepat dan akurat, sehingga kita dapat memberikan terapi
yang tepat. Keadaan hemostasis abnormal yang paling penting adalah pemanjangan
thrombin time, hipofibrinogenemia, dan trombositopenia. Kadar fibrinogen di bawah
100 x109/L, dan pemanjangan thrombin time melebihi dua kali nilai kontrol sudah
dapat menegakkan diagnosa, terutama bila dijumpai perdarahan secara nyata.2,27
- Pemeriksaan Laboratorium
(A) Pemeriksaan darah rutin : hasil hapusan darah yang menunjukkan adanya
seperti peningkatan kadar serum lactic acid dehydrogenase (LDH) dan
berkurangnya kadar heptoglobin. Trombositopenia merupakan tanda awal yang
selalu dijumpai pada DIC akut jumlah trombosit berkisar antara 50 sampai 1009/L
trombositopenia yang terjadi mungkin hebat.27
(B) gangguan koagulasi. Activated partial thromboplastin time (APTT), Prothrombin
time (PT), Thrombin time (TT) memanjang pada sebagian besar pasien DIC akut.
Pada awal gangguan dan DIC kronis, nilai APTT kemungkinan normal atau bahkan
lebih singkat dibanding nilai normalnya. Kadar fibrinogen dalam plasma dan kadar
faktor V dan XIII biasanya tampak menurun; fibrinogen dan faktor V biasanya akan
berubah secara bersamaan. Pada sebagian besar pasien terutama yang mengalami
solusio plasenta, kadar protrombin biasanya akan tetap normal, tetapi gambaran
hipoprotrombinemia akan terlihat pada keadaan sepsis. Pada pasien DIC kronis,
defisiensi protrombin jarang dijumpai, tetapi faktor X akan menurun jumlahnya.27
(C) Pemeriksan fibrinolisis: Aktivitas fibrinolitik menyebabkan peningkatan kadar
kompleks fibrin dan kadar FDPs dalam sirkulasi. Kadar di atas 100 μg/ml biasanya
dijumpai pada keadaan DIC akut (nilai normal <10 μg/ml). Immunological assays
untuk pemeriksaan antibodi monoklonal terhadap D-dimer lebih spesifik dibanding
dengan pemeriksaan umum lainnya. Hasil false positive bisa dijumpai pada FDPs.
Pemeriksaan FDPs tidak bisa untuk mendiagnosa DIC, karena kadarnya meningkat
pada 85-100% pasien. Pemeriksaan kadar D-dimer lebih spesifik dalam
mendiagnosa DIC, terutama untuk membedakan antara koagulopati akibat penyakit
Bed side tests : Bed side tests yang dilakukan untuk mengevaluasi gangguan
pembekuan darah, dapat memberikan banyak informasi yang membantu dalam
menghadapi masalah yang terjadi. Bed side tests yang mungkin dilakukan adalah: i.
