DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae
I. Data Pribadi
1. Nama : Raja Arif Kurnia Manik
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sidikalang, 19 September 1994 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Warga Negara : Indonesia
6. Alamat : Jalan Eka Bakti no.40 Kecamatan Medan Johor
7. Nomor Telephone : 089647745529
8. Riwayat Pendidikan : SD 030281 Sidikalang MTsN Sidikalang MAN Sidikalang
9. Riwayat Organisasi : 1. Pramuka MAN Sidikalang 2. OSIS MAN Sidikalang 3. SCORA FK USU
Demikian CV ini saya buat dengan sebenar benarnya.
LEMBAR PENJELASAN TERHADAP SUBYEK PENELITIAN
Assalamu’alaikum,
Saya adalah mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian berjudul Gambaran Risiko Trombosis Berdasarkan Caprini Score pada Pasien Kanker di RSUP. Haji Adam Malik
Trombosis adalah suatu penyakit dimana terdapat gumpalan darah pada saluran pembuluh darah. Penyakit ini merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien kanker. Penyakit ini juga meningkatkan risiko kematian dan kesakitan pada pasien kanker. Maka dari itu, perlu untuk diketahui seberapa besar risiko seorang pasien kanker mengalami penyakit trombosis vena dalam ini.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran risiko trrombosis pada pasien kanker di RSUP Haji Adam Malik Medan.
Oleh karena itu, saya meminta kesediaan Ibu/Bapak untuk ikut serta menjadi subyek penelitian ini dengan menjawab pertanyaan yang diajukan saat wawancara dan melalui pengamatan yang dilakukan saat pemeriksaan fisik. Adapun data individu dalam penelitian ini tidak akan dipublikasikan.
LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama :
Umur : Alamat : NO HP :
Setelah membaca semua keterangan dan mendapat penjelasan tentang keuntungan dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul Gambaran Resiko Trombosis Berdasarkan Caprini Score pada Pasien Kanker dan saya telah memahaminya, maka saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini untuk diteliti.
Medan, ………2015
Peneliti, Yang membuat pernyataan,
Lembar Scoring Nama : Jenis Kelamin :
TTL :
Lokasi Kanker :
Add 1 point for each of the following statements
● Age 41-60 years
● Minor surgery less than 45 minutes is planned
● Past Major surgery more than 45 minutes within last month ● Visible varicose vein
● A history of Inflammatory Bowel Disease ● Swoollen legs
● Obese mass index above 25 ● Heart Attack
● Congestive heart failure ● Serious infection ● Lung disease
● On bed rest or restricted mobility less than 72 hours
Add 2 point for each of the following statements
● Age 61-74
● Curret or past malignancies
● Planed major surgery lasting longer than 45 minutes
● Non removable paster cast or mold that has kept from moving lesgs within a month
● Tube in blood vessel in neck or chest ● Confined to a bed for 72 hours or more
Add 3 point for each of the following statements
● Age 75 or over ● History of blood clots
● Personal or family history of positive blood test indicating an increased risk of blood cloting
Add 5 point for each of the following statements
● Elective hip or knee joint replacement surgery ● Broken hips, pelvis or leg
● Serious trauma
● Spinal cord injury in resulting paralysis
● Experienced a stroke
For women only Add 1 point for each of the following statements
● Current use of birth control or hormone replacement theraphy ● Pregnant or had baby within last month
● History of unexplained stillborn infants, recurrent spontaneous abortion Total skor :
TABULASI SPSS
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 29 46.8 46.8 46.8
1 33 53.2 53.2 100.0
Total 62 100.0 100.0
Minor surgery less than 45 minutes planned
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 62 100.0 100.0 100.0
Past major surgery more than 45 minutes within last month
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 59 95.2 95.2 95.2
1 3 4.8 4.8 100.0
Visible varicose vein
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 56 90.3 90.3 90.3
1 6 9.7 9.7 100.0
Total 62 100.0 100.0
Obese mass index above 25
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 59 95.2 95.2 95.2
1 3 4.8 4.8 100.0
Congestive heart failure
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 58 93.5 93.5 93.5
1 4 6.5 6.5 100.0
Total 62 100.0 100.0
On bed rest or restricted mobility less than 72 hours
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Current or past malignancies
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 2 62 100.0 100.0 100.0
Planed major surgery lasting longer than 45 minutes
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 62 100.0 100.0 100.0
Non removable paster cast or mold
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 62 100.0 100.0 100.0
Tube in blood vessel in neck or chest
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 62 100.0 100.0 100.0
Confined to a bed for 72 hours
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 60 96.8 96.8 96.8
3 2 3.2 3.2 100.0
History of blood clots
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 61 98.4 98.4 98.4
3 1 1.6 1.6 100.0
Total 62 100.0 100.0
Family history of blood clots
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 55 88.7 88.7 88.7
3 7 11.3 11.3 100.0
Total 62 100.0 100.0
personal of positive blood test indicating an increased risk of blood cloting
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 54 87.1 87.1 87.1
3 8 12.9 12.9 100.0
Total 62 100.0 100.0
Elective hip or knee joint replacement surgery
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 61 98.4 98.4 98.4
5 1 1.6 1.6 100.0
Total 62 100.0 100.0
Broken hips pelvis or leg
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 62 100.0 100.0 100.0
Serious trauma
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Spinal cord injury resulting paralysis
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 61 98.4 98.4 98.4
5 1 1.6 1.6 100.0
Total 62 100.0 100.0
Current use of birth controle
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 62 100.0 100.0 100.0
Pregnant or had baby in last month
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 62 100.0 100.0 100.0
History of unexplained stillborn infants, recurrent spontaneous abortion
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 58 93.5 93.5 93.5
5 4 6.5 6.5 100.0
Total Skor
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 2.0 4 6.5 6.5 6.5
3.0 11 17.7 17.7 24.2
4.0 15 24.2 24.2 48.4
5.0 14 22.6 22.6 71.0
6.0 3 4.8 4.8 75.8
7.0 5 8.1 8.1 83.9
8.0 2 3.2 3.2 87.1
9.0 3 4.8 4.8 91.9
10.0 2 3.2 3.2 95.2
11.0 1 1.6 1.6 96.8
14.0 2 3.2 3.2 100.0
Total 62 100.0 100.0
Frequency Percent Valid Percent
Valid Moderate 4 6.5 6.5
High 26 42 42
Highest 32 51,5 51,5
32
DAFTAR PUSTAKA
Allison, T., Laurent, Michell, N. 2005. Obesity and the State of Cancer Incidence
and Mortality in Mexico. Available from
http://am.asco.org/obesity-and-state-cancer-incidence-and-mortality-mexico
Bahl, B.V., James, Johnson, R.T., Bridge, Philly, L., Preston, et all. 2010. A Validation Study of Retrospective Venous Thromboembolism: risk Scoring Method. US DVT (50):344
Bick R.L., 2003. Murano G. Physiologi in Trombosis. Philadhelpia: Illiam and ilkins, 1-29
Blom, J., Doggen, C.J. 2005 Malignancies, Phrotrombic Mutations: Risk of Venous Thrombus. Cancer Research. 293:715-722
Caprini J. 2006. Thrombosis Risk Assesment as a Guide to Quality Patient Care. Northwestern University: Healthcare
Cosphiadi. 2007. Waspadai thrombosis bisa menimbulkan stroke. Available from www.solopos.com/info.kesehatan
Darvall, K.A. 2007. Obesity and Thrombosis: Risk Factor of Thrombosis. Eur j vac, 223-33
Darvall, K.A., Sham R.C., Silverman, H., Adam, D.J.2005. European Journal of Vascular: Obesity and Thrombosis. Elsevier. (33):223-232.
David, M.D. 2007. Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and options for thromboprophylaxis. Available from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jso.20625/abstract
Furie, B. 2008. Coagulation Article: Mechanism of Thrombus Formation. New England Journal 2008 (359):938-949
Grant, P.J. 2004.Thrombosis and Hemostasis: Hypercoagubility in Arteri. BSH Guideline. (2) 690-691
Hong. Q. 2015. Predicting of Venous Thromboembolism for Patients Undergoing
Gynecological Surgery. Available from
33
Irawan C.I. 2007. Thrombosis pada Kanker. Dalam: Suyono, A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internapublishing, 1369-1372.
