Gambaran Risiko Trombosis Vena Dalam Berdasarkan Kriteria Wells Pada Pasien Kanker di RSUP. Haji Adam Malik

(1)

LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

Nama

: Rahmi Permata Sury Lubis

Tempat, Tanggal Lahir

:Rantauprapat, 29 Maret 1994

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Murni Gang. Warga Keluarga No. 18E,

Tanjung Rejo, Medan.

Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: Indonesia

Telepon

: 085922448789

E-mail

: [email protected]

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar Negeri 112143 Rantauprapat (2000-2006)

2. Sekolah Menengah Pertama Swasta Plus Shafiyyatul Amaliyyah Medan

(2006-2009)

3. Sekolah Menengah Atas Swasta Plus Shafiyyatul Amaliyyah Medan

(2009-2012)

(2)

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN TERHADAP SUBYEK PENELITIAN

Assalamu’alaikum,

Saya adalah mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian berjudul Gambaran Risiko

Trombosis Vena Dalam Berdasarkan Kriteria Wells pada Pasien Kanker di

RSUP. Haji Adam Malik.

Trombosis Vena Dalam adalah suatu penyakit dimana terdapat gumpalan

darah pada saluran pembuluh darah vena. Penyakit ini merupakan komplikasi

yang paling sering terjadi pada pasien kanker. Penyakit ini juga meningkatkan

risiko kematian dan kesakitan pada pasien kanker. Maka dari itu, perlu untuk

diketahui seberapa besar risiko seorang pasien kanker mengalami penyakit

trombosis vena dalam ini.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran

risiko trombosis vena dalam pada pasien kanker di RSUP Haji Adam Malik

Medan.

Oleh karena itu, saya meminta kesediaan Ibu/Bapak untuk ikut serta

menjadi subyek penelitian ini dengan menjawab pertanyaan yang diajukan saat

wawancara dan melalui pengamatan yang dilakukan saat pemeriksaan fisik.

Adapun data individu dalam penelitian ini tidak akan dipublikasikan.

Apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sehubungan

dengan keikut sertaan Ibu/Bapak dalam penelitian ini maka Ibu/Bapak dapat

(3)

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawahini,

nama

: ………..

umur

: ………..

pekerjaan

: ………..

alamat

:………...

Setelah mendapat penjelasan dan keterangan mengenai penelitian :

Gambaran Risiko Trombosis Vena Dalam Berdasarkan Kriteria Wells

pada Pasien Kanker di RSUP. Haji Adam Malik

Dengan ini saya dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam

penelitian ini, persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa

paksaan dari siapapun.

Medan, ………2015

Peneliti,

Yang membuat pernyataan,

(4)

LAMPIRAN 4

Recently bedridden >3 days or major surgery

within 12 weeks requiring 1 general or regional

anesthesia

1 Localized tenderness along the distribution of the

deep venous system

1 Entire leg swollen

1 Calf swelling 3 cm larger than asymptomatic side

(measured 10 cm below tibial tuberosity)

1 Pitting edema confined to the symptomatic leg

1 Collateral superficial veins (nonvaricose)

1 Alternative diagnosis at least as likely as deep

(5)

LAMPIRAN 5

(6)

(7)

(8)

(9)

LAMPIRAN 6

(10)

LAMPIRAN 7

DATA INDUK

No Nam a Jnsklmn usia jnskanker jnsraw at w 1 w 2 w 3 w 4 w 5 w6 w 7 w 8 w 9 total rsk kelus 1 M ST Per empuan 42 Kanker Ovarium Raw at Inap Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 2 Sedang 3 2 M RL Per empuan 40 Kanker Ovarium Raw at Inap Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 2 Sedang 3 3 SRT Per empuan 58 Kanker Ovarium Raw at Inap Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak 3 Tinggi 4 4 NRL Per empuan 46 Kanker Ovarium Raw at Inap Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak 5 Tinggi 3 5 RSM Per empuan 56 Kanker Ovarium Raw at Inap Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 5 Tinggi 4 6 ZHD Per empuan 31 Limfoma Raw at Jalan Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 2 Sedang 2 7 M NS Laki-laki 63 Kanker Paru Raw at Jalan Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Sedang 5 8 BRT Laki-laki 72 Kanker Paru Raw at Jalan Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 2 Sedang 5 9 SRTN Per empuan 51 Kanker Ovarium Raw at Jalan Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 3 Tinggi 4 10 STN Per empuan 58 Kanker Ovarium Raw at Jalan Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Sedang 4 11 SRTI Per empuan 49 Kanker Ovarium Raw at Jalan Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Sedang 3

(11)

(12)

51 JNR Laki-laki 59 Kanker Paru Raw at Jalan Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 3 Tinggi 4

(13)

LAMPIRAN 8

Statistics

Kelompok Usia

N Valid 70

Missing 0

Kelompok Usia

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

1,00 5 7,1 7,1 7,1

2,00 7 10,0 10,0 17,1

3,00 19 27,1 27,1 44,3

4,00 18 25,7 25,7 70,0

5,00 21 30,0 30,0 100,0

Total 70 100,0 100,0

Descriptive Statistics

N Range Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Usia 70 57 22 79 51,86 13,550

Valid N (listwise) 70

Jenis Kelamin

Percent

Valid

Laki-laki 31 44,3 44,3 44,3

Perempuan 39 55,7 55,7 100,0

(14)

Jenis Kanker

Percent

Valid

Kanker Paru 31 44,3 44,3 44,3

Kanker Ovarium 25 35,7 35,7 80,0

Limfoma 14 20,0 20,0 100,0

Total 70 100,0 100,0

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Jenis Kanker * Resiko 70 100,0% 0 0,0% 70 100,0%

Jenis Kanker * Resiko Crosstabulation

Count

Resiko Total

Sedang Tinggi

Jenis Kanker

Kanker Paru 22 9 31

Kanker Ovarium 11 14 25

Limfoma 6 8 14

Total 39 31 70

(15)

Active cancer (treatment ongoing, within previous 6 months or palliative)

Percent

Valid Ya 70 100,0 100,0 100,0

Paralysis, paresis, or recent plaster immobilization of the lower

extremites

Percent

Valid

Tidak 30 42,9 42,9 42,9

Ya 40 57,1 57,1 100,0

Total 70 100,0 100,0

Recenty bidden >3days or major surgery within 12 weeks requiring 1

general or regional anasthesia

(16)

Localized tenderness along the distribution of the deep venous system

Percent

Valid

Tidak 61 87,1 87,1 87,1

Ya 9 12,9 12,9 100,0

Total 70 100,0 100,0

Calf swelling 3cm larger than asymptomatic side (measure 10cm below

tibial tuberosity)

Percent

Valid Tidak 70 100,0 100,0 100,0

Pitting edema convined to the symptomatic leg

Percent

Valid

Tidak 63 90,0 90,0 90,0

Ya 7 10,0 10,0 100,0

(17)

Alternative diagnosis at least as likely as deep venous thrombosis

Percent

Valid Tidak 70 100,0 100,0 100,0

Jenis Rawat

Percent

Valid

Rawat Jalan 52 74,3 74,3 74,3

Rawat Inap 18 25,7 25,7 100,0