Bleeding time ii. Clotting time, iii. Clot observation (Weiber) test. iv. Serial clot lysis
test v. blood film. Test penyaring : hitung jumlah trombosit (menurun), Bleeding time
(meningkat), Prothrombin time (meningkat), APTT (bisa jadi menigkat), Thrombin
time (meningkat), morfologi sel darah merah (schistocytes & microspherocytes).27
2.2.7.3. Pemeriksaan untuk koagulasi:1
Pemeriksaan Nilai Normal Alat Ukur
Waktu Perdarahan 3-10 menit Jumlah trombosit,
integritas vaskular
Hitung Trombosit 150.000-400.000 /mm3
Waktu Protrombin 12-14 detik Faktor I,II,V,VII,X
Partial Tromboplastin time 25-35 detik Faktor I,II,V,VIII,IX,X,XI,XII
Thrombin time (TT) 12-20 detik Faktor I,II
Fibrinogen 200-400 mg/dl
Fibrin degradation products (FDP)
<4 mcg/ml
2.2.9. Kaskade Koagulasi dan Fibrinolisis 7
Hal yang terpenting dalam menegakkan diagnosis DIC adalah sistem skoring
yang berdasarkan pengujian yang dapat dilakukan dengan cepat serta siap untuk
digunakan. Sistem skoring ini akan memungkinkan penegakan diagnosa lebih baik
dan menjadi standar referensi untuk keperluan diagnostik maupun terapeutik. Untuk
Prothrombin Time (PT) yang memanjang, kadar fibrinogen dan trombosit
yang berkurang, serta meningkatnya marker-marker yang terkait fibrin. 7
Bakhtiari et al (2004) menemukan sensitivitas sebesar 91% dan spesifisitas
sebesar 97% dengan skor DIC menurut International Society of Thrombosis and
Hemostasis (ISTH).8 Sehubungan dengan relevansi terapeutik, analisa retrospektif
dari dua penelitian tentang sepsis, menggunakan data yang tidak disertai kadar
fibrinogen, mendapatkan hasil yang menggarisbawahi kekuatan prognostik skor DIC
menurut ISTH.9,10
Sistem skoring dari The International Society for Thrombosis and
Haemostasis (ISTH) memberikan penilaian objektif untuk DIC.12,27
Penilaian resiko
- Jika YA : Lanjutkan
: Apakah pasien memiliki penyakit penyerta yang berhubungan
dengan overt DIC ?
- Jika TIDAK : jangan gunakan algoritma ini
Lakukan tes koagulasi global (PT, jumlah trombosit, fibrinogen, marker yang terkait fibrin)
• Jumlah trombosit (>100 · 109/l = 0, <100 · 109/l = 1, <50 · 109/l = 2) Beri skor hasil tes
• Peningkatan marker fibrin (contoh : D-dimer, produk degradasi fibrin) (tanpa peningkatan = 0, peningkatan moderat = 2, peningkatan bermakna = 3)
Kriteria peningkatan D-Dimer :
- Tanpa peningkatan (<0,5 µg/ml)
24,25
- Peningkatan moderat (0,5-8,2 µg/ml)
- Peningkatan bermakna (>8,2 µg/ml)
• PT yang memanjang (<3 detik = 0, 3 - 6 detik = 1, >6 detik = 2) • Kadar fibrinogen (≥1 g/l = 0, <1 g/l = 1)
Hitung jumlah skor
≥ 5 sesuai dengan overt DIC: Ulangi skoring setiap hari
:
2.2.10. Tatalaksana
DIC merupakan hasil akhir dari penyakit yang mendasari. Penggantian faktor
koagulasi yang berkurang dan penggantian trombosit sangat mempengaruhi
keadaan pasien DIC, tetapi penyembuhan sindroma ini tergantung pada terapi
penyakit primernya. Kondisi DIC, walaupun terselubung, dapat menyebabkan
perdarahan yang mematikan, dan membutuhkan penatalaksanaan gawat
darurat.20,23
Hal ini mencakup :
I. Deteksi dan eliminasi kasus primernya : ini merupakan dasar dari
penatalaksanaan DIC. Menemukan penyebab utama dan berusaha untuk
memperbaiki keadaan tersebut dengan segera.20
II. Tindakan suportif : tindakan untuk mengontrol gejala terberat, seperti perdarahan
atau trombosis.20
III. Regimen Pengganti dan Profilaktik :
Pencegahan berulangnya DIC kronis. Penatalaksanaan sangat bervariasi
tergantung pada keadaan klinisnya. Pada pasien dengan komplikasi obstetri
seperti solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, atau sepsis akut akibat
bakteri, penyakit dasarnya cukup mudah untuk diatasi, melahirkan bayi dan