Jasmin, J.F., Muller, L., Rick, N.V. 2013 Epidemiology of Cancer Associated Thrombosis: Report Case. Blood, (10):122
John., Albert., G. Prince, K. Sam, A. 2007. Epidemiology of cancer associated
thrombosis: Report Case. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3315367
Joseph. C. 2006. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboembolic disease. Seminars in hematology.
Available from http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
Karmel K.T. 2007. Patogenesis Trombosis. Dalam: Suyono, A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internapublishing. 1301-1309
Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Fisher RI, Kuderer NM, Lyman GH. 2006. Thromboembolism in Hospitalized Neutropenic Cancer Patients. J Clin Oncol. (24):484–490
Kolomansky, KA., Matt, K., Mario, K. 2006. Prospective Evaluetions of Cancer Patients Hospitalized wth Venous Thromboembolism: Comparison Between Cancer and non Cancer Patients. Isr med. 848-52 Lugyanti, S. 2007. Thromboemboli Vena. Dalam: Suyono, A. Ilmu Ajar Penyakit
Dalam UI 5th edition. Jakarta: Intrapublishing, 184
Makin, M.S. Sim, S. 2002. Risk Factor of Thrombosis: Peripheral Vascular Disease and Virchow Triad for Thrombogenesis. Vascular Disease2002: 199-210.
Miller., Nobak, Q. 2004. Epidemiology of cancer associated thrombosis.
Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3315367/
Novak D.N. 2012. Kamus Saku Kedokteran Dorland. 28th ed. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC, 173
Noble, N.S., Pasi, J. 2005. British Journal Cancer: Epidemiology and Patophysiology of Cancer Associated Thrombosis. B onc (102)2-6.
34
Panucci, J,C., Bailey, S.H. 2012. Thrombosis and Hemostasis: Validation of Caprini Risk Assesment Model in Plastic Surgey Patients, Thrombosis (212): 105- 112
Ratih. 2005. Prevalensitumor dan faktor yang mempengaruhinya.Badan penelitian dan pengembangan kesehatan Indonesia: 190-211
Riddle. 2007. Massive transfusion and nonsurgical hemostatic agents. Available from
http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2008/07001/Massive_transfu sion_and_nonsurgical_hemostatic.12.aspx
Setiabudy R.D. 2006. Kondisi Hiperkoagubilitas. Dalam: Suyono, A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi keempat. Jakarta. Balai penerbit FK UI
Sherwood L.S. 2009. Fisiologi Manusia. 6th ed. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC, 434
Stein, .PD. 2006. Incidence of Venous Thromboembolism: Cancer Patience in Hospital. Cancer Reasearch (199)60-8
Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Skaf E, Sanchez J, Olson RE. 2006. Incidence of Menous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Cancer. Am J Med. 119:60–68
Steven, Cancer and Thrombosis, 2003. Available from http://link.springer.com/article/10.1023/B:THRO.0000014589.17314.24
Suhari C.S. 2007. Dasar Dasar Hemostasis. Dalam: Suyono, A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Internapublishing, 1293-1300
Suharti C.S. 2013. Tromboemboli vena pada kanker. Available from http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/index.php/mh/article/view/62
Sukrisman L.S. 2007. Koagulasi Intravascular Diseminata. Dalam: Suyono, A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internapublishing, 1354- 1358. Sukrisman, LS. 2006. Koagulasi Intravaskuler Diseminata. Dalam: Suyono, A.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam 777-779
35
Tambunan, K. 2006 Hemostasis pada diabetes mellitus. Dalam: Suyono, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam. 30-41
Tambunan , K. 2007. Hemostasis dan thrombosis. Dalam: Suyono, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam1-8
Teselaar, M.E. Osanto, I. 2007. Risk of venous thromboembolism in lung cancer. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17940477
20
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep
Kanker
Caprini Score
21
3.2. Definisi Operasional 1. Caprini Score
Caprini Score adalah suatu sistem skoring untuk menilai risiko kejadian trombosis pada seseorang berdasarkan faktor risikonya. Pasien dianamnesis dan dilakukan pemeriksaan fisik. Risiko tersebut ialah :
1) Age 41-60 years
2) Minor surgery less than 45 minutes is planned
3) Past Major surgery more than 45 minutes within last month 4) Visible varicose vein
5) A history of Inflammatory Bowel Disease 6) Swoollen legs
7) Obese mass index above 25 8) Heart Attack
9) Congestive heart failure 10)Serious infection 11)Lung disease
12)On bed rest or restricted mobility less than 72 hours 13)Age 61-74
14)Curret or past malignancies
15)Planed major surgery lasting longer than 45 minutes
16)Non removable paster cast or mold that has kept from moving lesgs within a month
17)Tube in blood vessel in neck or chest 18)Confined to a bed for 72 hours or more 19)Age 75 or over
20)History of blood clots
21)Family history of blood clots
22)Personal or family history of positive blood test indicating an increased risk of blood cloting
22
25)Serious trauma
26)Spinal cord injury in resulting paralysis 27)Experienced a stroke
28)Current use of birth control or hormone replacement theraphy 29)Pregnant or had baby within last month
30)History of unexplained stillborn infants, recurrent spontaneous abortion 2. Kanker adalah pasien yang telah didiagnosis oleh dokter dan tercatat pada
23
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan desain cross sectional dimana penelitian ini akan mendeskripsikan bagaimana gambaran resiko trombosis pada pasien kanker.
4.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Waktu dilakukan nya penelitian dimulai dari penyusunan proposal sampai pertanggungjawaban hasil penelitian yaitu dari 1 Maret 2015 sampai 17 Desember 2015.
Tempat penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pemerintah Haji Adam Malik dengan alasan tempat penelitian adalah rumah sakit rujukan dan subjek merupakan pasien kanker yang membutuhkan pengobatan dan perawatan dari rumah sakit yang sesuai.
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi target adalah pasien dengan kanker paru, kanker ovarium dan kanker limfoma di Rumah Sakit Umum Pemerintah Haji Adam Malik. Populasi terjangkau adalah pasien dengan kanker paru, kanker ovarium dan kanker limphoma di Rumah Sakit Umum Pemerintah Haji Adam Malik yang melakukan kunjungan atau rawat inap atau rawat jalan selama dilakukan pengambilan data.
4.3.1. Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi Inklusi pada penelitian adalah:
24
Eksklusi pada penelitian adalah:
1. Pasien yang tidak bersedia mengikuti penelitian 2. Riwayat sindrom nefrotik
Adapun pengambilan sampel dilakukan dengan tehnik non probability sampling yakni consecutive sampling. Dengan estimasi jumlah sampel menggunakan rumus:
Keterangan :
n : besar sampel minimal
zα : sama dengan 1,96 pada confidence interval 95%
p : proporsi populasi target =0,61. Diambil dari kepustakaan. q : (1-p)
d : tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki (0,6)
Berdasarkan rumus tersebut, didapati besar sampel minimal adalah 62 orang.
4.4. Tehnik Pengumpulan Data
Adapun data dikumpulkan secara primer dengan melakukan pemeriksaan pada subjek penelitian. Hasil dari pemeriksaan adalah skor yang akan dikategorikan. Adapun alat penelitian yaitu checklist dan quesioner terstruktur yaitu caprini score dan alat ukur untuk menimbang berat badan.
4.5. Pengolahan Hasil Data
25
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
Proses pengambilan data dalam penelitian ini telah dilakukan pada tanggal 11 oktober hingga 20 November 2015 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan Provinsi Sumatera Utara dengan jumlah sampel sebanyak 62 pasien kanker untuk mengetahui gambaran risiko trombosisnya berdasarkan Caprini Skor. Berdasarkan data yang diperoleh maka dapat disimpulkan dalam paparan dibawah ini.
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik merupakan rumah sakit kelas A serta rumah sakit milik pemerintah dan dikelola oleh Pemerintah Pusat bersama Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara. Rumah Sakit ini terletak di jalan Bunga Lau, nomor 17, Medan, Provinsi Sumatera Utara.
Adapun karakteristik sampel berdasarkan jenis kelamin, usia dan lokasi kanker tertera pada table berikut.
Tabel 5.1 Data Karakteristik Sampel
26
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa subjek laki-laki sebanyak 30 orang (48,4%) dan subjek perempuan sebanyak 32 orang (51,6%). Adapun karakteristik usia subjek dapat dilihat bahwa subjek dengan usia 15-31 sebanyak 9 orang (14,1%), dengan usia 32-47 sebanyak 10 orang (16,1%), dengan usia 48-63 sebanyak 29 (46,7%) dan dengan usia 46-79 sebanyak 14 (22,5%). Kemudian dapat dilihat bahwa subjek dengan lokasi kanker paru sebanyak 28 orang (45,2%), subjek dengan lokasi kanker ovarium sebanyak 22 orang (35,5%) dan subjek dengan lokasi kanker limfoma sebanyak 12 orang (19,4%).
Berdasarkan tujuan penelitian, maka peneliti akan menganalisis gambaran faktor risiko pada pasien kanker. Hasil analisis akan dipaparkan dibawah ini.
Tabel 5.2 Distribusi Frekuensi Tingkat Risiko Thrombosis pada Pasien Kanker
Tingkat Risiko Frekuensi (n) Persentasi (%)
Moderate Risk 4 6
High Risk 26 41.6
Highest Risk 32 52.4
Total 62 100
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa subjek dengan risiko sedang sebanyak 4 orang (6%). Subjek dengan risiko tinggi sebanyak 26 orang (41,6%). Subjek dengan risiko sangat tinggi sebanyak 32 orang (52,4%).
Tabel 5.3 Distribusi Frekuensi Faktor Risiko pada Pasien Kanker
Lokasi Kanker
Tingkat Risiko (%) Total (%)
Highest Risk Hight Risk Moderate Risk
Lymphoma 5 (42%) 5 (42%) 2 (16%) 12 (100%)
Ovarium 11 (50%) 11 (50%) 0 (0%) 22 (100%)
Paru 16 (57%) 10 (35%) 2 (7%) 28 (100%)
27
memiliki risiko tinggi sebanyak 5 orang (42%) dan yang memiliki risiko sedang sebanyak 2 orang (16%). Pada pasien dengan lokasi kanker ovarium yang memiliki tingkat risiko sangat tinggi sebanyak 11 orang (50%) dan yang memiliki risiko tinggi sebanyak 11 orang (50%) dari keseluruhan pasien kanker ovarium. Pada pasien dengan lokasi kanker paru yang memiliki tingkat risiko sangat tinggi sebanyak 16 orang (57%), yang memiliki risiko tinggi sebanyak 10 orang (35%) dan yang memiliki risiko sedang sebanyak 2 orang (7%) dari keseluruhan pasien kanker ovarium.
Tabel 5.4 Distribusi Frekuensi Faktor Risiko Caprini Skor pada Pasien Kanker
Faktor Risiko Frekuensi (n) Persentasi (%) Riwayat operasi mayor dalam
sebulan 3 4,8
Vena Varikose yang terlihat 5 8,1 Riwayat inflamatori bowel
syndrome 7 11,3
Kaki yang bengkak 6 9,7
Obesitas 18 29
Riwayat serangan jantung 3 4,8 Gagal jantung kongestif 4 6,5
Infeksi yang serius 5 8,1
Penyakit paru 4 6,5
Immobilitas kurang dari 72 jam 9 14,5
Penyakit keganasan 62 100
Immobilitas lebih dari 72 jam 6 9,7
Usia 75 atau lebih 2 3,2
Riwayat penyakit penggumpalan
darah 1 1,6
Riwayat keluarga dengan penyakit
penggumpalan darah 7 11,3
Peningkatan risiko thrombosis berdasarkan Hasil tes darah positif
28
orang (29%), faktor risiko pasien yang berumur 61-74 berjumlah 12 orang (19%), faktor risiko pasien immobilitas kurang dari 72 jam berjumlah 9 orang (14,5%). Faktor risiko pasien peningkatan risiko thrombosis berdasarkan tes darah positif berjumlah 8 orang (12,9%), faktor risiko Riwayat abortus berjumlah 4 orang atau 12,5% dari keseluruhan pasien perempuan. Faktor risiko Riwayat keluarga dengan penyakit penggumpalan darah berjumlah 7 orang (11,3%), faktor risiko berjumlah Riwayat inflamatori bowel syndrome 7 orang (11,3%), faktor risiko Kaki bengkak berjumlah 6 orang (9,7%), faktor risiko Immobilitas lebih dari 72 jam berjumlah 6 orang (9,7%), faktor risiko Vena varicose yang terlihat berjumlah 5 orang (8,1%), faktor risiko Serious infection berjumlah 5 orang (8,1%), faktor risiko Gagal jantung kongestif sebanyak 4 orang (6,5%), faktor risiko penyakit paru sebanyak 4 orang (6,5%), faktor risiko serangan jantung sebanyak 3 orang (4,8%), faktor risiko riwayat operasi mayor dalam sebulan terakhir sebanyak 3 orang (4,8%), faktor risiko berusia 75 atau lebih sebanyak 2 orang (3,2%), faktor risiko kerusakan spinal menyebabkan kelumpuhan sebanyak 2 orang (3,2%), faktor risiko riwayat penyakit penggumpalan darah sebanyak 1 orang (1,6%), faktor risiko operasi pada pinggul dan lutut sebanyak 1 orang (1,6%) dan yang memiliki faktor risiko riwayat stroke sebanyak 1 orang (1,6%).
5.2. Pembahasan
29
Faktor risiko thrombosis pada kelompok pasien kanker dengan risiko sangat tinggi mendominasi dengan 52% dari keseluruhan pasien diikuti dengan risiko tinggi sebanyak 41% yang mana hal ini dijumpai pada penelitian yang dilakukan oleh Khorana pada tahun 2006 yang menjumpai 36% pasien kanker memiliki risiko thrombosis sangat tinggi. Hal ini disebabkan keadaan pasien kanker yang mempengaruhi proses hemostatik dan faktor risiko yang dimiliki pasien berupa komposisi darah, pembuluh darah dan aliran darah.
Pada pasien limfoma gambaran risiko trombosis sama-sama didominasi oleh risiko sangat tinggi sebanyak 41% dan risiko tinggi sebanyak 41%, hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Noble yang mencatat 96 dari 10.000 pasien limfoma mengalami thrombosis. Hal ini disebabkan pada pasien kanker sel tumor dapat mengaktifkan koagulasi darah melalui mekanisme termasuk dengan prokoagulan, fibrinolitik, pelepasan proinflamasi dan proangiogen (Miller, 2004).
Pada pasien kanker ovarium gambaran risiko trombosis didominasi oleh gambaran risiko sangat tinggi sebanyak 50% dan risiko tinggi sebanyak 50%. Berisikonya pasien kanker ovarium terhadap kejadian trombosis juga ditemukan oleh penelitian yang dilakukan oleh Hong qu (2010) yang menemukan 46 dari 64 pasien kanker ginekologi mengalami trombosis dan 21 diantaranya dikonfirmasi mengalami emboli paru. Begitu pula dengan penelitian yang dilakukan oleh Noble yang mencatat kejadian trombosis lebih banyak terjadi pada pasien kanker ovarium dibandingkan limfoma sebanyak 120 dari 10.000 pasien.
Pada pasien kanker paru gambaran risiko trombosis didominasi oleh risiko sangat tinggi sebanyak 57%. Hal ini juga ditemukan oleh penelitian yang dilakukan Nobel yang menemukan kejadian trombosis pada 61 dari 10.000 pasien kanker paru. Hal ini disebabkan oleh non small cell lung cancer memproduksi faktor koagulan dalam jumlah yang besar (John, 2010). Sejalan dengan John, Teselaar (2007) juga menemukan risiko sangat tinggi dimana ia mencatat 40-100 kasus thrombosis terjadi pada 1000 pasien kanker paru.
30
berbeda dan mengekspresikan elemen-elemen prokoagulan yang berbeda (John, 2010).