plasenta atau pemberian antibiotik yang tepat dapat menurunkan sindroma DIC.20
DIC derajat ringan dan sedang mungkin tidak akan menyebabkan
perdarahan, umumnya cukup di observasi tanpa pengobatan lebih lanjut. Kondisi ini
tidak akan hilang sampai faktor pencetusnya dihilangkan, pasien DIC cenderung
Terapi suportif diberikan untuk mengatasi keadaan shock, asidosis, dan
iskemi jaringan. Bantuan untuk kardiopulmoner, seperti inotropik, pemakaian darah,
ventilasi yang baik, harus didapatkan pasien di kamar persalinan. Perfusi jaringan
dan fungsi pernafasan harus dijaga dengan pemberian cairan intravena dan
pemberian oksigen untuk mengatasi hipoksia.23
Suntikan antibiotik diberikan sesegera mungkin jika dicurigai ada infeksi
bakteri. Pemantauan janin, pencatatan balans cairan ibu, dan pemeriksaan
parameter koagulasi secara serial sangat diperlukan. Pasien terkadang
membutuhkan komponen darah untuk menggantikan faktor koagulasi yang
berkurang, trombosit dan inhibitor trombin alami dan plasmin dengan tujuan
mengurangi perdarahan, sementara penyebab utama sedang diperbaiki.20,23
Pasien dengan keadaan kritis mungkin mengalami koagulopati, karena
defisiensi vitamin K. Pemberian 10 mg vitamin K dilakukan dalam dua hari sebelum
koagulopati menyebabkan DIC. Pasien DIC juga bisa mengalami defisiensi vitamin
K karena peningkatan penggunaan, pemberian vitamin K untuk semua pasien yang
diduga DIC akan memenuhi kebutuhan terhadap vitamin K. Beberapa dokter juga
akan memberikan asam folat untuk mencegah terjadinya defisiensi folat yang akut
yang akan mempengaruhi pembentukan trombosit.20,23
Kelahiran pervaginam jika mungkin dilakukan tanpa tindakan episiotomi, hal
ini lebih baik dibandingkan persalinan secara seksio sesarea. Terjadinya koagulopati
beberapa jam setelah persalinan menunjukkan keadaan sepsis, gangguan hati, sisa
hasil konsepsi, atau gangguan koagulasi kongenital.20,23
Pasien yang awalnya mengalami DIC ringan dan tanpa gejala mungkin akan
mulai berdarah setelah tindakan pembedahan. Contohnya pasien dengan DIC
salin atau prostaglandin. Terapi profilaksis menggunakan heparin akan mencegah
berkambangnya sindroma DIC ringan dan pada beberapa pasien dengan kematian
janin dalam kandungan yang membutuhkan tindakan pengeluaran janin secara
operasi. Kebanyakan pasien dengan DIC derajat ringan dapat di tangani dengan
pemberian plasma dan trombosit tanpa pemberian heparin.20,23
2.2.10.1. Pemberian Obat - obatan
Untuk DIC yang terjadi pada kehamilan tujuan pertama adalah mengenali
komplikasi obstetrinya. Jika hal ini telah diatasi, maka DIC bisa dicegah. Terapi
tambahan yang khusus diberikan jika dijumpai gangguan pembekuan.6,20
Terapi harus berdasarkan etiologi dan ditujukan untuk mengatasi penyakit
utama. Terapi juga harus disesuaikan dengan usia, penyakit, keparahan, dan lokasi
dari perdarahan/trombosis.20
Terapi DIC akut mencakup antikoagulan, komponen darah dan
antifibrinolitiks. Parameter haemostasis dan koagulasi harus dinilai secara
berkesinambungan selama penatalaksanaan. Dasar terapi tergantung pada kondisi
klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap haemostasis.23
(A) Komponen darah : komponen darah digunakan untuk mengatasi parameter
hemostatik yang abnormal. Produk ini hanya diberikan setelah terapi awal dan
pemberian antikoagulan.
i) Packed red blood cells (washed) : lebih disukai dari pada whole blood
karena volume nya lebih sedikit, komplikasi imun yang kecil dan cara penyimpanan
yang mudah. Satu unit PRC akan meningkatkan haemoglobin sekitar 1g/dl atau
ii) Platelet Konsentrat : Pasien DIC, yang mengalami perdarahan dengan
jumlah trombosit kurang dari 50x109/ L, harus mendapatkan transfusi trombosit.