Faktor risiko Caprini Skor pada pasien kanker berdasarkan faktor usia ditemukan pada usia 41- 60 sebanyak 53%, usia 61-74% pasien, dan usia lebih dari 75 ditemukan pada 3,8%. Faktor risiko obesitas ditemukan pada 29% pasien kanker, walaupun pasien kanker cenderung mengalami penurunan berat badan tapi obesitas masih banyak ditemukan. Seperti yang ditemukan oleh peneliti sebelumnya obesitas sebagai faktor yang memperburuk prognostik ditemukan pada pasien kanker (Allison, 2005). Hal ini juga didukung oleh penelitian sebelumnya yang dlakukan oleh Kathleen yang menemukan 20% dari pasien kanker mengalami obesitas.
31
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan terhadap 62 orang pasien kanker maka peneliti menyimpulkan :
1. Sebanyak 52% pasien kanker di Rumah Sakit Haji Adam Malik berisiko sangat tinggi mengalami trombosis.
2. Pasien kanker paru di Rumah Sakit Haji Adam Malik mengalami risiko sangat tinggi terhadap trombosis sebanyak 57% dari keseluruhan pasien kanker paru, diikuti pasien kanker ovarium sebanyak 50% dari keseluruhan pasien kanker ovarium dan limfoma 42% dari keseluruhan pasien limfoma.
3. Dari 62 orang pasien kanker di Rumah Sakit Haji Adam Malik yang memiliki faktor risiko obesitas sebanyak 29%. Diikuti faktor risiko immobilitas kurang dari 72 jam sebanyak 14%. Faktor risiko riwayat peningkatan faktor risiko trombosis berdasarkan tes darah sebanyak 21%.
6.2. Saran
Setelah penulis menjalani seluruh proses penelitian, maka penulis menyampaikan saran diharapkan dapat bermanfaat bagi semua pihak yang berperan dalam penelitian. Saran-saran tersebut adalah :
1. Menyarankan kepada pasien kanker agar memahami risiko terjadinya trombosis dan menghindari faktor risiko yang dapat dimodifikasi.
2. Menyarankan kepada klinisi agar memperhatikan faktor risiko trombosis dan penanganannya dengan pemberian antikoagulan.
4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Dasar Hemostasis
Hemostasis berasal dari kata haima yang berarti darah dan stasis yang berarti berhenti, merupakan proses kompleks yang berlangsung secara terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Setiap kerusakan endotel pembuluh darah merupakan rangsangan yang poten untuk pembentukan bekuan darah. Proses yang terjadi secara lokal berfungsi untuk menutup kebocoran pembuluh darah, membatasi kehilangan darah yang berlebihan dan memberi kesempatan untuk perbaikan pembuluh darah. Terdapat beberapa mekanisme kontrol dari proses hemostasis antara lain sifat antikoagulan dari sel endotel normal,adanya inhibitor faktor koagulan aktif dalam sirkulasi dan produksi enzim fibrinolitik untuk melarutkan bekuan(Riddle,2007)
Permeabilitas, fragilitas dan vasokonstriksi merupakan sifat yang dimiliki oleh pembuluh darah. Peningkatan permeabilitas mengakibatkan keluarnya darah dari pembuluh darah berupa peteki, purpura dan ekimosis yang besar. Peningkatan fragilitas pembuluh darah memungkinkan terjadinya ruptur yang menimbulkan petekie, purpura(terutama pada kulit dan mukosa), ekimosis yang besar serta perdarahan hebat pada jaringan yang lebih dalam. Vasokonstriksi dapat mengakibatkan obstruksi yang bersifat parsial maupun total, iskemia dan akhirnya berbentuk trombus. Vasokonstriksi ini bersifat dibawah kontrol lokal (suhu, pH, pCO2), neural (saraf simpatis) dan humoral. Factor humoral yang mengendalikan vasokonstriksi terutama substansi yang dilepas oleh trombosit seperti epinefrin, norepinefrin, ADP(adenosine difosfat), kinin dan tromboksan. Produksi degradasi fibrin yang dilepas sewaktu system fibrinolysis bekerja pada fibrin dapat memodulasi vasokonstriksi.(suharti,2009)
5
bekuan darah. Sel endotel ini dapat terkelupas oleh berbagai rangsangan seperti asidosis, hipoksia, endotoksin, oksidan, sitokin dan shear stress. Endotel pembuluh darah yang tidak utuh akan bersifat prokoagulan dengan menyebabkan vasokonstriksi lokal, menghasilkan factor koagulasi (tromboplastin, factor von illebrand, activator dan inhibitor protein C, inhibitor activator plasminogen tipe 1), terbukanya jaringan ikat subendotel (serat kolagen, serat elastin dan membrane basalis) yang menyebabkan aktivasi dan adhesi trombosit serta mengaktifkan factor XI dan XII(furie,2008).
Bila sel endotel terkelupas, kolagen maupun membrane basalis subendotel menarik trombosit untuk membentuk sumbat hemostatik primer, sehingga menghentikan keluarnya darah dari pembuluh darah. Peristiwa lain akibat terkelupasnya endotel dapat menyebabkan terbentuknya sumbat hemostatik primer terjadi pada tempat yang sama dan dalam periode waktu yang lama, otot polos atau sel lain akan berdiferensiasi dan berimigrasi ke intima. Setelah sumbat hemostatik primer terbentuk, proses selanjutnya adalah peristiwa reparasi otot polos atau sel lain dari media mengalami diferensiasi, selanjutnya bermigrasi dan akhirnya membentuk sel endotel baru yang bersifat nontrombogenik. Bila pembentukan sumbat trombosit primer terjadi secara berlebihan, akan terbentuk suatu thrombus besar yang dapat menghentikan aliran darah, yang akhirnya dapat menyebabkan kerusakan organ akibat iskemia. Suatu senyawa akan dilepas selanjutnya akan menarik makrofag yang memakan kolesterol maupun materi yang lain, sehingga terbentuklah plak aterosklerotik(Suharti,2009).
6
Struktur trombosit terdiri atas zona perifer, zona solgel dan zona organela. Zona perifer terdiri atas glikokalik, suatu membran ekstra yang terletak di bagian paling luar, didalam nya terdapat membran plasma dan lebih dalam lagi terdapat sistem kanal terbuka.
Zona solgel terdiri atas mikrotubulus, mikrofilamen, sistem tubulus padat (berisi nukleotida adenine dan kalsium). Selain itu juga terdapat trombositenin suatu protein penting untuk fungsi kontraktil.
Zona organela terdiri atas granula padat, mitokondria, granula dan organela(lisosom dan reticulum endoplasmik). Granula padat berisi dan melepaskan nukleotida adenine, serotonin, katekolamin dan factor trombosit. Sedangkan granula berisi dan melepaskan fibrinogen, PDGF(platelet derived growth factor), enzim lisosom. Terdapat tujuh faktor trombosit yang telah diidentifikasi dan diketahui ciri-cirinya. Dua diantaranya dianggap penting yakni faktor trombosit 3(membrane fosfolipoprotein trombosit) dan faktor trombosit 4(Suharti,2007).
7
Gambar 2.1 Proses Koagulasi
8
Pembekuan darah merupakan proses autokatalitik dimana sejumlah kecil enzim yang terbentuk pada tiap reaksi akan menimbulkan enzim dalam jumlah besar pada reaksi selanjutnya. Oleh karena itu perlu ada mekanisme kontrol untuk mencegah aktivasi dan pemakaian faktor pembekuan darah secara berlebihan yaitu melalui aliran darah, mekanisme pembersihan seluler dan inhibitor alamiah. Aliran darah akan menghilangkan dan mengencerkan faktor pembekuan darah yang aktif dari tempat luka yang selanjutnya faktor pembekuan darah yang aktif ini akan dibersihkan dari sirkulasi darah oleh hati. Dalam keadaan normal plasma darah mengandung sejumlah protein yang dapat menghambat enzim proteolitik yang disebut sebagai inhibitor seperti antitrombin alfa 2 makroglobulin, alfa 1 antitripsin, C1 esterasi inhibitor, protein C, protein S. inhibitor ini berfungsi untuk membatasi reaksi koagulasi agar tidak berlangsung secara berlebihan sehingga pembentukan fibrin hanya terbatas disekitar daerah yang mengalami cedera. Antitrombin akan menghambat aktivitas faktor XIIa, faktor XIa, faktor Xa, faktor IXa, faktor VIIa, plasmin dan kalikrein. Protein C yang diaktifkan oleh thrombin dengan kofaktor trombomodulin akan memecah F.Va dan faktor VIIIa menjadi bentuk yang tidak aktif dengan adanya kofaktor protein S. Alfa 1 antitripsin akan berperan dalam menginaktifkan thrombin, faktor XIa, kalikrein dan HMK. C1 inhibitor akan menghambat komponen pertama dari sistem komplemen, faktor XIIa, faktor Xia dan kalikrein (Oesman, 2007).
9
maupun u-PA dan alfa 2 antiplasmin yang akan menetralkan aktivitas plasmin yang masuk sirkulasi (Tambunan,2006).
Proses hemostasis yang berlangsung untuk memperbaiki kerusakan pada pembuluh darah dapat dibagi atas beberapa tahapan, yaitu hemostasis primer yang dimulai dengan aktivasi trombosit hingga terbentuknya sumbat trombosit (Spronk,2004). Hemostasis sekunder dimulai dengan aktivasi koagulasi hingga terbentuknya bekuan fibrin yang menggantikan sumbat trombosit. Hemostasis tertier dimulai dengan diaktifkannya sistem fibrinolysis hingga pembentukan kembali tempat yang luka setelah perdarahan berhenti (Sukrisman,2006).
2.2. Patogenesis Trombosis
Trombosis adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem peredaran darah yang berasal dari komponen-komponen darah. Trombosis terjadi karena adanya ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dengan mekanisme proteksi sebagai akibat dari meningkatnya stimulus trombogenik atau penurunan mekanisme proteksi. Ada 3 hal yang menjadi penyebab timbulnya thrrombosis seperti yang dijelaskan oleh Triad Virchow yaitu
1. Kelainan endotel pembuluh darah.
10
Gambar 2.2 Virchow’s Triad
11
trombogenik akan terpapar dan terjadinya pembentukan thrombus (Setiabudi,2007).
Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan antara proses aktivasi dan inhibisi sistem pembekuan darah. Kecenderungan thrombosis timbul bila aktivasi sistem pembekuan meningkat dan atau aktivitas inhibisi sistem pembekuan menurun. Menurut beberapa peneliti, darah penderita thrombosis lebih cepat membeku dibandingkan orang normal dan penderita-penderita tersebut dijumpai peningkatan kadar berbagai faktor pembekuan terutama fibrinogen, faktor V, faktor VII, faktor VIII, dan faktor X. menurut Schafer penyebab lain yang dapat menimbulkan kecenderungan thrombosis yaitu defisiensi AT, defisiensi protein C, defisiensi protein S, disfibrinogenemia, defisiensi faktor XII dan kelainan plasminogen(Grant,2004).
2.3. Faktor Resiko Trombosis
Berdasarkan data-data yang ditemukan faktor resiko thrombosis antara lain operasi besar, operasi ortopedi, trauma, kehamilan dan nifas, penyakit jantung, penyakit saraf, kanker dan kemoterapi pada penyakit kanker, umur, obesitas, jenis kelamin, varicose vena, riwayat tromboemboli vena, immobilisasi yang lama, golongan darah, terapi hormon dan lain-lain.
Operasi disertai dengan faktor resiko yang multipel untuk tromboemboli vena, prevalens meningkat dengan meningkatnya umur. Pemakaian profilaksis untuk resiko VTE menurunkan angka kejadian VTE pada pasien yang mengalami operasi. Pada operasi ortopedi rata-rata thrombosis vena dalam terjadi pada 50% pasien(Tambunan,2007).
Kehamilan juga dilaporkan menyebabkan meningkatnya risiko thrombosis karena meningkatkan faktor-faktor koagulasi faktor II, faktor VII dan faktor X, karena menurunnya kadar protein s dan terhambatnya sistim fibrinolysis ditambah dengan seringnya kejadian edema pada ekstremitas bawah(Tambunan,2007).
12
kongestif 10 dari 20 pasien yang meninggal diotopsi 5 diantaranya ditemukan emboli paru. Gagal jantung kongestif ditemukan menjadi faktor resiko independen untuk VTE(Tambunan,2007)
Penyakit neurologi seperti strok secara keseluruhan ditemukan 53% pasien mengalami thrombosis vena dalam. Pada 2 studi strok internasional, dari 4859 pasien ditemukan 0,9% dengan gejala emboli paru dalam 14 hari dari mulai terjadinya stroke iskemik dan hampir seluruhnya fatal. Pada studi stroke akut di china dari 10320 pasien 0,2% didiagnosis dengan gejala emboli paru dalam aktu empat minggu sesudah kejadian stroke iskemik dan separuhnya fatal(Tambunan,2007).
Keganasan merupakan faktor risiko untuk tromboemboli vena yang menjalani operasi. Tetapi ternyata pada pasien yang tidak menjalani operasi ditemukan tromboemboli vena dan ada hubungan dengan keganasan tadi. Pasien dengan keganasan mempunyai resiko 2 kali terjadinya tromboemboli vena. Hal ini karena sel kanker dapat mengeluarkan prokoagulan yang mengaktifkan koagulasi. Kanker sendiri dapat menyebabkan penekanan pembuluh darah vena. Bahkan pasien kanker yang mendapat kemoterapi akan meningkatkan terjadinya tromboemboli vena(Blom,2005).
Umur lanjut disertai dengan peningkatan insiden dari tromboemboli vena. Berdasarkan hasil autopsy di satu rumah sakit ditemukan insidens emboli paru rendah lebih pada pasien lebih muda dari 40 tahun, tetapi kemudian insidens meningkat secara tajam dengan kenaikan umur.
Survey lain berupa otopsi yang dilakukan pada orang yang meninggal karena luka bakar dan luka, ditemukan trombosis vena pada 47% pasien yang lebih muda dari 45 tahun, 62% pada pasien umur 46-75 tahun dan 74% pada umur diatas lebih 75 tahun. Penelitian yang dilakukan pada pasien pascaoperasi, dilakukan scanning kaki untuk yang bertujuan untuk mendiagnosis tromboemboli vena yang tidak menunjukkan gejala, menunjukkan meningkatnya umur menjadi faktor resiko (Tambunan,2007).
13
resiko independen untuk menjadi emboli paru yang bergejala dalam suatu kesehatan (Darvall, 2005).
Tiga studi melaporkan bahwa jenis kelamin perempuan dapat menjadi faktor resiko independen yang lemah. Di Amerika insidens tromboemboli vena bergejala umumnya diturunkan lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan pada perempuan. Di Swedia, insidens thrombosis vena dlam pada laki-laki dan perempuan hampir sama. Namun demikian di Inggris, kematian akibat emboli paru 50% lebih tinggi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Dan insidens tromboemboli vena yang bergejala umumnya ditemukan lebih tinggi laki-laki daripada perempuan di Amerika Utara(Tambunan, 2007).
Riwayat pernah tromboemboli vena menunjukkan hubungan yang sangat kuat dengan meningkatnya thrombosis vena dalam pascaoperasi. Dari 3 studi dan analisis multivariate ditemukan riwayat positif tromboemboli vena merupakan faktor resiko independen (Tambunan, 2007).
Studi percobaan menunjukkan stasis vena merupakan faktor penting dalam pembentukan thrombus vena. Gibbs melaporkan dari hasil autopsy 253 pasien ditemukan adanya hubungan antara lamanya berbaring kurang dari satu minggu, ditemukan hanya 15%, sedangkan pada pasien yang berbaring lebih dari satu minggu kejadian lebih dari 80%. Sindro kelas ekonomi pada mereka yang naik pesawat terbang lebih dari 6 jam juga disebut sebagai faktor resiko thrombosis vena (Tambunan, 2007).
Estrogen yang ada dalam kontrasepsi oral potensial menyebabkan thrombosis karena menyebabkan menurun nya kadar protein S meningkatkan faktor VII dan meningkatkan protein C resisten. Meningkatnya faktor resiko tromboemboli vena dengan kontrasepsi oral ini berhubungan dengan pasien yang mempunyai faktor risiko tambahan misalnya faktor V leiden (Tambunan, 2007).