Pasien DIC mungkin membutuhkan jumlah trombosit yang lebih tinggi untuk
mendapatkan proses haemostasis yang adekuat, pasien dengan keadaan
trombositopenia tanpa gangguan fungsi trombosit (keadaan trombositopenia sendiri
juga membutuhkan transfusi trombosit jika jumlah trombosit kurang dari 20x109/L).
Secara umum trombosit diberikan jika jumlah trombosit kurang dari 50x109/l,
dengan perdarahan aktif. Dan trombosit diberikan jika terjadi perdarahan hebat
setelah transfusi menggunakan darah yang telah disimpan lama. Batasan yang lebih
rendah (<30x109/l) dipakai jika tidak ada perdarahan aktif. Tidak ada pernyataan
tentang pemberian faktor pembekuan seperti plasma jika tidak terdapat
perdarahan.30
iii) Fresh Frozen Plasma (FFP): FFP mengandung semua faktor koagulasi dan
inhibitornya, ATIII dan protein-C. 4 sampai 5 units FFP diberikan dengan tetesan
cepat. Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP) (10-20ml/kg) cukup bermanfaat pada
keadaan perdarahan aktif dan dijumpai pemanjangan PT dan aPTT, jika pemberian
FFP tidak mungkin dilakukan akibat adanya kelebihan cairan, pemberian
Prothrombin Complex Concentrate (PCC) (25–30 U/kg)) dapat dipertimbangkan.21
iv) Cryoprecipitate: mengandung faktor VIIIc, vWF, fibrinogen, fibronectin dan
sejumlah faktor XIII. Cryoprecipitate diberikan untuk meningkatkan kadar fibrinogen
plasma mendekati 100-150 mg/dl. Sebagai panduan, 3 g fibrinogen diharapkan
Penggantian fibrinogen harus disertai dengan cryoprecipitate. Setiap unit
cryoprecipitate mengandung sekitar 200 mg fibrinogen.
Tabel 1. Terapi Pengganti untuk pasien dengan gejala DIC.20
B) Antikoagulan
DIC harus ditatalaksana berdasarkan penyakit yang mendasarinya, yang
mungkin saja membutuhkan tindakan operasi maupun tidak, terapi antibiotik,
pemberian produk darah, terapi cairan, dan evakuasi uterus. Terapi suportif
antikoagulan diberikan untuk mengatasi gangguan koagulasi. Terapi yang diberikan
adalah heparin (bekerja sebagai anti trombin dan menghambat aktivasi Faktor X),
atau low molecular weight heparin (LMWH), danaparoid sodium, synthetic protease
inhibitor, antitrombin, human recombinant activated protein C, recombinant activated
factor VIIa, recombinant human soluble thrombomodulin, dan recombinant tissue
Antikoagulan digunakan untuk menterapi keadaan trombosis intravaskular jika
perdarahan terus berlanjut atau pembekuan 4-6 jam setelah permulaan dari suportif
terapi.22
i) Heparin: Heparin telah digunakan untuk terapi DIC pada kasus kematian
janin dalam kandungan, akibat aktivasi proses pembekuan. Walaupun efektifitas
terapi ini belum terbukti, tetapi dijumpai hasil yang bermanfaat. Ada beberapa
laporan tentang perbaikan hasil laboratorium yang sebelumnya terganggu, setelah
pemberian heparin. Tetapi hasilnya secara klinis tidak dapat dipastikan. Heparin
tidak dianjurkan pada pasien yang mengalami perdarahan atau yang memiliki rsiko
tinggi untuk mengalami perdarahan.
Penggunaan heparin dalam terapi perdarahan masih kontroversial. Walaupun
cukup logis untuk menekan pembentukan trombin dan mencegah penggunaan
protein pembekuan, hal ini harus diberikan pada pasien yang mengalami trombosis
atau terus mengalami perdarahan setelah pemberian plasma dan trombosit.23
Indikasi pemberian heparin dan dosisnya tidak memiliki ketentuan. Tidak ada
bukti bahwa pemberian heparin akan menurunkan angka kematian dan kesakitan
pada DIC akut. Heparin mungkin tidak efektif karena tetap diperlukan antitrombin-III
untuk aktifitas antikoagulan, anti trombin-III biasanya menurun pada keadaan DIC.