2.4. Diagnosis Trombosis Vena Dalam
14
hal penting karena dapat diketahui faktor resiko dan riwayat thrombosis sebelumnya. Adanya riwayat thrombosis dalam keluarga sebelumnya juga penting.
Pada pemeriksaan fisis, tanda tanda klinis yang klasik tidak selalu ditemukan. Gambaran klasik Tromboemboli vena adalah edema tungkai unilateral, eritema, hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah.
Pada pemeriksaan laboratorium hemostasis didapatkan D-dimer dan penurunan antitrombin. Peningkatan D-dimer merupakan indicator adanya thrombosis yang aktif. Pemeriksaan ini sensitive tapi tidak spesifik dan sebenarnya lebih berperan untuk menyingkirkan adanya thrombosis jika hasilnya negative. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas 93%, spesifisitas 77% dan nilai prediksi negative 98% pada tromboemboli vena proksimal, sedangkan pada tromboemboli vena di daerah betis sensitivitasnya 70%.
Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis tombosis. Pada tromboemboli vena pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah venografi, ultrasonografi Doppler, USG kompresi, venous impedance Plethysmography dan magnetic resonance imaging. Ketepatan pemeriksaan ultrasonography doppler pada pasien dengan tromboemboli vena proksimal yang simtomatik adalah 94% dibandingkan dengan venography, sedangkan pada pasien dengan tromboemboli vena pada betis dan asimtomatik ketepatannya rendah. Ultrasonography kompresi mempunyai sensitivitas 89% dan spesifisitas 97% pada tromboemboli proksimal dan simtomatis, sedangkan pada daerah betis hasil negative palsu dapat mencapai 50%. Venografi merupakan diagnosis standard pada tromboemboli vena, baik pada betis, paha, maupun sistem ileofemoral. Kerugiannya adalah pemasangan kateter vena beresiko alergi terhadap bahan radiokontras atau yodium (Lugyanti, 2007).
15
sesak, takipnea, takikardia dan banyak berkeringat. Tanda ini sering tidak spesifik, sehingga harus dipikirkan diagnosis banding atau kemungkinan lain.
Pemeriksaan foto dada toraks tidak spesifik tetapi dapat mendiagnosis emboli paru, meskipun dapat dijumpai gambaran normal sehingga 40% kasus. Elektrokardiogram dapat menunjukkan gamabran normal atau sinus takikardi. Gamabran klasik seperti S-T, gelombang T yang berbalik di sadapan precordial kanan, deviasi aksis ke kanan dan right bundle branch blocklengkap atau tidak lengkap dapat dijumpai tapi tidak memastikan diagnosis. Pemeriksaan analisa gas darah dapat menunjukkan penurunan tekan pO2 dan pCO2 yang disertai alkalosis, meskipun nilai gas darah yang normal tidak menyingkirkan emboli paru.
Pemeriksaan Ventilation-Perfusion Lung Scanning merupakan prosedur baku untuk mendiagnosis emboli paru. Interpretasi hasil pemeriksaan ini berdasarkan daerah V/Q yang mismatch yaitu tidak terdapatnya gambaran perfusi seangkan gambaran ventilasi Nampak normal atau tersebar merata. Hasil yang diperoleh dibagi menjadi sangat mungkin, kemungkinan sedang, rendah, sangat rendah atau normal. Angiografi pulmonal juga merupakan standard untuk mendiagnosis emboli paru. Mengingat prosedur ini invasive dengan resiko morbiditas 0,2% dan mortalitas 1,9% karena reaksi alergi terhadap bahan kontras, perforasi jantung dan aritmia, prosedur ini digunakan jika hasil V/Q scanning menunjukkan kemungkinan sedang atau rendah dan ultrasonografi ekstremistas normal sedangkan klinis tinggi (Lugyanti,2007).
2.5. Trombosis pada Kanker
16
Gambar 2.3 Perbandingan kejadian tromboemboli pada pasien kanker dan pasien tidak kanker (Stein, 2006).
Seperti yang tertera pada gambar angka kejadian thrombosis meningkat pada pasien kanker dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami kanker. Epidemiologi pasien thrombosis pada pasien kanker ditemukan meningkat dibandingkan pada populasi normal. Berbagai penelitian menemukan beragam tingkat peningkatan risiko thrombosis pada pasien kanker. Seperti pada penelitian yang dilakukan oleh Anna (2011) yang menyebutkan pasien kanker berisiko mengalami trombosis 4 kali lebih tinggi. Begitu pula dengan penelitian yang dilakukan Noble (2010) yang menemukan secara keseluruhan pasien kanker mengalami peningkatan risiko thrombosis sebanyak 7 kali lebih tinggi dan risiko berbeda serta bisa meningkat bergantung karakteristik pasien dan lokasi kanker dan metastasisnya.
17
Table 2.1 lokasi kanker dan jumlah kejadian thrombosis
Site Rate of DVT/PE per 10 000 patients
Head/neck 16
Faktor risiko seperti immobilitas, obesitas, cedera pada pinggul, operasi dan adanya spinal injuri juga berperan dalam risiko kejadian thrombosis. Immobilitas yang akan menyebabkan stasis atau berkurangnya aliran darah akan meningkatkan kemungkinan aktifasi platelet dan menimbulkan thrombosis. Begitu pula dengan faktor risiko kemoterapi meningkatkan resiko tromboemboli melalui tiga mekanisme, yaitu pertama kerusakan akut dinding pembuluh darah, kedua nonakut pada endotel dan ketiga menurunkan kadar antikoagulan alamiah. Beberapa laporan menyebutkan kemoterapi neoadjuvan dan adjuvan seperti rejimen FAC, ataupun status postmenopause pada waktu terapi memberikan risiko yang tinggi dan bermakna terjadinya tromboemboli.(Cosphiadi,2007).
Patofisiologi terjadinya trombosis pada pasien kanker sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh yang berubah dikarenakan kanker. Sel tumor dapat mengaktifkan pembekuan darah melalui berbagai jalur, termasuk produksi prokoagulan, fibrinolysis dan aktivitas faktor proaggregasi berupa pelepasan proinflamasi dan sitokin proangiogenesis. Peran kunci pembentukan trombosis pada pasien kanker diperankan oleh faktor jaringan, faktor proinlamasi dan trombosit.
18
termasuk kanker padat maupun kanker tidak padat. Pada pembuluh darah yang normal faktor jaringan tidak diekspresikan, kecuali bila diinduksi oleh sitokin proinflamasi seperti interleukin dan tumor necrosis factor atau oleh lipopolisakarida bakteri.
Ekspresi faktor jaringan dari berbagai jenis kanker diinduksi oleh onkogen yang diaktifkan atau gen supresi tumor yang dinonaktifkan. Faktor jaringan juga diinduksi oleh berbagai mediator termasuk TNF, IL, ligan CD40, thrombin, LDL yang teroksidasi dan VEGF. Pada penderita kanker faktor jaringan dapat dideteksi di sirkulasi darah. Faktor jaringan yang bersirkulasi dalam darah menyatu dengan mikropartikel yang berasal dari sel endotel, sel otot polos pembuluh darah, leukosit atau trombosit. Ekspresi berlebihan faktor jaringan pada sel tumor dan peningkatan kadar faktor jaringan dalam darah menyebabkan kondisi hiperkoagulabel.
Sel tumor juga melepas sitokin proinflamasi dan kemokin seperti TNF, IL dan VEGF yang selanjutnya mempengaruhi leukosit dan sel endotel untuk mengekspresikan faktor jaringan dan sejumlah molekul adesi lain yang mungkin sebagai predisposisi maupun memacu trombosis.
19
Sel tumor selain mengekspresikan faktor jaringan dan prokoagulan kanker yang dapat meningkatkan status prokoagulasi, juga mengekspresikan protein yang mengatur sistem fibrinolitik, termasuk activator plasminogen, inhibitor activator plasminogen 1 dan 2 serta reseptor activator plasminogen, yang mengakibatkan gangguan keseimbangan mekanisme fibrinolysis (Suharti, 2007).
Kemoterapi meningkatkan resiko tromboemboli melalui tiga mekanisme, yaitu pertama kerusakan akut dinding pembuluh darah, kedua nonakut pada endotel dan ketiga menurunkan kadar antikoagulan alamiah. Beberapa laporan menyebutkan kemoterapi neoadjuvan dan adjuvan seperti rejimen FAC, ataupun status postmenopause pada aktu terapi memberikan risiko yang tinggi dan bermakna terjadinya tromboemboli.(Cosphiadi,2007).
Tromboemboli vena sekarang dikenal sebagai penyakit yang kronis, dikarenakan seringnya kekambuhan setelah adanya tromboemboli. Sebuah penelitian prospective yang dilakukan Prandoi di tahun 2002 mengevaluasi resiko berulangnya tromboemboli vena atau perdarahan selama terapi antikoagulan di 842 pasien dengan tromboemboli vena dengan dan tanpa kanker yang menerima terapi antikoagulan. Diantara 181 pasien yang ikut dalam penelitian diketahui mengidap kanker mengalami kejadian tromboemboli sebanyak 20,7% dibandingkan dengan 6,8% pasien tanpa kanker yang mengalami tromboemboli.
2.6. Caprini Score
Caprini score adalah sistem skoring yang ditemukan oleh Joseph A. Caprini yang menilai peningkatan resiko terjadinya thrombosis pada seorang pasien. Caprini memberikan skoring untuk setiap faktor resiko yang dimiliki oleh pasien untuk menentukan resiko terjadinya thrombosis pada pasien berdasarkan literature(Caprini,2006).
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit keganasan dalam perkembangannya dapat menyebabkan terjadinya tromboemboli vena atau VTE. VTE sendiri teridentifikasi sebagai salah satu komplikasi dari kanker (L.Bick,2003). Hubungan antara kanker dan VTE mulai dikenali oleh Trousseau pada tahun 1865. Pada pasien kanker, VTE adalah penyebab kematian nomor dua dan satu dari tujuh pasien kanker meninggal karena emboli paru. Bahkan diantara pasien yang selamat pada periode VTE, komplikasi seperti berulangnya VTE, sindrom post trombosis dan hipertensi tromboemboli kronis berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien(Noble,2005).
Semenjak itu banyak penelitian yang mengemukakan bahwa pasien kanker mempunyai risiko VTE lebih tinggi, salah satunya yang dilakukan oleh MEGA (Multiple Environmental and Genetic Assesment) pada tahun 2005 menyimpulkan bahwa pasien dengan kanker meningkatkan risiko VTE. Begitu pula dengan penelitian yang dilakukan oleh Stein (2006) bahwa risiko tromboemboli meningkat dua kali pada pasien kanker dibandingkan pasien tanpa kanker.
Di Amerika sendiri kejadian sumbatan vena dalam atau emboli paru pada pasien kanker adalah 1/200 orang pertahunnya. Diperkirakan kejadian tromboemboli terjadi pada 6,8% pasien dari penyakit keganasan. Secara klinis tromboemboli vena didapatkan pada 15% pasien dengan keganasan nonhematologis dan mungkin angka kejadian bisa meningkat hingga 50% bila dilakukan identifikasi post-mortem(Steven,2003). Di Indonesia sendiri kejadian tromboemboli pada pasien kanker dan pelaporannya secara nasional belum ada(C.irawan,2006).
2
vena dapat mengalir hingga menuju pembuluh di paru yang kemudian menghambat aliran darah di paru sehingga menjadi emboli paru. Insidens terjadinya VTE lebih tinggi daripada PE. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Susanto et al menemukan insidens VTE sebanyak 14 kasus (1,3%) dan PE sebanyak 9 kasus (0,8%).
Mendiagnosa thrombosis vena dalam sendiri, para dokter melakukan anamnesa dan menilai faktor risiko pada pasien dan pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya peningkatan D-dimer dan penurunan antitrombin yang mengindikasikan adanya thrombosis aktif. Dan untuk mendiagnosa emboli paru, para pasien umumnya akan mengeluhkan nyeri dada mendadak, sesak nafas, hemoptisis, banyak berkeringat dan gelisah yang merupakan gejala tidak spesifik sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lain. Pemeriksaan Ventilasi-perfusion Lung Scanning merupakan prosedur baku untuk diagnosis emboli paru (L.Sukrisman,2006).
Penelitian akan memperhatikan risiko terjadinya tromboemboli dengan caprini score. Caprini score sendiri adalah sebuah cara yang dikembangkan oleh Joseph A. Caprini untuk menilai peningkatan risiko terjadinya thrombosis pada seorang pasien. Caprini score memberikan poin penilaian pada setiap faktor risiko terjadinya tromboemboli berdasarkan literature (J.Caprini2006).
Caprini skor sendiri telah diteliti validasi oleh beberapa penelitian. Salah satunya oleh penelitian yang dilakukan Yixue yang menyimpulkan caprini skor dengan efektif menilai risiko tromboemboli pada pasien yang dirawat di rumah sakit, pada penelitian tersebut ditemukan bahwa pasien dengan DVT ditemukan memiliki nilai skoring yang tinggi dibandingkan dengan grup kontrol yang tidak memiliki DVT.
3
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana gambaran risiko thrombosis berdasarkan Caprini Score pada pasien kanker di RSUP. Haji Adam Malik?
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan umum
Untuk mengetahui gambaran risiko terjadinya trombosis pada pasien kanker di Rumah Sakit Haji adam Malik.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui jenis kanker yang berisiko tinggi untuk terjadi trombosis.
2. Untuk mengetahui faktor risiko pada Caprini Score yang paling banyak dialami oleh pasien kanker RSUP. Haji Adam Malik
1.4. Manfaat Hasil Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk:
1. Menjadi bahan pertimbangan dokter dan pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut jika berisiko untuk terjadi trombosis.
2. Sebagai bahan pertimbangan bagi RSUP. Haji Adam Malik untuk menyusun strategi pencegahan trombosis bagi pasien kanker.
3. Dapat mengembangkan kemampuan dalam penelitian bagi penulis serta menambah pengetahuan mengenai topik yang dipilih.
ii
ABSTRAK
Pada penyakit kanker salah satu komplikasi adalah kejadian trombosis. Kanker menyebabkan perubahan pada komposisi pembekuan darah, pembuluh darah dan aliran darah sehingga meningkatkan risiko terjadinya trombosis. Kejadian trombosis sendiri menyebabkan mortalitas yang tinggi, dimana satu dari tujuh pasien kanker meninggal disebabkan emboli paru, dan memiliki sindrom paska thrombosis seperti kejadian vena tromboemboli berulang dan hipertensi kronis. Risiko terjadinya thrombosis sendiri dapat dinilai dengan pemeriksaan faal hemostasis. Selain itu dapat dinilai risiko nya berdasarkan Skor Caprini yang merupakan tehnik skoring yang telah banyak divalidasi oleh peneliti. Caprini Skor menilai risiko trombosis pada pasien berdasarkan faktor risiko. Penelitian ini menilai risiko terjadinya trombosis pada pasien kanker di Rumah Sakit Haji Adam Malik. Pengambilan data diakukan sendiri oleh peneliti. Sampel berjumlah 62 orang pasien kanker, diantaranya 12 pasien limfoma, 22 pasien kanker ovarium dan 28 pasien kanker paru. Hasil penelitian menemukan 52% dari keseluruhan pasien kanker memiliki tingkat risiko sangat tinggi terhadap kejadian thrombosis. Dengan faktor risiko obesity sebanyak 29%, on bed restricted mobility less than 72 hours sebanyak 14%. Maka dapat disimpulkan bahwa pasien kanker di Rumah Sakit Haji Adam Malik berisiko sangat tinggi terhadap kejadian trombosis. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Khorana yang menemukan faktor risiko sangat tinggi sebanyak 36%.
iii
ABSTRAK
One of cancer complication is thrombosis. Cancer cause changing in blood coagulation composition, blood vessel and blood flow and enhance risk of thrombosis. The incidence of thrombosis itself causes high mortality, with one in seven cancer patients die due to pulmonary embolism and post-thrombotic syndrome such as venous thromboembolism incidence of recurrent and chronic hypertension. The risk of thrombosis itself can be assessed by examination of hemostasis physiology. In addition it can be judged by scores Caprini risk that a scoring technique that has been widely validated by researchers. Caprini Score assess the risk of thrombosis in patients based on risk factors. The study assessed the risk of thrombosis in cancer patients in Haji Adam Malik Hospital. Data retrieval transactions are carried out by researcher. Samples numbered 62 cancer patients, including 12 patients with lymphoma, 22 patients with ovarian cancer and 28 patients with lung cancer. The study found 52% of all cancer patients have a very high degree of risk to the occurrence of thrombosis. With obesity as a risk factor as much as 29%, and on bed restricted mobility less than 72 hours’s risk factor by 14%. It can be concluded that cancer patients at the Hospital Haji Adam Malik highest risk for thrombotic events. These results are consistent with research conducted by Khorana who found a very high risk factor as much as 36%.