Keadaan DIC yang terkait dengan kehamilan heparin terbukti bermanfaat. Pada
kematian janin dalam kandungan dengan sistem vaskuler yang utuh, heparin
diberikan untuk menghentikan proses koagulasi dan trombositopenia selama
beberapa hari sampai proses pelahiran yang aman memungkinkan.21
ii) Low molecular weight-heparin: komponen ini banyak dipakai dalam
ketat dan resiko rendah terhadap perdarahan, trombositopenia dan osteoporosis.
Antitrombin III dan Protein-C juga komponen yang menjanjikan.23
iii) Antitrombin: adalah salah satu konsentrat faktor antikoagulasi, yang digunakan sebagai terapi tunggal pada satu kasus DIC obstetri dengan kadar
antitrombin kurang dari 70%. Pada suatu randomized controlled trial, konsentrat
antitrombin atau plasebo diberikan kepada pasien preeklamsi berat (1500 U/hari
selama 7 hari) disertai pemberian unfractionated heparin. Perbaikan skor biofisikal
profil dan parameter koagulasi jelas terlihat pada kelompok yang diberikan
antitrombin, dan tidak dijumpai efek samping. Penelitian lebih lanjut masih
diperlukan untuk memastikan kebenaran hal ini.20
Penggunaan konsentrat antitrombin cukup logis dalam penatalaksanaan DIC
karena secara efektif dapat menghambat trombin. Efikasi antitrombin masih
diragukan dalam penatalaksanaan DIC. Beberapa percobaan terhadap manusia
menunjukkan manfaat, tetapi suatu multicenter randomized trial yang besar tidak
menunjukkan penurunan kematian pasien sepsis yang diberikan konsentrat
antitrombin. Kienast dan kawan kawan, telah melaporkan pemberian anti trombin
dosis tinggi tanpa heparin dapat menurunkan kematian pada pasien DIC akibat
sespsis. Penelitian ini masih butuh penelitian lebih lanjut untuk pembuktian.23
2.2.10.2. Tatalaksana Perdarahan pada DIC
Pasien DIC dengan kadar trombosit dan faktor pembekuan yang rendah dan
menunjukkan perdarahan harus mendapatkan terapi tambahan. Terapi tambahan
yang bisa diberikan adalah pemberian FFP, cryoprecipitate, dan trombosit (bila
pasien DIC, karena pemberian FFP dapat menyebabkan secara berlebihan dapat
menyebabkan kegagalan jantung kongestif. Status pulmoner pasien yang
mendapatkan FFP harus benar benar di awasi.23
Protein C pada DIC
Activated Protein C (APC) menginaktivasi faktor Va dan VIIIa, hal ini akan
menurunkan pembentukan trombin. APC juga bekerja sama dengan Plasminogen
Activator Inhibitor (PAI), menstimulasi fibrinolisis. Protein C lebih sedikit dalam
kondisi DIC, penambahan antikoagulasi alami ini dianggap bermanfaat. Percobaan
tahap III untuk konsentrat APC pada pasien sepsis dihentikan lebih dini karena
efikasinya dalam menurunkan angka kematian. Kematian yang terjadi dari seluruh
kasus setelah 28 hari adalah 24,7% dalam grup APC dibandingkan 30.8% pada
kontrol (penurunan resiko relatif 19.4%). 23
Recombinant human APC disetujui oleh US Food and Drug Administration
(FDA) dan the European Community untuk penatalaksanaan pasien sepsis berat.