1
GAMBARAN RISIKO TROMBOSIS BERDASARKAN
CAPRINI SCORE PADA PASIEN KANKER DI
RSUP. HAJI ADAM MALIK
Oleh:
RAJA ARIF KURNIA MANIK
120100031
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2
GAMBARAN RISIKO TROMBOSIS BERDASARKAN
CAPRINI SCORE PADA PASIEN KANKER DI
RSUP. HAJI ADAM MALIK
KARYA TULIS ILMIAH
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran
Oleh:
RAJA ARIF KURNIA MANIK
120100031
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
ii
ABSTRAK
Pada penyakit kanker salah satu komplikasi adalah kejadian trombosis. Kanker menyebabkan perubahan pada komposisi pembekuan darah, pembuluh darah dan aliran darah sehingga meningkatkan risiko terjadinya trombosis. Kejadian trombosis sendiri menyebabkan mortalitas yang tinggi, dimana satu dari tujuh pasien kanker meninggal disebabkan emboli paru, dan memiliki sindrom paska thrombosis seperti kejadian vena tromboemboli berulang dan hipertensi kronis. Risiko terjadinya thrombosis sendiri dapat dinilai dengan pemeriksaan faal hemostasis. Selain itu dapat dinilai risiko nya berdasarkan Skor Caprini yang merupakan tehnik skoring yang telah banyak divalidasi oleh peneliti. Caprini Skor menilai risiko trombosis pada pasien berdasarkan faktor risiko. Penelitian ini menilai risiko terjadinya trombosis pada pasien kanker di Rumah Sakit Haji Adam Malik. Pengambilan data diakukan sendiri oleh peneliti. Sampel berjumlah 62 orang pasien kanker, diantaranya 12 pasien limfoma, 22 pasien kanker ovarium dan 28 pasien kanker paru. Hasil penelitian menemukan 52% dari keseluruhan pasien kanker memiliki tingkat risiko sangat tinggi terhadap kejadian thrombosis. Dengan faktor risiko obesity sebanyak 29%, on bed restricted mobility less than 72 hours sebanyak 14%. Maka dapat disimpulkan bahwa pasien kanker di Rumah Sakit Haji Adam Malik berisiko sangat tinggi terhadap kejadian trombosis. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Khorana yang menemukan faktor risiko sangat tinggi sebanyak 36%.
iii
ABSTRAK
One of cancer complication is thrombosis. Cancer cause changing in blood coagulation composition, blood vessel and blood flow and enhance risk of thrombosis. The incidence of thrombosis itself causes high mortality, with one in seven cancer patients die due to pulmonary embolism and post-thrombotic syndrome such as venous thromboembolism incidence of recurrent and chronic hypertension. The risk of thrombosis itself can be assessed by examination of hemostasis physiology. In addition it can be judged by scores Caprini risk that a scoring technique that has been widely validated by researchers. Caprini Score assess the risk of thrombosis in patients based on risk factors. The study assessed the risk of thrombosis in cancer patients in Haji Adam Malik Hospital. Data retrieval transactions are carried out by researcher. Samples numbered 62 cancer patients, including 12 patients with lymphoma, 22 patients with ovarian cancer and 28 patients with lung cancer. The study found 52% of all cancer patients have a very high degree of risk to the occurrence of thrombosis. With obesity as a risk factor as much as 29%, and on bed restricted mobility less than 72 hours’s risk factor by 14%. It can be concluded that cancer patients at the Hospital Haji Adam Malik highest risk for thrombotic events. These results are consistent with research conducted by Khorana who found a very high risk factor as much as 36%.
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan Karunia-Nya sehingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul
“GAMBARAN RISIKO TROMBOSIT BERDASARKAN CAPRINI SKOR
PADA PASIEN KANKER DI RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH HAJI ADAM MALIK” dapat selsai tepat pada waktunya.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini Penulis mendapat banyak bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak. Oleh karena itu, Penulis ngengucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu:
1. dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM. Sebagai pembimbing yang penuh kesabaran dan ketekunan memberikan dorongan, perhatian, bimbingan, pengarahan serta saran dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini mulai dari awal sampai akhir.
2. dr. Sake Juli Mautina, SpFK dan dr. T. Helfi Mardiani, M. Kes sebagai dosen penguji yang memberikan kritik dan saran kepada Penulis.
3. Seluruh Staff Fakultas Kedokteran yang telah membantu administrasi dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Bapak, Ibu dan seluruh keluarga Penulis, yang telah memberikan dukungan dan doa kepada Penulis sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat selesai tepat pada waktunya.
5. Teman-teman seperjuangan yang telah memberikan perhatian dan dukungan selama proses penelitian.
v
Penulis menyadari dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih belum sempurna, maka kritik dan saran yang konstruktif sangat Penulis harapkan demi perbaikan karya tulis ilmiah selanjutnya. Akhirnya Penulis berharap semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat.
Medan, 7 Desember 2015
vi
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN ... i
ABSTRAK ... ii
ABSTRACT ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL... viii
DAFTAR GAMBAR ... ix
DAFTAR SINGKATAN ... x
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 3
1.3. Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1. Tujuan Umum ... 3
1.3.2. Tujuan Khusus... 3
1.4. Manfaat Penelitian ... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 4
2.1. Dasar Hemostasis ... 4
2.2. Patogenesis Trombosis ... 9
2.3. Faktor Risiko Trombosis ... 11
2.4. Diagnosis ... 13
2.5. Trombosis pada Kanker ... 15
2.6. Caprini Score ... 19
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL .... 20
3.1. Kerangka Konsep ... 20
vii
BAB 4 METODE PENELITIAN ... 23
4.1. Jenis Penelitian ... 23
4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 23
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 23
4.3.1. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 23
4.4. Teknik Pengumpulan Data ... 24
4.5. Pengolahan dan Analisa Data... 24
BAB 5 HASIL PENELITIAN ... 25
5.1. Hasil Penelitian ... 25
5.2. Pembahasan ... 28
BAB 6 KESIMPULAN dan SARAN ... 31
6.1. Kesimpulan ... 31
6.2. Saran ... 31
viii
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1. Lokasi Kanker ... 17
Tabel 3.1. Variabel ... 20
Tabel 5.1. Data Karakteristik Sampel ... 25
Tabel 5.2. Tingkat Risiko Trombosis pada Pasien Kanker ... 26
Tabel 5.3. Tingkat Risiko pada Tiap Jenis Kanker ... 26
ix
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
x
DAFTAR SINGKATAN
AACR American Association for Cancer Research ASI Air Susu Ibu
DD D-dimer
DNA Deoxyribonucleic Acid DVT Deep Vein Thrombosis
IARC International Agency of Research on Cancer
IL Interleukin
PAI-1 Plasminogen Activator Inhibitor-1 PAI-2 Plasminogen Activator Inhibitor-2 PAR Protease-activated Receptor PAR-2 Protease-activated Receptor-2
PE Pulmonary Emboli
RR Risiko Relatif
RS Rumah Sakit
RSUP Rumah Sakit Umum Pusat SIRS Sistem Informasi Rumah Sakit t-PA Tissue plasminogen activator TEV Tromboemboli Vena
TF Tissue Factor
TNF Tumor Necrosis Factor
uPA Urokinase-type plasminogen activator USG Ultrasonography
USS Ultrasound Scanning