Penelitian pada tahun 2002 membandingkan efikasi APC dibandingkan heparin
pada 132 pasien DIC, didapatkan bahwa APC dosis rendah lebih efektif
dibandingkan heparin dalam mengatasi perdarahan akibat DIC, tetapi terdapat
sedikit perbedaan dalam disfungsi organ yang terjadi pada kasus DIC.23
Tissue Factor Pathway Inhibitor (TPFI)
TF (Tissue Factor) mengaktifkan faktor VII dan IX secara bersamaan
mengaktivasinya dan memulai pembekuan. TFPI memiliki kemampuan berikatan
dengan TF dan faktor VIIa dan Xa. Sebagai hasilnya, TFPI menghambat
trombosis pada kasus DIC. Penelitian random tahap II terhadap rekombinan TFPI
(rTFPI; tifacogin [Chiron]) dibandingkan plasebo menunjukkan kecenderungan
penurunan kompleks trombin-antitrombin dan kadar IL-6. Penelitian random tahap III
dari efikasi rTFPI dibandingkan plasebo pada pasien sepsis menunjukkan rTFPI
meningkat seiring dengan resiko perdarahan. Penurunan angka kematian terkait
dengan nilai international normalized ratio (INR) adalah semakin rendah INR maka
semakin rendah juga angka kematiannya, dan tidak ada perbedaan untuk pasien
dengan kadar INR yang tinggi.23
(C) Antifibrinolitik agents: penggunaan antifibrinolitik hanya diberikan setelah
semua jenis terapi telah dicoba dan tampak tidak berhasil. Secara teori,
epsilon-aminocaproic acid (EACA) dan agen antifibrinolitik (Tranexamic acid) menghilangkan
pembentukan antagonis terbesar dari fibrin intravaskular, dan pada kasus DIC yang
benar-benar tercatat, penggunaan antifibrinolitik justru menimbulkan komplikasi
tromboemboli yang hebat bahkan mematikan.21
Agen antifibrinolitik, seperti, tranexamic acid dan epsilon aminocaproic acid,
jarang dipakai sebagai penatalaksanaan DIC. Pengecualiannya terlihat pada kasus
dengan perdarahan dimana kadar fibrinolisis meningkat (contoh, beberapa kasus
dari kanker prostat, acute promyelocytic leukemias). Jika diperlukan, antifibrinolisis
diberikan untuk mengontrol perdarahan, dan dijumpai fibrinolisis yang hebat,
pemberian antifibrinolitik harus dikombinasi dengan heparin. Penggunaan
antifibrinolitik harus berhati-- hati karena antifibrinolitik juga bisa memicu kematian
2.2.10.3. Terapi Potensial yang lain pada DIC
Thrombomodulin
Wada dkk menunjukan hasil penelitian farmakologik terhadap trombomodulin
plasma pasien DIC. Pada penelitian ini, 0,3–30 U/mL of trombomodulin secara
signifikan menghambat pembentukan trombin dan menstimulasi produksi APC. Hasil
penelitian ini menunjukkan bahwa thrombomodulin layak diteliti lebih jauh untuk
kasus DIC. 23
Activated Factor VII pada DIC
Sallah dan tim nya, melaporkan pemberian rekombinan faktor VIIa pada
pasien DIC dengan perdarahan yang terjadi pada pasien kanker. Pada penelitian ini,
15 dari 18 pasien berhanti berdarah dan menunjukkan perbaikan parameter
koagulasi. Keberhasilan pemberian rekombinant faktor VIIa juga dilaporkan pada
pasien dengan perdarahan post operatif abdomen dan pada DIC akibat keadaan
sepsis. Pemberian faktor VIIa tidak dianjurkan pada DIC, penelitan ini juga masih
harus dilanjutkan.23
Gabexate Mesylate
Gabexate mexylate merupakan inhibitor sintetis serine protease seperti
trombin, ini memiliki aktivitas antikoagulan dengan tidak adany antitrombin. Pada
penelitian sebelumnya gabexate mesylate digunakan pada 15 pasien DIC
dibandingkan 8 pasien yang mendapatkan heparin, terbukti bahwa gabexate
mesylate lebih efektif dibandingkan heparin pada pasien dengan kadar antitrombin
yang rendah. Penelitian setelahnya menunjukkan hasil yang hampir sama.
